Г. Кирова
Т. Ненкина
Обявената пандемия поради разпространението на COVID 19, причинено от коронавирус (SARS-CoV-2), нала га адаптиране на съществуващите правила за добра медицинска практика във всички сфери на здравеопазването. При относително късното въвличане на България в епидемията се очаква броят на клинично изявените случаи в страната да нараства, което поставя нови изисквания към назначаването и изпълнението на образни изследвания, както и за описанието на находките и заключенията от тях.
Статията прави анализ на публикуваните препоръки за работа на звената по образна диагностика в условията на пандемия с COVID-19, пречупени през ситуацията в страната и развитието на епидемията към настоящия момент. МЗ и РЗИ в страната очертават рамките за борба с инфекцията на ниво общество, докато повечето от научните медицински дружества и големи болници адаптират своите препоръки за адекватна практика въз основа на тези рамки и съобразено с наличния ресурс. В хода на епидемията и с натрупване на индивидуален опит и познание за епидемиологията, диагностиката, проти чането и лечението на болестта, предложените алгоритми най-вероятно ще претърпят обновяване.
В резюме, статията обобщава информация в следните направления:
・ Роля и място на образната диагностика в процеса на диагностициране и проследяване на пациенти с COVID-19 инфекция;
・ Образни характеристики на COVID-19 пневмония и нейните усложнения;
・ Препоръчително съдържание на структуриран ра-
диологичен рапорт;
・ Предварителен триаж и алгоритми за адекватно назначение на образни изследвания въз основа на предварителна претест оценка;
・ Препоръки за адекватно изпълнение на назначени образни изследвания с оглед минимализиране на разпространението на болестта в секторите по образна диагностика.
Роля и място на образната диагностика в процеса на диагностициране и проследяване на пациенти с COVID-19
Конвенционалната рентгенография (КРГ) на белите дробове и компютъртомографското (КТ) изследване на гръдния кош са едни от най-често назначаваните изследвания при известно или подозирано страданиена белите дробове. Съвсем логично, това са и основните образни методи, прилагани при пациенти с COVID-19 и клинична изява на белодробно засягане. Понастоящем RT-PCR тестът се приема за единствен категоричен диагностичен метод, доказващ SARS-CoV-2 носителство, независимо от разликите в публикуваната чувствителност1. В същото време редица съобщения извеждат предимствата на КТ изследването при установяване на болестта преди позитивиране на RT-PCR теста2-4. Независимо от тези данни, Американският колеж по радиология (ACR), Британският кралски колеж по радиология (BCR) и Италианското радиологично дружество (ISMIR) категорично застават зад позицията, че на този етап не е препоръчително самостоятелното използване на данните от КТ изследването за целите на скрининг и/или ранно установяване на болестта5,6.
Нормалният рентгенографски образ не изключва налично заболяване, било поради факта, че болестта може да протече без развитие на интерстициална пневмония или поради провеждане на изследването преди белодробното засягане. Същевременно, случайно установена образна находка, типична или високо-суспектна за COVID-19 пневмония, може да е първи белег за болест и повод за назначаване на диагностичен или повторен/потвърдителен RT-PCR тест. Допълнително трябва да се отбележи и бързата динамика в ангажирането на белите дробове, което определя съществена разлика в образа в отделните фази на болестта7.
Настоящата епидемиологична обстановка наложи преструктуриране на повечето от болничните заведения с отделяне на новосформирани инфекциозни отделения, технически обезпечени с мобилни рентгенови уредби. Рентгенографиите, изпълнени в подобни „полеви“ условия, имат различно качество, което се определя както от мощността и класа мобилен апарат, така и от позиционирането и състоянието на пациента.
Независимо от това, в повечето случаи КРГ предоставя достатъчно добра информация при засягане на белите дробове. При налична адекватна клинична и епидемиологична анамнеза за пациента, КРГ може да потвърди наличието на интерстициална пневмония, свързана със SARS-CoV-2, както и да изключи алтернативна или придружаваща патология.
Успоредно с нарастване на броя на симптоматичните пациенти и нуждата от ранна преценка на риска от развитие на усложнения, ролята на КТ диагностиката се предполага да нараства. Рентгенолозите, профилирани в торакалната диагностика, притежават достатъчно познания при анализиране на образите, базирани на практиката и патолого-радиологичните корелации.
Интерстициалните пневмонии имат характерни образни характеристики, които обаче служат само за насочване на клиничното мислене, без да имат претенциите да поставят етиологична диагноза8. По тази логика, само находката от КРГ и КТ не позволява категоричното диференциране на COVID-19 пневмония от останалите интерстициални пневмонии9. Същевременно опитът на колегите, преминали през епидемията преди нас, дава основателно оправдание да се систематизират наличните знания и да се представят отделни клъстери от рентгенови белези, при наличието на които диагнозата COVID-19 да бъде поставена с висока вероятност10,11.
Друг образен метод, който се дискутира широко в условията на пандемия, е point of care ultrasound (POCUS)12.
Информацията, която POCUS предоставя, особено в условията на сектора за интензивни грижи, не е маловажна. Тенденцията да не се използват класическите слушалки за аускултация прави УЗ изследването изключително полезно13. POCUS е полезен при навигиране на централните венозни пътища, при оценка на сърцето и перикарда на леглото на пациента, при проследяване на динамиката в развитието на плеврити и перикардити. В последните години приложението на УЗ на гръдния кош навлезе широко в спешната и педиатричната диагностика с възможностите рано да открива белези на белодробен оток, периферни консолидации и пневмоторакс14.
Тези факти са достатъчно основание да се предостави своевременна и адекватна информация на специалистите по образна диагностика, които трябва да са запознати с типичните, вероятните и атипични образни находки при COVID-19 пневмония, хода на болестта, вероятните усложнения на болестта и тези, възникващи вследствие провежданото лечение. За целта Българско дружество по кардиоторакална рентгенология предоставя платформа за регистрация на доказани случаи от практиката, което ще даде възможност за ускорено колективно набиране и споделяне на опит (www.bsctr.bg).
Образни характеристики на COVID-19 пневмония и нейните усложнения
Конвенционална рентгенография
1. Нормален образ.
Негативната находка от КРГ не отхвърля инфекция със SARS-CoV-2, както и може да е факт при леки форми на болестта. Изразен задух, необясним с нормалния рентгенов образ, е показание за провеждане на КТ изследване на белите дробове.
2. Рентгенова находка, високосуспектна за COVID пневмония (фиг. 1 а,б):
・ Фини, неясно отграничени зони на матово стъкло с периферно разположение.
・ Зони на обратното хало (reverse halo sign) (фиг. 2).
・ Зони на несегментна консолидация с периферно разположение.
3. Рентгенова картина на респираторен дистрес (фиг. 3).
4. Лошо качество (неоценим образ):
・Матово стъкло (долни дялове, периферни лезии, множество билатерални)
・ Задебелени интерлобуларни септи; сrazy-paving модел на увреда.
・ Периферни консолидации.
・ Въздушна бронхография.
・ Белег на организираща пневмония (reverse halo sign).
・ Увеличен напречник на съдовите структури.
КРГ на пациентка, прекарала COVID-19 пневмония, изписана с два последователни негативни теста. КРГ на 20-ти ден след начало- то на симптомите се намират линейни ретикуларни промени в ос- новите на двата бели дроба
Компютъртомографска находка
Благодарение на високата си пространствена разделителна способност и известните модели на увреда на
Пациент с температура, кашлица от няколко дни преди изследването. Аксиален (а) и реконструиран сагитален (б) образ от КТ изследване, което демонстрира наличието на фокални, пръснати зони тип матово стъкло с овална и кръгла форма с периферно и зад- но разположение.
белодробния паренхим, КТ изследването предоставя допълнителна информация при пациенти с налична или със суспектна интерстициална пневмония. Редица колективи, събрали достатъчно опит в диагностиката и проследяването на хода на болестта, описват клъстери от характерни рентгенови белези15,16. Водещи са фокални, пръснати зони тип матово стъкло с овална или кръгла форма с периферно и задно разположение (фиг. 5).
В някои от случаите част от описаните зони се представят с т.нар. белег на обратното хало (reverse halo sign), образ описван при организираща пневмония (фиг. 6). Често заедно с типичните участъци на матово стъкло се намират и неясно отграничени зони на ретикуларни промени (задебелени интерлобуларни септи), смесени с матово стъкло, известни в рентгенологичния жаргон като образ на crazy paving (фиг.7а). В хода на болестта периферно се виждат и ретикуларни и линейни зони на консолидация, отстоящи на разстояние от плевралната повърхност, отново образ, известен при организиращата пневмония (фиг. 8.)17. Част от авторите отбелязват увеличения напречен диаметър на белодробните съдове, израз на конгестия, както и белегът на въздушната бронхография (фиг. 7).
Поради факта, че в условията на епидемия с такъв мащаб не се провеждат аутопсии, патолого-рентгенологичните корелации са малко. В единични публикации организиращата пневмония, фокалният белодробен оток и острата алвеоларна увреда са най-честите патологични презентации при COVID-19 пневмонията18.
Група автори описват патологичния образ на ранната COVID 19 пневмония в разециран белодробен паренхим по повод на ранен карцином на белия дроб при постоперативно диагностициран инфекциозен процес. Описаните протеинни ексудати, съдоа конгестия и инфламаторни фиброзни клъстери в препаратите могат да обяснят някои аспекти от ранния рентгенов образ19. Друг колектив наскоро публикува патологичните находки от аутопсия на пациенти с COVID 19 и респираторен дистрес. При тях са установени едновременно промени, отговарящи на ексудативната и пролиферативната фаза на остра алвеоларна увреда като едем, интерстициални лимфоцитарни инламаторни инфилтрати, хиперплазия на пневмоцити тип 2 и хиалинни мембрани, без наличие на сквамозна метаплазия или други белези на по-продължителен процес20.
При двамата пациенти е направена корелация с наличните рентгенови образи, които са показвали прогресия на белодробното ангажиране и картината на белодробен дистрес синдром.
Препоръчително съдържание на структуриран радиологичен рапорт при проведени графия и компютърна томография на гръдния кош в условията на пандемия с COVID-19
Новата епидемиологична ситуация налага въвеждане на стандарти за описание на изследванията, които
биха подпомогнали поставяне на първоначалната диагноза и проследяването на пациенти с COVID-19 пневмония21. При всяко положение е наложително съобразяване с клиничната информация, като Италианското дружество по интервенционална рентгенология препоръчва пациентите да се насочват за образно изследване след предоставен попълнен фиш с минимални клинични и епидемиологични данни относно клиничното съмнение за COVID-19, епидемиологичния риск, базисни резултати от лабораторни изследвания (напр. лимфопенията като биомаркер с висока диагностична стойност) и анамнеза за подлежащи белодробни болести22.
Британското кралско дружество и Британската асоциация по торакална рентгенология предлагат скала за качествена и количествена оценка на находката при суспектна COVID-19 пневмония, модифицирана и възприета и от Българско кардиоторакално дружество и Българска асоциация по радиология23.
Типичен рентгенов образ при пациент в ранна фаза на болестта с наличие на пръснати зони тип матово стъкло, перифер- ни консолидации и фини ретикуларни промени (образът е на пациен- та от фиг. 8, на 5-ти ден след началото на симптомите)
Първоначална диагностика
Качествена оценка
・ Висока вероятност (фиг. 5 а, б; фиг. 6, фиг. 7 а, б; фиг. 9):
- Матово стъкло (долни дялове, периферни лезии, Множествени, билатерални).
- Задебелени интерлобуларни септи; сrazy-paving модел на увреда.
- Периферни консолидации.
- Въздушна бронхография.
- Белег на организираща пневмония (reverse halo sign).
- Увеличен напречник на съдовите структури.
・ Интермедиерна вероятност.
КТ образ на 10-ти ден след началото на клиничните оплак- вания. Двустранно периферно се проследяват зони на матово стък- ло, плоскостни ателектази и консолидации, както при организираща пневмония. При липса на епидемиологична анамнеза и типична кли- ника този образ поставя редица диференциално-диагностични ал- тернативи
Тук се имат предвид случаи на нетипично представяне на болестта, комбинация от находки, предполагаща алтернативно белодробно заболяване или суперпонирана COVID-19 пневмония върху подлежащо белодробно заболяване (фиг. 10). Това е най-сложната категория поради факта, че последващото менажиране на пациента се усложнява с оглед на риска от инфектиране на самия пациент при насочване в епидемиологичната COVID зона или на останалите пациенти при хоспитализиране в „чиста“ зона. В тези случаи от изключителна важност е възможността за сравнение на образите с предходни изследвания при пациента, както и информация за провежданото системно лечение (фиг.11 а, б).
КТ изследване при пациент с белодробен карцином, провеждащ химиотерапия. Поради остро влошаване на клиничното състояние се провежда КТ изследване, на което се виждат обширни зони на консолидации с въздушна бронхография, пръснати зони на матово стъкло и на reverse hallo. Положителен RT-PCR тест
・ Ниска вероятност за COVID-19 пневмония (нормален КТ образ или >70% вероятност за алтернативна диагноза).
В тези случаи трябва да се внимава много, за да не се допускат фалшиво-негативни резултати. Образи, даващи основание да се приеме алтернативна диагноза, са тези при лобарна пневмония, образуваща кухина, промени тип разцъфнало клонче, центрилобуларни нодули, лимфаденопатия.
Количествената оценка на промените е важна дотолкова, доколкото корелира с клиничната тежест на заболяването и предопределя нуждата от хоспитализация и респективно с възможността за дехоспитализация в периода на резорбция при запазване сигурността за пациента и риска от усложнение след изписването24.
・ Лека
・ Средно тежка – до 3 патологични зони до 30-40 мм максимален диаметър
・ Тежка – над 3 патологични зони при максимален диаметър над 30-40 мм
Образна диагностика в хода на заболяването
Еволюция
Няколко авторски екипа са систематизирали находките в хода на еволюцията на заболяването, като са ги анализирали в контекста на промяната в клиничната картина и лабораторните находки. Въз основа на КТ образите на поредно провеждани КТ изследвания, те разграничават типични промени в ранната фаза, в разгара и в реконвалесцентния период. Двустранните пръснати зони на матово стъкло като израз на остра алвеоларна увреда са характерни за началната изява на заболяването. При някои пациенти се развиват консолидации, зони на crazy paving и reverse hallo sign, като във фазата на резорбция постепенно намаляват инфилтратите и ателектазите и остават ретикуларни и фиброзни изменения25-27. (фиг. 14 а, б, фиг. 15 а, б).
Едно от най-сериозните усложнения на болестта се изразява в развитието на остра дифузна алвеоларна увреда, нарушен пермеабилитет на алвеоло-капилярната мембрана с развитие на белодробен оток и загуба на нормално аериран белодробен паренхим, картина,наподобявща тази при респираторния дистрес синдром. Естественият ход на усложнението следва три последователни фази – ексудативна, инфламаторна и фибро-пролиферативна, независимо от етиологичния причинител. Пациентите с COVID-19 пневмония, които преживеят острата и инфламаторната фази, след екстубация развиват в една или друга степен фиброзни изменения28. Обикновено на рентгенографията се намират двустранни перихилерни инфилтрати, петнисти или конфлуиращи, ангажиращи повече от ¾ от паренхима при липса на кардиогенна причина или история за прекомерна хидратация29. Смята се, че ежедневният рентгенографски контрол на пациенти с респираторен дистрес не променя терапевтичния подход и респективно изхода от състоянието30. Същевременно рентгенографията на леглото на пациента позволява да се установят своевременно някои усложнения или малпозиция на различни дивайси, осигуряващи поддръжката на жизнените функции на пациента.
Суперпонираната бактериална инфекция е често усложнение (12-19%), особено при хоспитализираните пациенти, и допълнително влошава клиничната презентация. Промяната в рентгеновата картина, появата на кавитирани лезии и плеврални изливи са основание да се приеме наличието на насложен възпалителен процес. По-редки усложнения са белодробната тромбемболия, ателектази на базата на задържан бронхиален секрет или усложненията от баротравма и PEEP като субплеврални були, зони на хиперинфлация в горните части на гръдния кош, пневмомедиастинум, пневмоторакс, подкожен емфизем31.
За правилната интерпретация на образните изследвания винаги трябва да има адекватна съпровождаща клинична информация; при несъвпадение на клиничната картина представените образни клъстери самостоятелно нямат диагностична стойност за поставяне на диагноза COVID пневмония или настъпили усложнения. Както беше споменато, КТ находката при COVID-19 пневмония е близка до тази при редица други интерстициални заболявания на белите дробове. Така например инфлуенца-пневмонията също се представя с дифузни зони на матово стъкло и периферни консолидации. Пръснати зони на матово стъкло и фини ретикуларни промени могат да се срещнат и при пациенти с еозинофилни пневмонични инфилтрати, при ANCA грануломатози, като усложнение на приложението на някои пулмотоксични медикаменти. В хода на еволюцията на COVID-19 пневмонията се наблюдава известна организация и постепенно доминиране на ретикуларни промени, както и зони на т.нар. reverse hallo – образ на организираща пневмония. Последният е добре познат и се представя при редица неинфекциозни заболявания, което допълнително усложнява интерпретацията на рентгеновата находка. Тези примери отново подчертават нуждата от съпровождаща пациента клинична информация, както и – по възможност, достъп до неговото медицинско досие.
Предварителен триаж и алгоритми за адекватно назначение на образни изследвания въз основа на предварителна претест оценка
Бързото разпространение на инфекциозния процес, едновременното и тежко засягане на множество пациенти, свари здравните системи неподготвени. Броят на инфекциозните болници и отделения, организирани така, че да разделят основните потоци от пациенти, и да осигурят максимална защита на персонала, се оказаха недостатъчни. Фулминантният ход на заболяването в посока на развитие на респираторен дистрес и нуждата от механична вентилация на голям брой болни едновременно поставиха в стресова ситуация реанимационните отделения и екипите, работещи в тях.
Всичко това наложи в кратки срокове болнични заведения в цял свят да реорганизират дейността си и да преустроят сградите, така че различните потоци от пациенти да бъдат разделени, а медицинският персонал да бъде защитен максимално при изпълнение на служебните си задължения. Подобни мерки и реорганизация се налагат и в секторите по образна диагностика, като тези процеси са подчинени не само на новите условия на работа, но и на известните регулации за защита на населението и персонала от йонизиращото лъчение. В множество болници всички апарати са концентрирани в една обща зона, което допълнително затруднява изолацията на помещенията и разделяне на персонала. Не на последно място стои и въпросът с изключителното натоварване на отделните апарати с рутинна диагностична и терапевтична работа, извън тази, свързана с COVID-19 инфекцията32.
В цял свят националните рентгенологични дружества излязоха с анализи и препоръки, базирани на опита в държави, засегнати по-рано и по-сериозно от епидемията. В тях те подчертават изключителното значение на правилно извършения първоначален триаж на пациентите, насочени към секторите по образна диагностика.
Еволюция на рентгеновия образ при пациентка с COVID-19 пневмония: а) рентгенография на 3-ти ден след началото на клиничната симптоматика, когато премените са дискретни, периферни, представени само с инфилтрати тип матово стъкло; б) рентгенография на 6-ти ден на фона на намалена кислородна сатурация до 72%, когато се виждат двустранни, предимно перихилерни консолидации, и в) рент- генография на 9-ти ден при допълнително влошаване на клиничното състояние
Независимо от епидемиологичната ситуация, големите болници обслужват пациенти със спешни и неотложни клинични ситуации, както и хронично болни на поддържащо лечение, които се нуждаят от адекватна рентгенологична диагностика. Същевременно част от амбулаторните пациенти с лека и средно тежка клинична изява на инфекциозния процес се самонасочват към болничните заведения и се нуждаят от специализирана грижа и диагностика. В тази усложнена ситуация в основата на алгоритмите за насочване на пациенти за образна диагностика стои принципът за избягване на кръстосване на потоците от пациенти и персонал с ясно обозначаване на вероятно контаминирани и „чисти“ зони33. За целта е нужно да се създаде организация за първоначален триаж на влизащите в болничното заведение пациенти и опит за правилно насочване на пациентите в зависимост от персоналните нужди, както и да се приемат правила за назначаване на образни изследвания при клинично съмнение за инфекциозен процес, свързан със SARS-CoV-2 вирусна инфекция36. Реагирайки на възникналата нова ситуация и въз основа на по-горе дискутираните възможности на образните методи да изключат или потвърдят наличието на белодробно засягане, свързано или не с COVID-19 пневмония, Българско кардиоторакално дружество и Българска асоциация по радиология препоръчват23:
1. При скрининг:
・ Не се препоръчва използването на КРГ на белите дробове и КТ изследване на гръдния кош като методи за доказване или изключване на COVID-19 при асимптомни индивиди. KT изследването има ограничена чувствителност и негативна предиктивна стойност в ранните фази на болестта и следователно не може бъде използвано като скринингов метод35.
2. При диагностика:
・ Не се препоръчва провеждане на КРГ на белите дробове и КТ изследване на гръдния кош при безсимптомни, контактни на COVID-19 индивиди.
・ Не се препоръчва провеждане на КРГ на белите дробове и КТ изследване на гръдния кош при безсимптомни, лабораторно потвърдени пациенти.
・ Препоръчва се провеждане на КРГ на белите дробове при симптомни, лабораторно непотвърдени
・ Препоръчва се провеждане на КРГ или КТ изследване на белите дробове като първи метод на избор при лабораторно потвърдени пациенти със симптоматика от страна на дихателната система.
・ Препоръчва се провеждане на КТ изследване на белите дробове при лабораторно потвърдени пациенти със симптоматика от страна на дихателната система и негативен/неубедителен резултат от КРГ.
・ Препоръчва се провеждане на КТ изследване на белите дробове при пациенти с клинична изява на заболяването и белези на усложнение.
3. При проследяване:
・ Не се препоръчва провеждане на КРГ или КТ изследване на белите дробове в хода на проследяването при стабилен ход на средно тежки и тежки форми (систематичен преглед на обсервационни проучвания не показват предимство при периодичен рентгенов контрол на пациенти с ARDS срещу липса на такъв).
・ Препоръчва се провеждане на КРГ, ехография или КТ изследване на белите дробове при средно и тежко болни пациенти, показващи белези на влошаване. Като се има предвид липсата на принадена стойност и високата вероятност за влошаване на бъбречна увреда от приложението на йод-базирани контрастни материи, контраст-усилената КТ трябва да се преценява при анализ полза/риск.
Контраст-усилените протоколи са показани при съмнение за БТЕ, усложнения, свързани некроза или засягане на сърдечно-съдовата система.
Послания за клиничната практика
Ролята на образната диагностика на COVID-19 пневмонията може да се обобщи в три основни направления:
· изключване на белодробно засягане (rule-out task) и установяване на други, алтернативни причини за белодробното страдание;
· установяване на белодробно засягане (rule-in task) при намиране на находки, чиято комбинация прави COVID-19 пневмония високо вероятна32;
· проследяване хода на заболяването, процесите на резорбция или настъпващи усложнения в хода на заболяването или на терапията34.
Независимо от оформените клъстери от характерни за заболяването образи, познанията, добити за краткото време за еволюцията, КРГ и КТ самостоятелно и независимо от епидемиологичната и клинична анамнеза не могат да потвърдят или изключат носителство или заболяване от SARS-CoV-2.
Литература:
1. Center for Disease Control and Prevention; Interim Guidelines for Collecting, Handling, andTesting Clinical Specimens from Persons Under
Investigation (PUIs) for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinicalspecimens.html. Published February 14, 2020. Accessed February 28, 2020
2. Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing inCoronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020:200642doi:10.1148/radiol.2020200642;
3. Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. Sensitivity of chest CT for COVID-19: comparison to RT-PCR. Radiology 2020:200432 doi:10.1148 /radiol. 2020200432;
4. Zlatarski O., Kirova G., Lekova-Nikova D., et al; A PCR-negative, IgG/IgM antibodies positiveSARS-CoV-2 patient: a false-negative dilemma; Radiologia i Rentgenologia; 2020 in press
5. American College of Radiology (ACR). ACR Recommendations for the use of chest radiography and computed tomography (CT) for suspected COVID-19 Infection; March 11, 2020. Available at: www.acr.org/Advocacyand-Economics/ACR-Position-Statements/; Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection. Accessed March 13, 2020
6. BSTI COVID-19 DATBASE; https://www.bsti.org.uk/training-andeducation/covid-19-bsti-imaging-database
7. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study; Lancet 2020;395:507-13
8. Hyun Jung Koo, Soyeoun Lim, Jooae Choe, et al. Radiographic and CT Features of Viral Pneumonia; Radio Graphics 2018; 38:719–739
9. Harrison X. Bai, Ben Hsieh; Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT; Radiology DOI: 10.1148/radiol.2020200823
10. Chung M, Bernheim A, Mei X, et al (2020) CT imaging features of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200230:200230
11. Генова К. и съавт. Образна диагностика при пациенти с COVID-19; Рентгенология и Радиология; 2020 под печат
12. Jonathan Chun-Hei Cheung, Koon Ngai Lam; POCUS in COVID-19: pearls and pitfalls; Lancet Respir Med 2020; Published OnlineApril 7, 2020; https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30166-1
13. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet Respir Med 2020; published online March 20; https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30120-X
14. Lichtenstein D, Goldstein D, Mourgeon E, et al. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anestesthesiology 2004; 100: 9–15
15. Heshui Shi, Xiaoyu Han, Nanchuan Jiang, et al; Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study; Lancet Infect Dis 2020; https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4;
16. Fengxiang Song, Nannan Shi, Fei Shan, et al; Emerging 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia; Radiology 2020; 00:1–8
17. Flowers JR, Clunie G, Burke M, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: the clinical and radiological features of seven cases and a review of the literature. Clin Radiol. 1992;45:371–377
18. Franks TJ, Chong PY, Chui P, et al. Lung pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): a study of 8 autopsy cases from Singapore. Hum Pathol. 2003;34:743–748
19. Sufang Tian, Weidong Hu, Li Niu, et al; Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two Patients With Lung Cancer; IASLC 2020 in press.
20. Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang, et al; Pathological findings of COVID-19 associated with acuterespiratory distress syndrome; Lancet Respir Med 2020; 8: 420–22
21. BSTI COVID-19 DATBASE; https://www.bsti.org.uk/training-andeducation/covid-19-bsti-imaging-database
22. RSIM; Structure Reporting Thorax – COVID-19
23. Алгоритми на поведение в структурите по образна диагностика в условията на пандемия с COVID-19; Радиология и Рентгенология; 2020:под печат
24. Ran Yang, Xiang Li, Huan Liu; Chest CT Severity Score: An Imaging Tool for Assessing Severe COVID-19; Radiology: Cardiothoracic Imaging; 2020 in press.
25. Adam Bernheim, Xueyan Mei, Mingqian Huang, et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection; Radiology 2020 Feb 20; EPub Ahead of Print;
26. Pan F, Ye T, Sun P, et al; Time course of lung changes on chest CT during recovery from novel coronavirus (COVID-19) pneumonia; Radiology 2020; February 12 (EPub ahead of print);
27. Pan Y, Guan H (2020) Imaging changes in patients with 2019-nCov. Eur Radiol. https://doi.org/10.1007/s00330-020-06713-z)
28. Kligerman S, Franks T, Galvin J. Organization and fibrosis as a response to lung injury in diffuse alveolar damage, organizing pneumonia, and acute fibrinous and organizing pneumonia. Radiographics 2013; 33: 1951–1975
29. Maurizio Zompatori, Federica Ciccarese and Luca Fasano; Overview of current lung imaging inacute respiratory distress syndrome; Eur Respir Rev 2014; 23: 519–530
30. Hejblum G1, Chalumeau-Lemoine L, Ioos V, et al. Comparison of routine and on demand prescription of chestradiographs in mechanically ventilated adults: a multicentre, cluster-randomised, two-period crossover study; Lancet 2009; 374: 1687–1693
31. Yuanliang Xie, Xiang Wang, Pei Yang. COVID-19 Complicated by Acute Pulmonary Embolism; Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020; 2(2):e200067
32. Nicola Sverzellati, Gianluca Milanese, Francesca Milone, et al; Integrated Radiologic Algorithm for COVID-19 Pandemic; J Thor Imaging 2020;in press.
33. Andreas Gutzeit, Qiubai Li, Simon Matoori, et al. What can European radiologists learn from the outbreak of COVID-19in China? A discussion with a radiologist from Wuhan; European Radiology; https://doi.org/10.1007/s00330-020-06841-6
34. Pan Y, Guan H, Zhou S, et al. Initial CT findings and temporalchanges in patients with the novel coronavirus pneumonia(2019-nCoV): a study of 63 patients in Wuhan, China. Eur Radiol. 2020. [Epub ahead of print])
35. Adam Bernheim, Xueyan Mei, Mingqian Huang, et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection; Radiology 2020 Feb 20; EPub Ahead of Print.
36. Michael Klompas, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Protecting Hospitals From the Invisible; Ann Intern Med. doi:10.7326/M20-0751
