Клиницистите, занимаващи се с пациенти с различни форми на пулмонална хипертония(ПХ), трябва да бъдат запознати с ограниченията и източниците на грешки при ехокардиографската и Доплерова оценка на налягането в белодробната артерия (РАР), налягането в дясно предсърдие (RAP) и сърдечния минутен обем (СО), както и да се отнасят критично към всяка ехокардиографска интерпретация и да са наясно с метода, по който тези параметри се измерват и до колко могат да разчитат на тяхната акуратност.
Все повече се налага становището, че всеки пациент със съмнение за пулмонална артериална хипертония (PAH) – група 1, съгласно новата класификация от Dana Point (Dana Point класификация, която през 2009 замени класификацията от Венеция), подлежи на дясна сърдечна катетеризация, независимо от ехокардиографските резултати1. Освен това, всяка несигурност за наличието на сигнификантна ПХ, особено ако от диагнозата ще произтече съответно значимо терапевтично поведение, трябва да води до дясна сърдечна катетеризация (ДСК). Това засяга пулмолози, кардиолози, интернисти и лекари, заети в интензивната медицина. Тази дискусия е класическа и се занимава с въпроса за сравняване акуратността на Доплеровата ехокардиография и ДСК. При едно скорошно проучване е провеждано обстойно Доплер-ехокардиографско изследване на пациенти с различни форми на ПХ, 1 час след клинично индицирана ДСК с оглед непосредственото сравняване на неинвазивните хемодинамични параметри със съответните от инвазивното изследване. Констатира се доста често свръхоценяване или недооценяване на РАР с Доплеровото измерване2. Най-често тази грешка се интерпретира като резултат от неточности в измерването на RAP с неакуратно изобразяване и измерване на трикуспидалния регургитационен джет. Измерването на СО с Доплер изобщо не показва корелация с инвазивната оценка. От друга страна доста изследователи твърдят, че ДСК трябва да се прилага все по-рядко в повечето ситуации с клинично симптоматични болни. Повечето интезивни отделения обаче я използуват рутинно, а и международно възприетите ръководства (guidelines) препоръчват само тази техника за дефинитивна диагноза и оценка тежестта на ПХ след откриване посредством Доплер или клинично подозрение.
Част от параметрите могат да се оценяват и по двата метода, както това е правено в продължение на много години. Това се отнася за РАР, RAP и CO. Някои параметри обаче трябва да се оценяват със съответната методика: белодробно съдово съпротивление, PAWP, лявокамерно налягане на пълнене – с ДСК, а последното може надеждно да се измери и с Доплер. Много публикации съобщават данни за сравнение на РАР, RAP и СО, получени по двата метода, но болшинството от тях са върху критично болни пациенти. Тези проучвания са показали сравнително добра корелация между трите параметъра и са давали все по-големи предимства на по-неинвазивните методики, каквато е Доплеровата ехокардиография. Нещо повече, някои от тези публикации са отчели грешки в ДСК в много ситуации и са показали по-голяма акуратност на ехокардиографията, например недооценяване на СО в случаи със значителна трикуспидална регургитация или измерване на по-голям СО в случаи с тежка хипокинетична дилатативна кардиомиопатия. Въпреки това, пулмолозите винаги са резистирали на посочения по-горе подход и са се придържали към ДСК като към „златен стандарт” в диагнозата и оценката на ПХ. Причината би могла да бъде на първо място недостатъчната квантитативна прецизност на Доплер-ехокардиографията, както и на недостатъчно познаване възможностите на съвременния високосензитивен Доплер. На практика пулмолозите най-често се оплакват от липсата на дълбок анализ и прецизна интерпретация на Доплеровите находки от страна на техните колеги кардиолози в случаите с ПХ от различна тежест. От друга страна съществуват публикации от терапевтични или пулмологични центрове със сравнително малък брой болни и не добре стандартизирана методология, които показват липса на корелация между двата метода. Изобщо в литературата съществува доста голяма неяснота по въпроса за значимостта и предимствата на инвазивните и неинвазивни методи в диагностиката и проследяването на ПХ. Затова проучването на Фишер и сътр. (2009) е важно2. За първи път се използува солидна методология за сравнение на трите параметъра почти симултантно (с един час разлика) по двата метода, с използуване на статистическия метод на Bland-Altman. Тук трябва да споменем, че в досегашните публикации, показващи повече или по-малко корелации в двата метода, никога не е показвано доколко те са взаимнозаменяеми и/или доколко далеч стоят един от друг3. Демонстрацията на факта, че Доплеровата ехокардиография трябва да се провежда много по-внимателно в измерването на РАР, RAP и СО, е толкова еднозначна и ясна, че понастоящем най-добрите ехокардиографски центрове са дошли до базисната идея: Как да сме сигурни, че имаме най-акуратното възможно измерване на тези параметри? Вследствие на тази публикация ехокардиографистите и кардиолозите са в консенсус с пулмолозите относно ограниченията на Доплеровата ехокардиография в измерването на тези три параметъра и даже изработват правила за избягване на класическите грешки, посочени в публикацията на Фишер2. Това е важно не само за сравнително рядката популация от пациенти с ПАХ, но и за всички пациенти, които могат да се изявят с ПХ1. В посоченото проучване авторите проследяват 65 пациенти, чиято пулмонална хипертония е оценена с ДСК, последвана след 1 час, сляпо, от Доплер ехокардиография. Между данните , получени по двата метода, са избрани и сравнени РАР, RAP и СО. Корелациите са сравнени по статистическия метод на Bland-Altman и чрез доверителни интервали. ПХ е с различна етиология: идиопатична (14 пациенти, съгласно класификацията от Венеция), съединително-тъканна болест (23 пациенти), интерстициално белодробно заболяване (5 пациенти), обструктивна sleep apnea (2 пациенти), белодробна венозна хипертония= диастолна дисфункция (4 пациенти) и различни други класически етиологични фактори.
Основните резултати показват значителни несъответствия между инвазивния и неинвазивния методи в 52% от случаите отнасящи се както до надценяване, така и до подценяване на РАР и RAP. Доплеровото измерване показва 80% подценяване с 20 mmHg и повече, срещу само 38% надценяване с повече от 20 mmHg. Една от главните причини е в липсата на перфектен сигнал от трикуспидална регургитация. Авторите създават класификация на качеството на джета на ТР и показват, че колкото по-слаб и с по- ниско качество е сигналът от ТР, толкова по- големи са несъответствията. Някои пациенти са били умерено (клас 1) или по-сериозно мискласифицирани и клиницистите биха отхвърлили диагнозата ПХ на тази база, като тези пациенти биха останали без лечение. Отбелязва се също, че липсата на джет от ТР не отхвърля диагнозата ПХ, както показват резултатите от ДСК. Същите степени на несъответствие се наблюдават и по отношение измерването на RAP. Интересно е, че колкото по-ниски са стойностите на РАР, толкова по- ниски са тези за RAP. По отношение на сърдечния минутен обем (СО) също се наблюдават съществени несъответствия при приемане на 95% доверителен интервал. Стойности от 2.0 до 2.4 L/min са измерени извън предопределените ограничения за клинично възприемане.
Един от начините за намаляване на тези грешки е перфектното познаване на данните от това проучване и обръщане на особено внимание на качеството на джета от ТР. Строго се препоръчва да се избягва отгатването на стойности при лошо състояние на Доплеровия сигнал. Трето, измерването на RAP е определено неточно с използуването на съществуващите алгоритми. За предпазване от тези грешки в измерването на RAP авторите на проучването препоръчват други измервания на десните сърдечни кухини: размери и функция на ДК, оценена с фракция на планиметрично скъсяване на ДК, TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion ), тъканно- Доплерово изобразяване на деснокамерната S- вълна и 2D strain. Комплексният анализ на дясното сърце определено би помогнало да се избегнат грешките от конвенционалното Доплер-ехокардиографско изследване.
В дискусионната част се обръща внимание и на класическите грешки и неточности на ДСК, предимно свързани с термодилуционните техники за определяне на сърдечния минутен обем. Такива грешки се дискутират и в много други публикации. Както се знае, класически термодилуцията и нейната ефективност се сравнява с метода на Fick. Авторите на проучването обаче приемат и доказват с по-скорошни проучвания, че термодилуционните методи са достатъчно надеждни и могат да се приемат за златен стандарт в измерването на СО при ДСК. Най- същественото ограничение на ехокардиографията в измерването на СО е определянето на диаметъра на изходния тракт на дясната или лявата камера. Класическото уравнение на непрекъснатостта (continuity equation), използувано като Доплерова техника за определяне на минутни обеми, променя значително своите резултати при минимални грешки в измерванията на изходните диаметри. За избягване на тези грешки авторите предлагат да се използуват т.нар. интеграли скорост – време (velocity – time integrals, VTI), които са леснодостъпни и относително акуратни. Те предлагат референтни стойности на тези интеграли, вместо измерванията на СО с Доплер2.
В заключение: резултатите от проучването на Фишер и сътр. потвърждават изводите на Акслер и сътр.1,3. В това проучване се сравняват измерванията на СО с термодилуция и Доплер при 2 групи пациенти на механична вентилация, показващи както високи, така и ниски стойности на СО. Резултатите кореспондират, като се наблюдават много повече несъответствия при пациентите с измерен висок СО, отколкото при тези с нисък.
Препоръка на авторите: разчитайте на резултатите от Доплер-ехокардиографската оценка на ПХ, но при клинична суспекция или при необходимост от вземане на важни терапевтични решения винаги предприемайте ДСК. Винаги обсъждайте и при необходимост повтаряйте неинвазивните изследвания с вашите колеги кардиолози, включвайте ги в процеса на диагноза и диференциална диагноза и при определяне на терапевтично поведение при тези пациенти.
Литература
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.1. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54(Suppl):S43–S54.
2. Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:615-621. Epub 2009 Jan 22.
3. Bret Stetka, Olivier Axler. Doppler Echocardiography: How Cautious Should We Be?. Medscape. Apr 25, 2011.
4. Axler O, Megarbane B, Lentschener C, Fernandez H. Comparison of cardiac output measured with echocardiographic volumes and aortic Doppler methods during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2003;29:208-217. Epub 2003 Jan 23.