„Изкуството на рисуването” – Йоханес Вермеер
Лирически прелюд
На медицината понякога се гледа като на изкуство. Вероятно това е така поради богатсвото от елементи, които я изграждат като отделна дисциплина. Проявите на болеста и решенията за нейното контролиране или премахване понякога са непонятно много и разнообразни, което създава в хората необходимостта от вещина и чувствителност. Това води до вземане на различни решения в сходни ситуации. Тези решения често са индивидуални и граничат с гениалността. Така лекарите понякога стават артисти като художниците, музикантите, поетите и актьорите.
Как лекарят може да „рисува” обаче, ако медицината беше изобразително изкуство. Като артист той трябва не просто да пресъздава или рефлектира средата, импресията, идеята, чувството, мисълта, ситуацията и другите елементи, които го карат да твори, а и физически да ги променя. Ако не постигне физическа промяна в болния организъм, неговата „творба” ще бъде не просто посредствена и забравена, а още оплюта и низвергната. За това все повече „артисти” в медицината прибягват до използване на изпробвани и ефективни „техники” за лечение. Тези „техники” често се обединяват в алманаси, които лекарят използва, за да „твори” универсално. Така обикновените „артисти” могат да „рисуват” като гениалните, а изкуството да лекуваш се превръща в масово изкуство.
Научно въведение
В пулмологията се използват скали и ръководства за оценка на тежеста и определяне на терапевтичното поведение при различните нозологични единици. Такива има за пневмониите, белодробната тромбемболия, обструктивните белодробни болести (ХОББ, астма и ОСА) и други. Малко внимание в литературата се обръща обаче на една често срещана болест – бронхиектатичната болест.
Заболеваемостта от несвързаните с кистична фиброза бронхиектазии не е известна. За САЩ е изчислена заболеваемост 52/100 000 души, но се смята, че тя е силно подценена. Въпреки това в литературата има само едно ръководство за диагностика и лечение на бронхиектазиите и то е на British Thoracic Society от 2010 година.
До 2013 година не съществуват скали за оценка на тежестта на бронхиектатичната болест. Въпреки че болните понякога се класифицират като такива с лека, умерено-тежка или тежка бронхиектатична болест, за тези клинични групи няма общоприета дефиниция. Тежестта често се определя според радиологичните изяви на бронхиектазиите, но това не представя напълно сложните взаимовръзки между тях и организма.
The Bronchiectasis Severity Index
Вземането на решения от страна на лекаря при лечението на болеста зависи от правилната оценка на риска за влошаване, хоспитализация или смърт на болния. Целта на проучването “The Bronchiectasis Severity Index: An International Derivation and Validation Study” на Chalmers и сътр. (2013) [1] е да разработи оценачна скала за брохиектазиите, изследвайки четири важни променливи: смъртността, честотата на екзацербациите, хоспитализациите и свързаното със здравето качество на живот.
Материали и методи
Общо 1310 пациента с бронхиектазии са включени в проучването, което го прави едно от най-мащабните, оценяващи тежестта на бронхиектатичната болест. При клиничната оценка всички пациенти са били в стабилно състояние, без антибиотичен прием през последните 4 седмици. При всички е направена спирометрия (ФЕО1 и ФВК от най-задоволителния от три технически добре изпълнени опита). Етиологията на бронхиектазиите е определена според препоръките на BTS. Тежестта на рентгеновите промени е оценена според модифизираната скала на Reiff. Бактериологичен анализ е проведен на спонтанно отделена сутрешна храчка.
Резултати
Индексът на тежеста на бронхиектазиите (Bronchiectasis Severity Index – BSI) прецизно стратифицира риска от смърт, хоспитализация, екзацербация и влошаване на качеството на живот при болните с бронхиектатична болест (табл. 1).
Независими фактори, показващи риска от бъдеща хоспитализация са: предходна хоспитализация, MRC скала ≥ 4; ФЕО1 < 30% от предв.; колонизация с Ps. aeruginosa; колонизация с други патогенни микроогранизми и ангажиране на три или повече дяла на високорезолютивна КТ. Независими фактори, показващи риска от смърт, са: напреднала възраст, ниско ФЕО1, нисък индекс на телесната маса, предходни хоспитализации, три или повече екзацербации през предходната година.
Заключителна част
В лечението на бронхиектатичната болест навлизат нови лекарствени продукти. Натрупва се все по-голяма база от данни за ефективността на продължителното лечение с макролиди и лечението с инхалаторни антибиотици. Тези терапевтични методи могат да причинят токсичност и антибиотична резистентност, поради което тяхното използване трябва да се прецизира. BSI е скала, която може да подпомогне вземането на решения при определени клинични ситуации, касаещи болните с бронхиектазии. Тя може да отдиференцира пациентите с висок риск, които биха имали полза от по-агресивно лечение, каквото е например продължителното приложение на антибиотици.
Показателите в BSI са лесно и бързо измерими в клинична среда. Недостатък на индекса е изключването на фактори като времето, изминало от поставяне на диагнозата до хоспитализацията, и наличието на белодробна хипертония, за които е известно, че влошават прогнозата при болните с бронхиектатична болест. Тъй като цитираното проучване не включва пациенти с бронхиектазии, дължащи се на кистична фиброза, алергична бронхопулмонална аспергилоза или ревматологична болест, използването на BSI при тези групи болни няма доказана ефективност.
Проучването на Chalmers и сътр. [1] предоставя и валидизира нов индекс за специфична оценка на тежеста, който може да се използва при болните с бронхиектатична болест за преценка на риска от смърт, хоспитализация, екзацербация и влошаване на качеството на живот.
Д-р Петър Чипев
Използвана литература:
1. Chalmers J, Goeminne P, Aliberti S, et al. The Bronchiectasis Severity Index. An International Derivation and Validation Study. Am J Respir Crit Care Med, 2014; 189(5):576–585
2. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT, et al. British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax, 2010; 65:I1–I58