Тромбемболизмът на ултразвук. Да убиеш с един куршум три заека
Mathis G Thromboembolism in ultrasound. Killing three birds with one stone. Chest. 2014; 145(5):931-932
Белодробната тромбемболия (БТЕ) продължава да бъде най-честата причина за смърт, която не се диагностицира преди настъпване на леталния изход. Тъй като диспнеята и гръдната болка са неспецифични симптоми, а физикалният преглед не е достатъчно информативен, диагнозата БТЕ често се пропуска. Дори във времената на мултисрезовата компютъртомографска ангиография (МСКТАГ) клиничната прецизност в поставянето на тази диагноза преди смъртта е около 59%.
Диагностичните проблеми при БТЕ са много и търсенето на смъртоносните тромби може да се превърне в игра на “тука има, тука няма”. Част от причините са следните:
- Прилагането на МСКТАГ не може да намали значително смъртността от БТЕ, а подобреното диагностициране може да доведе до свръхлекуване и нежелани странични ефекти.
- Изследването на D-dimer е препоръчително при амбулаторните пациенти за изключване на БТЕ. Прилагането на този тест обаче при разгърната клинична картина дава 8% до 12% фалшиво-отрицателни резултати.
- Други биомаркери като тропонин и NT-ProBNP могат да покажат отклонения, но са неспецифични.
- Чувствителността на ехокардиографията при пациенти с шок и десностранно сърдечно обременяване е много висока (90%), но при БТЕ чувствителността е само 41-50%.
- Компресионната сонография на вените на долните крайници е бърз метод (2 мин.), но дава положителен резултат в само половината от случаите на БТЕ.
Тромбемоблизмът е динамично събитие, което се променя с часове или дни, и всяко диагностично изследване е като фотография, запечатваща момент във времето и пространството, поради което трябва да се поставя под съмнение и да се тълкува съобразно клиничния ход на болеста.
През последните години белодробната сонография заема мястото на метод, заместващ МСКТАГ, когато последната не е възможно да бъде извършена или когато е контраиндицирана поради алергия към контрастната материя, бъбречна недостатъчност или бременност. Tози метод дава доказателства за субплеврална белодробна консолидация, дължаща се на емболия при поне ¾ от пациентите с БТЕ. В метаанализите чувствителността е 80% до 87%, а специфичността 82% до 93%, когато БТЕ се диагностицира само чрез пулмонална сонография.
Базирайки се на модерните ехографски технологии, Nazerian и кол. предлагат нов подход: многоорганна ултрасонография при леглото на болния за диагностициране на БТЕ. Методът има три стъпки:
- Пациентите с нестабилна хемодинамика се подлагат на ехокардиография.
- Пациентите в стабилно състояние преминават белодробна сонография.
- Според случая се прилага компресионна сонография на вените на краката.
Методът е бърз, ефективен и спестява облъчването на пациента. Чрез него източникът (вените на краката), разпространението и хемодинамиката (ехокардиография), и достигането на тромбите до белодробните съдове (белодробният ултразвук) могат да бъдат установени с една единна ултразвукова система, което авторите наричат “да убиеш с един куршум три заека”.