PAP-терапия – C-, BI- или SERVO… Не е просто „въздух под налягане“

Димитър Тасков, Петър Чипев, Кристина Станчева, Филип Алексиев

 

Въведение

Всеки лекар, посветил се на диагностиката и лечението на дихателните нарушения, свързани със съня (ДНСС), вероятно се е сблъсквал с първоначално негативната реакция на свои пациенти със сънна апнея при поднасяне на новината, че ще трябва да спят с апарат до края на живота си. Далеч по-възторжено е била приета тя през недалечната 1981 година, когато David Sullivan представя този метод за лечение в своя публикация¹. Причината за това е, че през онези години най-ефективната алтернатива на инвалидизираните от сънливостта болни със сънна апнея била трахеостомията като единствена възможност за обход на колабиращите горни дихателни пътища (ГДП). David Sullivan предлага на човечеството един неинвазивен метод за лечение, който впрочем едва ли има еквивалент в медицината по отношение на своятабезопасност и ефективност.

Доставянето на позитивно налягане в ГДП на пациента или т.нар. „Positive airway pressure” (PAP) противо-действа на негативното налягане, което дихателните усилия създават в гръдния кош при дишане срещу обтурирания от колабиралите мускули назофаринкс, разделяйки тези мускули със силата на налягането под формата на пневматична шина, през която въздухът преминава надолу към белия дроб (фиг. 1). Схематично погледнато, този метод е поетично четиристишие. Нещо малко, просто и красиво, което често сравняваме с предписанието на очила. „Протеза за дишане по време на сън, както протеза за виждане през деня“ – нищо толкова драматично.

 

Абревиатури в PAP-терапията

Позитивното налягане при PAP-терапията може да се доставя с един постоянен поток – постоянен в двете фази на дишането. В тези случаи слагаме пред „PAP“ буквата „C“ от английското „continuous” – продължителен. При CPAP-терапията разликата в наляганията при вдишване и издишане може да бъде най-много 3 cmH2O или 3 mbar. Когато разликата между тези две налягания е по-голяма от 3 cm H2O, тогава към абревиатурата добавяме буквата „B” или „bilevel”, т.е. позитивно налягане на две нива – едно по-високо при вдишване или т.нар. „IPAP” („I” в съкращението е за „inspiratory”, т.е. при вдишване) и едно по-ниско при издишане или т.нар. „EPAP” („E” в съкращението е за „expiratory“, т.е. при издишане). Форма на BPAP е и т.нар. ASV или адаптивна серво-вентилация, при която разликата в наляганията при вдишване и издишане е различна при всеки дихателен цикъл, с което вентилацията се адаптира така, че да не предизвиква хипервентилация при пациента. Всички тези режими ще бъдат представени по-подробно в следващите редове.

 

Терапия с продължително позитивно налягане (СРАР)

Основна функция на CPAP е да елиминира дихателните събития по време на сън (апнеи и хипопнеи), чрез подаване на постоянно позитивно налягане в ГДП². Проучвания показват, че CPAP увеличава напречния размер и обема на ГДП както при здрави контроли, така и при пациенти с ОСА, а чрез увеличаване на вдишания обем въздух позволява тракция на трахеята надолу, което допълнително спомага за проходимостта им³. С годините CPAPсе налага като „златен стандарт“ в терапията на обструктивната сънна апнея (ОСА). В голям брой проучвания и метаанализи е установено, че CPAP има позитивен ефект върху здравето, и то в няколко направления:

 

Индикации за въвеждане на СРАР-лечение

・ Средно тежка и тежка ОСА (АХИ ≥ 15), с или без свързани симптоми или съпътстващи заболявания

・ Лека ОСА (АХИ ≥ 5 до < 14) и налични симптоми или съпътстващи заболявания.

・ Симптоми: ексцесивна дневна сънливост, нарушена когниция, тревожност, депресия, безсъние.

・ Съпътстващи заболявания: артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, прекаран исхемичен мозъчен инсулт.

При прилагането на СРАР е необходимо да бъдат покрити конкретни критерии, показания:

 

Основни преимущества на СРАР-лечението

・ Редукция на прекомерната дневна сънливост, подобрение на архитектурата на съня, както и в качество на живот и когницията.

・ Подобрение на съня и качеството на живот на партньора по легло.

・ Намаление на риска от сърдечносъдови заболявания, от неврокогнитивни промени или от увеличената смъртност, свързана с ОСА.

・ Редукция на риска от пътно-транспортни произшествия.

Според последните препоръки на Американската академия по медицина на съня (AASM) наличните към 2019 година проучвания, касаещи използването на CPAP за намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти, не предоставят достатъчно надеждни данни, за да бъде препоръчана терапия само за намаляване на риска, т.е. с единствена индикация „АХИ ≥ 15 бр./час“ без наличие на симптоми⁴.

Тъй като СРАР създава известни затруднения при някои пациенти, а оттам и недобро придържане към РАР-терапията, в началото на 90-те години на 20. век е въведена модификация на СРАР, при която позитивното налягане се настройва автоматично от РАР-апарата според необходимите нужди – т. нар. АРАР. Този режим е показан при средно тежка и тежка ОСА, когато тежестта и честотата на дихателните нарушения по време на сън варират през нощта, както и в случаите, в които пациентът има придружаващи заболявания, водещи до дихателната и сърдечно-съдовата недостатъчност: застойна сърдечна недостатъчност, ХОББ и други⁵.

В домашни условия АРАР може да се използва като първоначална и дългосрочна терапия при пациенти с нощна артериална кислородна десатурация, имаща различна от ОСА етиология (напр. хиповентилационен синдром при затлъстяване или други хиповентилационни синдроми). Също така АРАР се прилага като начална терапия с цел последващо определяне на фиксираното налягане на CPAP⁵.

 

Определяне на терапевтичните нива на

CPAP (титрация)

За да бъде постигнат максимално добър ефект от РАР-терапията, т.е. оптимален контрол на апнеите и хипопнеите, е необходимо терапевтичните налягания да бъдат определени индивидуално за всеки пациент. За тази цел в клиничната практика са се наложили два основни метода:

 

1. Титрация с APAP-апарат в домашни и/или лабораторни условия (т. нар. въвеждане на РАР-терапия). В случай на амбулаторно титриране пациентът получава АРАР за няколко дни (обикновено 3-5), след което се провежда повторен преглед. Оценяват се субективните усещания и обективната информация от картата на апарата.

Основните параметри, които се проследяват, са наляганията на обдишване, изтичането на въздух от маската (leakage), остатъчният АХИ, както и средната дневна използваемост на апарата. Примерна хармонограма на въвеждане и проследяване на РАР-терапия е показана на фиг. 2.

В лабораторни условия АРАР титрация може да се проведе с личния автоматичен апарат на пациента. В тези случаи се провежда симултанна полисомнография и се отчита компенсацията на респираторните събития (апнеи, хипопнеи, хъркане) и структурата на съня на фона на вентилацията с позитивно налягане. В реално време се проследяват някои параметри като стабилността на маската върху лицето, наличие на изтичане на въздух от маската, допълнителни шумове, а също и поведението на пациента. Този подход е относително точен и дава възможност за оптимизация на РАР-терапията. Основен недостатък е, че се провежда в рамките само на една нощ (за разлика от амбулаторната титрация), а и определянето на наляганията не е толкова точно както при ръчната титрация (виж по-долу).

 

2. Ръчната РАР-титрация под полисомнографски контрол се провежда в лабораторни условия, най-често по т. нар, ‘split-night’ протокол, където първата част на нощта е диагностична, а втората терапевтична. Това дава възможност, от една страна, да бъдат регистрирани изходните нива на дихателното нарушение, а от друга, най-прецизно те да бъдат компенсирани. Представяме основните правила за титрация с позитивно налягане^6,7:

 

Основни правила за РАР-титрация

・ Налягането се увеличава с най-малко 1 см Н20 в интервал, не по-малък от 5 мин., като целта е да сеелиминират всички обструктивни дихателни събития.

・ Налягането трябва да се увеличи, ако се наблюдава най-малко 1 обструктивна апнея при пациенти < 12 години или ако се наблюдава най-малко 2 обструктивни апнеи при пациенти ≥ 12 години.

・ Налягането трябва да се увеличи, ако се наблюдава най-малко 1 хипопнеия при пациенти < 12 години или ако се наблюдават най-малко 3 хипопнеи при пациенти ≥ 12 години.

・ Налягането трябва да се увеличи, ако се наблюдават най-малко 3 свързани с дихателни усилия араузъли (RERA) при пациенти < 12 години или най-малко 5 RERA при пациенти ≥ 12 години.

・ Налягането трябва да се увеличи, ако се наблюдава силно и ясно хъркане в продължение на 1 мин при пациенти < 12 години или в продължение на 3 мин при пациенти ≥ 12 години.

・ Ако пациентът се събуди поради дискомфорт от високото налягане, последното трябва да се рестартира до по-ниски стойности, при които пациентът се чувства комфортно и може да заспи.

・ Протоколът за РАР-титрация по време на split-night се осъществява по същите правила, но се инициира, ако АХИ в първите 2 часа от записа е по-висок от 20 бр./час.

 

Прецени пациента за BPAP, ако:

・ не толерира високи налягания на CPAP, тъй като:

- налягането му избутва маската от лицето,

- налягането води до микросъбуждания,

- не може да достигне REM сън,

- чувства, че налягането му издува бузите или че гълта въздух,

- чувства налягането твърде високо,

- има затруднения при издишване въпреки активирана функция за облекчено издишване,

- дихателните събития персистират при налягане над 15 смН2О,

- жените трудно толерират високи налягания;

・ пациентът има данни за дихателна недостатъчност с подлежаща ХОББ, рестриктивни белодробни болести (невромускулни болести, диафрагмална дисфункция и тн.), синдром на хиповентилация при затлъстяване;

・ пациентът има нужда от по-голяма отстъпка при издишване от 3 cmH2O между IPAP и EPAP.

 

BPAP – обдишване на пациента с две нива на налягане

Ако пациентът с ОСА не се чувства комфортно, дишайки при високи налягания на CPAP, едно потенциално решение на този проблем е преминаването към BPAP-режим (известен също като BiPAP), който във всички случаи предоставя възможност за по-облекчено издишане на пациента срещу високото съпротивление, което продължителното налягане оказва.

Какви са ползите от прилагането на BPAP при ОСА?

Вентилацията с поддържащо налягане, каквато се явява този режим на обдишване, няма единствено ефект на протезиране на ГДП, какъвто има CPAP. BPAP режимите на вентилация оказват влияние и върху дихателния обем и минутната вентилация на пациента. Според настройките те могат не само да коригират АХИ, но да доведат до понижаване на CO2 и повишаване на O2 при болните с коморбидни състояния, водещи до тип 2 дихателна недостатъчност (ДН). Последната е друг важен фактор в преценката ни за необходимостта от преминаване от CPAP на BPAP. Ако пациентът ни има хронична вентилаторна дихателна недостатъчност, т.е. такава със задръжка на CO2, каквато има в много случаи на тежка ХОББ, невромускулни болести, Pickwick синдром и тн., по-адекватно е към ефектите на CPAP да добавим и поддържащо налягане, т.е. BiPAP⁶.

Основно предимство на BiPAP режима пред CPAP при лечението на болни с ОСА без коморбидни състояния,

водещи до хронична ДН, е по-голямата отстъпка при издишане, която подобрява комфорта на дишане с апарата. Тази отстъпка от ≥4 смH2O обаче крие своите рискове, тъй като твърде ниско налягане във фазата на експириума може да създаде предпоставка за експираторен колапс на ГДП и апнея. Друго важно преимущество на BPAP апарата спрямо CPAP е по-високият му капацитет на налягане, с максимални нива на IPAP от 25 смН2О.

Недостатък, който трябва да бъде споменат обаче, е по-високата цена на тези устройства за вентилация спрямо CPAP устройствата4. Класически параметрите на вентилация с BiPAP при ОСА се титрират по време на полисомнография в лабораторни условия (фиг. 3)⁶.

 

Адаптивна сервовентилация

ASV е специален режим на обдишване при сънна апнея с относително комплексен алгоритъм. Подобно на СРАР и на ВРАР, при ASV се използва експираторно позитивно налягане (ЕРАР) за компенсация на обструктивните дихателни събития, но за разлика от тях, централните апнеи биват компенсирани чрез т.нар. динамично нагласяване на инспираторното подпомагане (IPS), познато още като pressure swing. С други думи казано, върху фиксираното автоматично експираторно налягане се наслагва вариращo IPS, в резултат на което се потискат както обструктивните, така и централните апнеи. Първоначално ASV е разработена за пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) и периодично дишане тип Cheyne-Stokes⁸. За тази цел ASV-апаратът непрекъснато мониторира и оценява всеки дихателен цикъл за наличие и вида на апнеичните паузи. Различните ASV-устройства използват различни алгоритми за оценка на дихателните събития, включващи параметри като дихателната честота, минутна вентилация, инспираторен поток, като диапазонът на подаваното налягане варира най-общо между 4 и 30 см воден стълб⁹.

ASV се прилага в случаите, когато CPAP и BPAP не могат да осигурят достатъчно покритие на апнеичните паузи, особено на централните такива. Основна целева група на ASV-терапията са пациенти с нарушено дишане по време на сън (НДС) и СН – със и без левокамерна дисфуннкция. Въпреки това ASV се прилага все повече при пациенти с инсулт, опиат-индуцирана централна апнея, а също и за т. нар. комплексна сънна апнея (фиг. 4)¹⁰.

Общоприето е, че ASV има позитивен ефект върху НДС, изразяващ се в подобрение на AХИ, фрагментацията на съня, левокамерната фракция на изтласкване (LEF), както и на качеството на живот¹¹. Установено е, че прилагането на ASV при пациенти с исхемичен мозъчен инсулт води до редукция както на АХИ, така и на субективната сънливост, оценена¹². ASV е ефективна също и в потискането на централни апнеи, свързани с прием на опиати¹³. Основен проблем в лечението на ОСА е нейната трансформация в т. нар. комплексна сънна апнея (Complex Sleep Apnea, CoSA, позната също като Treatment Emergent Sleep Apnea). В тези случаи СРАР и/или ВРАР потискат обструктивните апнеи, но централните паузи не могат да бъдат компенсирани, в резултат на което персистира дневната симптоматика (сънливост и умора) и крайният ефект от РАР-лечението е недостатъчен. Това налага включването на ASV като терапевтична опция, което е подкрепено и от клинични проучвания¹⁴. Въпреки все по-честото си прилагане в клиничната практика, съществуват известни противоречия относно влиянието на ASV върху някои епидемиологични параметри като заболеваемост и смъртност. Това е продиктувано основно от резултатите на голямо рандомизирано мултицентрово проучване, SERVE-HF. В него са включени над 1300 пациенти със застойна сърдечна недостатъчност и левокамерна фракция на изтласкване (LEF) ≤ 45% и ДНСС с АХИ ≥ 15/ч. То показва значително по-висока заболеваемост и смъртност при тези пациенти, рандомизирани на ASV-терапия¹⁵. Последваща субстудия на SERVE-HF сочи, че ASV при пациенти със систолна сърдечна недостатъчност не оказва влияние върху избрани параметри на сърдечния профил като левокамерна функция, камерно ремоделиране, както и върху динамиката на някои възпалителни маркери¹⁶. В друго голямо проучване, ADVENTHF, също са рандомизирани пациенти със СН, LEF≤ 45% и ДНСС с АХИ ≥ 15/ч, но тук пациентите са разделени на група с обструктивна и група с централна апнея. Освен това използваното ASV-устройство е с различен алгоритъм на обдишване от това в SERVE-HF, където именно видът ASV може да е допринесъл за негативния резултат¹⁷. Към момента обаче резултатите от ADVENT-HF още не са цялостни и предстои да бъдат публикувани.

Предвид гореизложеното, преминаването от СРАР/ВРАР към ASV трябва да се осъществява след внимателна преценка, поради което посочваме някои общи препоръки за употребата на този вентилационен режим:

Основни препоръки за прилагане на ASV-терапия:

・ ASV е общоприет и сигурен вентилационен режим за неинвазивно лечение на централна сънна апнея.

・ ASV да се прилага в случаите, когато стандартно СРАР и/или BPAP-лечение не потиска достатъчно централните апнеи.

・ Настройката на наляганията (ЕРАР и IPS) се извършва посредством титрация в амбулаторни условия или с по-голяма точност в специализирана сънна лаборатория.

・ ЕРАР и IPS се титрират отделно, като ЕРАР се покачва до пълното супримиране на обструктивните апнеи, а IPS се наглася до пълното потискане на централните апнеи.

・ ASV не трябва да се прилага при СН с LEV ≤ 45%.

 

Придържане към РАР-терапията

Въпреки доказаните ползи от лечението с PAP при пациенти с ОСА придържането към него остава един от основните проблеми. Повече от 30% от пациентите не успяват да започнат лечение след поставяне на диагнозата по различни причини, 25% от тези, които са започнали лечение го спират през първата година, а по-малко от 50% го продължават в дългосрочен план¹⁸.

Готовността на пациента да проведе PAP-титрация и да използва апарата в първата седмица от лечението е добър прогностичен белег за дългосрочното придържане към терапията. За приемлива се смята средната дневна използваемост на апарата за ≥ 4 часа през нощта за ≥ 70% от нощите³. Въпреки това, за да бъде преценен оптимално ефектът от РАР-лечението, е необходимо тези прагови стойности да бъдат разглеждани в контекста на индивидуалната симптоматика на пациента¹⁹.

Редица фактори са отговорни за придържането към терапията. От особена важност е определянето на най-подходящата маска за конкретния пациент (табл. 1).

Доказано е, че множество други фактори влияят върху приемането и придържането към РАР-терапията. От демографските фактори това са възраст, пол, етнос, социалноикономически статус и степен на образование. Към психологическите фактори е важно да се спомене осведомеността на пациента за нуждата и ползата от лечението, както и за сериозните здравословни последствия при отказ от него. Към специфичните за болестта фактори, влияещи за придържането към лечението, са тежестта на ОСА и на придружаващите симптоми, както и наличието на съпътстващи заболявания. В този смисъл комплексният подход към пациентите по отношение на всички тези фактори увеличава шанса за постигане на дълготрайно придържане към РАР-лечението¹⁸.

Странични ефекти на РАР-лечението

Както при всяко лечение, така и при РАР-терапията се наблюдават някои странични ефекти, които обаче е важно да бъдат споменати. Ранното им откриване и преодоляване спомага за продължителното придържане към лечението (табл. 2.)

 

Литература

1. Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, et al. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981;317(8225):862-865. doi:10.1016/S0140-6736(81)92140-1

2. Strohl KP, Brown DB, Collop N, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: Sleep apnea, sleepiness, and driving risk in noncommercial drivers – An update of a 1994 statement. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(11):1259-1266. doi:10.1164/rccm.201304-0726ST

3. Kakkar RK, Berry RB. Positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. Chest. 2007;132(3):1057-1072. doi:10.1378/chest.06-2432

4. Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: An American academy of sleep medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2019;15(2):301-334. doi:10.5664/jcsm.7638

5. Freedman N. Treatment of Obstructive Sleep Apnea: Choosing the Best Positive Airway Pressure Device. Sleep Med Clin. 2017; 12(4):529-542. doi:10.1016/j.jsmc.2017.07.003

6. Kushida CA, Chediak A, Berry RB, et al. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2008;4(2):157-171.

7. Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. Sleep. 2006;29(3):375-380. doi:10.1093/sleep/29.3.375

8. Teschler H, Döhring J, Wang YM, et al. Adaptive pressure support servoventilation: A novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(4):614-619. doi:10.1164/ajrccm. 164.4.9908114

9. Aurora RN, Bista SR, Casey KR, et al. Updated adaptive servo-ventilation recommendations for the 2012 AASM guideline: “The treatment of central sleep apnea syndromes in adults: Practice parameters with an evidencebased literature review and meta-analyses.” J Clin Sleep Med. 2016;12(5):757-761. doi:10.5664/jcsm.5812

10. Priou P, d’Ortho M-P, Damy T, et al. Adaptive servo-ventilation: How does it fit into the treatment of central sleep apnoea syndrome? Expert opinions. Rev Mal Respir. 2015;32(10):1072-1081. doi:10.1016/j.rmr.2015.09.007

11. Sharma BK, Bakker JP, McSharry DG, et al. Adaptive servoventilation for treatment of sleep-disordered breathing in heart failure: A systematic review and meta-analysis. Chest. 2012;142(5):1211-1221. doi:10.1378/chest.12-0815

12. Brill AK, Rösti R, Hefti JP, et al. Adaptive servo-ventilation as treatment of persistent central sleep apnea in post-acute ischemic stroke patients. Sleep Med. 2014;15(11):1309-1313. doi:10.1016/j.sleep.2014.06.013

13. Javaheri S, Harris N, Howard J, et al. Adaptive servoventilation for treatment of opioid-associated central sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10(6):637-643. doi:10.5664/jcsm.3788

14. Allam JS, Olson EJ, Gay PC, et al. Efficacy of adaptive servoventilation in treatment of complex and central sleep apnea syndromes. Chest. 2007;132(6):1839-1846. doi:10.1378/chest.07-1715

15. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al. Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure. N Engl J Med. 2015;373(12):1095-1105. doi:10.1056/NEJMoa1506459

16. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al. Adaptive servo-ventilation for central sleep apnoea in systolic heart failure: results of the major substudy of SERVE-HF. Eur J Heart Fail. 2018;20(3):536-544. doi:10.1002/ejhf.1048

17. Lyons OD, Floras JS, Logan AG, et al. Design of the effect of adaptive servoventilation on survival and cardiovascular hospital admissions in patients with heart failure and sleep apnoea: the ADVENT-HF trial. Eur J Heart Fail. 2017;19(4):579-587. doi:10.1002/ejhf.790

18. Lettieri CJ, Williams SG, Collen JF, et al. Treatment of Obstructive Sleep Apnea: Achieving Adherence to Positive Airway Pressure Treatment and Dealing with Complications. Sleep Med Clin. 2017;12(4):551-564. doi:10.1016/j.jsmc.2017.07.005

19. Weaver TE, Maislin G, Dinges DF, et al. Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep. 2007;30(6):711-719. doi:10.1093/sleep/30.6.711