Кардиоваскуларна коморбидност и смъртност при хоспитализирани болни с ХОББ

Резюме: През последните години се натрупаха достатъчно доказателства, че ХОББ е нещо повече от заболяване, което протича с бронхиална обструкция ^4,5. Съчетава се с висока честота на придружаващи заболявания. Най-добре са изучени кардиоваскуларните съпътстващи заболявания, които са не само с висока честота, но са едни от главните причини за смърт при тези болни ^1,3,6.

Цел. Да се определи честота на кардиоваскуларните заболявания (КВЗ) и кардиоваскуларната смъртност при хоспитализирани болни с ХОББ.

Беше направено проспективно проучване сред 3571 хоспитализирани болни с ХОББ, 2642 (74%) мъже и 929 (26%) жени, на възраст 65.4 (SD ± 9.7) и ФЕО1= 49.8 (SD ± 18.9)% от предвидения. Тези болни бяха изследвани за исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, хронично белодробно сърце и мозъчно-съдова болест. Диагнозите бяха поставени от профилни специалисти. Използвани са общоприети клинични и инструментални методи за поставяне на диагнозата. Кардиоваскуланият риск беше сравнен с този на 150 контроли (хоспитализирани без ХОББ) с подобни демографски параметри, които бяха хоспитализирани през същия период. Основната причина за смърт на починалите с ХОББ беше установена с аутопсия.

Статистическата обработка се осъществи със STATGRAPHICS v. 4.0, SPSS v. 13 и EXCEL for Windows: Chi – square test, Pearson‘s correlation coefficient и OR (Odds ratio test).

В проучването бяха включени всички хоспитализирани с ХОББ в Клиниката по пулмология в периода 2005 – 2009 год. Тези болни бяха сравнени със 150 хоспитализирани без ХОББ (контроли), които имаха аналогичен демографски профил  по отношение на пол, ВМI, средна възраст и възрастова структура (Таблица 1).

Таблица 1. Демографска характеристика на изследваните лица

BMI – Body Mass Index, GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, SD – Standard deviation, ФЕО1 – Форсиран експираторен обем за 1 сек. ФВК – Форсиран витален капацитет

Проучването установи сигнификантно по-висока честота и риск за всички изследвани кардиоваскуларни заболявания при болните с ХОББ, отколкото при контролите. При 84.5% от хоспитализираните с ХОББ се намери поне едно заболяване на кардиоваскуларната система, докато при контролите такова беше намерено при 43.1% (OR = 2.0, 95%CI; 0.4 – 11.0) (Таблица 2).

Таблица 2. Честота на КВЗ и кардиоваскуларен риск при пациенти с ХОББ

*р<0.05; OR – Odd Ratio; 95%CI – 95% доверителен интервал

Освен това се потвърди очакваната корелационна зависимост на честота на кардиоваскуларните заболявания с възрастта на болните и с тежестта на ХОББ (Таблица 3).

Таблица 3. Честота на КВЗ, възраст и тежест на ХОББ

*р<0.05; GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive

Pulmonary Disease; КВЗ – кардиоваскуларни заболявания

За този период починаха 193 (5.4%) от хоспитализираните с ХОББ. Средната годишна смъртност в Клиниката по пулмология се движеше в рамките от 4.2% до 6.3%, а в интензивно отделение между 21% и 34%. Повечето починали бяха мъже с тежка форма на ХОББ (GOLD III, IV), а  половината от леталните случаи са до 24 ч. от хоспитализицията. Средната възраст на починалите с ХОББ беше 66.8 (SD ± 9.2), 67(SD ± 8.8) при мъжете и 65.9(SD ± 11.6) при жените  (р > 0.05). Причината за смърт при всички се установи с аутопсия. В 33% пряката причина за смърт (causa mortis) се свърза с кардиоваскуларна система: остър инфаркт на миокарда (36.7%), белодробна емболия (33.3%), мозъчно–съдови инциденти (18%) и сърдечна недостатъчност (12%) (Фиг 1).

Фигура 1. Причини за кардиоваскуларна смърт при хоспитализирани болни с ХОББ

Обсъждане

Проучването установи сигнификантно по-висока честота на кардиоваскуларните заболявания при пациентите с ХОББ, както и че са едни от главните причини за смърт при тях.

ХОББ и кардиоваскуларните заболявания се свързват с общи рискови фактори и патогенетични механизми. В основата на тези механизми е системното възпаление при ХОББ. То се доказва чрез високите серумни нива на някои циркулиращи цитокини, хемокини, острофазови белтъци и инфламаторни клетки, особено по време на екзацербация и при болни с тежък ХОББ^7-9. Интерлевкини – 6, 1β (IL-6, 1β) и тумор некротичният фактор – ά (TNF-ά) са най-обсъжданите цитокини на системното възпаление. Инжектирането на IL-6 на експериментални животни е свързано с развитие на остра сърдечна недостатъчност, а хроничното инжектиране на TNF-α води до неутрофилна инфилтрация на миокарда и сърдечна недостатъчност^10,12. С полиморфизъм на гена за интерлевкин-1β се свързва редукцията на структурни белтъци, вкл. тези, които изграждат миокарда¹¹. IL–6 освобождава C-reactive protein (CRP) от черния дроб. Този острофазов белтък е повишен, особено при остра инфекциозна екзацербация на ХОББ, както и при някои коморбидни заболявания⁴. Високата плазмена концентрация на CRP се свързва с повишен кардиоваскуларен риск при болни със стабилен ХОББ^13-15. Този риск е още по-висок по време на остра екзацербация, особено през първите 3-5 дни³⁶. Тогава нивата на серумните цитокини (CRP, TNF-ά, IL-6) са най-високи и този период е рисков за съдов инцидент (ОИМ, БТЕ, исхемичен инсулт)^36,37. Високото серумно ниво на CRP е свързано с повишение на интерцелуларните адхезионни молекули, производството на моноцитен хемоатрактант, ускореното усвояване на  липопортеини с ниска плътност от макрофагите³⁴. Всички тези процеси причиняват тъканна алтерация, активират комплементарната система, причиняват ендотелна увреда и тъкан-но възпаление^34. CRP се депонира допълнително в артериалната стена и формира „пенестите” клетки, които са важни градивни елементи на атеро-склеротичната плака. Така CRP директно участва в атерогенезата³⁴. Инхи-бирането на CRP с 1,6 – bis (phosphocholine)-hexane е свързано с известен кардиопротективен ефект, който е наблюдаван при опитни животни в лабораторни условия¹⁶. Тромботичният статус на болните се повишава допълнително чрез високото ниво на циркулиращия фибриноген по време на екзацербация, което поддържа един висок риск за БТЕ^2,36.

Големи епидемиологични проучвания като NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey), FHS (Framingham Heart Study) и CCHS (Copenhagen City Heart Study) доказват, че болните с ХОББ са рискови за кардиоваскуларна смърт^18,20,21. Stavem et al. откриват кардиоваскуларни причини за смърт при 50% от болните с ХОББ, които са проследени за продължителен период от време²². Друго голямо епидемиологично проучване в Шотландия показва, че ИБС е причина за 25% от екзитусите при болни с ХОББ ²³. D.D. Sin et al. анализират кардиоваскуларните причини за смърт при болни с ХОББ и установяват големи различия в честота от 12% до 37%, като най-честите причини са ИБС, сърдечната недостатъчност, ОИМ, аритмиите, БТЕ, мозъчно-съдови и други съдови инциденти (Таблица 4)¹⁷. В TORCH Study (Тowards a revolution in COPD health) се анализират починалите с умерено тежка и тежка ХОББ²⁶. Установена е кардио-васкуларна смъртност при 26%, която се структурира като застойна сърдечна недостатъчност – 3%, остър инфаркт на миокарда – 3%, мозъчно-съдови инциденти – 4% и внезапна сърдечна смърт – 16%. Тези различия в честотата на кардиоваскуларната смъртност в отделните проучвания се дължат на различния дизайн на проучванията, а също и на различните параметри на болните: възраст, тежест на заболяването, период на проследяване и т.н. Тези проучвания дават логична връзка между кардиоваскуларната коморбидност и кардиоваскуларната смъртност при ХОББ¹⁷. Резултатите от SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) и HELP (Hospitalized Elderly Longitudinal Project) доказват също внушенията, че придружаващите заболявания играят основна роля за специфичната смъртност при  ХОББ^17,24,25.

Таблица 4. Кардиоваскуларна смъртност при ХОББ¹⁷

КВС - кардиоваскуларна смърт, ЗСН - застойна сърдечна недоста­тъч­ност, БТЕ – белодробна емболия, ОИМ - остър инфаркт на миокарда

Хроничната обструктивна белодробна болест се съчетава с висока честота на кардиоваскуларни заболявания, които дават отражение върху хода на заболяването, честотата и тежестта на екзацербациите, общата и специфична смъртност. Активното търсене на кардиоваскуларна коморбидност при болните с ХОББ, прилагането на кардиопротективна терапия със сигурност ще промени еволюция на заболяването, както и ще намали смъртността сред тези болни.

Литература

1. К. Костов. ХОББ: Белодробна или мултисистемна  болест. Болница „ Токуда” 12 ноември 2011.
2. К. Костов. ХОББ. Ако има такава болест. Монография, 2005, стр 116 -121.
3. Ходжев В. ХОББ и астма–поглед отвъд белите дробове. InSpiro 2010,Бр 1.
4. P.J. Barnes and B.R. Celli. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185
5. Sevenoaks MJ, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease, inflammation and co-morbidity – a common inflammatory phenotype? Respir Res 2006; 7: 70.
6. Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet 2007; 370: 797–799.
7. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J,Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 347–360.
8. Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a metaanalysis. Thorax 2004; 59: 574–580.
9. Wouters EF, Groenewegen KH, Dentener MA, Vernooy JH. Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: the role of exacerbations. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 626–634.
10.           Janssen SP, Gayan-Ramirez G, Van den BA, et al.Interleukin-6 causes myocardial failure and skeletal muscle atrophy in rats. Circulation 2005; 111: 996–1005.
11.           Broekhuizen R, Grimble RF, Howell WM, et al.Pulmonary cachexia, systemic inflammatory profile, and the interleukin 1b-511 single nucleotide polymorphism.Am J Clin Nutr 2005; 82: 1059–1064.
12.           Tracey KJ, Wei H, Manogue KR, et al. Cachectin/tumor necrosis factor induces cachexia, anemia and inflammation.J Exp Med 1988; 167: 1211–1227.
13.           Dahl M, Vestbo J, Lange P, Bojesen SE, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. C-reactive protein as a predictor of prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 250–255.
14.           de Torres JP, Pinto-Plata V, Casanova C, et al. C-reactive protein levels and survival in patients with moderate to very severe COPD. Chest 2008; 133: 1336–1343.
15.           Lowe GD, Pepys MB. C-reactive protein and cardiovascular disease: weighing the evidence. Curr Atheroscler Rep 2006; 8: 421–428.
16.           Pepys MB, Hirschfield GM, Tennent GA, et al. Targeting C-reactive protein for the treatment of cardiovascular disease. Nature 2006; 440: 1217–1221.
17.           D.D. Sin, N.R. Anthonisen, J.B. Soriano, and A.G. Agusti. Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur Respir J 2006; 28: 1245–1257.
18.           D M Mannino, A S Buist, T L Petty, P L Enright, S C Redd. Lung function and mortality in the United States: data from the First National Health and Nutrition Examination Survey follow up study. Thorax 2003;58:388–393
19.           Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142: 233–239.
20.           Sorlie PD, Kannel WB, O’Connor G. Mortality associated with respiratory function and symptoms in advanced age. The Framingham Study. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 379–384.
21.           Truelsen T, Prescott E, Lange P, Schnohr P, Boysen G. Lung function and risk of fatal and non-fatal stroke. The Copenhagen City Heart Study. Int J Epidemiol 2001; 30: 145–151.
22.           Stavem K, Aaser E, Sandvik L, et al. Lung function, smoking and mortality in a 26-year follow-up of healthy middle-aged males. Eur Respir J 2005; 25: 618–625.
23.           Hole DJ, Watt GC, Davey-Smith G, Hart CL, Gillis CR, Hawthorne VM. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study. BMJ 1996; 313: 711–
24.           Freeborne N, Lynn J, Desbiens NA. Insights about dying from the SUPPORT project. The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Suppl. 5, S199–S205.
25.           Lynn J, Ely EW, Zhong Z, et al. Living and dying with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Suppl. 5, S91–S100.
26.           Vestbo J, TORCH Study Group. The TORCH (towards a revolution in COPD health) survival study protocol. Eur Respir J 2004;24:206–10.
27.           Zielinski J, MacNee W, Wedzicha J, et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure.Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 43–47.
28.           Zielinski J. Circumstances of death in chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53:324–330.
29. Garcia-Aymerich J, Farrero E, Felez MA, Izquierdo J, Marrades RM, Anto JM. Risk factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax 2003; 58: 100–105.
30. Waterhouse JC, Fishwick D, Anderson JA, Claverley PMA, Burge PS. What caused death in the inhaled steroids in obstructive lung disease in Europe (ISOLDE) study? Eur Respir J 1999; 14: Suppl. 30, 387s.
31. Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL. Survival experience of the population needing hospital treatment for asthma or COPD at age 50–54 years. Respir Med 1998; 92: 568–572.
32. Vilkman S, Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL. Survival and cause of death among elderly chronic obstructive pulmonary disease patients after first admission to hospital. Respiration 1997; 64: 281–284.
33. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497–1505.
34. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005–1012.
35.           B.R. Celli and P.J. Barnes. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 29: 1224–1238
36.           Wedzicha JA, Seemungal TA, MacCallum PK, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease are accompanied by elevations of plasma fibrinogen and serum IL-6 levels. Thromb Haemost 2000; 84: 210–215.
37.           Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Engl J Med 2004; 351: 2611–2618.

38.           Pai JK, Pischon T, Ma J, et al. Inflammatory markers and the risk of coronary heart disease in men and women. N Engl J Med 2004; 351: 2599–2610.

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.