Приложна психология в медицината или подход според пациента

В брой 28 (3) 2012  на Facial Platic Surgery, Donn R. Chatham публикува статия, озаглавена „Избягване и коригиране на усложненията в пластичната хирургия на лицето: подборът на пациенти”¹.  В нея, максимално опростено от психологична гледна точна, но брилянтно обощено, утилитарно и приложно ориентирано, се прави обзор на типовете личностни характеристики – характерови акцентуации, личностови структури и функциониране, като обзорът описателно стига до наченки на психични разстройства във функционирането на личността – така, както те биха подпомогнали лекаря в първичния преглед. Разглежда максимално полезното му поведение при контакт с конкретния тип пациент, с оглед оптимизиране на комуникацията* и усещането за удовлетвореност у пациента, а така косвено и у лекаря. Тази статия, макар и ориентирана към спецификата най-вече на търсещите естетични корекции пациети, поставя акцент върху важността на преценката и ориентация върху процесната страна на комуникацията като фундамент за успешно протичане на лечението и управлението (с тенденция за свеждане до минимум) на очакваните усложнения. Впечатляващ е фактът, че съвременната визия за добра клинична практика в се ориентира към отношенията и се акцентира върху първичната преценка на психологичните аспекти на личността. Този подход се менажира по отношение на това да съхрани в най-голяма степен  усещането за благополучие на пациента. По този начин от една страна се спестяват максимално възможните разочарования и постоперативни кризи при реципиента на медицинската услуга и  в същото време се прави превенция на бърн аут и професионален стрес у лекарите, посредством копирането на потенциалните разочарования у пациента, провокиращи усещане за провал и безпомощност, гняв и неудовлетвореност у лекаря.

Отвъд това да е просто една любопитна крачка, пише авторът, първата консултация може да се окаже нелека задача. Правилната оценка на пациента е първата стъпка към успешния финал на предложеното лечение. Лекарят трябва да оцени правилно не само здравния статус на пациента, но също така трябва акуратно да се прецени дали емоционалните и психологични характеристики, нагласи и очаквания на конкретния пациент могат да бъдат посрещнати от конкретния лекар. Концепти като „очаквания”, „удовлетворение”, „личностови типове” и т.нар. ”трудни пациенти” се обсъждат в светлината на прогнозирането, въпреки че, както отбелязва авторът, перфектното оценяване не винаги е възможно, дори когато специалистът е висококвалифициран и с богат опит.

Предлагам ви адаптирана част от тази статия, психологичната оценка на пациента може да бъде от полза в практиката на всеки лекар.

На всеки лекар предстои  да  срещне много и най-различни пациенти в годините на своята практика. От психологична гледна точка всеки човек притежава един доминиращ личностов патерн, който повлиява начина, по който той реагира на събитията и се отнася към останалите хора. Това се приема за нормално. Личностовите патерни по принцип не се разглеждат като проблемни до момента, в който стресово събитие или определени причини не ги превърнат в дисфункционални или дезадаптивни. Обичайно това може да бъде предвидено на основа доброто познаване на типа функциониране. Съществуват обаче и изключения.

Част от тези личностови типове могат лесно да бъдат разпознати, докато диагностицирането на други става трудно и изисква продължително наблюдение и контакт. Някои личностови особености не представляват заплаха за процеса на общуване, в смисъла на това, че не повлияват сериозно интеракцията с другите, докато други могат да имат дори драматични ефекти. Ключът е в това те да бъдат разпознавани възможно най-акуратно, тъй като това ще даде възможност да се повиши удовлетвореността от контакта и в същото време ще намали стреса както за лекаря, така и за пациента.

В същото време трябва да си даваме сметка, че лекарят и начина, по който той общува, също са обвързани с неговите собствени личностни характеристики и че той също има тенденцията да отговаря на стреса по свой собствен начин. Ако някога самият Вие сте били пациент, споменът за това преживяване вероятно е изпълнен с неудобството, което предизвиква това обръщане и смяната на обичайната Ви роля, но в същото време може да Ви даде важен инсайт за това какво се случва в една такава комуникация.

Клиничните синдроми и личностовите разстройства съвсем не са рядко срещани в популацията. Минаващи много пъти незабелязано в ежедневното общуване, те се обострят в различни ситуации, свързани с преживяването на страх и несигурност. Трябва да се отбележи,че определена степен на психологичен дистрес е характерна за всяка медицинска интервенция /а понякога дори и за самото постъпване в болница/. Пациентът може да преживее този дистрес и придружаващата го несигурност под различна форма, в зависимост от собствените си водещи характеристики: като депресия, объркване, безпомощност, виновностни преживявания, тревожност. Не рядко интензивността им е еквивалентна на силата на преживяване на позитивни усещания и благодарност в последствие.

Ето кратко описание на някои типове пациенти, на които лекарят може да се натъкне:

Този тип пациенти се нуждаят от силна и доминираща фигура, която да ги структурира и води, от някой, който ще се отнася към тях така, както родител се отнася към дете. Налага се те да бъдат окуражавани допълнително, особено в постоперативния период. Обикновено те лесно се разпознават и обичайно създават малко проблеми на лекаря.

Обсесивно-компулсивните пациенти са много организирани, стриктни и контролиращи /се/. Когато обаче те са в ситуация, в която непознатото превалира, нивото им на стрес рязко се покачва. Успокоението, което лекарят предлага, и окуражаването трябва да бъдат основани на подробно разяснение и предоставяне на детайлна информация. Обичайно тези пациенти се разпознават лесно и са лесно предвидими, но сред тях е възможно да има хора, които страдат от обсесивно-компулсивно личностово разстройство, което се характеризира с натрапливи мисли и преживявания, натрапливи действия и това представлява определена опасност за преживяванията за позитивен изход в етапа на постоперативното възстановяване.

Хистеричните /хистрионни/ пациенти са драматични, подчертано експресивни и отдават голямо значение на физическата привлекателност, понякога поради намалена личностова самооценка /усещане за ниска себестойност, неоцененост, неувереност/. Лекарят трябва да бъде много внимателен, тъй като често тези пациенти са силно манипулативни. Добронамереността и професионалната дистанция са много полезни в общуването с тези пациенти в постоперативния период, като следва да се държи сметка за опастността този тип пациенти да се превърнат в „трудни”.

Тревожните пациенти се проявяват като нервничещи, неспокойни и свръх вежливи, като те често имат прекомерно преживяване за тревога. Спокойният лекар, който е в състояние да успокои и подкрепи пациента в пре- и пост-оперативния период, е буквално гарант за добрия изход на лечението. Като се изключи преживяването на началния стрес, тези пациенти са по-скоро средно рискови.

Депресвните пациенти изглеждат /и са!/ тъжни, раздразнителни, възможно  – дори отчаяни, въпреки че за тях дори срещата с лекаря е определен вид утеха. Макар да е лесно да бъдат идентифицирани, трябва да се има предвид, че на практика всяка манипулация може да повиши преживяването им за стрес и да интензифицира усещането за тъга и безнадеждност.  Подкрепата вероятно ще има добър ефект върху психологичното им състояние, но като цяло то е толкова крехко, че е добре да се обмисли сериозно дали точно сега е времето за всяка по-сериозна манипулация.

Съществува определено ниво на различие между степента на обективния измерим телесен дефект  и възприятието на пациента за него 3. Пациентите с дисморфофобично разстройство имат тенденцията да преекспонират увредата, както и да съсредоточат в нея обяснението си за всичките си неблагополучия. Обикновено те преживяват екстремна тревожност и ажитираност след медицинската манипулация. Лесни за разпознаване като тип, тези пациенти се класифицират с висока степен на риск.

Първоначално те много лесно могат да бъдат объркани хистрионните типове личности, поради определени прилики в манифестираното поведение. То се обославя главно от наличието на усещането за извънредно голяма лична значимост, важност и уникалност. Поради себецентрираната им ориентация, тези пациенти безпогрешно се идентифицират от целия медицински екип в клиниката и обичайно изискват специално отношение  и грижи. Отношенията с тях носят висока степен на риск, поради спецификата на преживяванията им, включващи непрекъсната неудовлетвореност, която лесно ще се прехвърли и върху лечението и неговите резултати.

Бидейки мнителни към другите, тези пациенти може да крият техните чувства и да изглеждат дистантни или хладни. Трудни за разпознаване, те могат да използват най-различни способи, за да провокират реакция. Като цяло те са пациенти с умерен риск, освен ако акцентуациите им не се развият в налудности. В такъв случай е възможно те да реагират гневно и могат да се държат неприемливо, дори да бъдат опасни и високо рискови пациенти.

Пациенти от социопатен тип могат да изглеждат дистантни или сприхави. Силно манипулативни, те използват другите за своите собствени цели, с много слабо усещане за добро и лошо. Внимателният преглед на личната им история разкрива множество минали проблеми. Лекарят трябва да остане спокоен и в пълен контрол, като си даде и допълнително време за консултацията. Това са много рискови пациенти.

1. Ако сте проницателни, сравнително лесно ще успеете да разпознаете  пациента, който, ако не сте достатъчно внимателни, ще постави под съмнение Вашата преценка, професионално поведение, умения и ще предизвика допълнителен дистрес върху Вас и екипа. В идеалния случай това „разпознаване” е добре да стане преди осъществяването на медицинските манипулации.

2. Колкото повече време отделите на „идентифицирането” на пациента, толкова по-малко време ще Ви е нужно за „справянето” с него след това.

3. Вслушвайте се в наблюденията на медицинския персонал – тяхното мнение и коментари за пациента. Много често пациентите разкриват пред сестрите и санитарите неща, които не разкриват пред лекуващия си лекар.

4. Запомнете фразата: „Обясненията, дадени преди медицинските манипулации, правят информираното съгласие. Обясненията, давани след тях, са извинение”

5. Ако Вие, лекарят, имате интензивното усещане, че не искате да прекарате време с пациента си преди да го приемете, по каква причина ще искате да прекарате време с него след това?

6. Да откажете да лекувате пациент, когото считате за неподходящ, всъщност е като да му кажете: „Не смятам, че аз съм лекарят, който може да отговори на Вашите очаквания”.

Литертура

1. 1.         Chatham, Donn R.  „Avoiding and Correcting Complications in Facial Plastic Surgery: Patient Selection”, Facial Plastic Surgery, 2012; 28(03): 253-259

Пълният текст на оригиналната статия „Avoiding and Correcting Complications in Facial Plastic Surgery: Patient Selection” на Donn R. Chatham е достъпен на https://www.thieme-connect.de/ejournals/pdf/10.1055/s-0032-1312704.pdf или във „ Facial Plastic Surgery” 2012; 28(03): 253-259, а повече информация за психичните и поведенчески личностови разстройства, тяхно описание и характеристики – в МКБ 10.

____________

* В психологичен план се приема, че комуникацията има две страни – съдържателна, включваща конкретната информация, която се разменя, и процесна – страната на преживявания­та, на невербалните послания и на емоционалните послания, които общуващите си обменят и които в повечето случаи се възприемат пред- или несъзнателно или подпрагово.