Коста Костов, Началник на Клиника по белодробни болести,
Военномедицинска академия, София, бул. „Георги Софийски“ № 3
Лечението на ХОББ с тройна комбинация от инхалаторен кортикостероид (ИКС), дългодействащ β2агонист (ДДБА) и дългодействащ мускаринов антагонист (ДДМА) е най-актуалният дебат между пулмолозите. Привържениците на тази комбинация са склонни да премълчат факта, че този модел на терапия може да завиши освен страничните ефекти, така и риска от полипрагмазия, а скептиците – да пропуснат специфичния фенотип, който се нуждае неизбежно от тази усилена с ИКС комбинация. Пиша „усилена“, защото в GOLD 2017 стъпаловидната терапия е базирана върху честотата на екзацербациите (ЕКЦ) и тежестта на симптомите и по този начин рязко намали възможностите за участие на ИКС в терапевтичните схеми, разчитащи в миналото на степента на редукция на функционалния капацитет, изразен чрез стойността на ФЕО1. Голяма част от пациентите с ХОББ, които имат редуцирана белодробна функция (БФ), но ниска честота на ЕКЦ, вече не стигат до терапия с ИКС и разчитат само на бронходилататорната терапия, която е крайъгълен камък на терапевтичната парадигма. Серия от клинични проучвания показаха, че при една голяма част от пациентите с ХОББ, които бяха третирани с комбинирана терапия с участие на ИКС, могат да бъдат контролирани само с бронходилататори, дори и тези, които имат склонност към по-чести ЕКЦ. Това наклони значително везните към терапевтичен модел с въздържане от прекомерна употреба на ИКС и тенденция към редуциране броя на пациентите, получаващи необосновано ескалирала до ИКС терапия. Думата отваря дума.
Ключовата дума в случая е ескалация.
GOLD е концепция, основана на ескалираща терапевтична стратегия и не предлага достатъчно критерии за деескалация на терапията. С други слова, ако имаме основания за покачване на терапевтичното ниво в поредицата 1-2-3, наличните такива за слизане по стълбицата надолу в посока 3-2-1 не са достатъчни и будят основания за претенции към пълнотата на предлаганата стратегия. Ние знаем повече за това как да „вдигнем“ терапевтичната схема и по-малко за това как да я „свалим“. Това недостатъчно знание предполага склонност за катерене нагоре и недостиг на ентусиазъм за слизане по същата пътека към „базовия лагер“ на бронходилататорите.
Привършилите до този момент клинични проучвания, сравняващи концепцията тройна комбинирана инхалаторна терапия с участие на ИКС (фиксирана комбинация в един или в отделни инхалатори) предизвикаха противоречиви коментари сред общността на експертите, повечето свързани с пропуски в дизайна – неизключване на болни с бронхиална астма, рязко спиране на инхалаторния стероид и пр.
Разискванията около завишението на страничните ефекти при болни с ХОББ, лекувани продължително с ИКС, стартираха преди повече от десетилетие с първите данни за завишена честота на пневмонии, белодробна туберкулоза, остеопороза, катаракта и пр. Този необоснован риск при болни, които не се нуждаят от включване в терапията на ИКС, е аргумент, който изисква внимание при подбора на болните, които биха се възползвали от положителните ефекти на терапията. Оформя се единодушие относно биомаркери, които биха прогнозирали ползата от включване в терапията на ИКС при болните с ХОББ и като най-надежден маркер на този етап се счита нивото на еозинофилите в кръвта или храчките. Все още обаче няма единодушие относно нивото на еозинофилията в храчките – 2%, 3% или над 3%, като по-предпазливите са по-склонни да приемат по-високия процент, а „по-смелите” – по-ниския. Още поразнопосочни са данните за нивото на еозинофилите в кръвта, което се счита за надежден биомаркер при болни с тежка неатопична (еозинофилна) бронхиална астма, нуждаещи се от специфична биологична терапия.
Разбира се, цялата острота на дебата „за“ и „против“ използването на ИКС при ХОББ, както и за прогнозиране на ефекта от ИКС, трябва да придобие по-разумна формулировка и да се трансформира в „за обосновано“ и „против необосновано“ включване на ИКС в терапията на ХОББ.
А кое наричаме обосновано използване?
Използването на ИКС е обосновано, когато се базира на набраните научни доказателства, които формират структурата на специфичен фенотип, който би се възползвал от терапия с участие на ИКС. Не бива да забравяме и категоричното становище на повечето експерти, които от години твърдят, че ползата от ИКС, макар и несигурна в болшинството от болните с ХОББ поради спецификата на възпалението и занижената чувствителност на кортикостероидните рецептори, има своята фиксирана група от близо 20-25% от тази популация и тази специфична група трябва да бъде упорито търсена.
За това става дума в този брой на INSPIRO.
Надявам се да намерите отговорите на всички въпроси, които са ви накарали да надникнете в броя.
