Двигателни нарушения – проблемното поле на съня

Медицина на съня е ново направление, ангажиращо специалисти от различни специалности, в това число неврология, психиатрия, пулмология. Качествената медицина на съня е винаги интердисциплинарно дело, тъй като нарушението на съня се среща при различни заболявания. Изхождайки от факта, че затруднението при заспиване и събуждане, макар и субективно, е свързано с функцията на централната нервна система (ЦНС), то тези нарушения на съня са приоритет на неврологията и психиатрията. От значение е и точното определяне на съответните нарушения на съня – инсомния, синдром на неспокойните крака (restless legs syndromе), обструктивна сънна апнея, нарколепсия, хиперсомния, периодични движения по време на сън, парасомнии и др.

Нарушенията на съня са много чести. Най-голям процент се пада на нарушенията при заспиване и по време на сън. Нарушенията в моториката по време на сън са също често срещана патология.

Той е неврологично заболяване, проявяващо се с парестезии в долни крайници и необичайна двигателна активност в покой или по време на сън. Синдромът на неспокойните крака може да бъде първичен (идиопатичен при вероятно засягане на 12q и 14q хромозома) и вторичен (свързан с различни патологични състояния). Като цяло всички пациенти, страдащи от RLS, преживяват периодични движения на крайниците по време на сън (periodic limb movements of sleep, PLMS). Тези стереотипни периодични движения в типичните случаи са свързани с перио­дично свиване в колянна, глезенно-стъпална стави и бедро. При PLMS могат да се срещнат и кратковременни пробуждания, които водят до фрагментации на съня с последваща дневна сънливост. Периодичните движения на крайниците (Periodic limb movement disorder, PLMD) се диагностицират в случаите, при които пациентите отговарят на специфични полисомнографски критерии (изследване на съня). Периодичните движения на крайниците по време на сън (включва повече от 5 движения на крайниците на час при деца и повече от 15 движения на час за възрастни) се съчетава с клинична проява на нарушение на съня и чувство на умора.¹ Много състояния могат да ги имитират и се наричат вторичен синдром на неспокойните крака (Табл. 1).

Таблица 1. Вторичен синдром на неспокойните крака.

Идиопатичният синдром на неспокойните крака може да започне във всяка възраст, дори в ранното детство, но по-често се среща при възрастни. Понякога могат да се срещнат ремисии, по време на които симптомите значително намаляват или напълно изчезват. Възможно е след определен интервал от време симптомите отново да се появят и да се засилят с течение на времето.

Клинична картина. Включва неприятни усещания в стъпалата, мравучкане, изтръпване, парене, чувство за преминаване на електричен ток. Около 30% от пациентите описват тези усещания като болкови. Понякога за пациентите е трудно да опишат характера на усещанията, но винаги същите са описани като крайно неприятни. Локализацията на усещанията е в бедрата, колената, стъпалата и вълнообразно възникващи на всеки 5-30 секунди. От голямо значение е и тежестта на симптомите – при някой болни могат да възникнат само в началото на нощта, при други е непрестанно неприятно усещане по време на сън. Симптомите се засилват по време на сън, като най-често са свързани с усилване на сензорните и моторните симптоми в покой. Обикновено пациентите описват засилване на симптомите по време на заспиване или по време на сън. Симптомите отслабват при движение. Най-често при ходене се наблюдава подобрение. В по-редки случаи се наблюдава подобрение при изправен стоеж или при сгъване и разгъване на крайниците. Симптомите са с циркаден ритъм на проявление – те се засилват във вечерните часове и в първата половина на нощта (между 18 ч. и 4 ч.), а при зазоряване отслабват и могат да изчезнат в първата половина на деня. По време на сън се регистрират периодични непроизволни стереотипни кратки (по 0.5-3 sec) движения на долни крайници (освен в REM-съня) на всеки 5-40 sec. Те се срещат при 70-90% от болните RLS. При леки случаи тези движения са в рамките на първите 1-2 часа след заспиване, а при тежките случаи могат да продължат цяла нощ.

Диагноза. На първо място диагнозата се поставя на базата на типична клинична картина. Въз основа на приетия консенсус на Международната група за изследване на RLS е необходимо да бъдат налице четири от т.нар. минимални критерии (Табл. 2).

Таблица 2. Диагностични критерии за RLS (по критерии на Международна група за изследване на синдрома).

Диференциална диагноза. Необходимо е RLS да се различи от някои качествени промени в нощната моторика, като миоклонии по време на заспиване, проприоспинален миоклонус, проблеми със заспиването, синдром на сънна апнея, нощна епилепсия, болки в краката и PLMS-синдром. Втора група нарушения за диференциална диагноза са т.нар. неприятни усещания по време на покой, включващи полиневропатия, венозна недостатъчност, клаудикацио интермитенс и акатезия.

Това е заболяване с неясна етиология, при което пациентите несъзнателно движат своите крайници (по-често краката си) в кратки кластърни епизоди с времетраене между 0.5 и 5 sec, което се повтаря всеки 20 до 40 sec. Тези движения често са придружени с пробуждане. Описаните епизоди се повтарят често през нощта. Въведен е т.нар. миоклонус-индекс (MI), който представлява броя движения с пробуждания на час по време на сън. Честотата на PLMS се увеличава с възраст­та. Проучване, проведено от Аnconi et al. показва, че 45% от възрастните над 65 години и напреднала възраст са с PLMS, в сравнение с 5-6% от младата популация.

Последици от заболяването са нощните пробуждания. Често те са толкова кратки, че не винаги могат да се отчетат от пациента. Като цяло обаче, пациентите с PLMS могат да се оплакват от инсомния, тъй като имат затруднение при заспиване, както и при повторно заспиване, последващо при подобни епизоди. Синдромът по-често се проявява в първата половина на нощта, през 1 и 2 фаза на съня. Сънят е фрагментиран, с редуциране на фази 3, 4 и REM.

Рискови фактори. Подобно заболяване, което се проявява по време на покой, по-често в будно състояние и малко преди заспиване, е синдромът на неспокойните крака (RLS). Пациентите съобщават за неприятни усещания в краката и неконтролирани движения на същите. Неприятните, понякога болезнени усещания за долните крайници намаляват или изчезват при масажиране или при движение на краката. Разпространението на RLS не е ясно дефинирано. Много от пациентите с RLS страдат и от PLMS, като се предполага, че тези заболявания могат да бъдат свързани. От друга страна, много от пациентите с PLMS страдат и от други нарушения на съня.

Клинична картина. Към оплакванията от затруднение при заспиване пациентите често съобщават и за прекомерна дневна сънливост, тъй като страдат от фрагментиране на съня през нощта. Партньорите им съобщават за резки движения на краката, които нарушават и техния сън, затова е важно да се снеме анамнеза и от партньора на пациента.

Диагноза и диференциална диагноза. Диагнозата PLMS се поставя след провеждане на полисомнография, която включва ЕМГ-запис от muscules tibialis anterior и определяни на MI. Мускулните движения са свързани често със симптоми на събуждане на ЕЕГ-записа, които следват непосредствано след тях. Диагнозата PLMS се поставя, когато MI са повече от 5.

Двата синдрома – PLMS и RLS – могат да се асоциират с други заболявания, като уремия, анемия, хронично белодробно заболяване, миелопатии и периферна невропатия. Използването на трициклични антидепресанти и литиев карбонат, както и спиране на прием на бензодиазепини и антиконвулсанти могат да провокират клинична изява на двете заболявания. Други заболявания, с които се прави диференциална диагноза, са миоклонус, нощни крампи на краката и дискинезии, провокирани от дълъг прием или предозиране на лево-допа медикаменти.

Лечение. Свързано е с редуциране или елиминиране на неволевите движения на краката и/или пробужданията. Допаминергичните медикаменти (mirapexin, ropinirole) са средство на избор. Тези медикаменти са средство на избор и при RLS. Бензодиазепините clonazepam, triazolam понякога също се използват при лечение на PLMS; те не повлияват двигателните нарушения, но намаляват пробужданията.

Само при част от пациентите, например при тези с уремичен синдром на неспокойните крака, е възможно прилагане на каузална терапия, докато при по-голяма част от симптоматичните синдроми е необходимо медикаментозно лечение. Класическите хипнотици, като бензодиазепините, нямат необходимите терапевтични качества. Високоефективни и средство на избор са леводопа-медикаментите и допаминовите агонисти, на второ място са опиатите и някои антиконвулсанти.

Диагностиката и терапията на неусложнените случаи на пациенти с RLS, при които е налице типична симптоматика, не представляват проблем. Съществуват обаче множество състояния, при които е необходимо щателно изследване в сънна лаборатория. Необходимо е провеждане на полисомнография с регистриране на типичните за синдрома периодични движения на краката, което има отношение не само към отхвърляне на диференциално-диагностичните възможности, но и спомага за изясняване на нарушенията по време на сън, което е от съществено значение за избора на терапевтичен подход. По време на изследването в специализирана сънна лаборатория има възможност да се отдиференцират пациентите с RLS, като малка част от всички случаи са с епизодични нощни двигателни нарушения. Към тези двигателни нарушения се причисляват всички движения във и извън леглото, за които пациентът има поне частична амнезия.

Нарушенията на съня и бодърстването са чести и многообразни. Повече от 20% от пациентите съобщават за клинично значими нарушения на съня. Диференциално-диагностичният спектър на заболяванията е комплексен и многопланов, съответно и терапевтичните възможности за лечението им са многообразни. Чрез добре снета анамнеза и обективен статус много от заболяванията, свързани с нарушения на съня, се диагностицират и лекуват. Въпреки това част от заболяванията, които се нуждаят от изследване в специализирана сънна лаборатория, ни задължава да усъвършенстваме работата си в мултидисциплинарен тим, за да предложим на пациентите компетентност и качество при решаването на проблемите им.

Литература

1. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisir J. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003; 4: 101-119
2. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. In: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2005
3. ASDA: Sleep-related breathing disorders in adults.Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667–689
4. Bakshi R. Fluoxetine and restless legs syndrome. J Neurol Sci 1996; 142: 151-152
5. Banno K, Delaive K, Walld R, Kryger MH. Restless legs syndrome in 218 patients: associated disorders. Sleep Med 2000; 1: 2219
6. Baran AS, Richert AC, Douglas AB, May W, Ansarin K. Change in periodic limb movement index during treatment of obstructive sleep apnea with continuous positive airway pressure. Sleep 2003; 26: 717-720
7. Breslau N, Roth T, Rosenthal L, Andreski P. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults. Biol Psychiatry 1996; 39: 411-418
8. Danek A, PollmaЁcher T: Restless-legs-Syndrom. Nervenarzt 1990; 61: 69–76
9. Earley CJ. Clinical practice. Restless legs syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 2103-2109
10. Exar EN, Collop NA: The association of upper airway resistance with periodic limb movement. Sleep 2001; 24: 188–192
11. Ferri R, Zucconi M, Manconi M et al New approaches to the study of periodic leg movements during sleep in restless legs syndrome. Sleep 2006; 29: 759–769
12. Ford De, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA 1989; 262: 1479-1484
13. Hornyak M, Feige B, Reimann D, Voderholzer U Periodic leg movements in sleep and periodic limb movement disorder: prevalence, clinical significance and treatment. Sleep Med Rev 2006; 10: 169–177
14. International classification of sleep disorders, 2nd edn. Diagnostic & coding manual. American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL 2005
15. Konofal E, Lecendreux M, Bouvard MP, Mouren-Simeoni MC. High levels of nocturnal activity in children with attention-deficit hyperactivity disorder: a video analysis. Psychiatry Clin Neurosci 2001; 55: 97-103
16. LaBan MM, Viola SL, Femminineo AF, Taylor RS. Restless legs syndrome associated with diminished cardiopulmonary compliance and lumbar spinal stenosis — a motor concomitant of „Vesper’s curse.” Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 384-388
17. Nofzinger EA, Fasiczka A, Berman S, Thase ME. Bupropion SR reduces periodic limb movements associated with arousals from sleep in depressed patients with periodic limb movement disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61: 858-862
18. Picchietti DL, England SJ, Walters AS, Willis K, Verrico T. Periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 1998; 13: 588-594
19. Stoohs RA, Blum HC, Suh BY, Guilleminault C: Misinterpretation of sleep-breathing disorder by periodic limb movement disorder. Sleep and Breathing 2001; 5: 131–137
20. Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Application. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2000:601.
21. Ulfberg J, Nystrom B, Carter N, Edling C. Prevalence of restless legs syndrome among men aged 18 to 64: an association with somatic disease and neuropsychiatric symptoms. Mov Disord 2001; 16: 1159-1163
22. Yang C, Winkelman JW, White DP. The effects of antidepressants on leg movements. Sleep 2004; 27(Suppl 2): A311
23. Yue W, Hao W, Liu P, Liu T, Ni M, Guo Q. A case-control study on psychological symptoms in sleep apnea-hypopnea syndrome. Can J Psychiatry 2003; 48: 318-323

24. Zucconi M, Ferri R, Allen R et al The official World Association of Sleep Medicine (WASM) standards for recording and scoring periodic leg movements in sleep (PLMS) and wakefulness (PLMW) developed in collaboration with a task force from the International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG). Sleep Med 2006; 7: 175–183