Особености на пневмонията при COVID-19. Поведение

Брой № 2 (55) / април 2020, COVID-19

Използвани СъкращенияАвтори:

Коста Костов
Александър Симидчиев
Петър Чипев
Елеонора Стаменова

Задачата на това кратко изложение е да даде кратки препоръки за поведение при възрастни с пневмония при COVID-19, базирани на данни от достъпната медицинска литература. Инфекцията с новия коронавирус SARS-CoV-2 може да протече безсимптомно, като лека респираторна инфекция или като пневмония с различна тежест, която да доведе до остър респираторен дистрес синдром (ОРДС, ARDS) и в част от случаите, предимно тези с придружаващи хронични болести – до фатален край.

 

Въведение в понятието „пневмония”

Пневмонията представлява болест, при която се развива остра инфекция на белите дробове.

По своята същност пневмонията представлява остра инфекция на белодробния паренхим, която протича с 1

・ Поне два от следните симптома: температура, втрисане, остра кашлица (с/без отделяне на храчки) или хронична кашлица с промяна в цвета на храчките, плеврални болки и задух – с давност над 4 дни.

・ Наличие на аускултаторни данни – крепитации или късни инспираторни пукания на ограничен участък, бронхиално дишане

・ Нови инфилтративни промени в рентгенографията на гръдния кош, за които няма друго обяснение (например белодробен оток или инфаркт).

・ По време на епидемията, предизвикана от COVID-19, подобно тежките и продължителни грипни епидемии, възникват пневмонии с тежко клинично протичане и с по-висока смъртност от тази на грипа, изискващи хоспитализация и интензивно лечение. Причина за това тежко протичане са и вторичните бактериални инфекции по време на епидемията от COVID-19, които се развиват най-често при хора в напреднала възраст, имунокомпрометирани и коморбидни пациенти. Най-застрашени от тежко протичане с фатален край са по-възрастни пациенти с подлежащи хронични болести, напр. захарен диабет, сърдечни страдания, хронична белодробна патология, артериална хипертония и др.

Тежкото протичане може да се дължи както на специфичния бактериален причинител, напр. стафилококи, но и на честото развитие на ОРДС. Значение има и локалната резистентност към обичайните антибиотици. Особено проблемни могат да бъдат т.н. methicillin-резистентни S. aureus (MRSA).

 

Дефиниране на понятието пневмония при COVID-19

Инфекция на белодробния паренхим, причинена от вирус SARS-CoV-2, която протича с новопоявили се засенчвания на рентгенография на гръден кош при наличие на характерни симптоми (напр. висока температура, кашлица с или без експекторация, задух) и физикални данни (напр. бронхиално дишане, локализирани крепитации)2.

 

Предразполагащи фактори за развитие на COVID-19 пневмония

Факторите, предразполагащи към развитие на SARSCoV-2 пневмония не са добре проучени. Проучванията, които изследват клиничните характеристики на болните от COVID-19 установяват наличие на артериална хипертония и захарен диабет с по-висока честота3-9.

 

Клинична характеристика на пневмония

Клинична характеристика на пневмония1

Клиничната характеристика на пневмонията е резултат на консолидацията на белодробен паренхим (лобул, сегмент, лоб и т.н.) от възпалителен инфилтрат, като понякога измененията не следват анатомичната структура на белия дроб. Тя съдържа следните елементи: (1) бронхо-белодробен синдром, (2) фебрилно-интоксикационен синдром, (3) рентгенологичен белодробен инфилтрат и (4) лабораторна констелация.

Необходимо е разграничаването на пневмонията от други състояния с подобни симптоми като белодробния тромбоемболизъм , сърдечна недостатъчност и др.

 

Табл. 1

Табл. 1. Предразполагащи фактори за пневмония при COVID-19

Особености на клиничното протичане на пневмонията при COVID-19

Най-честите симптоми на COVID-19 са повишена телесна температура, слабост, мускулни болки и кашлица – по-често суха и по-рядко влажна. В началото, при представяне на лекаря, повишената температура може да липсва и да се появи малко по-късно, при постъпване в болница. Възможна е появата на диария и при поне в половината от пациентите прояви на задух, който може да бъде и малко по-късна проява в развитието на клиничната картина. По-редки симптоми са тези от горните дихателни пътища – хрема, гърлобол, главоболие, продуктивна кашлица (с храчки), кръвохрак. Последните могат да липсват в клиничната картина. Интересна находка е появата на загуба на обоняние (аносмия, anosmia) и вкус (дисгезия, dysgeusia), наблюдавана при не малка част от болните.

Епидемиологичната анамнеза за пътуване в чужбина дава диагностични импликации за SARS-CoV-2 пневмония 10-13.

Случаите на COVID-19 с пневмония се класифицират като леки, умерено тежки, тежки и критични според тежестта на клиничната си изява 2,14

1. Лека и некомплицирана – лека симптоматика.

2. Умерено тежка – образни данни за пневмония с висока температура и респираторна симптоматика.
3. Тежка COVID-19 – наличие на тахипнея (дихателна честота ≥30/мин), хипоксемия (кислородна сатурация ≤93% в покой) и отношение PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg. При прогресия на образните промени в рамките на 24-48 часа с >50% случаите на пневмония се третират като тежки.

4. Критична COVID-19 – наличие на дихателна недостатъчност, която налага механична вентилация, настъпва шок и се развива органна недостатъчност на други органи и системи.

Образните промени се виждат по-детайлно на компютър-томографско изследване; те са по-често двустранни и периферно разположени; в ранните стадий се наблюдават по-често промени тип „матово стъкло“, а в късните – консолидация3-6,15.

Клиничната картина на COVID-19 пневмонията е по-бедна, отколкото при класическата пневмония; най-често висока температура, която може да е само леко или умерено повишена, и суха кашлица2,6-11,16-18, Физикална находка може въобще да липсва8.

Провеждането на двукратен real-time PCR през 24 часа на назофарингеални проба и/или храчка за наличие на РНК на SARS-CoV-2 за окончателно поставяне на етиологична диагноза е задължително2. Това е абсолютно необходимо за изключване на инфекция, особено ако има сериозно клинично съмнение за такава, при наличие на остро появила се респираторна симптоматика, съчетана с повишена телесна температура, кашлица.

 

Табл. 2

Табл. 2. Характеристика на белодробните рентгенологични промени при COVID-19

Фенотипи на пневмонията при COVID-19

Табл. 3

Табл. 3. Честота на кашлица и повишена телесна температура при COVID-19

Пневмонията, причинена от корона вирус е специфично състояние, което се характеризира с бързо настъпваща дихателна недостатъчност, която може да протече с нормално дишане („тиха хипоксемия“) или с изразен задух (диспнея)19. Това състояние се дължи на взаимодействието на 3 фактора:

1. Тежестта на инфекцията, имунният отговор на организма и придружаващите болести;

2. Отговорът на дихателния център към хипоксемията;

3. Времето, изминало от появата на симптомите доvвлошаване на състоянието.

Взаимодействието на тези фактори води до разделянето на два фенотипа с различно клинично протичане: (low-нисък) и H (high-висок)20.

 

COVID-19 пневмония, Фенотип L характеристики (Фиг. 1 и 2) 21,22:

Фиг. 1

Фиг 1. Фенотипи при COVID-19 пневмония – разлики в рентгенологичен образ.

・ Намалена еластичност – нормални стойности от КГА

・ Повишено съотношение вентилация/перфузия – лека степен на хипоксемия, която може да се обясни с намалена перфузия в резултат на вазоконстрикция, която не може да бъде компенсирана от очакваната повишена вентилаторна компенсация. Налягането в белодробната артерия е нормално.

・ Намален функциониращ белодробен обем – на КТ се визуализират субплеврално разположени промени, предимно по типа „матово стъкло“

При пациенти с този фенотип състоянието може да остане непроменено, за определен период, после да се подобри или рязко да се влоши, което определя по-нататъшното развитие на болестта. Възпалението напредва и се развива белодробен оток. Появява се силно изразен задух с тежка хипоксия23.

Преходът от фенотип L към фенотип H може да се дължи от една страна на разрастване на пневмонията, от друга страна – на придружаващите болести. Възможно хипотетично обяснение на този преход в клиничния ход е развитието на вазодилатация с нарастване на дясно ляв шънт и развитието на белодробен оток.

 

COVID-19 пневмония, Фенотип H – характеристики24

Фиг. 2

Фиг 2. Фенотипи при COVID-19 пневмония – разлики в тежестта на паренхимно засягане

・ Повишен еластънс – намаляването на белодробния обем води до задълбочаване на отока с последващо

развитие на ОРДС

・ Развитие на дясно-ляв шънт – дължи се на повишена сърдечна фракция (вероятно дължаща се на релативна свръхперфузия на невентилираните участъци) на изтласкване, която има за цел да повиши перфузията към по-малко аерираните белодробни структури в резултат на настъпилия белодробен оток.

・ Увеличено тегло на белодробния паренхим, вследствие на наличния оток (хепатизация) – развива се

ОРДС.

При 20-30% от пациентите с този фенотип много бързо се развива ОРДС, който се характеризира с хипоксемия, двустранни ингилтрати и тежка степен на дихателна недостатъчност25. Основно правило е ранното лечение на ОРДС и поддържане на стабилна хемодинамика – при необходимост с включване на екстракорпорално кръвообръщение26.

 

Диагноза при COVID-19

UCSF COVID-19 ID Clinical Working Group от Калифорнийския университет в Сан Франциско, предлага постъпателен подход към пациентите с COVID-19, представен на табл. 4.

Табл. 4

Табл. 4. Постъпателен метод за диагноза и поведение при пациенти с COVID-19 (UCSF COVID-19 ID Clinical Working Group)

Диагностичният подход изисква компетентност от страна на лекаря и съдействие от страна на пациента. За поставяне на диагнозата не е достатъчно само наличие на новопоявил се на рентгенографията инфилтрат, но същият да се разглежда в контекста на клинична симптоматика (кашлица, фебрилитет, гръдна болка, диспнея). Необходимо е използването и на възможностите на ехотомографията на гръден кош, за да се спести време и натоварване на персонала. В опитни ръце, методът дава достатъчно диагностична и диференциално диагностична информация, особено при наличие на субплеврални възпалителни инфилтрати, придружаващи плеврални изливи и др.

При една част от пациентите, особено тези в напреднала възраст, може да липсва фебрилно-интоксикационен синдром, забележими респираторни симптоми и левкоцитоза. Важно е да се отграничи новопоявилият се инфилтрат от вече съществуващ инфилтрат в резултат на хронични белодробни болести, белодробен оток, белодробен карцином и други редки състояния, засягащи белия дроб.

Маркери за по-тежко протичане на COVID-19 освен лимфоцитопения, са повишени нива на интерлевкин-6 (IL-6), биомаркер за възпаление и хронична болест, високи нива на тропонин I (маркер за сърдечна увреда), неутрофилия (повишено число левкоцити), високи нива на лактатдехидрогеназата (ЛДХ), повишени стойности на Д-димер. Продължителна температура, трудно повлияваща се от антипиретици, появата на задух, възраст над 50 год., както и мъжки пол, също подсказват по-тежко протичане. Повишените нива на CRP и прокалцитонин насочват към бактериална суперинфекция10,14.

Мултивариабилен анализ за оценка на преживяемостта още в ранните стадии на болестта при прием в болница показва, че шансът за смърт се повишава с нарастване на възрастта (odds ratio 1.10 за всяка година), SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment score) по-рано наричан „Sepsis-related organ failure assessment score“) и повишаване нивото на D-dimer над 1 μg/mL11:

При хоспитализирани пациенти, макар и ограничени, клиничните данни (опит на колегите от гр. Ухан) показват, че11:

・ хипоксемия развиват~50% от пациентите;

・ ОРДС – 17-29%.

За всички пациенти в интензивните отделения се налага:

・ Неинвазивна вентилация при 42%.

・ Механична инвазивна вентилация при 47%.

・ Висок поток на O2 (кислорода) при 11%.

・ ECMO при 2-5%.

При пациенти, които изискват интензивно лечение, се повишава и нивото на прокалцитонина, което се свързва с лоша прогноза. Същото касае и тромбоцитопенията и лимфопенията27,28.

 

Рентгенологични промени при COVID-19

Фиг. 3

Фиг. 3

Най-честата рентгенологична находка на КТ на бял дроб при пациентите с COVID-19 са измененията тип „матово стъкло“12. При пациентите с по-леко протичане обичайно не се откриват рентгенологични промени на конвенционалната задно-предна рентгенография на белия дроб, а при близо 18% от пациентите промени не се регистрират и на КТ на бял дроб10,12. При тези с по-тежко протичане на КТ на бял дроб се регистрират:

・ Двустранни, нееднородни, сегментни или субсегментни инфилтрати тип „матово стъкло”, наречени „paving stone-like“ с фини мрежести или от типа „пчелна пита” малки задебеления на интерлобуларните септи (фигури 3 и 4).

・ Двустранни, разнокалибрени, малки или големи, предимно в долните лобове, зони на консолидация (уплътнения), с фини мрежести или от типа „пчелна пита” малки задебеления на интерлобуларните септи (фигура 5). Тези изменения са по-чести при възрастни пациенти и такива с по-тежко протичане.

По-редки и атипични находки на КТ на белия дроб са:

・ Единични или множествени, нееднородни, субплеврални, фини-мрежести или от типа „пчелна пита” малки задебеления на интерлобуларните септи и на бронхиалните стени, както и удебелени нишковидни засенчвания. Възможно е наличието и на различни по форма, разнокалибрени и нееднородни уплътнения, с малки плеврални изливи и уголемени медиастинални лимфни възли (фигура 6). Тези изменения са предимно при възрастни пациенти.

・ Единични или множествени солидни нодули или консолидирани нодули, в центъра на лобула, обкръжени от инфилтрати тип „матово стъкло“ (фигура 7).

・ При една част от заразените, в най-ранния стадий на безсимптомно протичане, в рамките на 2-3 седмици от експозицията на контаминирана с вируси среда, може да се наблюдават единични или разхвърляни огнищни изменения тип „матово стъкло“, центролобуларни нодули, обградени от разнородни инфилтрати тип „матово стъкло“, разнородни уплътнения (консолидации) с въздушна бронхограма, доминиращо в субплевралните пространства в средните и долните белодробни полета (фигура 8)

・ В т.н. „ранен стадий”, в рамките на 1-3 дни от началото на симптомите, може да се регистрират начални инфилтрати в белия дроб. Те са израз на разширение и конгестия на капилярите в алвеоларните септи, ексудати в алвеоларното пространство и интерлобуларен интерстициален едем. Инфилтратите са най-често единични или множествени разхвърляни по типа „матово стъкло“ и фини мрежести или от типа „пчелна пита” задебеления на интерлобуларните септи (фигура 9)10.
Пикът на рентгенологичните прояви е около 10-ти ден от началната им проява, а тяхното изчезване (резорбция) започва след 14-ия ден.

Рентгенологичните промени при COVID-19 са разгледани подробно в текста на проф. Галина Кирова „Образна диагностика в условията на COVID-19 пандемия”.

Фиг. 4

Фиг. 4

Фиг. 5

Фиг. 5

Фиг. 6

Фиг. 6

Фиг. 7

Фиг. 7

Фиг. 8

Фиг. 8


Лечебен подход при пневмония, причинена от COVID-19

В този момент всички терапевтични стратегии и средства са само с подпомагаща поведението роля и трябва да се прилагат при прецизно отчитане на съотношението полза-риск. Това важи дори и за най-тежките случаи на болестта14. Липсват и доказано ефективни антивирусни препарати и ваксини. Най-важното в „терапията” е спазване на превантивните хигиенни мерки, които ограничават разпространението на инфекцията.

Пациентите с леко изразени симптоми е добре да си останат у дома. Медицинска помощ да потърсят само онези, които са с по-изразени симптоми и с по-голяма продължителност и възходяща динамика – арастване по интензивност.

Фиг. 9

Фиг. 9

Липсват сериозни доказателства от рандомизирани клинични проучвания, които да доказват категоричен ефект от прилаганите емпирично медикаменти и терапевтични стратегии. Всички медикаменти, показали ефект при COVID-19, се базират на емпирични данни и затова при наличност тяхното използване е ограничено само в болнични условия по установен от МЗ ред. В публикации на научни екипи, въвлечени в намирането на терапевтично решение на засегнатите от новия коронавирус, се споменават някои лечебни средства, които са в процес на проучване и се предполага наличие на терапевтичен ефект. Такива са α-интерферон и група други интерферони (IFN-2a, IFN-2b orIFN-1a), резохин, антиви русни медикаменти като лопинавир, ритонавир, ремдезивир, блокери на вирусни ензими,инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на ангиотензиновите рецептори… В процес на проучване са няколко антивирусни препарата, между които и някои от споменатите по-горе: лопинавир и ритонавир самостоятелно и в комбинация, оселтамивир, ремдесивир, хлорокин, рибавирин, камрелизумаб и тимозин, токилизумаб…Това, което се знае, че по-ранното лечение с антивирусни средства е с по-изразен ефект. Още не е доказан ефект от комбинирано приложение на антивирусни средства.

Ето някои мероприятия по стационарното лечение14:

・ Рестриктивно оводняване (затруднява оксигенацията)

・ Оптимизиране на храненето.

・ Тясно мониториране на жизнените параметри, за да се регистрират навреме влошаване и се осъществят навременни терапевтични корекции.

・ Контрол на придружаващите болести, поддържане на поддържащата хрониотерапия и редукция на някои медикаменти, които влизат в противоречие с терапевтичната схема.

・ Кислородотерапия (виж по-долу)

・ Контрол на лабораторните параметри, за да се оптимизира, контролира или адаптира терапията.

Що се отнася до антимикробната терапия с антибиотици (АБ), профилактичното им използване не се препоръчва14. АБ трябва да се прилагат при доказана или подозирана бактериална инфекция, в подходяща доза и покриване на всички възможни патогени, до получаване на резултат от микробиологичните проби от храчка, трахеобронхиален секрет и/или хемокултурите. Последните (за аеробна и анаеробна флора) са необходими за диференциране на бактериалните причинители и вземане на най-адекватно решение за антибактериалната терапия – моно- или комбинирана. Вземането на БАЛ не е препоръчително, освен ако не е абсолютно наложително. При наличие на клинични данни за сепсис, антибактериалната терапия трябва да се започва незабавно, в рамките на първия час от приема на пациента. Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално и при недоказан причинител и нормални нива на прокалцитонин, същата трябва да се преосмисли и евентуално прекрати след изтичане на 48 часа от началото ù14. При подозрение за наличие на бактериална суперинфекция да се следват локалните препоръки за емперичен избор на антибиотик, ако липсва информация за изолиран конкретен бактериален причинител или тази информация се бави.

Кортикостероидите са спорни и трябва да се прилагат с внимание. В началото, при бързо прогресиращ процес или последващо тежко протичане, за повлияване на цитокиновата буря е допустимо приложението на метилпреднизолон в дневни дози 40-80 мг/ден. Общата денонощна доза е желателно да не надхвърля 2 мг/кг тегло.

Използват се и медикаменти за третиране на различни органни нарушения, които могат да се появят по време на болестта.

Да не се използват антипиретици при телесна температура, която не надвишава 38°! Могат да се използват обичайни антипиретици – най-често парацетамол и ибупрофен.

Има данни от т.н. CITRIS-ALI trial, мултицентрово проучване, че витамин C може да редуцира показателите на смъртност. Безопасна доза би била интравенозната в режим на 1.5 г аскорбинова киселина четирикратно през 6 часа29.

При повечето хоспитализирани пациенти се подава и кислород през назална канюла, при начални нива 5 л/мин, с таргетни нива на кислородната сатурация при възрастни и деца над 90%, при бременни 92-95%, а при деца с тежко протичане над 94%2,21.

Китайски колеги съобщават за добър ефект на dipyridamole (антистенокардин) при инфектирани болни за редуциране на вирусната репликация, подтискане на коагулационна активност и стимулиране на имунната защита, но това твърдение изисква в бъдеще научна обосновка с клинични проучвания6.

Предстои да научим и резултатите от клиничното проучване SOLIDARITY (WHO), което има 5 терапевтични рамена, в които са включени някои от успешните емпирични медикаменти и схеми, използвани от колегите, които се сблъскаха с епидемията преди нас. Тече и проучването DISCOVERY (INSERM), което проследява и антивурусния ефект на Remdesivir.

По изработване на нова ваксина работят в САЩ, Канада и Европа. Навлизането ù в практиката няма дастане скоро, защото изисква време за преминаване през всички фази на клинично проучване.

Табл. 5

Табл. 5. Терапевтични подходи при COVID-19

Поради липса на достатъчно данни от рандомизирани клинични проучвания, нтивирусната терапия трябва да бъде строго индивидуализирана.

Китайски колеги съобщиха за обнадеждаващи резултати при лечение с хидроксихлорохин на пациенти с COVID-19 пневмония, при които са наблюдавали по-ефективно овладяване на клиничното състояние с подобрение на симптоматиката (температура и кашлица) и по-добър ефект върху резорбцията на пневмоничния инфилтрат, в сравнение с контролната група30.

SARS-CoV-2-индицираната пневмония се характеризира с хиперактивация на ефекторните Т-клетки (лимфоцити) и екцесивна продукция на инфламаторни цитокини, по-специално IL-6. Тази реакция, наречена „цитокинова буря”, първоначално беше определена като животозастрашаваща при пациенти с COVID-19, които получават антитяло-базирана имунотерапия. В допълнение към IL‑6, други цитокини (напр. IL-1, TNF, interferon-γ), които също се продуцират по време на „цитокиновата буря”, допринасят също за патологичния процес, който води до паренхимен оток, вследствие екстравазация на плазма, нарушения васкуларен пермеабилитет и дисеминираната интраваскуларна коагулация. В случай на вирусна инфекция, тези процеси улесняват дисеминацията на вируса, като създават метаболитен дисбаланс, улесняващ фаталния изход. Успоредно с това, блокирането на функцията на IL-6 с моноклонално антитяло, насочено към неговия рецептор (напр. tocilizumab), може да се окаже полезен ход за начална терапия на пациенти с „цитокинова буря”. Някои предварителни, все още непубликувани резултати дават надежда, че такава терапия може да помогне за потискане на пагубния, бурен инфламаторен отговор в някои от случаите на SARSCoV-2-индуцирана пневмония. Основание за това дава и фактът, че повечето цитокини, секретирани по време на „бурята” при COVID-19, се продуцират във високи количества и по време на екзацербации на имуно-медиирани болести (псориазис, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит и др.) и са важен терапевтичен таргет при тези болести. Хипотезата, че при имуно-медиирани болести приемането на IL-6 инхибитори или съединения, които блокират имунната патологична верига, водеща до продукция на IL-6 или медиация на сигналните пътища на IL-6, може да осигури някаква протекция срещу SARS CoV-2-предизвикана пневмония, предстои да бъде проверена – доказана или опровергана. Докато чакаме по-солидни доказателства за тази хипотеза, вероятно е разумно клиницистите да съветват пациентите, които получават антитяло-базирана терапия (цитокинни блокери) поради своите имуно-медиирани болести, да не спират лечението си, като им се обясни, че тази терапия не е профилактика срещу инфекцията

SARS CoV-2, а срещу нейните тежки усложнения и пациентите трябва да съблюдават без компромис мерките за самоизолация и ограничение на социалните контакти, за да не допуснат риск от инфекция31.32.

Специфичната антивирусна терапия на пациентите с COVID-19 e представена в текста на проф. Георги Момеков „Преглед на фармакологичния арсенал при COVID-19 Терапевтични мишени лекарства, подходи за рационална фармакотерапия”

Фиг. 10

Фиг. 10. Удобна схема за триаж на пациенти според наличието или липсата на симптоми за остра респираторна инфекция

Усложнения при пневмония, причинена от COVID-19

При около 5-6 % от всички пациенти се развива т.н. „критична COVID-19“ с развитие на дихателна недостатъчност, която налага механична вентилация, шок и недостатъчност на други органи и системи28. При тази форма на COVID-19, определяща нивото на общата смъртност е ОРДС (ARDS).

Табл. 6

Табл. 6. Честота на ARDS при COVID-19

Клиничните прояви и терапевтичното поведение при ARDS като усложнение на COVID-19 са разгледани подробно в главата „Лечение на пациенти с COVID-19 в интензивните отделения”, представена от проф. Николай Младенов в подробния доклад на Медицинския екпстертен съвет.

 

Литература

1. Костов К. Клинична характеристика. От: Пневмонии, придобити в обществото. Актуални насоки за поведение при възрастни. Становище на работна група. БДББ, 2007 г.

2. National Health Commission (NHC) & State Administration of Traditional Chinese Medicine (Trial Version 7). Diagnosis and treatment protocol for novel coronavirus pneu-monia. (http://busan.china-consulate.org/chn/zt/4/ P020200310548447287942.pdf)

3. Li K, Wu J, Wu F, et al. The Clinical and Chest CT Features Associated with Severe and Critical COVID-19 Pneumonia. Investigative Radiology, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/RLI.0000000000000672

4. Zhao D, Yao F, Wang L, et al. A comparative study on the clinical features of COVID-19 pneumonia to other pneumonias, Clinical Infectious Diseases, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa247

5. Zhang JJ, Dong X, Cao Y, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy, 2020; 00:1–12. doi: 10.1111/all.14238. [Epub ahead of print]

6. Song F, Shi N, Shan F, et al. Emerging 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) pneumonia. Radiology 2020; 295:210–217; https://doi.org/10.1148/radiol.2020200274

7. Xu X, Yu C, Qu J, et al. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, https://doi.org/10.1007/s00259-020-04735-9.

8. Zhou F, Yu T, Du R , et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult in patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. pii: S0140-6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Epub ahead of print]

9. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–1069. doi:10.1001/jama.2020.1585

10. Jinetal. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Military Medical Research (2020) 7:4

11. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. www.thelancet.com. Published on line March 9, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

12. W. Guan, Z. Ni, Yu Hu, et al.Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med, February 28, 2020, (at NEJM.org.)

13. Xiaoyan Liu, Zhe Li, Shuai Liu, et al.Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with 1 coagulation dysfunction.

14. Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. Stand 03/2020, DOI 10.25646/6539; Veröffentlicht unter: www.rki.de/covid-19-therapie

15. Wu J, Liu J, Zhao X, et al. Clinical Characteristics of Imported Cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A Multicenter Descriptive Study, Clinical Infectious Diseases, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa199

16. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill PatientsWith COVID-19 inWashington State. JAMA. 2020 Mar 19. doi: 10.1001/jama.2020.4326. [Epub ahead of print]

17. Young B, Ong S, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. Published online March 03, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3204

18. W. Guan, Z. Ni, YuHu, et al.Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med, February 28, 2020, (at NEJM.org.)

19. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. China Novel Coronavirus I, Research T, (2020) A Novel, Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 382: 727-733

20. Maiolo G, Collino F, Vasques F, et al (2018). Reclassifying acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 197: 1586-1595

21. Gattinoni L, Giosa L, Bonifazi M, et al (2019). Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert, Rev Respir Med 13: 737-746

22. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G, (2006) Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 354: 1775-1786

23. Vaporidi K, Akoumianaki E, Telias I, et al (2020). Respiratory Drive in Critically Ill Patients. Pathophysiology and Clinical Implications. Am J Respir Crit Care Med 201: 20-32

24. O, Herrmann P, Friede T, Quintel M, Gattinoni L, (2018). Reclassifying acute respiratory distress syndrome. American Journa lof Respiratory and Critical Care Medicine 197: 1586-1595

25. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al (2006). Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 354: 1775-1786

26. Gattinoni L, Giosa L, Bonifazi M, et al (2019). Target ing transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 13: 737-746

27. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. W. Guan, Z. Ni. Yu Hu, W. Liang, C. Ou, J. He, L. Liu.

28. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. W. Guan, Z. Ni, Yu Hu, W. Liang, C. Ou, J. He, L. Liu, H. Shan, C. Lei, D.S.C. Hui, B. Du, L. Li, G. Zeng, K.-Y. Yuen, R. Chen.

29. Ari Moskowitz, Tuyen Yankama, Andersen LW, et al. Ascorbic Acid, Corticosteroids and Thiamine in Sepsis (ACTS) protocol and statistical analysis plan: a prospective, multicentre, double-blind, randomised, placebo-con trolled clinical trial.

30. Zhaowei Chen, Jijia Hu, Zongwei Zhang, et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040758.

31. Monteleone G, Sarzi-Puttini PC, Ardizzone S. Preventing COVID-19-induced pneumonia with anticytokine therapy. Lancet Rheumatol 2020 Published Online April 6, 2020 https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30092-8.

32. Tanaka T, Narazaki M, Kishimoto T. Immunotherapeutic implications of IL-6 blockade for cytokine storm. Immunotherapy 2016; 8: 959–70.


 

Вашият коментар