Аницвете Ничева, д.м. Втора МБАЛ, Детска клиника, гр. София Детски пневмологичен кабинет, МДЦ „Кристал”, гр. София
Осъществи се проучване с цел да се установят проблеми при диспансеризираните деца с бронхиална астма. Установи се недостатъчен къмплайнс от страна на родители и деца за провеждане на контролиращо лечение, неправилно изпълнение на инхалаторните техники при част от децата, недостатъчен контрол на рисковите фактори от околната среда, неглижиране лечението на съпътстващите алергичен ринит и/или атопичен дерматит, недостатъчно детски пневмолози, диспансеризиращи пациенти, преувеличаване на оплакванията при част от децата от страна на родителите предвид предстоящо явяване на ТЕЛК. Необходимо е прецизиране на диагностиката и подобряване на работата, контрола и профилактиката на децата с бронхиална астма. Ключови думи: астма, деца, диспансеризация, лечение, проблеми
A research was performed to examine the problems related with the dispensary (prophylactic system) of children with bronchial asthma. The investigated problems are related with unsufficient compliance of the parents and children for the caring out the control treatment, uncorrect performance of the inhalation technics from some children, unsufficient control on the risk factors of the environment, neglection of the treatment of the concomitant allergic rhinitis and/ or atopic dermatitis, unsufficient number of pediatric pneumologists dispensering patients, exaggeration of the complaints of some children from their parents because of coming presentation at expert appraisal committee. It is requirable the diagnosis to be precised and the work, control and prophylactics of the children with bronchial asthma to be improved.
Key words: asthma, children, dispensary, treatment, problems
Цел: Да се проследи диспансерното наблюдение на деца с бронхиална астма, да се установят проблемите, свързани с диспансеризацията и да се предложат практики за оптимизиране на работата с цел подобряване контролиращото лечение и профилактика на децата с бронхиална астма.
Материал: Ретроспективно и трансверзално проучване на 200 деца с бронхиална астма на 2-17-годишна възраст, диспансеризирани в МДЦ „Кристал”, гр.София1
Методи на проучване:
- Стандартно интервю- анамнеза и активно интервю на майките с използване на закрити въпроси в определен ред, възпроизвеждане по памет на оплакванията на децата за предходно тримесечие.
- Документален метод: Анализ на данни от амбулаторните листове, етапна епикриза и епикризи, отразяващи болнично лечение на пациентите.
- Параклинични изследвания: ПКК, ДКК, СУЕ, Алергологични изследвания – специфични IgE антитела или кожно-алергични проби с алергени.
- Функционални изследвания: Функционално изследване (спирометрия) на дишането на децата с бронхиална астма в извънпристъпен период.
- Статистически анализ: относителни дялове, средна стойност, графики и таблици с компютърна програма Microsoft Excel 97.
Резултати на проучването
Фамилно обременени за бронхиална астма и/или алергични заболявания са 43% от децата.
Със съпътстващ алергичен ринит са 66%, с атопичен дерматит – 32,5% от изследваните деца.
Родени недонесени III-IV ст. и с БПД (бронхо-пулмонална дисплазия) са били 8% от децата.
С анамнеза от предходните години за екзацербации на бронхиалната астма в хода на респираторни инфекции са 79,5% от децата на 2-6-годишна възраст и 46,7% от тези на 7-17-годишна възраст.
Екзацербации, провокирани от респираторни алергени, се установяват при 42,6% от децата на 7-17 години, при физическо усилие, а при неспецифични физикални фактори – при 24,6% от децата на 7-17 години.
Относителна честота на сенсибилизация към респираторни алергени се установи съответно: към акари на домашен прах – 33,5%, към плесени – 25%, тревни полени – 23%, дървесни полени – 16%, житни полени – 6,5%, косми и пърхот на котка – 12%, косми и пърхот на куче – 7%.
С хранителна алергия са 24% от децата, от които 12,5% са с алергия към белтъка на кравето мляко, 5,5% към яйца, 6% към ядки (фъстък – 4%), 3,5% към шоколад, 2,5% към пчелен мед, 2,5% към ягоди.
За инсект алергия съобщават 3%, но относителният им дял е предполагаемо по-висок. С алергия към козметика и химикали – 5,5% от децата.
С медикаментозна алергия са 9,5% от децата (7,5% към антибиотици и 2% към НСПВС).
При 64% от децата на 7-17-годишна възраст е провеждано кожно-алергично тестуване. Въпреки установените алергии, е недостатъчен контролът на рисковите фактори от околната среда и не е провеждано своевременно лечение на съпътстващия алергичен ринит при 19,7% от децата и на атопичния дерматит при 15,4% от децата.
При функционално изследване на дишането на децата над 6 год. възраст с нормални показатели от ФИД са 61,5%; с обструктивен и смесен тип вентилаторен дефект (намалени FVC, FEV1, PEF, FEF25-75) са 30,3%; с лека рестрикция – 8,2% от изследваните деца.
С ежемесечни пристъпи на суха кашлица и свирене на гърдите са били 22,5% от децата.
С недостатъчен къмплайънс от страна на родители и деца за провеждане на контролиращото лечение, с нередовни прегледи на интервали ≥6 мес. са 25,5% от децата, със самоволно спиране на терапията са 6,5% от децата. Неправилно изпълнение на инхалаторните техники при 27,5% от децата.
Установяват се показатели за неконтролирана бронхиална астма: ежеседмични дневни и нощни пристъпи при 14,7% от децата на 7-17-годишна възраст, ограничение във физическата активност при 11,5%, екзацербация с хоспитализация и болнично лечение 1 път годишно при 14% от децата; ≥ 2 пъти годишно при 6% от изследваните деца на 2-17-годишна възраст.
Обсъждане и проблеми при диспансеризираните деца с бронхиална астма
Висок е относителният дял на децата, фамилно обременени за астма и/или алергични заболявания. Висок е относителният дял на децата със сенсибилизация към респираторни алергени (акари на домашен прах, плесени, тревни, дървесни полени и епидермален алерген на котка) и с хранителна алергия (към белтъка на кравето мляко в ранна детска възраст, към фъстъци при по- големите деца).
Висока e честотата на заболеваемост от респираторни инфекции и на екзацербации на бронхиалната астма в хода на вирусни инфекции в ранна детска възраст (2-6 год.) и в по-малка степен при по-големите деца. Висока честота на екзацербации на бронхиалната астма, провокирани от респираторни алергени, физическо усилие или неспецифични физикални фактори има при децата на 7-17-годишна възраст.
При относителен дял 36% от диспансеризираните деца на 7-17-годишна възраст не са провеждани алергологични изследвания за доказване на алергия към респираторни алергени и не са взети мерки за саниране на рисковите фактори от околната среда. При 19,7% от децата с алергичен ринит не е провеждано своевременно лечение. При 15,4% от децата с атопичен дерматит не е провеждано лечение на дерматита.
Установи се недостатъчен къмплайънс от страна на родители и деца за провеждане на контролиращото лечение, с нередовни прегледи, на интервали ≥ 6 мес. При 25,5% от децата и самоволно спиране на терапията при 6,5%, неправилно изпълнение на инхалаторните техники при 27,5% от децата. Липсата на къмплайънс и неправилното изпълнение на инхалаторните техники са едни от рисковите фактори за неконтролирана астма и екзацербации според GINA.
При преобладаваща част от децата се установи контролирана бронхиална астма, оценени според критериите на GINA. С умерено висок относителен дял са децата с неконтролирана астма с ежеседмични дневни и нощни пристъпи, ограничение във физическата активност, понижен FEV1 от ФИД, екзацербации с хоспитализация и болнично лечение при част от изследваните деца на 2-17 год. възраст.
За диспансеризираните деца с бронхиална астма е ограничен броя на безплатни прегледи по НЗОК2 до 4 пъти за 12 мес. период, което затруднява прегледите при екзацербация. Диспансерните прегледи се отчитат като вторични3 и ниското им заплащане (по НЗОК- 9,50лв., на специалист, работещ на 50% към МЦ съответно 4,75лв) води до нежелание на детските пулмолози за диспансеризация на пациенти.
Наличен е субективен фактор в интерпретацията на симптомите и преувеличаване на оплакванията на децата от страна на родителите им предвид предстоящо явяване на ТЕЛК и свързана с инвалидността финансова месечна помощ.
Необходими практики за оптимизиране на работата:
1. Прецизиране на диагностиката и лечението на децата с бронхиална астма, избягване на хипо- и хипердиагностика от страна на специалистите от доболничната помощ.
2. Проследяване на децата с бронхиална астма с диспансерни прегледи при детски пневмолог.
3. Контролиращо лечение по препоръките на GINA4 за стъпаловиден подход в зависимост от контрола и тежестта на бронхиалната астма, с преоценка на 3 мес. интервали, „step up” при персистиращи симптоми и „step down” при липса на оплаквания за предходно тримесечие5. Да се имат в предвид и индивидуалните особености на клиничното протичане на бронхиалната астма при всеки пациент.
4. Своевременно лечение на острите вирусни и бактериални инфекции при децата.
5. Провеждане на консултация с алерголог и алергологични изследвания (специфични Ig E антитела или кожноалергични проби) за доказване на алергията към респираторни алергени и своевременно лечение на съпътстващите бронхиалната астма алергичен ринит и/или атопичен дерматит.
6. Провеждане на обучение с демонстрация на правилни инхалаторни техники и повтарянето им при следващ преглед6. Даване на инструкции за поведение при пристъп на бронхиална астма, при алергична реакция и обостряне на симптомите.
7. Предоставяне на подходяща литература за родителите на деца с бронхиална астма, алергичен ринит и атопичен дерматит.
8. Водене на дневник на пациента, отразяващ оплаквания, наличие на дневни и нощни симптоми, придържане към терапия, лечебни процедури в хода на екзацербация, при респираторна инфекция и др.
9. Подобряване контрола на сенсибилизиращите фактори от околната среда и закаляване със спорт – плуване, йогийски дихателни упражнения, планински туризъм, почивка на море.
10. Възможност за рехабилитация и климатолечение на децата с бронхиална астма във филиалите на СБР-НК (Специализирани болници за рехабилитация – национален комплекс).
Заключение: Данните от проучването и установените проблеми при диспансеризираните деца с бронхиална астма илюстрират необходимостта от подобряване на работата, контрола и профилактиката на децата с бронхиална астма.
Литература:
1. Ничева А. Диспансеризация на деца с бронхиална астма. Шести конгрес на българското дружество по белодробни болести. Торакална медицина, 2016, 47
2. Министерството на здравеопазването. Наредба № 8 от 3.11. 2016 за профилактичните прегледи и диспансеризацията в сила от 01.01.2017 ДВ. бр.92. 22.11. 2016 обн. ДВ. бр.93 от 23.11.2016
3. Министерство на здравеопазването. Наредба № 39 от 16.11.2004 за профилактичните прегледи и диспансеризацията. ДВ. бр. 106, 3.12.2004 изм. и доп ДВ. бр. 111, 27.12.2013 в сила от 1.01.2014
4. GINA. Pocket guide for asthma management and prevention for children 5 years and younger. A guide for health care professionals, updated 2015. 9-14
5. GINA. At а Glance Asthma Management Reference for adults, adolescents and children 6–11 years. Updated 2016. Global Initiative for Asthma. 4-7
6. GINA. Global strategy for asthma management and prevention updated 2016, 40-49