Хъркане, ексцесивна дневна сънливост, артериална хипертония и дихателни нарушения по време на сън

Хъркането и ексцесивната дневна сънливост имат тенденция за нарастване сред популацията. Според JH Peter и T Young съчетанието на дихателни нарушения по време на сън (ДНВС) и повишени стойности на артериалното кръвно налягане са налице при 50% от пациентите. Цел на проучването е да се установи честотата на хъркане, дневна сънливост, артериална хипертония и наличието на ДНВС при здрави. Пациенти и методи: В проучването са включени 144 случайно избрани здрави възрастни. Извършено е анкетно проучване, като е използвана анкетна карта с въпроси, касаещи хъркането, проблеми със съня, дневната сънливост и стила на живот. Дневната сънливост е оценена въз основа на Epworth Sleepiness Scale (ESS). Осъществено е измерване на артериалното налягане и сърдечната честота, за абнормни се приемат стойности над 140/90 mm Hg. Резултати: От пациентите 81(56%) хъркат. Ексцесивна дневна сънливост се установява при 23 (16%) участници – 10 (14%) жени и 13 (18%) мъже. От участниците 57 (40%) имат артериална хипертония. Заключение: Хъркането има висока честота сред изследваната група. То се съчетава с ексцесивна дневна сънливост и артериална хипертония. Използваните методи подпомагат преселекцията на пациенти с ДНВС.

Ключови думи: хъркане, ексцесивна дневна сънливост, артериална хипертония, дихателни нарушения по време на сън

Snoring and Excessive Daytime Sleepiness, Arterial Hypertension and Sleep-Related Breathing Disorders

Snoring and excessive daytime sleepiness are thought to have increasing incidence. According to J.H. Peter and T. Young, the coincidence of Sleep-Related Breathing Disorders (SRBD) and an elevated arterial pressure was found in 50% of the patients. Aim: to establish the incidence of snoring, daytime sleepiness and arterial hypertension among healthy adults. Patients and methods: 144 randomly selected healthy adults participate in the study. All were interviewed about snoring, sleep problems, daytime sleepiness and life style. Sleepiness was quantified using the Epworth Sleepiness Scale (ESS).. Arterial hypertension is considered when blood pressures are greater than 140/90 mm Hg. Results: 81(56%) of participants had snoring. Excessive daytime sleepiness was establish in 23 (16%): 10 (14%) female and 13 (18%) male of the participants. 57 (40%) of all participants were hypertensive. Conclusions: Snoring had high incidence among health adults.It is associated with excessive daytime sleepiness and arterial hypertension. The use of questionnaire help for preselection of the patients with SRBD.

Key words: snoring, excessive daytime sleepiness, arterial hypertension, sleep-related breathing disorders

Correspondence: Diana Petkova, MD, PhD; Department of Pneumology, St. Marina University Hospital, 1 Hristo Smirnenski Blvd., 9010 Varna; e-mail: dipetkova@hotmail.com

Хъркането е симптом, широко разпространен сред възрастните, и отличителен симптом за обструктивна сънна апнея (ОSAS).¹ По-голямата част от пациентите с OSAS са силно хъркащи, но повечето хъркащи не демонстрират разгърната клинична картина на OSAS. Най-цитираното епидемиологично проучване Wisconsin Cohort Study², популационно проучване, базирано на естествената еволюция на нарушенията на съня, показва, че 81% от жените и 66% от мъжете, които съобщават за хабитуално хъркане, демонстрират под 5 апнеи и хипопнеи за час сън (апнея/хипопнея индекс, АНІ), измени при осъществено полисомнографско изследване.

Редица студии си поставят за цел да установят дали хъркането, свързано с леки нарушения на дишането по време на сън, e причина за кардиоваскуларни и поведенчески нарушения, които клинично са свързани с по-тежки прояви на нарушено дишане по време на сън, респ. с OSAS. Някои проучвания съобщават за асоциация между хъркането и сърдечносъдови нарушения.^3-5 Резултатите от значителен брой популационно базирани епидемиологични проучвания демонстрират позитивна асоциация и доказват, че повишеното съпротивление на горните дихателни пътища (ГДП) води до фрагментация на съня и дневна сънливост.^6-9 Хъркането и ексцесивната дневна сънливост бележат тенденция за нарастване сред популацията. Според JH Peter, 1986 и T Young, 1993, съчетанието на дихателни нарушения по време на сън и повишени стойности на артериалното кръвно налягане са налице при 50% от пациентите.

Цел на настоящото проучването е да се установи честотата на хъркане, дневната сънливост, артериалната хипертония и наличието на дихателни нарушения по време на сън (ДНВС) при здрави.

В клиничното изследване са са включени 144 случайно избрани здрави възрастни на средна възраст от 46.99 9.79 години, ранг (21-70 години ). Разпределението на участниците по пол е както следва: 73 мъже (50.7%) и 71 жени (49. 3%).

Извършено е анкетно проучване, като е използвана анкетна карта с въпроси, касаещи хъркане, проблеми със съня, дневна сънливост и стил на живот. Осъществено е измерване на артериално налягане и сърдечна честота след почивка в седнало положение. Средната стойност при три последователни измервания е документирана. За абнормни се приемат стойности на артериалното налягане над 140/90 mm Hg. Дневната сънливост е оценена въз основа на Epworth Sleepiness Scale (ESS)¹⁰, валидиран въпросник за субективна оценка на дневната сънливост. Измерването е осъществено по следния прийом: пациентът отговаря на въпроси относно вероятността да заспи по време на осем различни монотонни ежедневни ситуации, при които физическата активност е минимална и при които обичайно и типично се наблюдава заспиване. По този начин се преценява дневната сънливост, независимо от моментното състояние и индивидуалните особености в стила на живот. Стойности от > 10 точки се приемат за патологична дневна сънливост, стойности > 14 се приемат за патологично увеличена дневна сънливост.

Данните от проучването са анализирани статистически с помощта на програмните продукти SPSS v. 13.0.1 и MS Office Excel 2007. Използвани са вариационен анализ – изчисляване на средна величина и стандартно отклонение за количествени променливи; параметричен анализ – t-критерий на Student за сравняване на средни величини от зависими; корелационен анализ – за разкриване на причинно-следствена зависимост при някои от наблюдаваните явления; многофакторен регресионен анализ – за изучаване на функционална зависимост между две и повече величини (зависима и независима/-и величини).

На Табл. 1 са показани относителният дял на пациентите с хипертония, хъркане, среден ESS-скор, патологичен ESS-скор, ВМІ, както и разпределението на тези променливи по пол. Артериалната хипертония е пропорционално представена както сред мъжете, така и сред жените, участващи в проучването. По отношение на хъркането, определено като самооценка на участниците и градирано според степента на проявление (не хъркам, понякога, винаги ), доминират мъжете (относителен дял от 62%) срещу жените (относителен дял 51%). Не се установяват различия по отношение на индекса на телесната маса между двете групи.

Таблица 1. Относителен дял на пациенти с артериална хипертония, хъркане и ексцесивна дневна сънливост, разпределени по пол

*p = 0.023 мъже vs жени

Таблица 2. Хъркане, АХ, ЕSS, представени във възраст по декади.

• p < 0.0001 тренд

Таблица 3. Средно систолно артериално налягане, средно диастолно артериално налягане, ВМІ, среден ЕSS-скор при пациенти с хъркане и без хъркане.

* AH е измерено при 76 участници.

p= 0.02 за САН, р= 0.062 за ДАН

На Табл. 2 са представени данни за изследваните променливи, представени във възраст по декади. На Табл. 3 е демонстрирана взаимовръзката между хъркане, систолно и диастолно кръвно налягане, ВМІ и среден ЕSS-скор. С Табл. 4 е демонстрирана взаимовръзката между нормалния и патологичен ESS-скор, систолно и диастолно артериално налягане, ВМІ и хъркане. Корелационните коефициенти на ESS с различни променливи са демонстрирани на Табл. 5. На Табл. 6 са показани резултатите от мултифакторния линеарен регресионен анализ на ЕSS-скора и различни променливи.

Таблица 4. Средно систолно артериално налягане, средно диастолно артериално налягане, ВМІ и относителен дял на хъркане при участниците в проучването с нормална и патологично увеличена дневна сънливост.

* АН е измерено при 76 участници

Таблица 5. Корелационните коефициенти на ESS с други значими променливи след ажустиране на различията по пол.

Таблица 6. Мултифакторен линеарен регресионен анализ на ESS и други значими променливи.

В нашето проучване са представени данни за честотата на хъркане, артериална хипертония и ексцесивна дневна сънливост, разгледани в контекста на зависимостта им от пола и възрастовата група. Дневните симптоми, последствие от OSAS, са обикновено по-важни за пациентите, отколкото нощните нарушения, върху които са фокусирани медицинските специалисти. Пациентите могат лично да не забелязват хъркането или дихателните паузи по време на сън, но са в състояние да осъзнаят техните последствия под формата на дневна сънливост, влошено качество на работа, раздразнителност, дисхармония в семейството и намалена възможност за участие в преживяване на ежедневни дейности и удоволствия.

Средният ESS-скор в изследваната от нас група е 6.78 ± 4.12 пункта, като статистически достоверно ESS-скорът при мъжете е по-висок от този при жените – 7.55 ± 4.00 срещу 5.99 ± 4.12. Хъркането е чест симптом сред изследваната група участници в проучването – 54% от участниците хъркат при липса на статистически достоверни различия между мъжете и жените, което съвпада с данните от подобни проучвания.^{8, 11} Прави впечатление, че средният ВМІ на изследваната група е 26.6 ± 5.27, което говори за наличие на наднормено тегло. Съответно налице е артериална хипертония при 40% от изследваните, а патологична дневна сънливост – при 22 души (16%). Анализът на изследваните променливи, разпределени по декади, показва, че хъркането има висок относителен дял сред изследваните под 30-годишна възраст и тези между пета и шеста декада, при липса на значима дневна сънливост сред изследваните групи. Артериалната хипертония има висок относителен дял след петата декада от възрастта. Интерес представлява фактът, че систолното артериално налягане, измерено при хъркащи, е статистически достоверно по-високо от това при нехъркащи, при липса на статистически достоверни различия за диастолно артериално налягане, ВМІ и ESS. Липсват статистически достоверни различия по отношение на артериалното налягане, ВМІ и хъркане в зависимост от ESS-скора за сънливост.

Нашите данни демонстрират наличие на статистически достоверна корелационна зависимост между артериалната хипертония, възрастта и симптома на хъркане, както и между ВМІ възрастта и хипертонията. Мултифакторния регресионен анализ за ESS показва, че по-високият риск за развитие на ексцесивна дневна сънливост е свързан с пола – β = 1.495, р = 0.03. Получените от нас данни показват, че сънливостта, хъркането и артериалната хипертония са взаимосвързани аспекти на дневната функция при пациенти с OSAS, като всяко от тях оказва въздействие върху останалите. Специфични тестове дават възможност за оценка на всяка от тези отделни области.

Скалата Epworth за сънливост днес е най-често използваният инструмент за оценка на дневна сънливост при изучаване на нарушенията на съня. Фокусът на скалата е по-скоро поведението (сънливостта), отколкото настроението, като може да има предимство при обстоятелства, в които пациентите са свикнали със сънливостта, загубили са реалната представа и рамката за норма и не успяват да разпознаят тяхната сънливост като патологична. Анамнестичните данни за наличие на дневна сънливост и умора, хъркане по време на сън и неободряващ сън могат да насочат всеки лекар за наличие на потенциално нарушение на съня, което да налага диагностично уточняване и лечение. Това е валидно особено за пациенти с артериална хипертония, които не отговарят задоволително на стандартното медикаментозно лечение.

Въз основа на натрупаните в тази посока познания OSAS е приета като важен коригируем фактор в лечението и контрола на артериалната хипертония.¹² С оглед оценка на рисковите фактори за наличие на ДНВС е уместно сомнологичната анамнеза да стане неразделна част от системната анамнеза за всяка клинична специалност. Бърз, прецизен и точен тест за определяна на дневната сънливост е в този аспект е Epworth скалата за сънливост.

Хъркането като симптом има висока честота сред изследваната от нас група. То се съчетава с ексцесивна дневна сънливост и артериална хипертония. Дневната сънливост е статистически достоверно по-честа при мъжете, отколкото при жените, включени в проучването. Използваните от нас методи подпомагат преселекцията на пациенти с дихателни нарушения по време на сън с оглед преценка и насочване на селектирани болни за диагностично уточняване в център по медицина на съня.

Литература

1. Obstructive sleep apnea syndrome. In: American Sleep Disorders Association, eds. The International Classification of Sleep Disorders, Revised: Diagnostic and Coding Manual. Rochester, MN, American Sleep Disorders Association, 1997; pp. 52±58.
2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-5
3. Hoffstein V. Is snoring dangerous for your health? Sleep 1996; 19: 506-516
4. Young T, Finn L, Hla KM, Morgan B, Palta M. Snoring as a part of dose-response relationship between sleep-disordered breathing and blood pressure. Sleep 1996; 19: S202-S205
5. Seppaеlaе T, Partinen M, Penttilae A, Aspholm R, Tiainen E, Kaukianen A. Sudden death and sleeping history among Finnish men. J Intern Med 1991; 229: 23-28
6. Stradling JR, Crosby JH, Payne CD. Self reported snoring and daytime sleepiness in men aged 35-64 yrs. Thorax 1991; 46: 807-810
7. Jennum P, Hein HO, Gyntelberg F. Headache and cognitive dysfunctions in snorers: a cross-sectional study of 3,323 men aged 54 to 74 years: the Copenhagen male study. Arch Neurol 1994; 51: 937-942
8. Hublin C, Kaprio J, Partinen M, Heikkilae K, Koskenvuo M. Daytime sleepiness in an adult, Finnish population. J Intern Med 1996; 239: 417-423
9. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Simmons J, Labanowski M. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness. Sleep 1992; 15: S13-S16
10. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep1991; 14: 540- 5
11. Zielinaski J, A. Zgierska, M. Polakowska, L. Finn, P, Kurjata, W. Kupsaca, T. Young. Snoring and excessive daytime somnolence among Polish middle-aged adults. Eur Respir J 1999; 14: 946-950

12. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, National High Blood Pressure Education Program The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation, andTreatment of  High Blood Pressure NIH Publication No. 04-5230 August 2004.