ХОББ: Нов поглед към стар проблем

Инициативата GOLD има вече над 10-годишна история. През това време настъпиха много промени в схващанията на пулмолозите за ХОББ, в подхода към нейното диагностициране и лечение. В началото акцентът е бил насочен към стратифициране на пациентите според нивото на обструкция на въздушния поток, към определянето на рисковите фактори за развитието на болестта и към дефиниране на подходящото за всеки стадий лечение. В последствие на базата на натрупания опит от проведените проучвания се задълбочиха познанията за влиянието на симптомите и обострянията (екзацербациите) на болестта върху качеството на живот на пациентите. В практиката бяха въведени нови медикаменти за лечение на ХОББ. По-голямо значение придобиха придружаващите болестта състояния като сърдечно-съдови нарушения, захарен диабет, остеопороза, депресия. Общи патогенетични механизми при тях със специфичното ХОББ–възпаление е причина да им се обърне внимание при общата оценка на пациентите с ХОББ. Натрупаните нови данни наложиха промени в някои аспекти на поведение при болестта. През декември 2011 г. бе публикуван новият доклад на комитета на GOLD. Информацията в този доклад е била подложена на обсъждане в научния комитет още през 2009 г., когато вече е бил издаден доклада за 2010 г. Ето накратко новите моменти в концепцията GOLD¹.

Какво е новото в доклада?

• Промяна в дефиницията.
• Засилен акцент върху допълнителните рискови фактори – използване на биогорива за домакински нужди, професионални фактори, замърсяване на околната среда и пр.
• Нов начин на оценка на пациента с ХОББ – основава се на тежестта на симптомите, риска от бъдещи екзацербации, тежестта на спирометричните показатели и наличните придружаващи болести.
• Нов начин на оценка на пациента с ХОББ – основава се на тежестта на симптомите, риска от бъдещи екзацербации, тежестта на спирометричните показатели и наличните придружаващи болести.
• До сега спирометрията се използваше за подкрепа на диагнозата ХОББ, сега тя се изисква за сигурна диагноза ХОББ.
• В досегашните доклади лечението бе обвързано само с резултатите от спирометрията. В новия доклад то е обвързано и с риска от бъдещи екзацербации и тежестта на симптомите.
• Особено внимание се обръща на лечението на екзацербациите и на придружаващите болести.
• Ново определение за екзацербация на ХОББ.

Новото определение

Според GOLD 2010 ХОББ е предотвратима и лечима болест, протичаща със значими извънбелодробни прояви, които допринасят за тежестта на болестта. Белодробната компонента на болестта се характеризира с ограничение на въздушния поток, което не е напълно обратимо. Ограничението на въздушния поток е прогресивно и се свързва с патологичен възпалителен отговор на белия дроб спрямо вредни частици или газове².

Според GOLD 2011 ХОББ е често срещана предотвратима и лечима болест, характеризираща се с постоянно ограничение на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано с усилен възпалителен отговор в дихателните пътища (ДП) и белия дроб спрямо вредни частици или газове. Екзацербациите и придружаващите болести допринасят за цялостната тежест на болестта при всеки отделен пациент¹.

В новото определение се акцентира на нарастващата честота на болестта, вероятно поради широкото разпространение на основния етиологичен фактор за възникването – тютюнопушенето. Болестта е и ще продължава да бъде сред основните причини за медицински разходи – според данните в доклада на ЕС за лечение на респираторни болести се изразходват 6% от бюджета на здравеопазването, като на ХОББ се падат 56% от тях (38,6 билиона евро). В САЩ директните разходи за обгрижване на болните с ХОББ възлизат на 29,5 билиона долара, а индиректните – на 20,4 билиона¹.

Друг акцент в определението за болестта пада върху усиления възпалителен отговор в ДП спрямо вредни частици или газове. Възпалението заема централно място в патогенезата на болестта, то е и връзката с придружаващите я болести, които (заедно с екзацербациите) са получили своя акцент в новото определение за ХОББ.

Ролята на спирометрията

В досегашните издания на доклада намалението на ФЕО₁ беше отправна точка за стратифициране на пациентите според нивото на обструкция и разделянето на болестта на отделни стадии, които в доклад 2011 се наричат вече степени. В новия доклад авторите посочват, че определянето единствено на този показател не е надеждно за цялостната оценка на болния – риска от екзацербации, хоспитализации, смърт. Спирометрията остава основен метод за диагностициране на ХОББ при лица с изявени симптоми, но не е препоръчителен метод на скрининг в общата популация. В доклада е посочено, че съотношение ФЕО₁/ФВК < 70% след бронходилататор е показател за постоянно ограничение на въздушния поток и следователно за болестта. В доклад 2011 са запазени четирите степени на намаление на ФЕО₁, като от 4-та степен е отпаднало допълнението “или < 50%, но с белези на дихателна недостатъчност”¹ (табл. 1).

Таблица 1. Степени на ХОББ според GOLD 2011.

По отношение на положителния отговор при бронходилататорен тест, наблюдаван при много болни, в доклада изрично се посочва, че “степента на реверзибилност не се препоръчва да се оценява. Тя никога не е подпомагала диагнозата и диференциалната диагноза с астма, нито е предсказвала отговора от дългосрочно лечение с бронходилататори или кортикостероиди.”¹ В литературата има две обяснения за положителния отговор на бронходилататорен тест при ХОББ³:

1. При пациентите с тежка екзацербация и повишена чувствителност на бронхиалната гладка мускулатура към дилататори е възможен по-голям прираст във ФЕО₁³.

2. При болни с ХОББ и придружаваща възпалителна болест в реконвалесцентен период. Отпадането на възпалителния компонент може да доведе до по-силен отговор от страна на гладката мускулатура на бронхите³. В доклада не е коментиран този проблем.

В GOLD 2011 се обръща внимание на фиксираното съотношение ФЕО₁/ФВК < 70%. Използването му води до по-честа диагноза ХОББ при възрастните (вероятно заради естествения възрастов спад на белодробната функция) и по-рядка при младите пациенти под 45 г., особено при лека степен на болестта. В случай, че се използваше гранична стойност (cutoff) на ФЕО₁/ФВК, основаваща се на долна граница на нормата (ДГН, lower limit of normal, LLN) това би се избегнало.

ДГН се основава на нормалното разпределение и класифицира крайните 5% от здравото население извън нормата. Засега няма достатъчно проучвания, които да посочват предимството на ДГН. В новия доклад се приема, че рискът за неправилна диагноза при използване на фиксираното съотношение е минимализиран, защото спирометрията е само един от показателите, които се използват за степенуване на пациентите с ХОББ. Другите показатели са симптомите и рисковите фактори¹.

Оценка на симптомите

В доклада на GOLD за 2011 г. степента на изявеност на симптомите на болестта в състояние извън пристъп е един от факторите, определящи терапевтичното поведение. За оценка на симптомите се препоръчва използването на две оценъчни системи¹:

• САТ тест (COPD assessment test, тест за оценка на ХОББ), или
• mMRC (modified british medical research council questionnaire, модифициран въпросник на Британския съвет за медицински изследвания).

САТ тестът съдържа 8 въпроса, на които пациентът отговаря сам. Максималният брой точки е 40. Тестът може да бъде намерен преведен на български език на сайта www.catestonline.org, където може да бъде попълнен он-лайн от самия пациент. Въпросите са под формата на две взаимно изключващи се твърдения с 5-степенна скала между тях. Всяка степен отговаря на една точка. Пациентът попълва теста, като загражда степента, която е по-близо до неговото състояние. Според получения общ брой точки наблюдаващият пулмолог може да прецени дали прилаганата терапия е адекватна и дали трябва да се коригира. В доклада за 2011 г. пациентите се разделят на две групи според резултата от САТ-теста – а) получили под 10 точки, и б) получили над 10 точки.

Въпросникът mMRC отразява здравословното състояние и прогнозира риска от смъртност¹ (табл. 2).

Таблица 2. Степени на задуха според склата на mMRC.

Оценка на екзацербациите

Според авторите на доклада екзацербацията сама по себе си е рисков фактор за нова такава. Пациенти с 2 или повече екзацербации годишно се считат за чести екзацербатори. Влошаването на ограничението на въздушния поток се свързва с по-голяма честота на екзацербациите и по-висок риск от смърт¹.

Както бе споменато в началото, променено е определението. Според GOLD 2010 екзацербациите се определяха като епизод от протичането на болестта, характеризиращ се с промяна в диспнеята, кашлицата и/или храчките на пациента, надхвърляща нормалните ежедневни колебания. Екзацербацията има остро начало и може да изисква промяна в лечението на ХОББ².

Според GOLD 2011 екзацербацията е остър епизод, характеризиращ се с влошаване на респираторните симптоми на пациента, надхвърлящо ежедневните колебания и водещ до промяна в терапията¹. Както се вижда, акцентът в новото определение е върху острото начало на екзацербациите, категорично изискващо промяна в терапията. При екзацербация се наблюдава влошаване на респираторните симптоми на болния, независимо дали става въпрос само за задуха, кашлицата, храчките или трите, взети заедно.

Причините, поради които в новия доклад се обръща специално внимание на екзацербациите, са, че те повлияват отрицателно качеството на живот, ускоряват спада на белодробната функция, изисква се време за възстановяване от острото състояние, свързват се с повишена смъртност, особено при болните, нуждаещи се от хоспитализация, лечението им е свързано с големи социално-икономически разходи¹.

В доклада се препоръчва диагнозата на екзацербациите да се поставя след оценка на промяната в характера на задуха, кашлицата и/или продукцията на храчки (зелени храчки?), тежестта на ХОББ според степента на обструкцията, продължителността на “новите” симптоми, придружаващите болести, медикаментозното лечение до екзацербацията. Допълнително трябва да се оценят употребата на допълнителната дихателна мускулатура, рентгенографията на гръдния кош (присъствието на нови сенки насочва към диагноза пневмония), наличието на централна цианоза и периферни отоци. Оценява се и хемодинамиката на пациента, прави се ЕКГ, анализира се менталния статус, АКР чрез КГА¹.

В доклада не се препоръчва провеждането на спирометрия по време на екзацербация: “Спирометрията не се препоръчва по време на екзацербация, защото за болния е трудно да я направи и измерването не е точно”¹.

Лечение на екзацербациите

В доклада са посочени критериите за прием в болница на пациент в екзацербация¹:

• подчертана тежест на симптомите (напр. внезапен задух в покой);
• тежка ХОББ;
• нови физикални признаци (цианоза, периферни отоци);
• екзацербацията не се повлиява от основното лечение;
• сериозни придружаващи болести (сърдечна недостатъчност, новопоявили се аритмии);
• чести екзацербации;
• възрастни пациенти;
• недостатъчна домашна подкрепа.

Медикаментите, използвани за лечение, включват БДБА ± БДАХГ, системни кортикостероиди – скъсяват възстановителния период, подобряват белодробната функция (ФЕО₁) и РаО2, намаляват риска от нова екзацербация; антибиотици – при болни с нарастване на задуха, количеството на храчките и гнойни храчки или при поне един от тези симптоми и данни за гнойни храчки, както и при болни на механична вентилация, намаляват краткосрочната смъртност със 77%, неуспеха от лечението с 53%, гнойните храчки с 44%); кислородотерапия – желана оксигенация на кръвта – 88 – 92%; механична вентилация – при болни, които се лекуват в интензивни отделения (ИО)¹.

В ИО би следвало да се приемат болните с:

• тежък задух, неповлияващ се от започната спешна терапия;
• промени в менталния статус;
• постоянна или влошаваща се хипоксемия (РаО2 < 40 mmНg) и/или респираторна ацидоза (рН < 7,25) на фона на подаван кислород;
• необходимост от неинвазивна вентилация;
• хемодинамична нестабилност – необходимост от вазопресори¹.

Придружаващи болести и ХОББ

ХОББ се развива при дългогодишни пушачи и поради тази причина болните са с редица придружаващи болести, възникнали както поради увреждащото действие на тютюневия дим, така и от процеса на стареене. За болестта са характерни системните ефекти – загуба на тегло, хранителни нарушения, дисфункция на скелетните мускули. Често срещани придружаващи болести са сърдечно-съдовите, метаболитен синдром, остеопороза, депресия, белодробен рак. ХОББ увеличава риска за развитието на тези болести, особено на белодробния рак. Причините за съвместното “съжителство” на ХОББ с тези състояния вероятно се дължат на общи рискови фактори като тютюнопушенето, генетична предиспозиция. Общ патогенетичен момент между тези състояния е възпалението. Придружаващите болести могат да се изявят на всяко от нивата на ХОББ и са независим фактор, влияещ на смъртността и честотата на хоспитализациите. Рутинно те трябва да се оценяват при всеки преглед !

Сърдечно-съдови болести (ССБ):

• Исхемична болест – селективните β1-блокери са безопасни, но това се базира на краткосрочни проучвания;
• Сърдечна недостатъчност – 30% от болните със стабилна ХОББ имат СН;
• Предсърдно мъждене – β2-агонистите могат да допринесат за по-трудния контрол на сърдечния ритъм;
• Хипертония – най-често срещаната придружаваща ХОББ болест, оказваща влияние върху прогнозата.

Остеопороза – често е недостатъчно диагностицирана. По-честа е при болните с емфизем и при тези с ниско тегло (нисък индекс на телесна маса, body mass index – БМИ). “Да се избягват, ако е възможно, честите курсове със системни кортикостероиди”.

Безпокойство и депресия – по-чести при млади болни, при жени, пушачи, болни с нисък ФЕО₁, болни с висок сбор от Saint George Respiratory Questionnaire и при болни със ССБ.

Белодробен рак – често се среща сред болните с ХОББ и е честа причина за смърт при болни с лека ХОББ.

Инфекции – често срещани при болните с ХОББ, особено инфекциите на ДП.

Метаболитен синдром и диабет – взаимно си влияят на прогнозата. При пациенти с тежка ХОББ е желателно БМИ да не пада под 21 кг/м^{2 1}.

Комплексна оценка на болния

Таблица 3. Оценка на пациента с ХОББ.

В табл. 3 е представена схемата, по която се оценява пациентът с ХОББ. Първоначално след попълване на САТ-теста (или въпросника mMRC) за оценка на симптомите се определя дали пациентът е в първата (групи А, С – под 10 точки) или във втората (групи В, D – над 10 точки) колонка от таблицата. Следва определяне на риска. Това става, като се определи категорията на болния по класификацията на GOLD 2011 (степени 1 и 2 – нисък риск – групи А или В; степени 3 и 4 – висок риск – групи С или D) според резултата от спирометрията или като се оцени броят екзацербации през последните 12 месеца (0 – 1 – нисък риск – групи А или В; ≥ 2 – висок риск – групи С или D). При някои пациенти тези два начина на оценка на риска няма да доведат до едно и също ниво на риск. в този случай рискът да се определи по метода, посочващ по-големия риск¹! (табл. 3)

Лечение

Целите на лечението могат да бъдат обобщени така¹:

1. Намаляване на симптомите чрез:

- облекчаване на симптомите;

- подобряване на физическия капацитет;

- подобряване на здравословното състояние.

2. Намаляване на риска чрез:

- предотвратяване на прогресията на болестта;

- предотвратяване и лекуване на екзацербациите;

- намаляване на смъртността.

Основно място в терапията на болестта заемат инхалаторните препарати. Те включват бронходилататори (бързо и дълго действащи β2-агонисти (БДБА, ДДБА), бързо и дълго действащи антихолинергици (БДАХГ, ДДАХГ), инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и комбинирани препарати). Към групата на бронходилататорите спадат и метилксантините (теофилин), представени в доклада като алтернатива почти на всички нива на лечение на ХОББ¹.

В доклада специално внимание е отделено на два нови медикамента – рофлумиласт, който е инхибитор на ензима фосфодиестераза-4 (ФД4-И) (препоръчван за лечение на болните от групи С и D) и индакатерол – 24-часов β2-агонист, препоръчван за лечение на болните от всички групи. Рофлумиласт няма бронходилататорно действие, въпреки че в някои проучвания, цитирани в доклада (Fabri LM, Calverly PM, Izquierdo-Alonso JL, et al.), комбиниран със салметерол и тиотропиум е установено подобрение във ФЕО₁⁴. Той намалява умерените и тежки екзацербации, лекувани с кортикостероиди с 15 до 20%. Индакатерол подобрява значително ФЕО₁, диспнеята и качеството на живот на болните¹.

Към допълнителните медикаменти за лечение са включени a₁- антитрипсин (при лица с доказан дефицит), антибиотици (при екзацербации, протичащи с гнойни храчки), муколитици (данните от проучванията с тях са противоречиви, ползата от употребата им е малка. N-ацетилцистеинът има антиоксидантни ефекти и прилагането му при пациенти, които не получават кортикостероиди, намалява екзацербациите, вазодилататори (не се препоръчват), противокашлични средства (не се препоръчват), опиоиди – морфин (за лечение на диспнеята при много тежка форма на болестта), ваксини (препоръчва се прилагането на противогрипна ваксина и на антипневмококова полизахаридна ваксина)^5,6. Не е изследван ефектът при ХОББ на медикаменти като кромони, анти-TNF-a, билкови смеси¹.

Таблица 4. Лечение на ХОББ според GOLD 2010 г.

По отношение на кислородотерапията остават препоръките при РаО2 под 55 mmНg или между 55 и 60 mmНg и данни за пулмонална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност или полицитемия за дългосрочна домашна кислородотерапия, поне 15 часа на денонощие¹.

Таблица 5. Немедикаментозно лечение на ХОББ – GOLD 2011 г.

В табл. 4, 5 и 6 са представени схемите за лечение според препоръките от 2010 г. (табл. 4) и новите препоръки от 2011г. (табл. 5, табл. 6) Както се вижда от табл. 5 основно място в нефармакологичното лечение на болест­та заема спирането на тютюнопушенето. Вторият акцент е върху рехабилитацията на болните, поддържането на физическа активност според възможностите им. На трето, но не на последно място, стои профилактичното прилагане на противогрипна и противопневмококова ваксини¹.

Таблица 6. Медикаментозно лечение на ХОББ – GOLD 2011.

В табл. 6 е представена визията за медикаментозното лечение на болестта според доклада на GOLD 2011 г. На пръв поглед правят впечатление следните особености¹:

• Лечението е обвързано не само със степента на намаление на ФЕО1, както беше до сега, но и с риска за възникване на екзацербации, както и с изявеността на симптомите;
• ДДАХГ и ДДБА се препоръчват самостоятелно като медикаменти на първи или на втори избор при всички групи пациенти;
• ИКС се препоръчват в комбинация с ДДБА и/или ДДАХГ при болните от групи С и D;
• ФД4-И е алтернативен медикамент на избор при пациентите от група С, а при група D – на втори избор, комбиниран с ДДАХГ или с ИКС и ДДБА;
• Теофилин присъства като алтернативен медикамент във всички групи, като може да се комбинира с кой да е от медикаментите на първи или на втори избор, както и да се даде самостоятелно;
• Лекуващият лекар е свободен да избере най-подходящата за своя пациент комбинация от медикаменти, която му осигурява минимален брой екзацербации и максимално качество на живота.

1. Поведението се определя от три фактора: спирометрични показатели (степен на нарушение на ФЕО₁), риск от бъдещи екзацербации и степен на изявеност на симптомите при отчитане на фактора придружаващи болести.
2. Вече няма СТАДИРАНЕ, а СТЕПЕНУВАНЕ, според спирометричните показатели.
3. Ролята на спирометрията вече не е така решаваща за поведението.
4. Бронходилататорите се утвърждават като основна терапия, а позицията на дългодействащите антихолинергици като самостоятелна терапия е подобрена.
5. Затвърждават се позициите на инхалаторната терапия с кортикостероиди, комбинирани с бронходилататори.
6. Предпазливо навлизане на алтернативна терапия с теофилин и рофлумиласт.

Слабости на новата версия на GOLD:

1. Няма почти нищо за “фенотипи” при болните с ХОББ.
2. Няма нищо за телемедицина.
3. Има малко за overlap астма/ХОББ.

Литература:

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011, available at: www.goldcopd.org
2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, updated 2010, available at: www.goldcopd.org
3. Маринов Б., Костянев С. Бронходилататорен отговор и неговата многолика природа при ХОББ и астма Inspiro, 2011; 2(14): 20-24
4. Fabri LM, Calverly PM, Izquierdo-Alonso JL, et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomized clinical trials. Lancet 2009; 374: 695-703
5. Zheng JP, Kang J, huang SG, et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomized placebo-controlled study. Lancet 2008; 371; 2013-8
6. Decramer M, Rutten-van Molken, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomised on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1552-60

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.


Автор: Доц. Коста Костов, научен ръководител на медицински център InSpiro, главен редактор на списание InSpiro.