Белодробен карцином: клинични задачи пред пулмолога

Брой № 1 (25) / март 2014, Новости в белодробните болести - 2013

Този брой на InSpiro e посветен на някои нови данни, които бяха съобщени в научните журнали през 2013 г. Традицията от три години насам да излагаме новостите от изтеклата календарна година пред специализантите се посрещна с ентусиазъм от всички – специализанти и лектори, и за нея работят ежегодно водещите български пулмолози. Като главен редактор на списанието взех решение всеки мартенски брой през следващите години да бъде посветен на темата „Новости”. Този брой е първият от тази поредица. Надявам се да ви бъдат полезни текстовете, които успяха да подготвят за вас част от лекторите от последната сесия, които в текстови формат представят изнесеното пред специализантите в Пловдив през м. ноември 2013 г.

Желая ви приятни минути с материалите на броя.

Коста Костов

Март 2014

 

 

Доц. д-р Димитър Калев, дм, Началник на Клиника по медицинска онкология, УМБАЛ „Света Марина” – Варна, национален консултант по онкология

 

Клиничното поведение при белодробен карцином (БК) е мултидисциплинарно мислене, концепции и действия. В мултидисциплинарния екип ключови са позициите на следните медицински специалности: пулмолог, патолог, образен диагностик, торакален хирург и медицински онколог. Несъмнено, в началото на темпоралния алгоритъм за клинично поведение стилът и стандартът се задават от пулмологичната школа1.

От гледна точка на терапевтичното поведение подходът при БК е персонализиран на принципа: точно лекарство, на точно място, в точно време. Терапевтичният избор при БК е стадий-базиран, хистология-базиран и базиран на туморната молекулярна биология (геномика/протеомика). Възможностите за оптимален избор на персонализирана терапия се регламентират от оптималния диагностичен и стадиращ стандарт на пулмолога.

В опит да бъде обобщен с афористична лексика, клиничният подход към БК може да се представи в следните три акцента:

(1) за да бъде персонализирано, съвременното мислене в пулмологичната онкология изцяло се основава на хистогенезата, геномиката и протеомиката на конкретeн белодробен тумор при конкретeн пациент;

(2) в персонализираното геномно-протеомно мислене пулмологът е този, който задава парадигмите и координира мултидисциплинарните усилия на патолог, образен диагностик и торакален хирург;

(3) в мултидисциплинарната верига на пулмологичната онкология пулмологът е начало, а краят е медицинският онколог, т.е. пулмологът предопределя терапевтичната мисия на лекарствения онколог1,2.

Клинични задачи пред пулмолога

Три са онкологичните мероприятия в пулмологията – диагностични, стадиращи и прогностични.

1. Диагностична задача. Изборът на биопсична техника всякога трябва да преследва тъканна биопсия – щип­кова, дебелоиглена режеща, трансбронхиална или хирургична ексцизионна3.Тази цел често се профанира, заменяйки се с диагностична цитология (четкова биопсия или трансторакална тънкоиглена биопсия). Цитологичните биопсични техники обаче не предоставят адекватна онкологична информация както за хистологичния подтип на недребноклетъчния белодробен карцином (НДКБК), така и за молекулярно-патологичния (геномика/протеомика) туморен профил.

2. Стадиращи задачи. Първият похват в тази насока може да бъде формулиран така: стадиращите образни процедури задължително трябва да включват компютър-томография (с венозно контрастиране) на три нива: гръден кош, горен абдомен и централна нервна система (при дребноклетъчен белодробен карцином)4.Липсата дори на едно от визираните сканирани нива или липсата на венозно контрастиране води до неточно TNM-стадиране (по Седма ревизия на AJCC/UICC/IASLC, 2010) и оттам – до неправилна мултидисциплинарна интерпретация за последващо поведение.

Формулирането на втората стадираща задача е свързано с избора на торакална хирургия: стадирането на карцином, операбилен по стандартни компютър-томографски данни (стадий I-II), задължително да включва допълнителна оценка на медиастинален нодален статус (медиастинални лимфни възли) чрез позитронноемисионна томография с компютър-томография (PET/CT) и/или медиастиноскопия с лимфна биопсия3,5. Решение за хирургия без прецизиран медиастиналeн нодален статус произтича от липса на мултидисциплинарна колаборация с торакален хирург и нуклеарен медик и по правило води до неправилни хирургични решения или неадекватна медиастинална лимфна дисекция.

3. Предиктивни задачи. Диагностицирането на БК в стадий IIIB/IV задължително трябва да включва съвременна патологична и молекулярно-биологична суб­класификация: (1) дребноклетъчен/недребноклетъчен, (2) плоскоклетъчен/неплоскоклетъчен и (3) див (WT)/мутирал (M+) тип за активиращи мутации (EGFR) или за ALK-пренареждане6,7. Решенията за системна лекарствена терапия без предварително патологично и биологично субтипизиране води поне до три профанации в съвременната медицинска онкология: първо, до невъзможност за избор на най-ефективна терапия с анти-ЕGFR и анти-ALK-таргетни агенти; второ, до невъзможност за избор на антиангиогенезна таргетна терапия и трето, до неефективна употреба на конвенционалната и високотоксична химиотерапия.

Заключение

Задачите пред пулмолога в пулмологичната онкология са диагностични, стадиращи и предиктивни и се реализират на принципите на персонализираната медицина чрез мултидисциплинарна колаборация с патолог/молекулярен биолог, образен диагностик, торакален хирург и нуклеарен медик.

В мултидисциплинарното планиране и реализиране на диагностични, стадиращи и предиктивни алгоритми пулмологът е начален и водещ генератор на модели и интелектуални енергии, предоставящи точно TNM-стадиране, патологично субтипизиране и генетичен профил на тумора.

 

Литература

  1. Поведение при белодробен карцином, версия 2.2013. Национален ек­спертен борд МОРЕ 2013. Под редакцията на Д. Калев. Арт Трейсър ООД, Варна, 2014. Достъпно в: www.more-conference.com/doc08.php
  2. Клинично поведение при белодробен карцином. Национален експертен борд МОРЕ 2010. Учебна книга под редакцията на Д. Калев. Танграм Медия ООД, Варна, 2010. Достъпно в: www.more-conference.com/doc07.php
  3. Интервенционални изследвания. В: Поведение при белодробен карцином, версия 2.2013. Национален експертен борд МОРЕ 2013. Под редакцията на Д. Калев. Арт Трейсър ООД, Варна, 2014; стр. 30-47. Достъпно в: www.more-conference.com/doc08.php
  4. Кирова Г., Е. Вълчева. Компютър-томография и магнитнорезонансна томография. В: Поведение при белодробен карцином, версия 2.2013. Национален експертен борд МОРЕ 2013. Под редакцията на Д. Калев. Арт Трейсър ООД, Варна, 2014; стр. 22-25. Достъпно в: www.more-conference.com/doc08.php
  5. Данчева Ж., А. Клисарова. Позитронноемисионна томография с компютър-томография. В: Поведение при белодробен карцином, версия 2.2013. Национален експертен борд МОРЕ 2013. Под редакцията на Д. Калев. Арт Трейсър ООД, Варна, 2014; стр. 26-29. Достъпно в: www.more-conference.com/doc08.php
  6. Поповска С., А. Михова, Я. Славова. Хистологични и имунохистологични прогностични и предиктивни маркери. В: Поведение при белодробен карцином, версия 2.2013. Национален експертен борд МОРЕ 2013. Под редакцията на Д. Калев. Арт Трейсър ООД, Варна, 2014; стр. 66-71. Достъпно в: www.more-conference.com/doc08.php
  1. Георгиева М., Д. Тончева. Генетични прогностични и предиктивни маркери при недребноклетъчен белодробен карцином. В: Поведение при белодробен карцином, версия 2.2013. Национален експертен борд МОРЕ 2013. Под редакцията на Д. Калев. Арт Трейсър ООД, Варна, 2014; стр. 72-76. Достъпно в: www.more-conference.com/doc08.php

 

Вашият коментар