Пулморехабилитация за лица след прекаран COVID-19 в СПА обстановка: обосновано предложение след обзор на актуални литературни доказателства.

Брой № 2 (60) / април 2021, Рехабилитация след КОВИД-19

Резюме

 

Пулморехабилитацията е от съществено значение за изписаните след прекаран COVID-19 пациенти с респираторни наушения. Поради високия брой на заболелите и относително малко налични бази за провеждане на рехабилитационно лечение след острата фаза, ние считаме, че СПА центровете могат да бъдат валидна извънболнична алтернатива. 

 

Целта ни е да проверим актуалните литературни данни, свързани с пулморехабилитацията в условия на СПА, за да отговорим на въпроса дали те могат да бъдат подходяща среда за провеждане на рехабилитационни интервенции при пациенти след COVID-19.

 

Проучванията бяха идентифицирани след претърсване в следните бази данни: PubMed, MЕDLINE и Google Scholar за периода от 2011 г. до февруари 2021 г. В претърсването бяха включени следните видове изследвания: обзори, рандомизирани контролирани проучвания или клинични изпитвания, като използваните ключови думи бяха СПА терапия, балнеолечение, курортна медицина, инхалации, дихателна рехабилитация и пулморехабилитация.

 

Актуалните литературни данни сочат, че инхалациите и потапянията в минерални води са ефективни в предотвратяването и борбата на множество респираторни заболявания. Следователно ние считаме, че тези интервенции могат да се прилагат и при пациенти с дихателни разстройства след прекаран COVID.

 

Ключови думи: COVID-19; SARS-CoV-2; белодробна рехабилитация; балнеолечение; Курортна медицина.

 

 

Respiratory Rehabilitation in post COVID-19 subjects in the Spa setting: a proposal based on the review of recent evidence

 

Maria Chiara Maccarone1, Lucrezia Tognolo2, Stefano Masiero2

1 Physical Medicine and Rehabilitation School, University of Padova, Via Giustiniani 3, 35128 

Padua, Italy e-mail: mariachiara.maccarone93@gmail.com

2 Rehabilitation Unit, Department of Neuroscience, University of Padova, Padua, Italy

 

 

Abstract

 

Pulmonary rehabilitation is essential in post-COVID subjects reporting respiratory impairment after the discharge from hospital. Because the number of patients affected by respiratory outcomes is high and there are few facilities available to treat these subjects in the post-acute phase, we believe that spa facilities may represent a valid out-of-hospital alternative. We aim to explore recent evidence related to pulmonary rehabilitation in the spa setting in order to understand if it can represent an appropriate setting for respiratory rehabilitation interventions in post-COVID subjects.

 

Studies were found by screening PubMed, MIDLINE and Google Scholar databases from 2011 up to February 2021. Studies were eligible if they were reviews, randomized controlled trials (RCTs) or clinical trials having as keywords spa therapy, balneotherapy, Health resort medicine, inhalations, respiratory rehabilitation, and pulmonary rehabilitation.

 

Recent evidence has shown that inhalations and mineral-rich water immersions are effective in fighting and preventing multiple respiratory tract diseases. Therefore, we believe that these treatments can also be applied to post-COVID patients with respiratory outcomes.

 

Keywords: COVID-19; SARS-CoV-2; pulmonary rehabilitation; balneotherapy; Health resort medicine.

 

В края на декември 2019 г. новият коронавирус-2019 (COVID-19) предизвика пандемия, избухнала в град Ухан, Китай, която много бързо и експоненциално се разпространи в повече от 200 страни в света. Понастоящем са регистрирани над 116 736 400 потвърдени случая, заразени с COVID-191.

 

Инфекцията с COVID-19 се разпространява главно от човек на човек по въздушно-капков механизъм. Въпреки че инфекцията се проявява и със симптоми, засягащи и други органи и системи, като храносмилателната и нервната, основната грижа при COVID-19 е насочена върху дихателната система и белите дробове. В действителност, в повечето случаи (80%) инфекцията протича безсимптомно или с леки симптоми, като при 13,8% от случаите протичането е тежко, а 6,1% от случаите са критични и налагат лечение в интензивни отделения2. Белодробната симптоматика включва диспнея, намалена кислородна сатурация на кръвта и дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация (МВ) предимно при пациенти със съпътстващи заболявания като затлъстяване, захарен диабет, исхемична болест на сърцето, рак и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)3. Пациенти, поставени на МВ, потенциално могат да развият остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), белодробен оток, ателектаза и белодробна емболия с десностранна сърдечна недостатъчност4.

 

При тези пациенти ранното започване на пулморехабилитацията може да подобри физическите резултати и качеството на живот (КЖ)5. Американското торакално общество (ATО) и Европейското респираторно общество (ЕРО) през 2013 г. определиха пулморехабилитацията като „всеобхватна интервенция, основана върху задълбочено оценяване на пациентите, последвано от целенасочени и индивидуализирани терапии, които не се ограничават единствено върху физическото трениране, обучение и промяна на поведение, целящи  да подобрят физическото и психическото състояние на лицата, страдащи от хронични респираторни заболявания, но и да насърчат за дългосрочно придържане към по-добро здравно поведение“.6

 

Предвид опасността от дългосрочна инвалидизация с обхващане на кардиореспираторния домейн, пулморехабилитацията трябва да се разглежда като сериозна стратегия сред дехоспитализираните лица, преболедували COVID-197. Именно при тези индивиди са описани множество рестриктивни и вентилаторни нарушения, компрометиращи дифузионната способност, както и резидуални нарушения на белодробната функция, най-често срещани при пациенти в напреднала възраст8.

 

Пулморехабилитационните интервенции, насочени към подобряване на дихателните функции, облекчаване на диспноичните симптоми, подобряване на издръжливостта към физическото натоварване, намаляване на тревожността и депресията, както и подобряване на КЖ, представляват съществени стратегии в подкрепа на тези пациенти.

 

Тъй като започването на дихателната терапия е необходимо възможно най-рано, а опциите за провеждане на рехабилитация след острия период са ограничени поради сериозната ангажираност на рехабилитационните звена с лечението на пациенти, намиращи се в острия стадий9, ние считаме, че СПА центровете могат да бъдат идеална среда за провеждане на пулморехабилитация, предвид наличния в тях квалифициран медицински персонал и мултидисциплинарното лечение, което предлагат. Най-често прилаганите терапии с минерални води са потапянията, инхалационни процедури и калните бани.

 

Благоприятните ефекти на инхалациите и ваните при възстановяването на  пациенти с дихателни нарушения се дължат предимно на физикохимичните свойства на водата.  В настоящата статия ние си поставихме за цел да изследваме актуално публикуваните данни, свързани с пулморехабилитацията, предлагана в СПА центровете, за да проверим дали те могат да бъдат подходяща среда за проевеждане на рехабилитационни интервенции при пациенти след прекаран COVID-19.

 

Материал и методи

 

Стратегия: Проучванията бяха открити чрез претърсване на следните бази данни: PubMed, MЕDLINE и Google Scholar в периода от 2011 г. до февруари 2021 г. Избраните ключови думи бяха: СПА терапия, балнеолечение, курортна медицина, инхалации, респираторна рехабилитация, пулмонална рехабилитация. Използвана бе Булевата логика за създаване на различни конфигурации на поредици от търсене.

 

Селекция на изследванията: Допустими за нуждите на проучването бяха следните видове изследвания: обзори, рандомизирани контролирани проучвания или клинични изпитвания, а СПА терапията беше основната изследвана интервенция.

 

Резултати

 

Инхалации

 

СПА процедурите, предназначени за заболяванията на дихателната система, включват инхалации, аерозоли (вдишване на термални води с фрагментирани фини частици с диаметър 3 – 4 микрона, способни да достигнат бронхиолите), назални душове, които са препоръчителни за лечение на дихателни нарушения. Техните превантивни и терапевтични ефекти са добре описани в литературата. В действителност те стимулират имунните реакции и устойчивостта на дихателните пътища към патогенните микроорганизми. Тези благоприятни ефекти обикновено се основават върху субективното усещане за благосъстояние, докато количественото определяне на клиничното подобрение е значително по-трудно10.

 

Инхалациите се провеждат с вдишване през мундщук на смес от водна пара и термална вода при температура около 38°C. Водните частици с диаметър над 20 микрона достигат до лигавицата на носоглътката и ларинкса и оказват почистващо действие, с което се обясняват противовъзпалителните ефекти на термалните води. Поради тези им качества те са показани при заболявания на горните дихателни пътища, като ринити, синуити, хроничн фарингити и хронични ларингити.

 

Доказано е, че при пациенти, дигностицирани с ХОББ, богатите на сяра водни инхалации увеличават мукоцилиарния клирънс, намаляват синтезирането на провъзпалителните цитокини и възпалителната лигавична инфилтрация и същевременно намаляват нивата на еластазата, произведена от неутрофилите. Допълнително инхалациите при тези пациенти допринасят за запазване на еластицитета на белодробния интерстициум и по този начин стимулират отхрачването. Доказано е, че инхалациите с йодни термални води имат и лек противовъзпалителен ефект върху дихателните пътища при пациенти с ХОББ11.

 

Инхалационната терапия със салсойодични минерални води има вазодилататорно действие върху бронхиалната лигавица, подобрявайки нейната трофика и същевременно увеличава производството и секрецията на IgA и мукоцилиарния клирънс. Инхалациите със салсойодична минерална вода имат флуидифицираща активност върху бронхиалната секреция и могат да доведат до намаляване на кашлицата и да подобрят функционалните индекси като форсиран експираторен обем в края на първата секунда (ФЕО1) при пациенти с ХОББ11.

 

Доказано е, че 14-дневен инхалаторен курс с радиоактивни водни пари, следван от назален аерозол, проведен в Merano Therme в Италия, е изключително ефективен при хронични възпалителни заболявания на горните дихателни пътища, неповлияващи се от медикаментозно лечение. При гореописания инхалаторен курс се подобрява мукоцилиарния клиърънс и мукоцилиарното транспортно време спада и достига физиологичните граници12.

 

Статистически значими подобрения в цилиарната подвижност и броя на неутрофилите са открити при хистологични назални препарати на пациенти в напреднала възраст с диагностициран хроничен риносинуит след едномесеченен кренотерапевтичен курс с хипертермална вода с натриев хлорид сулфат и минерални соли13.

 

Доказано е, че кренотерапията (т.е. вдишване на нагорещена пара и аерозоли) при подрастващите също може да доведе до сигификантно намаление броя и честотата на респираторните инфекции, назалните симптоми, броя на неутрофилите и бактериите, турбината и аденоидната хипертрофия, наличието на биофилм, както и да блокира остиометалния комплекс14.

 

От друга страна, е доказано, че обогатената с радон инхалационна терапия значително подобрява обективните показатели за назалната функция при алергичен ринит и хроничен риносинуит, като същевременно води до облекчаване на белодробната обструкция при астма15. Освен това при пациенти с обективна обструкция на въздушния поток (ФЕО1/ФВК < 0,7) значително се увеличава индексът ФЕО1/ФВК (форсиран витален капацитет) след 12 дневни инхалационни процедури с термални води, проведени в Терме на Монтичели (Парма), Италия10.

 

 

Потапяния в минерали води 

 

Потапянето в термални минерални води често създава трудости в неговото проучване, тъй като обикновено е част от общата СПА терапия. Използването на различни физикални фактори, съчетани с потапяния в минерални води (балнеолечение), е свързано със значителни подобрения в скалата на диспнея и спирометричните измервания при пациенти, засегнати от фибромиалгия. Това аргументира тяхното включване в балнеолечението на различните дихателните симптоми на фибромиалгия16.

 

От друга страна, е доказано, че тренирането на пациенти с ХОББ в термални води е по-подходящо в сравнение с трениране, извършено в стайна среда, напр. салона по кинезитерапия и/или във фитнес зала, което се оказва по-трудно, имайки предвид, че много често се касае за пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания като тежък артрит, затлъстяване, които потенциално ограничават техните възможности за тренировка.  В допълнение, тренирането на тези пациенти в термални води би могло да намали техните страхове и да ускори тяхната ресоциализация, противопоставяйки се на риска от развитие на депресия, което е характерно за пациенти с ХОББ11. И накрая, термалните бани са показали, че подобряват биохимичните параметри в издишания кондензат при пушачите17.

 

 

Дискусия

 

Препоръчителен е цялостен мултидисциплинарен рехабилитационен подход, включващ кардиопулмонални, нервно-мускулни и психологически интервенции при лица, преболедували COVID-1918. Основни цели на пулморехабилитацията при тези пациенти са: подобряване на симптомите на диспнеята, намаляване на секретите и хроничното възпаление в дихателните пътища, подобряване на кинематиката на гръдната стена, запазване на дихателната функция, намаляване на усложненията в дългосрочен аспект, с оглед минимизиране явленията на тревожност и подобряване КЖ19,20,21.

 

В скоро публикувани статии са описани доказателства за ефективността от проведено лечение с термални води при заболявания на горни и долни дихателни пътища със значителни подобрения на дихателната функция. Използването на СПА терапията може да бъде предложено като ефективна стратегия при пациенти с дихателни нарушения след прекаран COVID-19, предвид сериозния дефицит от рехабилитационни бази поради тяхната висока ангажираност с лечението на пациенти, намиращи се в острите стадии9, 22.

 

В съвременните СПА центрове функционират мултидисциплинарни екипи, съставени от специалисти по ФРМ, пулмолози, ревматолози, рехабилитатори, хидролози, психолози, диетолози и др., които имат възможност и потенциал да предложат различни видове интервенции, насочени към подобряване на дихателните нарушения, често срещани при лица, инфектирани от COVID-19.

 

В такъв тип СПА съоръжения са създадени условия и възможности за провеждане на специфична пулморехабилитация, съчетана с инхалационни процедури с минерални води21, 22. Доказано е, че инхалациите с минерални води са изключително ефективни и подобряват еластичните свойства на белодробния интерстициум, стимулират отхрачването, намаляват възпалението и подобряват  мукоцилиарната функция. Всички тези ефекти могат да бъдат изключително полезни в лечението на дихателните нарушения на пациенти, прекарали COVID-19. Една от актуалните хипотези, обясняващи механизма на действие на инхалационната терапия, е, че тя е способна да замести или да увеличи глутатиона, намалявайки оксидативния стрес, свързан с възпалението при белодробните нарушения и продукцията на реактивни кислородни видове10.

 

От друга страна, топлината по време на потапянето в минерална вода има скрити благоприятни ефекти върху цялото тяло, дихателната система, активирайки вродената и придобитата имунна защита23, 24, 25. Освен това СПА съоръженията могат да се окажат най-доброто място за обгрижване и лечение на придружаващите заболявания на лица, преболедували COVID-19, като затлъстяване, неврологични, мускулно-скелетни състояния и напредналата възраст22, 26, 27, 28.

 

Допълнително от СПА процедурите са доказани и психологически ползи, тъй като те значително подобряват психичното здраве на пациентите чрез релаксация и изграждане на по-голяма устойчивост върху стреса21,22,23.

 

Комбинирайки всички тези благоприятни ефекти, в условията на СПА е възможно да се провеждат и персонализирани пулморехабилитационни програми. Според Antonelli и кол., за изписване на пост-COVID пулморехабилитационни протоколи би било полезно да се обърнем към вече съществуващи и утвърдени протоколи, предназначени за лечение на пневмокониозата, при която късните клинични характеристики наподобяват тези на пост-инфекциозната пулмофиброза 21.

 

И накрая бихме искали да отбележим, че пациенти, преболедували COVID-19, които имат достъп до СПА центрове, не трябва да бъдаг заразоносители, което означава, че те не трябва да имат остатъчни симптоми и същевременно да покажат отрицателни резултати от два последователни RT-PCR теста21, 22.

 

 

Заключение

 

СПА съоръженията могат да бъдат идеална среда за  провеждане на пулморехабилитация при лица с пост-COVID синдром. Актуални литературни данни сочат, че различни рехабилитационни интервенции с използване на термални води са ефективни при множество респираторни заболявания. Не само инхалациите, но и потапянията в минерални води са ефективни в предотвратяване на заболяванията на дихателните пътища и борбата срещу тях. Необходими са допълнителни проучвания, фокусирани върху рехабилитационното лечение на дихателните нарушения при пациенти след COVID, с оглед да бъде измерена ефективността на различните протоколи за пулморехабилитация, приложени в СПА центровете.

 

Литература

  1. World Health Organisation: World Health Organisation, Coronavirus Disease 2019 (COVID19) situation dashboard (cited March 09, 2021) Avaible from: https://covid19.who.int/
  2. Vermund SH, Pitzer VE. Asymptomatic transmission and the infection fatality risk for COVID-19: Implications for school reopening. Clin Infect Dis 2020 Jun 25; ciaa855. doi: 10.1093/cid/ciaa855. 
  3. Siddiq M, Rathore FA, Clegg D, Rasker JJ. Pulmonary Rehabilitation in COVID-19 patients: A scoping review of current practice and its application during the pandemic. Turk J Phys Med Rehabil 2020; 66(4):480-494. doi: 10.5606/tftrd.2020.6889.
  4. Boyer AF, Schoenberg N, Babcock H, et al. A prospective evaluation of ventilator-associated conditions and infection-related ventilator-associated conditions. Chest 2015; 147:68-81.
  5. Brown SM, Bose S, Banner-Goodspeed V, et al. Approaches to Addressing Post-Intensive Care Syndrome among Intensive Care Unit Survivors. A Narrative Review. Ann Am Thorac Soc 2019; 16:947-956.
  6. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:e13-64.
  7. Wang TJ, Chau B, Lui M, et al. Physical Medicine and Rehabilitation and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19. Am J Phys Med Rehabil 2020; 99(9):769-774. doi:10.1097/PHM.0000000000001505.
  8. You J, Zhang L, Ni-Jia-Ti MY, et al. Anormal pulmonary function and residual CT abnormalities in rehabilitating COVID-19 patients after discharge. J Infect 2020; 81:e150-e2.
  9. Maccarone MC, Masiero S, The important impact of COVID-19 pandemic on the reorganization of a Rehabilitation Unit in a National Healthcare System hospital in Italy. Am J Phys Med Rehabil 2021 Jan 25. doi: 10.1097/PHM.0000000000001707.
  10. Corradi M, Folesani G, Gergelova P, et al. Effect of Salt-Bromide-Iodine Thermal Water Inhalation on Functional and Biochemical Lung Parameters. ISRN Pulmonology 2012; 1–8. doi:10.5402/2012/534290.
  11. Khaltaev N, Solimene U, Vitale F, Zanasi, A. Balneotherapy and hydrotherapy in chronic respiratory disease. J Thorac Dis 2020; 12(8):4459-4468. doi: 10.21037/jtd-gard-2019-009.
  12. Passali D, De Corso E, Platzgummer S, et al. Spa therapy of upper respiratory tract inflammations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270(2):565-570. doi:10.1007/s00405-012-2024-5.
  13. Cantone E, Marino A, Ferranti I, et al. Nasal cytological assessment after crenotherapy in the treatment of chronic rhinosinusitis in the elderly. Int J Immunopathol Pharmacol 2014; 27(4):683-687. doi:10.1177/039463201402700427.
  14. Varricchio A, Giuliano M, Capasso M, et al. Salso-sulphide thermal water in the prevention of recurrent respiratory infections in children. Int J Immunopathol Pharmacol 2013; 26(4):941-952. doi:10.1177/039463201302600412.
  15. Kesiktas N, Karagülle Z, Erdogan N, et al. The efficacy of balneotherapy and physical modalities on the pulmonary system of patients with fibromyalgia. J Back Musculoskelet Rehabil 2011; 24(1):57-65. doi:10.3233/BMR-2011-0276.
  16. Passali D, Gabelli G, Passali GC, Mösges R, Bellussi LM. Radon-enriched hot spring water therapy for upper and lower respiratory tract inflammation. Otolaryngol Pol 2017; 71(4):8-13. doi:10.5604/01.3001.0010.2242.
  17. Carubbi C, Masselli E, Calabrò E, et al. Sulphurous thermal water inhalation impacts respiratory metabolic parameters in heavy smokers. Int J Biometeorol 2019; 63:1209-16.
  18. Agostini F, Mangone M, Ruiu P, et al. Rehabilitation setting during and after Covid-19: An overview on recommendations. J Rehabil Med 2021; 53(1):jrm00141. Published 2021 Jan 5. doi:10.2340/16501977-2776.
  19. Wang TJ, Chau B, Lui M, et al. Physical Medicine and Rehabilitation and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19. Am J Phys Med Rehabil 2020; 99(9):769-774. doi:10.1097/PHM.0000000000001505.
  20. Liu K, Zhang W, Yang Y, et al. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complement Ther Clin Pract 2020; 39:101166. doi:10.1016/j.ctcp.2020.101166.
  21. Antonelli M, Donelli D. Respiratory rehabilitation for post-COVID19 patients in spa centers: first steps from theory to practice. Int J Biometeorol 2020; 64(10):1811-1813. doi: 10.1007/s00484-020-01962-5.
  22. Masiero S, Maccarone MC, Agostini F. Health resort medicine can be a suitable setting to recover disabilities in patients tested negative for COVID-19 discharged from hospital? A challenge for the future. Int J Biometeorol 2020; 64(10):1807-1809. doi: 10.1007/s00484-020-01947-4.
  23. Cohen M. Turning up the heat on COVID-19: heat as a therapeutic intervention. F1000Res 2020; 9:292. doi: 10.12688/f1000research.23299.2.
  24. Masiero S, Maccarone MC, Magro G. Balneotherapy and human immune function in the era of COVID-19. Int J Biometeorol 2020; 64(8):1433-1434. doi: 10.1007/s00484-020-01914-z.
  25. Maccarone MC, Magro G, Solimene U, Masiero S.The Effects of Balneotherapy on Human Immune Function: Should Baths And Mud Applications Have A Role During Covid-19 Pandemic? Bulletin of rehabilitation medicine 2020; 3:22-24. doi:10.38025/2078-1962-2020-97-3-22-24.
  26. Masiero S. Thermal rehabilitation and osteoarticular diseases of the elderly. Aging Clin Exp Res 2008; 20(3):189-194. doi:10.1007/BF03324772
  27. Masiero S, Vittadini F, Ferroni C, et al. The role of thermal balneotherapy in the treatment of obese patient with knee osteoarthritis. Int J Biometeorol 2018; 62(2):243-252. doi:10.1007/s00484-017-1445-7.
  28. Masiero S, Maghini I, Mantovani ME, et al. Is the aquatic thermal environment a suitable place for providing rehabilitative treatment for person with Parkinson’s disease? A retrospective study. Int J Biometeorol 2019; 63(1):13-18. doi:10.1007/s00484-018-1632-1.

 

Вашият коментар