Тромбозата на дълбоките вени и белодробният тромбоемболизъм (БТЕ) са сравнително рядко срещани болести в детската възраст, като честотата е 0.07-0.14/10000 деца годишно.
Представяме клиничен случай с БТЕ при 13-годишно момиче, след бременност, завършила с преждевременно раждане на живо недоносено дете, хоспитализирана във Втора детска клиника, УМБАЛ „Св. Марина” – Варна. Представена е клиничната изява, диагностичните търсения, проведените лабораторни и образни изследвания от мултидисциплинарен екип от специалисти. Обсъдено е проведеното антикоагулантно и симптоматично лечение и благоприятният изход от болестта.
Ключови думи: белодробен тромбоемболизъм, първичен антифосфолипиден синдром, деца, диагноза, лечение
Girl with Pulmonary Thrombembolism with Primary Antiphospholipid Syndrom – A Case Report
Thrombosis of deep veins and pulmonary thrombembolism are relatively rare diseases in childhood. Their frequency is 0.07-0.14 per 10000 children per year. In clinical practice, a pediatrician comes upon these diseases extremely rare. Therefore, we present a case of pulmonary thrombembolism of a 13-year-old girl after pregnancy which ended in premature birth of an alive baby. She was hospitalized in Second Pediatric Clinic of St. Marina University Hospital – Varna. The clinical symptoms and the course of the disease are presented, as well as the diagnostic searches, held laboratory and image tests, performed by a multidisciplinary team of specialists. Both the anticoagulant and symptomatic treatment and the favorable outcome are discussed.
Keywords: pulmonary thrombembolism, antiphospholipid syndrome, children, diagnosis, threatment
Correspondence: Latchezar Marinov, DM, PhD; Second Pediatric Clinic, St. Marina University Hospital, 1 Hristo Smirnenski Blvd., 9010 Varna; mobile: +359 899 670 525; e-mail: marrinovs@abv.bg
Белодробният тромбоемболизъм (БТЕ) e свързан с висок риск от тежки усложнения и смъртност. Тромбозата на дълбоките вени и белодробната емболия са сравнително редки в детската възраст. Предпоставка за възникването им са наследственост, генни дефекти, някои заболявания. Употребата на орални антиконцептивни средства и бременността значително повишават риска от тромбоемболични инциденти.
Съвременният поглед върху две взаимно свързани (етиологично и патогенетично) болестни единици, каквито са дълбоката венозна тромбоза и БТЕ, доведоха до дефиниране на термина венозна тромбоемболична болест (ВТБ), характеризиращ всестранно процеса на тромбоза на периферните вени и емболизация на белодробната артерия.
Венозната тромбоемболична болест е сравнително рядка в детска възраст със заболеваемост 0.07-0.14/10000 деца годишно.2, 5, 6 Поради изключително ниската честота на това заболяване в клиничната практика ние представяме клиничен случай, чийто благоприятен изход бе резултат от съвместни усилия на един интердисциплинарен екип.
Описание на клиничен случай
Касае се за момиче (И.Н.Т.) на 13-годишна възраст, постъпващо за първи път в клиниката (ИЗ № 15524/2008). Тежкото общо състояние наложи хоспитализация в Детско интезивно отделение. Момичето е с правилно физическо развитие, редовно имунизирано, рядко боледуващо, с данни за фамилна обремененост в посока ВТБ – баба, която на 22-годишна възраст заболява от флебит; вуйчо, починал от тромбофлебит на 40 години; внук на вуйчото, починал от тромбофлебит на 17 години; първи братовчед на бабата, починал от тромбофлебит на 40 години.
Повод за настоящата хоспитализация. На 10 май 2008 г. (два месеца преди ВТБ) е родила жизнеспособен плод в 7 лунарен месец, по нормален механизъм, с тегло 1600 g. Изписана на 4-и ден от родилно отделение и на 24 май 2008 г. сутринта почувствала силна болка в гръдна област, задушаване и световъртеж, продължили няколко часа. Момичето е прегледано от екип на Бърза помощ, Добрич, установена надкамерна тахикардия и след приложение на седиращи медикаменти е отчетено подобрение в състоянието. По-късно отново се появява силна болка в гръдния кош, неспокойствие и чувство на страх, изразен задух. Насочена е за стационарно лечение в Детско отделение, МБАЛ – Добрич. По време на престоя в стационара възниква съмнение за ВТБ, детето е консултирано с детски кардиолог и е насочено за уточняване и лечение в ДОИЛНН, Втора детска клиника, УМБАЛ “Св. Марина”, Варна.
Обективно състояние. Момиче в тежко общо състояние, в съзнание, с оплаквания от много силни прорязващи болки в лява гръдна половина, афебрилна. Кожа – розова, добър тургор и еластичност; видими лигавици – розови, влажни; подкожна мастна тъкан – нормално изразена; периферни лимфни възли – неувеличени. Глава – с правилна конфигурация; зрение и слух – без отклонения; шия – свободноподвижна. Дихателна система: симетричен гръден кош, лява гръдна половина леко изостава в дишането, скъсен перкуторен тон в ляво, където дишането е отслабено с фино плеврално триене. Сърдечно-съдова система: ритмична сърдечна дейност, акцентуиран II тон на лява основа, систоличен шум 2-ра степен, с максимален пункт във ІІ-ІІІ ляво междуребрие, без пропагация; сърдечна честота – 90/min, артериално налягане – 130/80 mm Hg. Корем: мек, палпаторно неболезнен, умерена перисталтика, черен дроб – на 1 cm под ребрената дъга, слезка – неувеличена. Пикочо-полова система: ренално сукусио – двустранно отрицателно, липсва палпаторна болезненост по хода на уретерите. Крайници – симетрични, запазени активни и пасивни движения, без отоци. Нервна система – без отклонения.
Параклиника. СУЕ – 90-23 mm; хемоглобин – 108-120 g/l; левкоцити – 10.8 × 109/l; хематокрит – 0.32-0.35; диференциално броене: пръчкоядрени – 0.02, сегментоядрени – 0.53, еозинофили – 0.04, моноцити – 0.06, лимфоцити – 0.35; тромбоцити – 31-670 × 109/l; йонограма: серумен калий – 4.4-4.8 mmol/l, калций – 1.18-2.3 mmol/l, хлор – 99-105 mmol/l, натрий – 138-140 mmol/l. Кръвно-газов анализ при постъпване – данни за хипоксемия. Биохимични изследвания: серумна глюкоза – 4.6-5.3 mmol/l, урея – 1.8-4.4 mmol/l, креатинин – 79-54 mcmol/l, пикочна киселина – 152-267 mcmol/l, ASAT – 10.5-27 U/l, ALAT – 8-48 U/l, общ билирубин – в норма, общ серумен протеин – 59-74 g/l, серумен албумин – 32-40 g/l, LDH – 614 U/l, C-RP – 138-4.48 mg/l, фибриноген – 9.3-4.9 g/l, АРТТ – 67-35.8 sec, протромбиново време – 17.6-47 sec, протромбинова активност – 15-87%, INR – 1.39, 2.8, 4.7, 3.6, D-димер – над 300 ng/ml (норма до 250 ng/ml), фибрин-деградационни продукти – над 20 mcgr/ml (норма до 5 mcgr/ml). Урина: албумин ±, захар – отр., ацетон – отр., билирубин – отр., седимент – масово еритроцити, 19-20 левкоцити, рН – 5.5. Микробиологични изследвания: хемокултура – отрицателна, урокултура – изолира се Enterococcus faecalis – 105. Антифосфолипидни антитела: антикардиолипин IgG – 10.2 U/l (±) гранично позитивен, антикардиолипин IgM – 16.8 U/l (+) позитивен, бета2-гликопротеин1 IgG – 15.6 U/l (-) негативни, бета2-гликопротеин1 IgM – 26,0 U/l (+) позитивен. Кръвна група – А, Rh (+).
Рентгенография на бял дроб и сърце. Дясна диафрагма и косто-диафрагмален синус – нормално проследими; лява диафрагма не се отличава добре, изглежда по-високо разположена и не може да се изключи плеврален излив в ляво; диференциална диагноза – инфилтративни промени, не може да се изключи и БТЕ; сърдечна сянка над 50% (Фиг. 1).
Фиг. 1.
Компютърна томография (КТ) на гръден кош. При болусно контрастиране – наличие на плеврален излив в ляво от върха до основите, с наличие на компресивна ателектаза на базалните сегменти; няма данни за сигнификантна лимфаденомегалия в медиастинум; персистират дефекти двустранно по лумена на белодробните артерии (БТЕ); няма данни за перикарден излив (Фиг. 2 и Фиг. 3).
Фиг. 2.
Фиг. 3.
КТ на корем и малък таз. Наблюдава се неголям левостранен плеврален излив, черен дроб – в норма, нехомогенното контрастиране на слезката не е патологично; жлъчен мехур и панкреас – в норма; бъбреци и пикочен мехур – в норма; няма лимфаденомегалия, нормална постпартална матка, нормални яйчници; няма данни за абсцес или възпалителна колекция в корема.
2Р ехо-КГ. ДКД – 16 mm, ЛКД – 36 mm; по-слабо изразена, но отчетлива дискенезия на септум и дясна камера; наличие на минимална пулмонална инсуфициенция. Запазен контрактилитет на лява камера, нормален кръвоток през аортна клапа, левокамерен изход и аортна дъга. Нормален кръвоток през семилунарни клапи, спокоен епиперикард (Фиг. 4). ЕКГ – в норма (Фиг. 5).
Фиг. 4.
Фиг. 5.
Ехография на коремни органи. Бъбреци и пикочен мехур – в норма, черен дроб – на 1 cm под ребрена дъга, с хомогенна структура.
Консулт с акушер-гинеколог (29 май 2008 г.): външни полови органи – в норма; влагалище – в норма, слабо кървене exutero; матка – добре контрахирана; аднекси и параметри – в норма.
Консулт с пулмолог (29 май 2008 г.): данни за ВТБ, субмасивна форма; белодробни инфарктни пневмонии двустранно; препоръка за терапия: clexan – 2 по 60 mg подкожно; heparin – 4 по 6000 Е при следене на АРТТ и корекция на дозата; sintrom – начална доза 1.5 таблета с ежедневен контрол на INR и съобразяване на дозата му, целева стойност на INR – 1-2; спиране на heparin след постигане на терапевтични стойности на INR.
Консулт с пулмолог (9 юни 2008 г.): физикално – скъсен перкуторен тон в лява основа, бронхиално дишане около скапули; физикалната находка съответства на излив с компресивна ателектаза; във връзка с позитивните антикардиолипидни антитела вероятно се касае за антифосфолипиден синдром; с мнение към терапията да се включи methylprednisolone; ежедневен контрол на INR и дозиране на sintrom.
Лечение. Clexan, rocefin, metronidazole, amikinq avelox, methylprednisolone, fungulon, sintrom; приложение на morphin, analgin (срещу болковата симптоматика), кислород, вливане на глюкозо-солеви разтвори.
Динамика на болестта. При постъпване и в началото на лечението пациентката бе в тежко общо състояние, с изразена болкова симптоматика, с наличие на кръвохрак. В началото се задържаше задух и дихателна недостатъчност, пациентката бе кислород-зависима. В първите дни бе фебрилна до 39.5°C, но се овладя с антипиретици. На 04 юни 2008 г. се установи макроскопска хематурия, обективизирана с параклинични изследвания; имаше и необилно генитално кървене. Постепенно състоянието започна да се подобрява, изчезна задухът и дихателната недостатъчност, хемоптоето стана оскъдно. В края на престоя бе в добро общо състояние, трайно афебрилна, без болки, без хемоптое, дишането остана леко отслабено в лява основа, кръвното налягане показваше нормални стойности, уринната находка се негативира.
Контролни изследвания при изписване. Протромбинова активност – 32%, протромбиново време – 25.6 sec, INR – 2.32. Пациентката остана на домашна терапия със sintrom по схема, с препоръка да следи протромбиново време и INR през първата седмица двукратно, следващата седмица – един път и след това – еднократно през 10 дни в амбулаторни условия.
Обсъждане
Първото описание на БТЕ при дете е дело на Loschner през 1860 г. Най-висока честота на тромбоемболични инциденти се наблюдава във възрастта между 15 и 17 години вследствие на тежки травми, гръдни и коремни операции, възпалителни заболявания на червата, малигнени хемопатии и бременност.7 Още по-висок е рискът от БТЕ при фамилно обременен пациент и ранна бременност, както е при нашата болна.
Белодробният тромбоемболизъм се класифицира в две големи групи – масивен и немасивен.1 Нашата пациентка бе класифицирана със субмасивен БТЕ. С ехо-КГ се отхвърли наличие на сърдечна коморбидност, а клиничната картина на БТЕ се представи с класическа клинична триада – диспнея, гръдна болка, хемоптое. Установихме данни за плеврално триене, пневмонични изменения в двете основи, израз на белодробна инфарктна пневмония, в подкрепа на която е и фебрилитетът през първите дни на хоспитализацията, високите СУЕ и С-RP. По литературни данни при около 70% от децата с БТЕ се установяват положителни маркери за антифосфолипиден синдром или нарушения в коагулацията.2, 4 В подкрепа на диагнозата са нарушенията в коагулационния статус: АРТТ, протромбиново време, протромбинов индекс, D-димери над 300 ng/ml, висок фибриноген, наличието на антифосфолипидни антитела (антикардиолипин IgG – гранично позитивен, антикардиолипин IgM и β2-гликопротеин1 IgМ). От рентгенографиите и КТ на гръдна клетка се доказаха дефекти в изпълването на лумена на белодробните артерии, наличие на пневмонични промени и неголям левостранен плеврален излив.
Обсъдиха се два главни рискови фактора за възникналата БТЕ: (1) наследственост с ВТБ и евентуално генни мутации (Фактор V Лайден, дефицит на антитромбин ІІІ, протеин С или на протеин S), без потвърждение от лабораторните изследвания; (2) наличие на антифосфолипиден синдром. Като катализатор на процеса е послужила и преждевременната бременност и раждане.3 Положителните резултати от направените изследвания доказаха, че се касае за БТЕ в хода на антифосфолипиден синдром. В подкрепа на това са положителните резултати от изследването на антикардиолипин IgG, антикардиолипин IgM и β2-гликопротеин 1 IgM, удълженото АРТТ.8 Липсата на асоциация с антоимунни феномени и фамилната анамнеза за тромбоемболични инциденти в семейството ни дават основание да считаме, че се касае за първичен антифосфолипиден синдром.
Антикоагулантното лечение се понесе добре от пациентката, без допълнителни усложнения или обилно кървене. Постепенно общото състояние се подобри, премина на поддържащи дози със sintrom при следене на INR, чиято целева стойност 2-3 бе достигната.
В заключение отбелязваме, че при насочено мислене за това заболяване диагнозата може да бъде сравнително бързо поставена. Данните за фамилност с ВТБ, бременност и евентуалните усложнения ни насочиха в правилната посока. Съвременните диагностични методи, доказващи промени в коагулацията, повишените нива на D-димери и наличие на положителни антифосфолипидни антитела спомагат за диагнозата. Ехокардиографията обективизира тежестта и състоянието на деснокамерната функция, потвърждава или отхвърля коморбидност от страна на сърцето, която би спомогнала за възникване на тромбоза (директно визуализиране на тромби в дясно предсърдие или камера). Рутинното рентгеново изследване и особено КТ на гръден кош обективизират емболизацията на белодробната артерия и степента на увреждане на белодробния паренхим.
Съвместната работа по случая в екип на педиатри, детски кардиолози, пулмолози и специалисти по образна диагностика имаше значителен принос за бързото поставяне на диагнозата, адекватното и своевременно лечение на пациентката и благоприятния изход от болестта.
Литература
- Ходжев В. Остър белодробен тромбоемболизъм – перли за практиката. Наука Пулмология 2007; 3: 100-107
- Biss TT, Brandao LR, Kahr WH, Chan AK, Williams S. Clinical features and outcome of pulmonary embolism in children. Br J Haematol 2008; 142 (5): 808-818
- Cimaz R, Descloux E. Pediatric antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(3): 553-573
- Nuss R; Hays T; Chudgar U; Manco-Johnson M. Antiphospholipid antibodies and coagulation regulatory protein abnormalities in children with pulmonary emboli. J Pediatr Hematol Oncol 1997; 19(3): 202-207
- Sudha P, Goldhaber S. Venous Thromboembolism in Children. Circulation 2006;113: e12-e16
- van Ommen CH, Heijboer H, Bãler HR, Hirasing RA, Heijmans HS, Peters M. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in the Netherlands. J Pediatr 2001; 139: 676-681
- Vu LT, Nobuhara KK, Lee H, Farmer DL. Determination of risk factors for deep venous thrombosis in hospitalized children. J Pediatr Surg 2008; 43(6): 1095-1099
- Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-1311