АБВ на неинвазивната вентилация

(бележки от едно нарочно пребиваване в Хановер)

Със стъклени води и хладно безразличие – така ни посрещна езерото Маш през онази ноемврийска сутрин в Хановер, Германия. Поводът – курсът „Неинвазивна вентилация: базисни познания”. Тичащи хора обикаляха студеното тяло на величественото езеро под терасата на учебната ни зала. Ние ги наблюдавахме, по-топлокръвни, отколкото е удачно, издишайки бели кълбета пара през устите си. „Каква ли е тяхната роля?” би се запитал някой арт-критик, спирайки дебелата си лупа върху нас, ако цялата сцена бе претворена в картина.

Аз си мислех за природата и медицината в този момент, наблюдавайки сумрачния пейзаж в студа. Медицината се е появила като част от природата, както блатото, стояло на мястото на изкуственото езеро Маш („Masch” – блато), е било част от природата преди началото на двадесети век, когато човекът е създал красотата, която съзерцавахме. Медицината, както езерото, е вече далеч от природата.

Езерото Маш, Хановер, Германия

Програмата на курса, подготвена от екипа на ERS, обхващаше голям спектър от теми, касаещи неинвазивната вентилация (НИВ), с малко конкретика по отношение на приложението й при отделните нозологични единици. За целите на обучението ни беше събран екип от осем изключително разнообразни и интересни личности – експерти в областта. Местната школа в Хановер бе представена от Prof. Bernd Schönhoffer (Pneumology, internal intensive medicine and sleep medicine clinic of Siloah-Oststadt-Heidehau hospital) и Dr. Thomas Köhnlein (Hannover Medical School). Сред германските лектори бе и Prof. Wolfram Windisch (Lung Center of Cologne, Merheim Hospital, Department of Pneumology, University of Witten/Herdeckе), който смая всички ни с изключителните академични и научни висоти, които бе достигнал за свойте едва 45 години. Разбира се, и другите водещи в областта на неинвазивната вентилация страни имаха представители сред преподавателите ни: Dr. Raffaele Scala (Pulmonology Unit and RICU, San Donato Hospital, Arezzo, Italy), Dr. Jean-Paul Janssens (Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland), Dr. Joan Escarrabill (Chronic Care Program Director, Hospital Clinic, Barcelona, Spain), Dr. Peter Wijkstra (University Hospital Groningen, Pulmonary Disease Department, Groningen, Netherlands), Prof. Nicholas Hart (Lane Fox Respiratory Unit, St Thomas’s Hospital, Westminster Bridge Road, London, United Kingdom).

Преподавателите на курса „Неинвазивна вентилация: базисни познания” (отляво-надясно: горен ред – Prof. Nicholas Hart, Dr. Peter Wijkstra, Dr. Jean-Paul Janssens; долен ред – Dr. Thomas Köhnlein, Prof. Bernd Shönhofer, Prof. Wolfram Windish, Dr. Joan Escarrabill, Dr. Raffaele Scala)

Първата презентация, която ни беше представена, следваше максимата, че „няма бъдеще без минало” и касаеше историческото развитие на НИВ през годините. С темата „НИВ: минало, настояще и бъдеще” ни запозна Prof. Windisch. Всъщност, всичко започва по време на полиомиелитната епидемия през 1952 година в Копенхаген, когато в местната болница Blagdams имали само един „железен бял дроб” и шест вентилатора „ризници”, с които да обдишват пациентите си. Това, разбира се, е вентилация с негативно налягане, но неинвазивна. Тогава се появява Bjorn Ibsen, който въвежда вентилацията с позитивно налягане, но по инвазивен метод – чрез трахеостомия. Това довежда до изключителния медицински пример на 250 сестри и 260 студенти по медицина, които работели на смени, за да вентилират ръчно пациентите, болни от полиомиелит. Смъртността спаднала от 92% на 25%!!!

През 1981 г. Prof. Colin Sullivan въвежда продължителното позитивно налягане в дихателните пътища с назална маска (т.нар. nasal Continuous Positive Airway Pressure – nCPAP). Постепенно се появява и НИВ с позитивно налягане (НИВПН) с предварително зададени дихателен обем и налягане. Докато през 90-те години този метод се използвал основно при пациентите с невромускулни и рестриктивни болести, с времето постепенно започва да нараства използваемостта му при ХОББ и синдром на хиповентилация при затлъстяване. НИВПН с предварително зададено налягане (т.нар. pressure preset) постепенно измества прекомерно използваната през последните 20 години НИВПН с предварително зададен обем (т.нар. volume preset). Неврално коригираната асистирана вентилация (т.нар. Neurally Adjusted Ventilatory Assist- NAVA) е последното достижение в НИВ, което води до отличен синхрон между пациента и вентилатора.

Един от представителите на хановерската школа – Prof. Bernd Schönhofer, имаше нелеката задача да ни запознае с тази тема. За щастие неговата сприхавост и живина, гарнирани с необичайното за немците чувство за хумор, ни прекараха почти неусетно през презентацията на проблема. Още в началото той постави ясна граница между острата хипоксемична и острата хиперкапнична дихателна недостатъчност, като уточни, че в първия случай става въпрос за недостатъчност на белодробния паренхим, а във втория – за недостатъчност на „мускулната помпа”. Докато в първия можем да се справим само със заместително кислородолечение, във втория най-вероятно ще се наложи да използваме НИВ.

Получихме и редица практически съвети. НИВ в условията на остро състояние трябва да се стартира с маска, покриваща носа и устата (т.нар. full-face маска), по възможност в условия, позволяващи бърза интубация. Трябва да се търси максимално възможно повишение на минутната вентилация и намаляване на работата на дишането още през първите 1-2 часа. В началните фази на НИВ е желателно отношението сестра-пациент да бъде 1:1.

По отношение на абсолютните контраиндикации за НИВ – такива няма (има обстоятелства, в които не е доказана ползата от нея). Показанията са много и разнообразни, но ще бъдат разгледани по-подробно в следващите точки. Мониторирането на НИВ се извършва с познатите методи: изследване на кръвни газове, измерване на дихателна честота и хемодинамичен статус, оценка на диспнеята и съзнанието. Маркерите pCO₂ и pH трябва да се проследят на 30-тата, 60-тата и 120-тата минута от стартирането на НИВ. Необходимо е и системно мониториране на сатурацията.

Мониторирането на НИВ е важно за установяване на неуспеха от НИВ (т.нар. NIV failure). Ранният неуспех от НИВ е очевиден и лесен за коригиране. По-голям проблем е късният неуспех. Той се появява около 2 седмици след стартирането на вентилацията и е свързан с много висока смъртност – за 92% от пациентите, които не бъдат интубирани, изходът е летален, а от тези, които се интубират, оцеляват едва 50%. Късният неуспех от НИВ е по-често срещан при коморбидните пациенти.

В един от последните слайдове ни беше изнесен един интересен факт от проучване на Lightowler et al., което показва т.нар. Number Needed to Treat (NNT) равен на 5 за НИВ по отношение на превенцията на интубирането и NNT, равен на 8 по отношение на намаляването на смъртноста при пациентите с дихателна недостатъчност,  резултат от екзацербация на ХОББ¹. Една кратка справка на познавачите в сферата на ХОББ може да покаже NNT при конвенционалната терапия, поне по отношение на смъртноста, която във всички случаи е несъизмеримо по-висока.

НИВ постига три важни цели при острата хипоксемична дихателна недостатъчност (ОХДН): подобрява оксигенацията, влошена от наличието на шънтово кръвообръщение и V/Q-несъответствието, като води до алвеоларно преустройване; отбременява дихателната мускулатура; подобрява сърдечната дейност, като намалява пред- и следнатоварването на лявата камера. Така започна Dr. Raffaele Scala своята презентация. След това постави акцент върху това, че подборът на кандидатите с ОХДН, които могат да имат полза от НИВ, е от критично значение и разгледахме някои от основните приложения на метода в практиката.

Ефективността на НИВ е различна при различните причини за ОХДН. При болести, които имат бърза резорбция (часове) на патологичните промени (т.нар. fast-solving) като кардиогенен белодробен оток, може да се очаква по-висока ефективност от НИВ, докато тези с по-бавна резорбция (за дни, т.нар. slow-solving) като пневмониите, придобити в обществото, ефективността е по-ниска. По отношение на острия респираторен ди­стрес синдром НИВ не трябва да се използва или ако се опита, то това да става при наличие на готовност за бърза интубация. При имунокомпрометираните пациенти с ОХДН (такива с хематологични малигнитети, на имуносупресивна терапия, със СПИН и др.) методът има висока ефективност и спестява излагането на вредностите в интензивното отделение. Като добри индикации за НИВ, но с ниска база доказателства, се приемат пост-оперативната ОХДН, ОХДН след торакална травма и идиопатичната белодробна фиброза.

Едно от интересните и иновативни приложения на НИВ е използването на метода по време на интервенционални диагностични процедури в пулмологията и кардио­логията при пациенти с ОХДН. Бяха представени проучвания за използването на НИВ при флексибилна бронхоскопия и трансезофагеална ехокардиография (фиг. 1)^2,3.

Фиг. 1. Приложение на НИВ при транс­езофагеална ехокардиография (А) и флексибилна бронхоскопия (B)^2,3.

НИВ има безспорно място в лечението на хроничните сърдечни болести. Редица проучвания доказват ползите от нея при острия кардиогенен белодробен оток. Сърдечната недостатъчност често се съпровожда с централна сънна апнея по време на сън и Чейн-Стоуксово дишане. Данните, които ни представи Dr. Thomas Köhnlein, развенчаха едно разбиране, което битува в българската практика. CPAP не подобрява преживяемостта при пациентите с централна сънна апнея и Чейн-Стоусково дишане. За лечението на последните е необходима Auto-Servo вентилация. Обнадеждаващи данни по темата се очак­ват тази година от проучването SERVE-HF, което ще даде повече яснота за ефекта от лечението на нарушенията на дишането по време на сън с Auto-Servo вентилация при пациентите със сърдечна недостатъчност.

Dr. Jean-Paul Janssens, един от най-добре подготвените лектори на курса, представи в стегнат вид показанията за хронична НИВ. Като най-чести, разбира се, са ХОББ и синдрома на хиповентилация при затлъстяване. НИВ е широко използвана, но не базирана на доказателства при болните с деформитети на гръдната клетка и тези с нев­ромускулни заболявания (мускулна дистрофия на Дюшен, миотонична дистрофия на Щайнер, амиотрофична латерална склероза, спинална мускулна атрофия, мускулна дистрофия рамо-ръка, постполиомиелитен синдром, миастения гравис). Други по-редки показания, които също не почиват на натрупани доказателства, са: дифузни бронхиектазии, кистична фиброза, палиативни грижи в онкологията, при подготовка за транспланатации, като метод в белодробната рехабилитация. Нарушенията на дишането по време на сън като централна сънна апнея, Чейн-Стоуксово дишане, синдром на вродена централна хиповентилация (проклятие на Ондин) са едни от честите индикации за продължителна НИВ.

Всъщност „всичко, което трябва да знаем” не може да се събере в една кратка презентация. Това, което остана за нас – хората без базисни познания в областта на механичната вентилация, което вероятно би било пределно ясно и недостатъчно за хората с по-задълбочени познания, беше една таблица, която Dr. Thomas Köhnlein показа. Тя разделя НИВ най-общо на такава, при която можем да зададем определено налягане и такава, при която можем да зададем определен дихателен обем. В тези два режима апаратите могат да подпомагат спонтанното дишане на пациента (асистирана вентилация), в който случай дихателната честота на апарата е по-ниска от тази на пациента, или да определят дишането на пациента (мендаторна вентилация), в който случай дихателната честота на апарата е по-висока от тази на пациента (табл. 1).

Табл. 1. Режими на работа на апаратите за неинвазивна вентилация.

За лекарите, които не са имали контакт с апарати за НИВ, е полезно да знаят, че има определен набор от параметри, които могат да се коригират при различните режими на работа на вентилаторите. Базисните параметри включват:

1. Инспираторно налягане (Inspiratory pressure – IPAP).
2. Експираторно налягане (Expiratory pressure – EPAP).
3. Driving pressure или Pressure support – разликата между IPAP и EPAP.
4. Пиково налягане (Peak End-Expiratory Pressure – PEEP).
5. Дихателна честота (Back-up respiratory rate – BURR).
6. Дихателен обем (Tidal volume – Vt).
7. Спусъчна чувствителност (Trigger sensitivity) – чувствителност, с която апаратът преминава от EPAP към IPAP.
8. Отношение инспириум/експириум (I:E ratio) или инспираторно време (Тi_max, Ti_min).

„Interface” е термин, с който се обозначават различните видове маски, които се поставят върху лицето на пациента и доставят налягането от генератора на налягане (апарата) по шлауха до дихателните му пътища. С тази обширна и сложна тема ни запозна Dr. Joan Escarrabill – мъж, който на външен вид отговаряше изключително на нашите представи за кръстоска между Шон Конъри и Дани Де Вито.

Подборът на interface е отговорна задача, която в България често се затруднява от ограничения материален ресурс на болниците. Той е от решаващо значение за успеха на терапията. Par excellence маската трябва да бъде баланс между комфорт и ефективност. Ефективността й се определя от изтичането на въздух, което дава (т.нар. air leakage), от мъртвото пространство, което притежава (т.нар. dead space – размера на кухата част на маската, която покрива лицето на пациента), и от потенциалния риск за развитие на re-breathing (повторно вдишване на издишания от пациента въздух). Комфортът има отношение към ефекта на маската върху кожата на лицето, разположението на презрамките, които я фискират към лицето, и чувството за клаустрофобия, което може да предизвика в пациента.

Идеалният interface е химера. Различните маски покриват различно голяма част от лицето и имат различни предимства и недостатъци. Това, което получихме като основни препоръки за практиката, беше:

Да разполагаме с няколко варианта interface за всеки пациент, между които да можем да варираме при нужда.

Оро-назалните (full face) маски са първи избор при НИВ в условията на остра дихателна недостатъчност, докато в условията на хронична такава, маската се определя повече според комфорта на пациента.

Как да го избегнем? Как да се справим с него?

Изтичането на въздух навсякъде по системата генератор на налягане-пациент може да доведе до неефективна вентилация. Затова и Dr. Peter Wijkstra ни обърна специално внимание на този проблем. Изтичането на въздух се разделя на два вида:

1. Предвидено изтичане (Intentional leak) – това е изтичането, което нормално се появява от клапата за издишане, поставена върху тръбата или маската. Този вид изтичане има за цел да изчисти CO₂ от маската и да не позволи развитието на re-breathing.
2. Непредвидено изтичане (Unintentional leak) – това е всяко изтичане, различно от предвиденото, което възниква някъде по системата генератор на налягане – пациент. Този вид изтичане води до неефективна вентилация.

Различните режими на работа имат различен потенциал да компенсират възникването на непредвидено изтичане. Това е една от причините през последните години да се предпочитат повече режимите на работа с контролирано налягане пред тези с контролиран дихателен обем. Последните по-слабо коригират възникването на непредвидено изтичане, като по този начин не доставят изцяло зададения от лекаря обем до пациента. Режимите с контролирано налягане коригират по-ефективно този проблем и при определено налягане доставят определено количество обем, неизвестно какво, но постоянно във времето.

Според едно цитирано проучване на Pasquina et al. различни средни нива на непредвидено изтичане може да се толерират при различните нозологични единици: ХОББ – 17 l/min; синдром на хиповентилация при затлъстяване – 19 l/min; невромускулни болести – 21 l/min; рестриктивни белодробни болести – 24 l/min⁴. И в четирите случая изтичането не надвишава 30 l/min, което би могло да се приеме за допустим максимум, в случай, че не се компрометира вентилацията. В заключение обаче трябва да се каже, че всяко ниво на изтичане е допустимо, когато не влошава ефективността на НИВ и не нарушава комфорта на пациента.

Какво да правим, когато НИВ „не върви добре”?

Представените от Dr. Jean-Paul Janssens препоръки в последната презентация за първия ден на курса в Хановер могат спокойно да служат за репетиториум, който да стои на видно място в кабинета на всеки лекар, занимаващ се с НИВ. Какво означава НИВ „не върви добре” (т.нар. NIV-failure)? Най-често срещаните проблеми са:

1. Лош къмплаянс от страна на пациента.
2. Дискомфорт на пациента по време на НИВ.
3. Високи нива на непредвидено изтичане на въздух.
4. Недостатъчно коригиране на кръвните газове.
5. Необясними спадове в SpO₂ и/или повишаване на нощните нива на PtcCO₂.
6. Респираторен дистрес след прекъсване на НИВ.

Респираторните и други събития, които компрометират НИВ са:

1. Непредвиденото изтичане на въздух (т.нар. „публичен враг номер едно”).
2. Динамична хиперинфлация.
3. Генериране на вътрешно PEEP (PEEPi), което тригерира апарата.
4. Недостатъчен PS.
5. Наличие на обструктивни, централни и смесени апнеи или хипопнеи.
6. Липса на синхрон между вентилатора и пациента.

Може би най-важният въпрос, който трябва да си зададем, е как да установим неуспеха от НИВ. Това става с познати и по-нови методи за проследяване и мониториране на пациента:

1. Анамнеза.
2. Кръвно-газов анализ (може да се използва както артериална, така и капилярна кръв за целта).
3. Нощна пулсоксиметрия.
4. Нощна транскутанна капнография.
5. Респираторна полиграфия или полисомнография с НИВ.
6. Разчитане на записа на вентилатора.

Вторият ден на нашия студен ноемврийски курс бе посрещнат малко по-оживено от мразовития Маш. Изгряващото слънце пусна лъч топлина по спокойните му води, които тромаво се развълнуваха. Ние също посрещнахме утрото с нови сили. А те щяха да са ни нужни, тъй като предстояха четирите семинара, залегнали в програмата на курса. Бяхме разделени на четири групи, като всяка група трябваше да премине през всеки от четирите семинара. Имахме и малко повече свобода да организираме работата и дискусиите в залата.

Вентилатори, използвани при НИВ

Изборът на правилния вентилатор и настройки е от ключово значение за успеха и ефективността на НИВ, както и за комфорта на пациента. Този избор се прави на базата на подлежащото заболяване. Тъй като вентилаторите с поддържащо налягане на две нива (т.нар. Bi-Level Pressure Support) са най-често използвани за НИВ в домашни условия, на тях обърнахме по-голямо внимание. Те имат три режима на работа:

1. Режим със спонтанно дишане („S”-mode) – оптимален за синхронизиране между пациента и вентилатора; препоръчителен за лечение на синдром на хиповентилация при затлъстяване.
2. Режим със спонтанно и контролирано дишане („ST”-mode) – най-често използваният режим.
3. Режим с контролирано дишане („T”-mode) – няма предимства пред ST-режима.

Има линеарна зависимост между нивото на поддържащо налягане и дихателния обем, доставян до пациента. Титрирането с тези вентилатори трябва да цели нормализиране или понижаване на pCO₂ и постигане на Vt поне 7-8 мл/кг (до 10 мл/кг) идеално телесно тегло.

Видове interface, използвани при НИВ

На този семинар вентилаторите бяха в наши ръце. Dr. Thomas Köhnlein повика двама доброволци от аудиторията, които да стартират НИВ върху Dr. Joan Escarrabill, който, напрягайки цялото си актьорско майсторство, се преструваше на пациент с остра хиперкапнична дихателна недостатъчност. След като направихме редица грешки в подхода си към ситуацията, седнахме да ги обсъдим. В общи линии се повториха нещата, изложени в презентацията по темата.

Как да започнем НИВ в условията на остро състояние

В развитите страни в Европа пулмолозите често се срещат с пациенти с невромускулни болести. Този контингент пациенти е в голяма степен задължение на специалистите, познавачи на НИВ. По тази причина Prof. Bernd Schönhofer бе довел един от своите пациенти, който пък беше придружаван от лична сестра. Демонстрираха ни как се прилага вентилация при тези пациенти.

Един интересен детайл от семинара привлече вниманието ми. Казаха се няколко думи за т.нар. отделения с висока респираторна зависимост (Respiratory High-Dependency Units – RHDU). Това са отделения в модерните пулмологични клиники в развитите европейски страни, които предлагат междинни по ниво грижи между интензивното отделение и специализираните клиники, където се прилагат основно, ако не и само, неинвазивно мониториране и техники, подпомагащи дишането. Тези отделения представляват „стъпка надолу” за стабилизираните пациенти от интензивните отделения и „стъпка нагоре” за пациентите в спешните отделения и специализираните клиники, които не отговарят на лечението. Освен че спестяват много финансови средства на болничните заведения, RHDU предпазват пациентите с моноорганна недостатъчност от „недостатъчните грижи” в специализираните клиники и от „прекомерните грижи” в интензивните отделения, осигурявайки оптимално отношение сестра-пациент (1 : 5 до 1 : 6) (фиг. 2).

Фиг. 2. Отделението с висока респираторна зависимост като междинно звено на грижи за пациентите с дихателна недостатъчност⁵. ИО – интензивно отделение; ОВРЗ – отделение с висока респираторна зависимост

Как да започнем НИВ при хронични състояния

В този семинар трябваше да оформим критериите за стартиране на НИВ при някои хронични болести, при които тя е показана. Нива на pCO₂ > 45 mmHg през деня или хиперкапния при натоварване и по време на сън е основният критерий за започване на НИВ при пациентите с невромускулни болести. Симптоматичните пациенти с ХОББ, при които на транскутанна капнография се регистрират покачвания на CO₂ с 10 mmHg над стартовите нива, или при които се регистрират нива на pCO₂ > 50 mmHg през деня и над 55 mmHg през нощта, може да се започне НИВ. Prof. Wolfram Windisch ни напомни, че CO₂ е най-силният вазодилататор и често оформя три физикални белега, които трябва да ни карат да мислим за наличие на хиперкапния при пациентите с ХОББ: отоци по подбедриците, сутрешно главоболие, инекция на конюнктивите.

По отношение на приложението на НИВ през деня се спомена един остарял, но потенциално използваем подход, наречен „CO₂-диализа”. При него НИВ се прилага по 4 часа на ден 4 пъти седмично.

Поради спецификата на две от лекциите през втория ден на курса по неинвазивна вентилация, няма да изпадам в подробности за проблемите, които те разглеждаха, тъй като те са проблеми в по-развитите страни на Европа. Темите на тези две лекции бяха: „Справяне със секретите при пациентите с невромускулни болести.” на Prof. Nicolas Hart и „Как да организираме дехоспитализацията на пациентите с НИВ?” на Dr. Joan Escarrabill.

Темата на последната лекция, която разглеждаше специфичните проблеми, които възникват при използването на НИВ при ХОББ, ни бе представена от Prof. Wolfram Windisch. Според част от цитираните проучвания в нея, НИВ с позитивно налягане не е ефективна при хронична дихателна недостатъчност, дължаща се на ХОББ. Всички те обаче използват много ниски параметри на вентилация. В контраст на тях няколко други проучвания, използващи висок IPAP с контролиран режим на вентилация (т.нар. НИВ с позитивно налягане с висок интензитет – High-intensity Non-invasive Positive Pressure Ventilation), носят физиологични ползи на пациентите със стабилна хиперкапнична ХОББ. Освен това този подход доказано подобрява качеството на живот и преживяемостта.

НИВ с висок интензитет се постига чрез стъпаловидна титрация на IPAP до средно 30 cmH₂O, при стартово налягане 12-18 cmH₂O и нисък тригериращ праг с асистирана вентилация. Впоследствие може да се добави кислород за поддържане на сатурация SatO₂ > 95% и да се повиши дихателната честота на апарата над тази на пациента (с най-много 1) до установяване на контролирана вентилация. Отношението инспириум/експириум трябва да се поддържа 1 : 2. При този начин на използване на НИВ се наблюдава спадане на pCO₂ и дори повишаване във ФЕО₁ (със средно 140 мл). Причината за повишаването на ФЕО₁ не е известна, но се предполага, че се дължи на намаляването на CO₂, който има изразен вазодилататорен ефект и води до оток на тъканите.

Неинвазивна вентилация: базисни познания – с тази последна презентация краткият ни двудневен курс в Хановер приключи. Вечерната тъмнина бе превърнала изкуственото езеро отсреща в загадъчна черна материя. Главите ни тежаха като месингови камбани. Всички ни измъчваше неутолимата жажда за бира и нощен живот. За това прибрахме наученото в паметта си и се гмурнахме в градските улици и площади в търсене на още нещо…

1. НИВ се разделя най-общо на такава, при която можем да зададем определено налягане, и такава, при която можем да зададем определен дихателен обем. Тези режими на НИВ могат да подпомагат спонтанното дишане на пациента (асистирана вентилация) или да определят дишането на пациента (мендаторна вентилация).
2. Мониторирането на НИВ се извършва с изследване на кръвни газове, измерване на дихателна честота и хемодинамичен статус, оценка на диспнеята и съзнанието.
3. Неуспехът на НИВ се установява чрез анамнеза, кръвно-газов анализ, нощна пулсоксиметрия, нощна транс­кутанна капнография, респираторна полиграфия или полисомнография с НИВ, разчитане на записа от вентилатора.
4. BiPAP-вентилаторите са най-често използвани за НИВ в домашни условия.
5. НИВ трябва да цели нормализиране или понижаване на pCO₂ и постигане на Vt поне 7-8 мл/кг (до 10 мл/кг) идеално телесно тегло.
6. Изтичането на въздух по системата вентилатор – пациент бива два вида: предвидено и непредвидено. Непредвиденото изтичане води до неефективна вентилация.
7. Изтичането не бива да надвишава 30 l/min. Всяко ниво на изтичане е допустимо, когато не влошава ефективността на НИВ и не нарушава комфорта на пациента.
8. Различните режими на работа имат различен потенциал да компенсират възникването на непредвидено изтичане. Режимите с контролирано налягане коригират по-ефективно този проблем.
9. Оро-назалните (full face) маски са първи избор при НИВ в условията на остра дихателна недостатъчност, докато в условията на хронична такава маската се определя повече според комфорта на пациента.
10. Да разполагаме с няколко варианта interface за всеки пациент, между които да можем да варираме при нужда.
11. Ефективността на НИВ е различна при различните причини за ОХДН.
12. Най-чести показания за НИВ са ХОББ и синдрома на хиповентилация при затлъстяване.
13. Три физикални белега трябва да ни карат да мислим за наличие на хиперкапния при пациентите с ХОББ: отоци по подбедриците, сутрешно главоболие, инекция на конюнктивите.
14. Симптоматичните пациенти с ХОББ, при които на транскутанна капнография се регистрират покачвания на CO₂ с 10 mmHg над стартовите нива, или при които се регистрират нива на pCO₂ > 50 mmHg през деня и над 55 mmHg през нощта, може да бъдат лекувани с НИВ.
15. НИВ с позитивно налягане с висок интензитет носи физиологични ползи, подобрява качеството на живот и преживяемостта при пациентите със стабилна хиперкапнична ХОББ.
16. CPAP не подобрява преживяемостта при пациентите с централна сънна апнея и Чейн-Стоусково дишане. За тяхното лечение е необходима Auto-Servo вентилация.

Литература

1. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW et al. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations from chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 185-189
2. Guaraccino F, Cabrini L, Baldassarri R et al. Non-invasive ventilation-aided transoesophageal echocardiography in high-risk patients: a pilot study. European Journal of Echocardiography, 2010; 11: 554-556
3. Antonelli M, Conti G, Riccioni L et al. Non-invasive positive pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients. CHEST 1996; 110: 724-28
4. Pasquina P, Adler D, Farr P et al. What does built-in software of home ventilators tell us? An observational study of 150 patients on home ventilation. Respiration 2012; 83: 293-299

5. Scala R Respiratory High-Dependency Care Units for the burden of acute respiratory failure. European Journal of Internal Medicine, 2012; 23:302-308