Пневмонии, причинени от Mycoplasma pneumoniae

Малко са микроорганизмите, създавали толкова много спорове и противоречия в микробиологията, както микоплазмите. Поради липса на бактериална стена и много малки размери тези бактерии са били погрешно смятани за вируси или L-форми на други бактерии, а инфекциите сред хора – за редки, ограничени само в респираторния тракт заболявания, които най-често се самоизлекуват без лечение. Понастоящем съществуват голямо количество данни, които опровергават тези схващания.

В исторически аспект съществуват множество интересни дати и събития, свързани с неяснотите около същността на тези особени микроорганизми. Изолирани за първи път през 1898 г. като причинители на говежда пневмония, още тогава бил установен техният малък размер. Поради това, че преминавали през традиционните бактериални филтри, микоплазмите били идентифицирани първоначално като вируси. Схващането било променено от Kleineberger, който през 1930 г. предлага идеята, че те са L-форми на други бактерии без клетъчна стена, съществуващи в симбиоза с други микроорганизми. Споровете около същността на микоплазмите са разрешени едва през 60-те години на XX век, когато с помощта на хибридизационни техники е доказана тяхната уникална същност на много малки по размер (поради което и с много малък геном) и лишени от клетъчна стена бактерии.

Терминът микоплазма (от гръцки mykes – гъба и plasma – оформен) се появява през 50-те години на XX век като лингвистичен заместител на термина плевропневмония-подобен микроорганизъм. През 1944 г. Eaton изолира за първи път микоплазма и доказва, че тя причинява инфекции на долен респираторен тракт. По това време се е смятало, че т.нар. агент на Eaton е вирус, докато не е било изяснено в началото на 60-е години, че антибиотиците са ефективни срещу него.

Биологична характеристика

Микоплазмите имат изключително интересни био­логични характеристики. Те са най-малките, размножаващи се самостоятелно, микроорганизми, способни да живеят извън клетката. Техният малък размер предопределя и наличието на много малък геном. По тази причина синтетичният капацитет на микробната клетка е силно ограничен, поради което нуждите от готови хранителни вещества за нейното съществуване са значително по-големи. Така могат да се обяснят паразитните взаимоотношения с еукариотните клетки на макроорганизма, източник на повечето хранителни вещества, които не могат да се синтезират при микробния метаболизъм. За тази цел микоплазмите са развили специални органели, които медиират екстрацелуларното им прикрепване. В някои случаи тези бактерии проникват в клетките, но въпреки това те не се считат за облигатни интрацелуларни микроорганизми по подобие на хламидиите. При експериментални условия на клетъчни култури е доказано вътреклетъчно съществуване и дори репликация на M. pneumoniae, но до каква степен този процес в действителност съществува in vivo не е установено.

Във връзка с тези особености на микоплазмите, като клас микроорганизми, са възникнали множество дебати дали малкият геном е начална стъпка към по-голям такъв, или е резултат на постепенна редукция на генетичния материал в еволюционното развитие на бактерията. Понастоящем недвусмислено е доказана втората хипотеза, като е въведено понятието дегенеративна еволюция.

Епидемиология

От над 100 вида микоплазми само няколко се свързват с хората. Някои от тях са част от нормалната орална флора. С най-голямо значение като патоген, причиняващ респираторни инфекции, е M. pneumoniae. Епидемиологията на този микроорганизъм не е изследвана системо. Счита се, че климатичните и географски особености не играят голяма роля в развитието на заболяванията, причинени от бактерията. В повечето случаи се касае за отделни случаи, като циклични епидемии възникват през 4-5 години. Засегнати са предимно хора в млада възраст, но повечето тежки усложнения и смъртни случаи се отбелязват при възрастни пациенти.

Респираторни инфекции

M. pneumoniae е позната предимно като причинител на атипична пневмония, но в действителност най-честата клинична изява е трахеобронхит или бронхиолит, съпътствани от симптоми от горен респираторен тракт. Симптомите могат да персистират от седмици до месеци и включват дрезгав глас, втрисане, температура, непродуктивна кашлица, болки в гърлото, хрема, главоболие, обща отпадналост. При по-тежки случаи може да се появи задух. Гърлото най-често е възпалено със или без цервикална аденопатия. Пневмония се развива в 3 до 10% от инфектираните и засяга един или повече белодробни дялове. Аускултаторно се установяват пръснати или локализирани сухи хрипове, експираторно свиркане. Поради засягане предимно на интерстициума влажни хрипове и белези на консолидация са много редки. При некомплицирани случаи острият фебрилен период продължава около седмица, а кашлицата отзвучава за около две или повече седмици. При адекватно антибиотично лечение тези срокове могат да се скъсят значително. В някои случаи пневмониите са тежки и могат да причинят смърт дори при преди това здрави пациенти. Деца със сърповидно-клетъчна анемия и имуносупресирани болни са рисков контингент за фулминантно протичане на инфекцията⁹.

Лабораторните резултати не са специфични. Едва 1/3 до 1/4 от болните имат левкоцитоза и ускорена СУЕ. В храчките се откриват обичайно мононуклеарни клетки или неутрофили и нормална флора.

Рентгенологичните отклонения са изключително вариабилни и наподобяват широк кръг от белодробни болести. Възпалителният отговор, резултат от микоплазмената инфекция, причинява интерстициална мононуклеарна инфилтрация, която рентгенологично изглежда като периферна или долнолобарна пневмония, най-често едностранна, придружена с хилусна аденопатия. Описани са и случаи на белодробна консолидация.

Пневмониите с усложнено протичане не са чести. При около 10% от пациентите, подлежащи на хоспитализация, се стига до механична вентилация⁸. Плеврални изливи и дифузни алвеоларни увреди с развитие на ARDS се наблюдават при по-тежко протичане. Съществуват единични съобщения за късни последици, като бронхиектазии и белодробни фибрози^6,7. В някои случаи микроорганизмите персистират в долния респираторен тракт със седмици и месеци, причинявайки бронхиална хиперреактивност.

Екстрапулмоналните усложнения, съпътстващи микоплазмените пневмонии, са от особен интерес. Развиват се в 7 до 17% от пациентите и засягат различни системи и органи^{2, 4}. Липсата на точни данни за присъствие на микроорганизми в структурите на отделните органи е причина за различни теории, обясняващи органните увреди – кръстосани реакции, автоимунни антитела. С усъвършенстване на диагностичните методи зачестяват съобщения за идентифициране на организмите в тъканите^{1, 5, 10}.

Връзката между микоплазмената инфекция и бронхиалната астма е обект на дебати от много години. При инфектирани пациенти бронхиална хиперреактивност се установява в 50% от случаите дванадесет месеца след отзвучаване на симптомите. M. pneumoniae освен това причинява интензивен възпалителен отговор в бронхиалната лигавица с производство на множество възпалителни медиатори. Дискутабилен остава обаче въпросът дали микоплазмите са първична причина за поява на бронхиалната астма или са само ко-фактор в развитието на заболяването.

Таблица 1. Екстрапулмонални прояви на микоплазмената инфекция.

Диагноза

Поради малките си размери, малък геном и специални хранителни изисквания култивирането на микроорганизмите е трудно и изисква специална смес от серум, гъбичков екстракт, антибиотици и редица други ингредиенти. Целият процес изисква три седмици, а в някои случаи – два месеца. Поради тези ограничения доказването на микоплазмените инфекции се осъществява със серологични методи, които обаче имат свои недостатъци. Напоследък PCR методиката навлиза все по-широко в диагностиката.

Лечение

Изолатите на M. pneumoniae са чувствителни на макролиди, азалиди, тетрациклини и по-нови флуорохинолони, като levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacinq sparfloxacin¹². Clindamycin е активен in vitro, но няма достатъчно сведения за неговата клинична ефективност in vivo, поради което не трябва да се използва като медикамент от първи ред. Понякога микоплазмите показват естествена резистентност към прилаганите медикаменти и могат да бъдат изолирани седмици след адекватно антибиотично лечение. По тази причина ролята на имунната защита е много важна за елиминиране на инфекцията. Според последното ръководство на две американски асоциации (IDSA и ATS) продължителността на антибиотичното лечение трябва да бъде не по-малко от пет дни и да се преустановява при наличие на афебрилен период от 48-72 часа и липса на белези на клинична нестабилност. В случаи на тежка инфекция и имунен дефицит обаче този срок трябва да се удължи^{3, 11}.

Литература

1. Abramovitz, P Shwartzman, et al. Diret invasion of the central vervous system by Mycoplasma pneumoniae: a report of two cases. J Infect Dis 1987; 155 482-487
2. Ali N, M. Sillis, et al. The clinical spectrum and diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. Q J Med 1986; 58: 241-251
3. Baseman J B, JG Tully. Mycoplasmas: Sophysticated reemerging and burdened by there notoriety. Emerg Infect Dis 1997; 3: 21-32
4. Cassell GH, B Cole. Mycoplasmas as agents of human disease. N Engl J Med 1981; 304: 80-89
5. Donisio D, M Valassina, et al. Encephalitis caused directly by Mycoplasma pneumoniae. Scand J Infect Dis 1999; 31: 506-509
6. Kaufman J M, CA Cuvelier.  Mycoplasma pneumoniae with fulminant evolution into interstitial fibrosis. Thorax 1980; 35: 140-144
7. Koskniemi ML. CNS manifestations associated with Mycoplasma pneumoniae infections summary of cases at the University of Helsinki and a review. Clin Infect Dis 1993; 17 (Suppl): S52-S57
8. Marrie TJ. Mycoplasma pneumoniae pneumonia requiring hospitalization. Results of population based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997; 153: 488-494
9. 179 Shulman ST, J Barlett, WA Clyde, EM Ayoud. The anusual severity of mycoplasmal pneumonia inchildren with sickle cell disease. N Engl J Med 1972; 287: 164-167
10. Talkington DF, WL Thacker, DW Keller, JS Jensen. Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection in autopsy and open lung biopsy tissues by nested PCR. J Clin Microbiol 1998; 36: 1151-53
11. Taylor-Robinson D, C Bebear. Antibiotc susceptibilities of mycoplasmas and mycoplasmal infections. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 622-630

12. Von Bonsdorff M, A Ponka, T Tornroth. Mycoplasmal pneumonia associated with mesangiocapillary glomerulonephritis type II. Acta Med Scand 1984; 216: 427-429