Иновации в сомнологията – как да подобрим грижите за пациентите с разстройства на съня?

„Сънят невинен,

сънят, разплитащ счепканата прежда

на грижите, сънят успокоител,

сънят балсам за морния ни дух,

основно наше блюдо, пръв хранител

на жизнения пир!…“

„Макбет“, Уилям Шекспир

Сцена II, действие 2

В края на деня хората се прибират в домовете си, лягат и заспиват. Някои от тях спят спокойно цяла нощ. Други обаче не могат да заспят и се въртят в леглото или заспиват, след което се събуждат и будуват през цялата нощ, или се будят и сядат в леглото, или пък се разхождат и извършват различни действия, без да си спомнят за това на сутринта, или хъркат и спират да дишат, задушават се и посиняват, докато поемат въздух отново в съня си, или ритат с крака и се въртят в леглото, или сънуват кошмари, скърцат със зъби и говорят на сън. Тези „Другите” са пациентите на сомнолога – скрити зад нощта и сънищата – без „балсам за морния си дух”, без „основно блюдо” в „жизнения пир”.

Разстройствата на съня са важен и широко разпространен здравен и социално-икономически проблем. Високата заболеваемост не съответства на диагностично-терапевтичния капацитет дори на най-развитите здравни системи в Европа и света. От повече от 20 години в сомнологията се разработват алтернативни методи за диагностика и лечение на разстройствата на съня. Голям напредък се постига най-вече по отношение на нарушенията на дишането по време на сън. В диагностиката и лечението им все по-често се използват портативни диагностични и терапевтични устройства, които могат да се прилагат и в амбулаторни условия. Модерният подход към болните с разстройства на съня цели максимално бързо и ефективно установяване и решаване на здравословните проблеми на пациента при минимален контакт с тромавите механизми на здравната система. Този подход е част от по-мащабен план за повече икономии в сферата на здравеопазването и мобилизиране на висококвалифицираните здравни кадри там, където те са най-нужни.

Близо 10% от хората в общата популация страдат от някакъв вид разстройство на съня.

Инсомнията е най-често срещаното от тези разстройства. Според използваната дефиниция заболеваемостта от инсомния достига от 20% до 40%. Веднага след нея се нареждат по честота обструктивната сънна апнея (ОСА) и синдромът на неспокойните крака (т.нар. Restless Legs Syndrome). Заболеваемостта от синдрома на неспокойните крака е между 5 и 15%. По-рядко се среща нарколепсията, която се установява в 0.03 до 0.16% от общата популация. Приблизително 30% от здравите индивиди на възраст над 50 години страдат от т.нар. разстройство с периодични движения на крайниците^1-3.

На второ място по заболеваемост в общата популация са нарушенията на дишането по време на сън. Най-често срещани от тях са ОСА при възрастни и синдромът на хиповентилация при затълстяване (т.нар. Pickwick синдром). Последният се установява в близо 50% от хората с индекс на телесната маса ≥ 50 кг/м^{2 4}. Според често цитираното проучване Wisconsin Sleep Cohort Study, публикувано през 1993 г., 4% от мъжете и 2% от жените на възраст между 30 и 60 години  имат ОСА, когато критерии за поставяне на диагнозата са апнея/хипопнея индекс (АХИ) > 5 бр./час и наличие на дневна сънливост. Данни от 2013 година сочат, че тази заболеваемост е по-висока при мъжете и жените на възраст над 50 години, съответно 17% и 9%, а според едно исландско проучване от 2016 година на всеки пет човека в общата популация един има умерено тежка към тежка ОСА^5-7.

Поради високата заболеваемост от разстройства на съня и необходимостта от инструментални изследвания за тяхното диагностициране и лечение не е възможно полисомнографията (ПСГ) като „златен стандарт” да се използва при всички пациенти. Интензивни опити за справяне с това несъответствие между нужда и възможност се правят най-вече по отношение на нарушенията на дишането по време на сън. От години в медицината на съня се разработват и налагат различни портативни устройства, които в редица рандомизирани проучвания показват еквивалентни на лабораторната ПСГ диагностични качества, когато се използват при пациенти с висок риск за умерено тежка към тежка ОСА⁸.

През 1994 година American Academy of Sleep Medicine (AASM) класифицира устройствата за изследване на съня на четири типа според броя и вида на физиологичните параметри, които регистрират (табл.1) ⁸. Устройствата тип 2, 3 и 4 могат да се използват като портативни монитори в дома на пациента (т.нар. амбулаторно мониториране)^8,9.

Табл. 1. Видове диагностични устройства

Тип 1 диагностични устройства

Изследването на съня с Тип 1 устройства (т.нар. полисомнография) се извършва в лабораторни условия, където пациентът спи една цяла нощ под наблюдението на специалист. Този метод се смята за „златен стандарт”, с който другите диагностични методи се сравняват. Полисомнографите разполагат с минимум 7 канала (по-често повече от 16), в които се регистрират респираторни, сърдечно-съдови и неврологични параметри. ПСГ дава възожност да се направи задълбочена оценка на структурата на съня. Методът има висока чувствителност и специфичност¹⁰.

Тип 1 диагностичните устройства имат и някои недостатъци. Пациентите често не спят добре в лабораторията, както в дома си (т.нар. „ефект на първата нощ”). Полисомнографите са оборудвани с голям набор от датчици. Предполага се, че това води до качествени и количествени промени в естествения сън на пациента. Установено е, че пациентите спят повече по гръб, когато се изследват в лабораторни условия, което би могло да доведе до регистриране на по-висок АХИ. Разходите по нощната смяна, която следи за техническата изправност на изследването също се отчитат като недостатък⁸.

Тип 2 диагностични устройства

Тип 2 устройствата за изследване на съня използват инструментариума на тип 1 устройствата (изцяло оборудван полисомнограф), но се извършват в амбулаторни условия и изследването не се наблюдава от техник или друг вид специалист през нощта. Те също правят запис на голям набор от физиологични параметри и позволяват оценка на структурата на съня. Част от предимствата на тип 2 устройствата включват възможността ПСГ да се извършва в естествените за пациента условия за сън и да се спестят разходи по нощната смяна. Процентът на несполучливите изследвания обаче е по-висок от този на тип 1 устройствата. В различни проучвания този процент варирва между 2 и 23% (средно 14%). Специфичността на метода е 89%, а чувствителността 90.5%¹¹.

Тип 3 диагностични устройства

Най-често използваните портативни диагностични устройства са тип 3 диагностични устройства (т.нар. полиграфи – ПГ). Те регистрират ограничен брой параметри. При пациентите с висок риск за умерено тежка към тежка ОСА тип 3 устройствата имат висока чувствителност и специфичност (табл. 2). Изцяло амбулаторен подход в определянето на диагнозата и лечението при високорисковите пациенти е изпробван и в рандомизирани проучвания, в които тип 3 устройства се използват за поставяне на диаг­нозата, а необходимият за лечение PAP-апарат се определя чрез автоматична CPAP (auto-CPAP) вентилация в дома на пациента^8-14.

Освен че често се губи информация по време на домашното мониториране (в 3-18% от случаите), портативните ПГ регистрират по-нисък АХИ. Причините за това са няколко. Според препоръките на AASM АХИ трябва да се изчислява на базата на броя апнеи и хипопнеи, регистрирани на час сън. За да регистрира общото време сън, диагностичното устройство трябва да записва ЕЕГ. Другият проблематичен момент са т.нар. „централни хипопнеи”, които по дефиниция не са свързани с десатурация, а с ЕЕГ-араузъл. Тип 3 устройствата не могат да регистрират централните хипопнеи поради липсата на ЕЕГ. Изчислено е, че близо 14% от пациентите, диагностицирани с ОСА чрез лабораторна ПСГ, могат да бъдат класифицирани с по-лека ОСА или определени като здрави, ако се използва ПГ като диагностичен метод¹⁵.

Тип 4 диагностични устройства

Тип 4 диагностичните устройства са прости монитори с 1-2 канала (най-често оксиметрия и/или дихателен поток). Те могат да регистрират 3 или повече параметъра, но не покриват критериите за по-висок клас устройства. В днешно време има много различни тип 4 портативни монитори, които записват само по един канал (назално налягане, периферни пулсации, трахеален звук или кислородна сатурация). Най-често използвани от тях са нощните оксиметри. Те могат да се използват за скрининг, но не се препоръчват като самостоятелен диагностичен метод⁸.

Диагностичен алгоритъм

През 2007 година, след обобщаване на всички данни по темата, AASM публикува клинично ръководство за използването на портативни монитори в диагностиката на ОСА. Авторите на работната група препоръчват прилагането на тип 2 и тип 3 диагностични устройства като алтернатива на лабораторната ПСГ в диагностиката на пациентите с висок риск за умерено-тежка към тежка ОСА, които нямат значими коморбидности (фиг.1) ¹². От 2014 година в критериите за поставяне на диагнозата „ОСА при възрастни” в International Classification of Sleep Disorders 3^rd edition е включена и възможността за използване на портативни диагностични устройства за регистриране на АХИ³.

Заболеваемостта от разстройства на съня в България не е известна. Опитът на лекарите, практикуващи медицина на съня в страната, показва, че тази заболеваемост е висока. Липсата на внимание от страна на Здравната система и липсата на работещо дружество по сомнология в България прави невъзможна прецизната оценка на характера и мащаба на този проблем. На територията на страната функционират малък брой лаборатории за изследване на съня, като малка част от тях разполагат с полисомнографи и достатъчно добре обучен персонал.

С нарастване на информираността на обществото чрез медийни изяви на специалисти в областта и чрез информацията в интернет пространството все повече хора търсят лекарска помощ за решаване на различни свой проблеми със съня. Нуждата от инструментални изследвания нараства пропорционално на нарастващия интерес. Бавно ситуацията в България започва да наподобява тази в развитите страни от Западна Европа и Северна Америка – големият брой болни от разстройства на съня не съответства на малкия капацитет на центровете по медицина на съня. Броят на чакащите за лабораторна полисомнография нараства лавинообразно, диагностиката и лечението се забавят, а това води до възникване на усложнения на основната болест и допълнителни разходи на Здравната система за лечение на тези усложнения. За решаването на този проблем е необходимо да се въведат нови методи за диагностика и лечение в практиката на българските специалисти по медицина на съня.

Изграждане на мобилни екипи за домашна „лабораторна” ПСГ

Българските пациенти с разстройства на съня се нуждаят от изграждане на мрежа от медицински центрове за диагностика и лечение на специфичните им проблеми. Иновативните технологии в сомнологията правят възможно изцяло амбулаторното обслужване на болния. Новите полисомнографи на редица световни компании могат да се свързват безжично с всеки лаптоп и таблет. Това прави възможно извършването на „лабораторна” ПСГ в дома на пациента. Оборудването на добре обучен лекар, сестра или техник с лаптоп, полисомнограф и камера прави възможно създаването на мобилни групи за извършване на амбулаторни ПСГ в присъствието на специалист, който да наблюдава пациента през нощта. Това може да компенсира напълно недостатъците на тип 2 устройствата, при които понякога записите са трудни за интерпретация поради разкачането на биосензори и загубата на сигнал по време на изследването при извършването на ПСГ в дома на пациента.

Използване на тип 3 устройства в диагностиката на ОСА

По-широкото използване на тип 3 устройства в практиката на българските сомнолози би намалило разходите на пациентите с висок риск за наличие на ОСА и би им спестило дългото чакане за лабораторна ПСГ. Недостатъците по отношение на техническите грешки, които често се наблюдават при използване на тези устройства, се компенсират от възможността изследването да се повтаря достатъчно на брой пъти, без това да отнема много време и човешки ресурси на медицинските центрове. Този подход може да намали листата на чакащите и да съкрати пътя от диагнозата до започването на ефективно лечение, с всичките позитиви от това за лекаря и пациента.

Налагане на системата AirView^TM

Разстройствата на съня са, в по-голямата си част, хроничен проблем. Те налагат продължително проследяване на болните и навременна намеса при влошаването им. Системата на компанията ResMed – “AirView^TM” е иновативен подход за решаване на този хроничен проблем. AirView е „облак” в интернет пространството, в който се съхранява информация за диагностиката и лечението на пациенти с нарушения на дишането по време на сън. Всички нови портативни диагностични и терапевтични устройства на компанията са свързани с този облак и могат както да изпращат информация за пациента от устройството до облака и от там до компютъра или телефона на лекуващия лекар, така и да получават команди от лекаря в съответната лаборатория по медицина на съня към облака и от него към устройството. Налагането на тази иновативна система в България би предоставило възможност болните с разстройства на съня да се проследяват по-адекватно. Тя може да спести проблемите на пациента по придвижването му от съответното му населено място до медицинския център на неговия лекуващ лекар.

Фиг. 1. Диагностичен и терапевтичен алгоритъм при пациенти, суспектни за ОСА: 1) Ниска вероятност: хъркане + апнеи + липса на сънливост и сърдечно-съдови коморбидности (ССК). 2) Умерена вероятност: хъркане + апнеи и/или скала за оценка на сънливостта Epworth (ESS) 12-15 и/или индекс на телесната маса (BMI) ≥30 кг/м2, без ССК. 3) Висока вероятност: хъркане + апнеи + ESS ≥15 и/или BMI ≥30 кг/м2 и/или ССК. * – в съображение могат да влязат тип 4 устройства за изследване и автоматичен CPAP; ** – няма общоприети стойности на АХИ, регистрирани с портативен полиграф (ПГ), които да поставят диагнозата ОСА, но стойности над 10 събития/час имат диагностична стойност. Съкращения: ОСА – обструктивна сънна апнея; ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест; ПСГ – полисомнография; ПГ – полиграфия; CPAP – continuous positive airway pressure; MSLT – multiple sleep latency test.

Медицината на съня никога не е била единствено диагностична дисциплина. Тя е дисциплина за лечение и хронични грижи. Дебатът за това кой диагностичен метод дава най-добри резултати не е най-важен. Най-важно е какво се случва с пациента след поставяне на диагнозата. Всички диагностични и терапевтични методи трябва да се използват разумно като част от обща стратегия на медицинските центрове по медицина на съня.

Модерните технологии правят възможно разширяването на кръгозора на българските сомнолози. В тяхната мисия могат да бъдат включени общопрактикуващи лекари, медицински сестри и техници (т.нар. „sleep technicians”), обучени според своето ниво на квалификация. Мерките по диагностиката и лечението на разстройствата на съня могат да достигнат и до най-отдалечените краища на страната чрез въвеждането на иновативни методи в практиката на специалистите по медицина на съня. Промяната в подхода и мирогледа ни е нужна, за да можем да подобрим съня на болните в България.

Литература:

1. Ram S, Seirawan H, Kumar S, et al. Prevalence and impact of sleep disorders and sleep habits in the United States. Sleep Breath, 2010; 14:63–70
2. Hossain J, Shapiro C The prevalence, cost implications and management of sleep disorders: an overview. Sleep and Breathing, 2002; 6(2): 85-102
3. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3^rd edition. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014
4. Piper A Obesity hypoventilation syndrome – the big and the breathless. Sleep Med Rev, 2011; 15:79-89
5. Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol, 2013; 177(9):1006-14.
6. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med, 1993; 328:1230–1235.
7. Arnardottir E, Bjornsdottir E, Olafsdottir K, et al. Obstructive sleep apnoea in the general population: highly prevalent but minimal symptoms. Eur Respir J 2016; 47: 23–26
8. Corral-Peñafiel J, Pepin JL, Barbe F Ambulatory monitoring in the diagnosis and management of obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir Rev 2013; 22: 312–324
9. Ferber R, Millman R, Coppola M, et al. Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994; 17: 378–392.
10. El Shayeb M, Topfer LA, Stafinski T et al. Diagnostic accuracy of level 3 portable sleep tests versus level 1 polysomnography for sleep-disordered breathing: a systematic review and meta-analysis. CMAJ, 2014; 186(1):E25-51
11. Campbell A, Neill A Home set-up polysomnography in the assessment of suspected obstructive sleep apnea. J. Sleep Res., 2011; 20:207–213
12. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2007; 3: 737–747.
13. Blackman A, McGregor C, Dales R, et al Canadian Sleep Society; Canadian Thoracic Society. Canadian Sleep Society/Canadian Thoracic Society position paper on the use of portable monitoring for the diagnosis of obstructive sleep apnea/hypopnea in adults. Can Respir J, 2010; 17(5):229-232.
14. Rosen CL, Auckley D, Benca R, et al. A multisite randomized trial of portable sleep studies and positive airway pressure autotitration versus laboratory-based polysomnography for the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea: the HomePAP study. Sleep 2012; 35: 757–767.

15. Escourrou P, Grote L, Penzel T, et al. The diagnostic method has a strong influence on classification of obstructive sleep apnea. J Sleep Res, 2015; 24:730–738