Хирургично лечение на плеврален емпием

Брой № 4 (4) / декември 2008, Гнойни болести на белия дроб

Емпиемът може да бъде дефиниран като гноен плеврален излив. Макар че инфекцията обикновено възниква в белия дроб, начинът на проникване може да бъде и през стената на гръдния кош или от източници, разположени под диафрагмата или в медиастиума. Лечението на емпиемите зависи от ясното разбиране на патогенезата на плевралната инфекция. Преди почти един век Graham и Bell(1918) описват основните принципи на лечение на емпиема, които се прилагат и днес. Те включват съответен дренаж на кухината на емпиема и ранна стерилизация с облитерация на инфектираното пространство.

Смята се, че Хипократ е направил първия оперативен дренаж при емпием, за който има писмени сведения. През 19-ти век се въвежда аспирацията на остри плеврални ефузии, като описанието на първата терапевтична торакоцентеза е дадено от Wyman (Atwater 1972) в писмо до William Osler.

Tорацентезата е модифицирана със затворена тръба и със сифонен дренаж и иригация – от von Bulau (1891). Тъй като гръдната хирургия се развива бързо през този период, се въвеждат други процедури като торакопластика (Schede 1890; Estlander 1879) и декортикация (Fowler 1893; Delorme 1894).

Табл. 1. Клинични диагностични класове

Клас I:Плеврални ефузии с ниско рН. Постпневмонични ефузии с рН на плевралната течност по-малко от 7.2, негативно микробиологично изследване на плевралната течност.
Клас II:Класически емпиеми. Положително микробиологично изследване на плевралната течност, При рентгенологичното изследване не се установяват сепарации на излива.
Клас III:Усложнени емпиеми. Рентгенографски многобройни първични или вторични сепарации или неразгъващ се “брониран” бял дроб.

 

Остър емпием

Принципите на терапията при остри емпиеми включват:

  • Подходящ избор на антибиотици.
  • Дрениране:
    • със затворена система,
    • ВАТС дрениране,
    • Отворено дрениране с резекция на ребро (ранна торакотомия или ранна декортикация)
  • Интраплеврално фибринолитични ензими (стрептокиназа, урокиназа)
  • Помощни средства:
    • Дихателна рехабилитация,
    • Хранене,
    • Лечение на съпътстващите заболявания
  • Лечение на основната причина за емпиема

При остри емпиеми антибиотиците се използват за овладяване на инфекцията, а междуребрения тръбен дренаж е прост и ефикасен начин да се дренира и облитерира пространството. Лечението с повтарящи се плеврални пункции и антибиотична терапия може да бъде ефективно, когато течността е рядка и общата интоксикация е овладяна. Според Moran (1988), антибиотиците и торакоцентезата могат да имат лечебен ефект в почти всички случаи на парапневмонични ефузии, ако терапията започне достатъчно рано. За разлика от тях, Personne (1990) посочва, че прилагането само на торакоцентеза е грешка, защото шансовете за пълен успех са минимални. Тя често води до образуването на мултилокуларни джобове, които след това се оказват трудни за дрениране.

Нашето становище е в полза на по-агресивния подход. Наличието на плеврален емпием е вече доказателство за неефективно консервативно и конкретно антибиотично лечение. Фибриновите отлагания, които са в основата на сепарирането на плевралния излив, започват дълго време преди категоричното установяване на гнойната трансформация. Ранното активно хирургично поведение – понастоящем с видеоторакоскопия – е решаващо за ликвидиране на все още рехавите плеврални сраствания, за пълното и сигурно евакуиране на плевралния излив, а с това и за пълното разгъване на белия дроб и накрая – за правилното пласиране на плевралните дренове под контрола на окото (Фиг. 1 и 2).

 

 

Фиг. 1 и 2. Видеоторакоскопски изглед на фибринови налепи и рехави сраствания при остър емпием (собствено наблюдение).

 

Ето защо е изкючително важно максимално бързото насочване на такива пациенти в гръдно-хирургични клиники, разполагащи с възможности за извършване на видеоторакоскопски процедури. Консолидирането на плевралните адхезии почти винаги става много бързо и е доказано, че забавянето на оперативната интервенция след първата седмица от началото на заболяването затруднява много техническото изпълнение на процедурата и компрометира следоперативните резултати.

 

Дрениране

Хирургичното отстраняване на гнойта чрез съответно дрениране на плевралното пространство остава остава крайъгълен камък в лечението на емпимите. Тази процедура не само отстранява гнойта, но и дава възможност за допиране на двата плеврални листа, условие за облитериране на плевралното пространство и ликвидиране на инфекцията. Времето за поставяне на плевралния дрен и изборът на дренажната процедура се преценява индивидуално (Moran 1988).

Плевралният дренаж може да бъде извършен чрез торакостомия, чрез затворена система, чрез отворена торакотомия или чрез торакоскопия. Уточняването на формата, размерите и местоположението на течната колекция се извършва обичайно чрез ехография или КТ на бял дроб. Ние използваме обикновено видеоторакоскопия за очистване на плевралното пространство и пласиране на дренажната тръба в декливна позиция. С тази техника гнойта може да бъде евакуирана напълно, сепариращите прегради могат да се разкъсат и да се отстрани фибриновия налеп от повърхността на белия дроб. При пациенти в тежко общо състояние, които са противопоказани за обща анестезия, дренажът може да се извърши и под локално обезболяване. В тези случаи трябва да се внимава за проникване през диафрагмата, която в много случаи е разположена високо и не се различава от каудалния край на емпиема.

Дренирането може също така да се извърши и чрез ранна открита торакотомия (Personne 1990, Van Way et al. 1988, Morin et al. 1972, Hoover et al. 1988), процедура, погрешно наречена ранна декортикация. Откритата торакотомия се предприема, когато торакостомията с тръбен дрен е неуспешна поради многобройни сепарации или неблагоприятно разположение на гнойните колекции (Mavroudis et al. 1981). Под обща анестезия се прави малък разрез над кухината, резицира се част от подлежащото ребро. След това емпиемът се евакуира напълно. През отделен разрез се въвежда и се фиксира стабилно едрокалибрен тръбест дрен в декливна позиция по отношение на кухината. Ако белият дроб се разгъва добре, плевралният дрен се оставя на активна аспирация за период от 1 до 2 седмици или докато плевралното пространство трайно облитерира. Вероятни клинични признаци за облитериране са:

  • малко дневно количество на плевралния ексудат (под 25 мл/дневно),
  • липсва движение на течността в тръбите,
  • не се развива пневмоторакс ако тръбата се остави отворена към атмосферата.

В този момент затвореният дренаж може да се подмени с отворен и дренът да се пререже близо до гръдната стена. След това тръбата се скъсява периодично с около 2,5 см докато гранулационната и фиброзна тъкан доведат до нейното спонтанно изхвърляне от плевралното пространство.

Използването на интраплеврални ензими за лечението на остри емпиеми е описано от Tillett и Sherry (1949). Стрептокиназата, в препоръчителна доза от 250 000 UI, разтворени в 100 мл физиологичен разтвор, е благоприятен стимулатор на втечняването на фибриновите повлекла и улеснява последващия дренаж на плевралното пространство. В някои случаи това може спести извършването на декортикация. Ензими не трябва да се използват в острата фаза на емпиема. Те трябва да се прилагат внимателно, защото могат да предизвикат остри алергични реакции.

Помощните средства, които включват дихателна рехабилитация с лечение на съпътстващите респираторни инфекции, ХОББ и поддържане на ентерално хранене, са жизнено важни за успешното лечение на емпиемите в начален стадий. Активната физиотерапия на гръдния кош е особено важна, за подпомагане разгъването на белия дроб и за предотвратяване ретракцията на гръдната стена. Почти 50-60% от пациентите са с парапневмонични емпиеми и следователно имат съпътстващо основно заболяване. Задължително е то да бъде диагностицирано и адекватно лекувано.

Хроничен емпием

Обичайните причини за хронифицирането на емпиемите включват: забавяне на диагнозата, неправилен дренаж по време на острата фаза, непрекъснато реинфектиране (което се получава при бронхоплеврална фистула или белодробен абсцес), присъствието на чуждо тяло или специфична инфекция (ТБЦ или гъбички). Хроничният емпием се изявява с постоянен и/или нарастващ фебрилитет с втрисане, болки в гръдния кош, гной с висока плътност и непълно разгъване на белия дроб въпреки затворения дренаж (Delarue 1990). Когато емпиемът е достигнал този стадий, обикновените форми на лечение като резекция на ребро, открит дренаж или фенестрация на гръдната стена, могат да бъдат полезни първоначално, но те са като правило неефективни за окончателното облитериране на плевралното пространство. Алтернативни терапевтични възможности са декортикация на белия дроб, запълване на пространството от транспозирани мускули, торакопластика или стерилизация на плевралната кухина. Те трябва да се имат предвид преди да се вземе окончателно решение.

Фиг. 3. Хронифициране на емпиема. Фибринът е плътен с начално фиброзиране. (собствено наблюдение).

 

Фиг. 4. Масивни сраствания при хроничен емпием. Белият дроб е брониран и няма да се разгъне без декортикиране. (собствено наблюдение).

 

Дренажът с резекция на ребро е относително малка интервенция, но той трябва да се извършва само когато са се образували достатъчно много сраствания между двата плеврални листа. Той преди всичко е индициран при силно изтощени рискови пациенти и такива с малки остатъчни пространства, които се очаква да облитерират бързо (Samson 1971). Операцията се извършва под обща анестезия. Тя изисква резекция на къс сегмент от реброто над най-декливната зона от кухината, отваряне на емпиемната кухина с разкъсване на сепариращите повлекла и въвеждане на тръба с множество отвори в кухината. Облитерацията на пространството може да стане чрез:

  • разгъване на белия дроб, ако висцералната плевра е тънка и разтеглива,
  • ретракция на гръдната стена,
  • запълване с гранулационна тъкан.

При тази техника периодът на възстановяване е дълъг и обикновено са необходими чести смени на превръзките и дреновете.

По-постоянна форма на дрениране може да бъде извършването на фенестрация, техника, описана първоначално от Eloesser 1935, като дренажна процедура на остри туберкулозни емпиеми. Фенестрацията е особено полезна за пациенти, при които може да се наложи дългосрочно дрениране. Предимствата на техниката са, че кухината може да бъде лесно иригирана и почиствана и превръзките могат да се сменят ежедневно амбулаторно. С течение на времето някои от фенестрационните отвърстия се затварят спонтанно или чрез запълване на пространството с гранулационна тъкан или чрез пълна реепителизация от кожните ламба (Virkkula et Aerola 1974). При повечето пациенти, обаче, пространството е твърде широко за спонтанно затваряне. В тези случаи може да се наложи “прозорецът” да бъде оставен отворен постоянно или да бъде затворен на по-късен етап с мускулен трансплантат “на краче”.

Стерилизация на плевралното пространство

Стерилизацията на хронично персистиращите емпиемни кухини е описано първоначално като терапевтична възможност за парапулмонални емпиемни кухини. Heuer (1920) пръв описва техниките за стерилизация на пространството, когато коментира лечението на 24 пациента с хронични емпиеми, някои от които с ТБЦ произход. Той използва дрениране и стерилизация на емпиемните кухини с антисептични химикали При някои от пациентите той опитва освен стерилизация на пространството оперативни прийоми, които засягат париеталната плевра.

Един от най-значителните приноси към лечението на хроничните емпиеми е направен от Clagett and Geraci (1963), които съобщават за техника за стерилизация на пространството на постпневмонектомични емпиеми. Тази техника е ефективна при 50-70% от пациентите, които нямат съпътстваща бронхо-плеврална фистула (Stafford and Clagett 1972; Goldstraw 1979). Техниките за стерилизация на пространството могат да бъдат използвани и при пациенти с емпиеми без предхождаща пневмонектомия (Weissberg 1982; Bayes 1987).

Запълване на плевралната кухина

Декортикацията се определя като отстраняване на уплътнената белодробна броня, а емпиемектомията – пълно отстраняване на емпиемното пространство и неговото съдържание. И двете процедури се извършват, за да се подпомогне разгъването на белия дроб с надеждата да се запълни остатъчната кухина. Успехът зависи от състоянието на висцералната плевра, от възможността на белия дроб да се разгъне отново и най-важното – от плевралната кухина, която да може да се запълни от разгъналия се бял дроб. За да се премахне окончателно всякакъв потенциален източник на хронична инфекция, понякога е необходимо да се отстрани сегмент или лоб на белия дроб, прилежащ на емпиема. В някои случаи може да се наложи пълна плевро-пневмонектомия.

Мускулна транспозиция

Мускулните ламба на крачета се използват широко за лечение на остатъчни инфектирани плеврални пространства, независимо от това, дали са затворени или след фенестрация. Абрашанов през 1911 г. за първи път съобщава за тази техника (Miller et al 1984; Pairolero et al 1983). Индикациите за мускулна транспозиция включват облитерация на персистиращи плеврални пространства и укрепване на бронхиалния чукан след затваряне на съпътстваща бронхо-плеврална фистула (Deschamps et al 1990).

Жизнеспособна тъкан в плевралната кухина е изключително важна за успешната операция. Изборът на мускул трябва да се базира не само на неговата достъпност, но и на местоположението, формата и размера на емпиемното пространство. Кръвоснабдяването, инервацията и основната маса на мускула трябва да бъдат съхранени и той трябва да изпълни цялото пространство, защото емпиема може да рецидивира ако остане резидуална кухина. Не трябва да се прави никакъв опит за затваряне на малки бронхоплеврални фистули (по-малки от 2 мм). Големите фистули, обаче, трябва да бъдат отпрепарирани и затворени. Пространството трябва задължително да се дренира за първите 10-12 дни след операцията.

Хирургичната процедура се състои от мобилизиране на съответния мускул и въвеждането му в емпиемната кухина чрез отстраняване на част от едно или две ребра. За апикалните зони големият гръден мускул е найдобрият вариант. За дистално дорзалните зони на плевралната кухина могат да се използват m. latissimus dorsi и m. serratus anterior. В някои случаи може да се наложи торакопластика за облитериране на големи кухини.

Намаляване на пространството – торакопластика

Идеята за резекция на ребра за намаляване на размерите на гръдния кош и за намаляване на инфектираното пространство е описана за първи път от Estlander 1879 и Schede 1880. През 1937 Alexanderвъвежда отново някои от тези принципи. Той предлага заден екстра-мускуло-периостален достъп, чрез който резидуалните пространства могат да бъдат намалени в повечето случаи.

През последните 30 години тази методика загуби много от своята популярност, защото автори я считат за осакатяваща и трудно поносима операция. По-скорошни изследвания показват, обаче, че екстраплевралната торакопластика е отлична терапевтична възможност при определени пациенти. В серията от 30 пациента на Hopkins et al. (1985) оперативната смъртност е 10 % и трайното затваряне на пространството е постигнато при 82 % от преживелите.

Собствен материал

За периода август 1998 г. – август 2008 г. в Клиниката по гръдна хирургия са постъпили 292 болни с плеврален емпием. Само с торакален дрен бяха лекувани 52 пациенти, торакотомия бе извършена при 128 болни и на 112 бе проведена торакоскопска операция.

Всички болни бяха в увредено общо състояние, с анемичен синдром, левкоцитоза с олевяване, следобеден фебрилитет до 40 гр, отслабено до липсващо дишане от засегнатата страна. Плевралните емпиеми диагностицирахме с КТ или ехография на гръден кош и плеврална пункция. Емпиеми с давност от няколко дни дренирахме с 1-2 широки тръбни дрена на декливно място. Торакоскопската интервенция имаше за цел евакуиране на плевралния излив, плевролиза, разгъване на подлежащия бял дроб и оптимално пласиране на плевралните дренажи. Торакотомия извършвахме при болни с емпиеми с давност над 2 месеца (88 болни), наличие на бронхиална фистула (25 болни) или при неуспех от лечението с плеврални дренове и торакоскопия (15 болни).

Торакоскопските операции извършвахме в странично положение на болния, при разделна вентилация на белите дробове и многокомпонентна анестезия. Прониквахме в плевралната кухина през един достъп в съответно междуребрие над плевралния излив. Количеството на евакуираната течност варираше от 300 мл до 4000 мл. Изливите бяха сепарирани от рехави плеврални сраствания, образуващи различни по размер “джобове”. Малките изливи по-често откривахме на декливните места – над диафрагмата и паравертебрално. Всичко това обяснява неефективността на лечението само с плеврални дренажи. След огледа пласирахме втори и трети торакопорт в гръдната стена, на подходящо място. Извършвахме широка плевролиза. Срастванията мобилизирахме по тъп или остър начин. Извършвахме неколкократен обилен лаваж на плевралната кухина с 2000 мл топъл физиологичен серум и завършвахме оперативната интервенция с плеврално дрениране с два или три широки тръбни дрена.

Плевралните дренове оставяхме на аспирация до намаляване на секрецията под 100 мл/ 24 ч. Плеврален лаваж извършвахме първите два дни през горния дрен. Провеждахме антибактериално, противовъзпалително, секретолитично и антикоагулантно лечение, ранно раздвижване на болния и активна рехабилитация от първия следоперативен ден.

Резултати

От постъпилите в клиниката по гръдна хирургия 292 болни с плеврален емпием 112 (40 %) лекувахме торакоскопски. 22 болни бяха торакоскопирани два пъти по повод на повторно локулиране на плевралния излив. При петнадесет болни не се удаде разгъване на белия дроб поради оформяне на дебела шварта и това наложи извършване на торакотомия за декортикация и плевректомия. Конверсия извършихме при 8 болни, а при останалите 7 торакотомирахме на втори етап.

Средното оперативно време за торакоскопските интервенции бе 42 минути (от 35 до 50 мин.). Количеството на евакуираната гной варираше от 300 до 4000 мл. Плевралните дренове отстранявахме след намаляване на екстравазацията под 100 мл. Нямахме смъртен случай сред лекуваните торакоскопски болни както и морбидност, свързана с оперативната интервенция.

Общо от лекуваните при нас болни с плеврален емпием починаха 3 (1 %). Средната продължителност на болничния престой при всички болни бе 21 дни. Работоспособността се възстановяваше напълно след средно 60 дни.

Изводи

Плевралният емпием представлява основен клиничен проблем в досегашната медицинска история. През 20-ти век и особено през последните 2 десетилетия лечението е повлияно от установяването на един спектър от нови и по-вирулентни микроорганизми и от нарастването на процента имунокомпрометирани пациенти.

Въвеждането на нови антибактериални медикаменти е главният напредък в лечението на тези инфекциозни процеси. В много центрове се извършва ранно ликвидиране на сепарациите чрез ВАТС или торакотомия за пълно разгъване на дроба и за предотвратяване на по-сериозни нарушения, свързани с хронифицирането.

Общият процент смъртност, свързан с емпиемите, понастоящем варира от 9 до 33% (Benfield 1981; Grant and Finley 1985; Jess et al. 1984). Повечето смъртни случаи са при възрастни пациенти или зависят колкото от условията, които са довели до възникването на емпием, толкова и от самия емпием.

 
Литература
  1. Atwater EC.Morrill Wyman and the aspiration of acute pleural effusions, 1850. A letter from New-England. Bull Hist Med, 36:235, 1972.
  2. Bayes AJ et all. Clagett open window thoracostomy in patient with empyema who had and had not undergone pneumonectomy. Can J Surg 30:329, 1987.
  3. Benfield GFA. Recent trends in empyema thoracis. Br J Dis Chest 75:358, 1981.
  4. Clagett OT, Geraci GE. A procedure for the management of postpneumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 45:141, 1963.
  5. Delorme E. Nouveau traitement des empyemes chroniques. Gazette des Hopitaux. 67:94, 1894.
  6. Delarue NC. Empyema: principles of management – an old problem revisited. P. 178 . In Deslauriers J, Lacquet LK: International trends in General Thoracic Surgery. Vol. 6. CV Mosby, St. Louis, 1990.
  7. Deschamps C et all. Surgical approach to chronic empyema: decortications and muscle transposition. P.233 In Deslauriers J, Lacquet LK: International trends in General Thoracic Surgery. Vol. 6. CV Mosby, St. Louis, 1990.
  8. Eloesser L. An operation for tuberculous empyema. Surg Gynecol Obstet 60:1096, 1935.
  9. Estlander JA. Resection des clotes dans l’empyeme chronique. Rev Med Chir (Paris), 3:157, 1879.
  10. Fowler GR. A case of thoracoplasty for the removal of a large cicatricial fibrous growth from the interior of the chest, the result of an old empyema. Med Record, 44:938, 1893.
  11. Grant DR, Finley RJ. Empyema: analysis of treatment techniques. Can J Surg 28:449, 1985.
  12. Hoover EL et all. The surgical management of empyema thoracis in substance abuse patients: a 5-year experience. Ann Thorac Surg 44:563, 1988.
  13. Mavroudis C et all. Improved survival in management of empyema thoracis. J Thorac Cardiovasc Surg. 82:49, 1981.
  14. Miller JI et all. Single stage complete muscle flap closure of the post-pneumonectomy empyema space: a new method and possible solution to a disturbing complication. Ann Thorac Surg 38:227, 1984.
  15. Morin JE, Munro DD, Maclean LD. Early thoracotomy for empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 64:530, 1972.
  16. Pairolero PC et all. Intrathoracic transposition of extrathoracic skeletal muscle. J Thorac Cardiovasc Surg 86:809, 1983.
  17. Personne C. Role of early thoracotomy in the treatment of empyema. P.225. In Deslauriers J, Lacquet LK: International trends in General Thoracic Surgery. Vol. 6. CV Mosby, St. Louis, 1990.
  18. Samson PE. Empyema thoracis: essential of present-day management. Ann Thorac. Surg 11:210, 1971.
  19. Schede M. Die Behandlung der Empyema. Verh Dtsch Ges Inn Med, 9:41, 141, 1890.
  20. Stafford EG, Clagett OT. Postpneumonectomu empyema. Neomycin instillations and definitive closure. J Thorac Cardiovasc Surg 63:771, 1972.
  21. Tillet WS, Sherry S. The effect in patients of streptococcal fibrinolysin (streptokinase) and streptococcal desoxyribonuclease on fibrinous, purulent and sanguineous pleural exudations. J Clin Invest 28:173, 1949.
  22. Virkkula L., Eerola S. Treatment of postpneumonectomy empyema. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 8:133, 1974.
  23. Weisberg D. Empyema and bronchopleural fistula. Experience with open window thoracotomy. Chest 82:447, 1982.
  24. Van Way C III et all. The roll of early limited thoracotomy in the treatment of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 96:436,1988.

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар