Диагностика и лечение на остри инфекции на долните дихателни пътища при деца

Брой № 4 (57) / септември 2020, Поведение при инфекции на горни и долни дихателни пътища в детска възраст.
Поведение при инфекции на горни и долни дихателни пътища в детска възраст.

Поведение при инфекции на горни и долни дихателни пътища в детска възраст.

Използвани съкращения

АБ – антибиотик/ци

ГДП – горни дихателни пътища

ДДП – долни дихателни пътища

ДП – дихателни пътища

ИДДП – инфекции на долните дихателни пътища

ОБ – остър бронхит

ОБР – остър бронхиолит

ПББ – протрахиран бактериален бронхит

ППО – пневмония, придобита в обществото

 

 

Респираторният тракт е най-честата локализация на инфекция в детска възраст. Острите инфекции на ДП са над 50% от всички инфекциозни болести при деца под 5- годишна възраст. Класически на анатомичен принцип те се подразделят на инфекции на ГДП, тоест такива, които засягат екстраторакалните дихателни органи и ИДДП, тези които, обхващат интраторакалните органи на дишането (частта от трахеята, след навлизането ѝ в торакса, бронхите с всичките им подразделения, бронхиолите и алвеолите). От функционална гледна точка обаче се говори за единен дихателен път от носа до алвеолите и макар отделните инфекциозни причинители да имат „любима“ локализация, нерядко инфекциите обхващат повече съседни структури. Счита се, че едва 5 % от респираторните инфекции са на ДДП, но те са потенциално животозастрашаващи и една от най-честите причини за хоспитализация при деца.

 

През първите 10 години от живота ИДДП са по-чести сред момчетата. ИДДП показват ясно изразена сезонност, със значително повишаване на случаите през есенно-зимния период.

 

Патогенеза

 

Заразяването става по два пътя: директен, чрез вдишване на инфектирани секрети и индиректен по хематогенен път. Респираторният, директен механизъм е преобладаващ. Повечето микроорганизми (респираторни вируси, M. pneumoniae, B. pertussisи Chl. trachomatis) инфектират първоначално епителът на ДП, след което възпалението прогресира и към паренхима на белия дроб. Типично за инфекцията е начало от ГДП с последващо обхващане и на ДДП. За определени вируси – EBV, CNV, VZV и бактерии е характерен хематогенният начин на разпространение. Развитието и локализацията на заболяването при ИДДП зависи от комплексното взаимодействие между микроогранизма, гостоприемника (детския организъм) и факторите на средата. Много добре описани и характеризирани са някои рискови фактори за ИДДП (табл. 1).

 

 

Табл. 1. Рискови фактори за ИДДП при деца

 

Докато респираторната инфекция често въвлича повече от една част от ДП, възпалението е предимно в една област. Затова, когато разсъждаваме за възможния етиологичен причинител, взимаме под внимание „любимата“ му локализация. Типичен пример в това отношение е RSV и периферните ДП.

Понятието ИДДП включва диагнозите: остър бронхит (трахеобронхит), бронхиолит и пневмония. Въпреки че вирусите са основните причинители и при трите заболявания, спецификата в етиолигията ще бъде разгледана подробно при представяне на отделните заболявания. В табл. 2 са посочени клиничните симптоми, които още от вратата могат да насочат педиатъра към определена диагноза (табл. 2).

 

 

Табл. 2. ИДДП и техните характерни симптоми

 

Остър бронхит

Острият бронхит (ОБ) е клиничен синдром, предизвикан от остро възпаление на епитела на трахеята и бронхите.Той е една от 5-те най-чести причини за посещения на детски лекари в страни, които проследяват такива данни. Обикновено се развива в хода на остра инфекция, десцендираща от ГДП. Етиологични причинители на ОБ в около 90% от случаите са многобройни  вируси – аденовирус, грипни вируси, парагрипни вируси, RSV, риновируси, човешки бокавирус, коксаки вируси, херпес симплекс вирус и др. Могат да се установят по два, дори три патогена. ОБ рядко е първична бактериална инфекция при деца без подлежащи заболявания. Като вторична инфекция обаче се изолират S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae (не тип В), Chlamydоphilapneumoniae,Mycoplasma species. Първични бактериални бронхити се наблюдават при деца с вродени имунни дефицити, муковисцидоза, цилиарна дисфункция и др. Замърсителите на въздуха, като тези, които се появяват при тютюнопушенето, както активно, така и пасивно, също причиняват бронхит. Бактериалният бронхит е честа патология при децата с трахеостома или аномалии на трахеята (трахеомалация, трахеална стеноза и др.).

 

Клинична картина

Водещият симптом при ОБ е кашлицата. В началото тя е по-скоро суха и съпътствана от ретростернална болезненост (при въвличане на трахеята). С нормалната във времето поява на хиперсекреция, кашлицата става влажна, с отделяне на храчки при по-големите деца. При малките деца пристъпът на влажна кашлица може да доведе до повръщане, в което да се наблюдават храчки.  Родителите често отбелязват вибриращ звук при поставяне на ръка върху гърдите. За някои причинители като микоплазми и хламидии е характерна кашлица, звучаща като „стакато“. Хемофтизис и диспнея са по-редки, но възможни симптоми. Общи прояви като неразположение, втрисане, лека температура, болки в гърба и мускулите, „дращене“ в гърлото и хрема се дължат на вирусната инфекция.

 

Диагноза

При болшинството от случаите за диагнозата на ОБ са необходими само подробна анамнеза, добро охарактеризиране на кашлицата и данните от клиничния преглед. При аускултация на белия дроб се установяват пръснати, разнокалибрени, влажни хрипове, които са с променяща се локализация или намаляват/изчезват при изкашляне. В много случаи аускултаторната находка може да е нормална. За максимална икономическа ефективност диагностичните лабораторни тестове при ОБ трябва да се извършват поетапно. По този начин се разплита и диференциалната диагноза. Пациентите с неусложнени остри респираторни заболявания, които се лекуват амбулаторно, обикновено не се  нуждаят от лабораторни изследвания. Ако все пак такива се осъществят, ПКК, ДКК, СУЕ и CRP са в референтни граници или с незначителни отклонения. При хоспитализирани пациенти се прави опит за установяване на причинителя чрез микробиология на трахеален аспират или храчка, PCR от назофарингеален смиф за вируси и вътреклетъчни бактерии (Chl. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), серология за антитела. Поради високата честота на колонизацията на ГДП със S. pneumoniae и H. influenzae в предучилищна възраст, установяването на тези микроорганизми в гърлен и носен секрет не ги доказва като причинители на острия бронхит. Във всички случаи при деца до 5-годишна възраст трябва подробно да се разпитва за консумация на семки и други ядки, тъй като аспирацията на чужди тела е нерядка причина за остра и продължителна кашлица.  При незадоволителен отговор от лечението клиничното търсене се разгръща в посока установяване/изключване на бронхопулмонална алергия и имунодефицитни състояния.

 

Лечение

Спешната помощ при ОБ трябва да се съсредоточи върху осигуряването на адекватна оксигенация и хидратация на детето. Обикновено лечението е амбулаторно, освен при подлежащо тежко основно заболяване. Общите мерки включват почивка на легло, антипиретици, достатъчен прием на течности и избягване на замърсен въздух. Провеждането на адекватно лечение на подлежащо основно заболяване е от първостепенно значение за успешен изход от болестта. Навременното установяване на наличието на астма и добавянето на подходяща контролираща терапия са ключови за успешното лечение на много пациенти. Родителите на фебрилните деца трябва да бъдат информирани, задължително да увеличат даването на течности. Отшумяването на симптомите, нормализирането на физикалната находка и показателите от тестовете за белодробна функция показват края на необходимостта от лечение. При установяване на хипогамаглобулинемия може да се наложи периодично заместително лечение с имуноглобулин.

 

Фармакотерапия

При деца без подлежащи хронични заболявания плацебо-контролирани проучвания, изследващи ефекта на антибиотичната терапия, не успяват да установят полза по отношение  облекчаване на симптомите или подобряване на естествения ход на острия бронхит1. Въпреки това анализ на данните показва притеснително високи нива на предписване на антибиотици за бронхит не само при деца под 5-годишна възраст, но и при юноши2. Фармакотерапията включва основно антипиретици и аналгетици. Експекторантите, въпреки че са широко изписвани, не получават нужното доказателство за ефективност при клинични проучвания. Антитусивни медикаменти се предписват много внимателно и то само в началните фази на преобладаване на честата суха, дразнеща кашлица. В тези случаи  инхалациите с физиологичен разтвор облекчават малките пациенти. Втриването в детската кожа на различни мехлеми, както  и компресите могат да доведат до сенсибилизиране или възпаление на кожата и  са по-скоро опасни.

 

Прогноза

Като цяло клиничният ход на острия бронхит е самоограничаващ се, с пълно излекуване и възстановяване на белодробната функция, което обикновено се наблюдава в рамките на 10-14 дни след появата на симптомите.

 

Протрахиран бактериален бронхит (ПББ)

Докато ОБ в детска възраст е по-правило с отлична прогноза, то едно друго състояние, характерно за децата в предучилищна възраст, през последното десетилетие се разглежда от специалистите, детски пулмолози, с нарастваща загриженост. Става дума за протрахирания бактериален бронхит (ПББ), или както е по-известно в англоезичната литература „хронична влажна кашлица“. Именно ограничените проучвания на естествения ход на това заболяване и възможността той да е рисков фактор за развитието на супуративна белодробна болест и бронхиектазии, будят тревога у специалистите3. Първоначалната дефиниция на ПББ е:

 

  1. Анамнеза за хронична влажна кашлица (< 4 седмици),
  2.  Положителен микробиологичен резултат от бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) и
  3.  Повлияване от двуседмична терапия с перорален амоксицилин/ клавуланова киселина4.

 

Десет години по-късно тази дефиниция се модифицира поради невъзможността за извършване на БАЛ при много от децата5. Понастоящем оригиналната дефиниция се обозначава като ПББ-микро, докато при ПББ-клинична отпада нуждата от БАЛ, но се набляга на активното търсене и изключване на алтернативни диагнози. Европейската респираторна асоциация (ERS) определя още и ПББ- продължителен, като ПББ-микро или ПББ–клиничен, за чието овладяване е необходимо 4-седмично антибиотично лечение, както и рецидивиращ ПББ, при който имаме повече от 3 епизода годишно6. В проучванията на ПББ прави впечатление малката средна възраст на пациентите (2.6 години), което показва, че ПББ е болест на предучилищната възраст. Преобладаващата диагноза на насочване към специалист е бронхиална астма в 54%, което разкрива риска от ненужно продължително кортикостероидно лечение при непознаване на заболяването. От друга страна, при 17.6% от децата се установява сериозно подлежащо заболяване – бронхиектатична болест, хронична аспирация, муковисцидоза7. Поставянето на диагнозата ПББ трябва да става само след внимателното им изключване.

 

Най-разпространената хипотеза за възникването и персистирането на бактериалната инфекция във въздухоносните пътища е следната:

 

Първичната вирусна респираторна инфекция нарушава нормалната морфология на респиратотния епител и цилиарната функция. Ресничестите епителни клетки имат много дълъг период на възстановяване, над 3 седмици, което позволява колонизация с бактерии. Персистиращата колонизация на въздухоносните пътища позволява формирането на бактериален биофилм и самоподържащо се хронично неутрофилно възпаление8. То от своя страна засилва секрецията на мукус. Образува се порочен кръг, за който допринасят и повтарящите се вирусни инфекции, характерни за малката детска възраст. Най-често изолираните микроорганизми при ПББ са не тип Б Haemophilus influenzaе (NTHi), Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae, същите, които се откриват в ранните стадии на бронхиектатичната болест. Връзката межди ПББ и бронхиектатичната болест е обект на много дебати в пулмологията. Не е намерен отговор на въпроса, защо при някои деца с ПББ един единствен антибиотичен курс е достатъчен за дефинитивно излекуване, докато при други се наблюдават релапси, независимо от правилното лечение и бавна прогресия към бронхиектазии. Трахеобронхомалацията, невромускулни заболявания и свръхпродукцията на мукус при астма са рискови фактори за персистиране на инфекцията. Дефинитивната диагноза се поставя чрез флексибилна бронхоскопия и изследване на БАЛ, но провеждано антибиотично лечение в рамките на месец преди изследването води до отрицателни резултати, дори при наличие на изявени клинични симптоми9.Рентгенографията на бял дроб обикновено е нормална или се описват перибронхитни изменения, като задебеление на бронхиалната стена. Функционалното изследване на дишането при по-големи деца, както и показателите от ПКК и CRP, най-често са в референтни граници. Най-честата диференциална диагноза е с продължителна кашлица след няколко застъпващи се вирусни инфекции, което е често в малката детска възраст. В тези случаи обикновено имаме вълнообразно протичане с периоди на подобрение, последвани от ново влошаване, докато при ПББ кашлицата е ежедневна, еднотипна, влажна, дълбока.

 

Друга честа причина за хронична влажна кашлица е аденотонзиларната хипертрофия. Винаги трябва насочено да се пита за консумация на ядки и респираторна драма, поради наблюдението, че родителите често не са запознати с препоръките за забрана на консумацията им в предучилищна възраст. Особено внимание се обръща на пациентите с рецидивиращи или непълно повлияващи се епизоди на ПББ. В тези случаи в диференциално диагностичен план е необходимо да се изключат: муковисцидоза, първична цилиарна дискинезия, имунни дефицити, хронична аспирация при невромускулни заболявания или дисфункционално преглъщане. Лечението на ПББ е преди всичко антибиотично. Въз основа на предполагаемите микробни причинители, златен стандарт за лечение е амоксицилин-клавуланова киселина. Използва се висока доза за амоксицилин (90 mg/kg/ден), а стандартният курс е 14 дни. Британската торакална асоциация (BTS) препоръчва физиотерапия за мобилизиране на секретите от въздухоносните пътища, въпреки липсата на проучвания, които да доказват ефективността ѝ10. Продължителното антибиотично лечение крие рискове от странични реакции и развитие на антибиотична резистентност, поради което се препоръчва решението за стартиране на лечението и проследяването на децата да се осъществява от специалисти детски пулмолози. При правилно поставени диагноза и лечение, подобрението на пациента е драматично. Въпреки това е необходимо микробиологично потвърждаване на ерадикацията на инфекцията. Установяването на Haemophilus influenzaе в бронхиалните секрети е доказан рисков фактор за прогресия в бронхиектатична болест3.

 

 

Табл. 3. По-чести вирусни причинители на остър бронхиолит

 

Остър бронхиолит (ОБР)

Бронхиолитът е остро,  инфекциозно, възпалително  заболяване на най-малките разклонения на бронхите – бронхиолите, характеризиращо се със „свирене“ в  гърдите и/или респираторен дистрес.Теоретично може да се появи при лица на всякаква възраст, но тежките симптоми са характерни за кърмачетата. ОБР обикновено засяга деца на възраст под 2 години, с пик от 3 до 6 месеца. ОБР е най-честата причина за инфекция на ДДП през първата година от живота. Има ясно изразена зимно-пролетна сезонност, с връх от месец ноември до март. Епидемиите обикновено траят около 5 месеца, като интервалите между тях са от 7 – 16 месеца. ОБР е типично вирусна инфекция, като част от многобройните причинители са изброени в табл. 3.

 

Най-добре е проучена RSV инфекцията, но по клинично протичане различните вируси не могат да се отдиференцират. От друга страна, с по-широкото навлизане на PCR методи за едновременно установяване на няколко вируса, се оказа, че коинфекциите с два и дори повече патогени са много чести – до 30%. Според някои проучвания те водят до по-тежко протичане на заболяването, но други автори отхвърлят това твърдение11.

 

Патогенетичната каскада се развива в следната последователност:

 

Още към 18–24-ия час от началото на инфекцията започва некроза на респираторния епител и деструкция на ресничести епителни клетки. Последва перибронхиална инфилтрация на неутрофили и лимфоцити и едем на субмукозата, без деструкция на колаген, мускулна и еластична тъкан. Клетъчните остатъци и фибрин запушват част от бронхиолите, като алвеолите обикновено не са пощадени. Блокираният въздух в алвеолите се абсорбира, което води до локализирани ателектази дистално на обструкцията. Този патогенетичен механизъм е в основа на пъстротата на рентгенографските изменения, които ще бъдат описани по долу. Нарушеното съотношение вентилация/ перфузия води до нарастваща хипоксемия.

 

Клинична картина

Тъй като ОБР засяга предимно кърмачета, клиничните прояви първоначално са слабо изразени. По време на 2 до 5-дневния инкубационен период нарастват неспокойствието и  затрудненията при хранене. Последва ринит със серозна секреция, дразнеща кашлица и температура в широк диапазон (37,5 – 390 С), но най-често субфебрилитет. За 2 до 5 дни инфекцията десцендира от ГДП към ДДП и се разгръща цялостната клиника на заболяването: кашлица, учестено и затруднено дишане със „свирене“ или „хъркане“ от разстояние, отказ от храна. Много често, когато се потърси лекарска помощ, температура вече е отзвучала. Новородените до 1 месец могат да бъдат хипотермични12. Летаргията и апноичните паузи са характерни за недоносените. В тежките случаи имаме белези на респираторен дистрес, ноздрено дишане, тираж, цианоза.

 

Рисковите фактори за развитие на тежък ОБР включват:

 

  • Хронични заболявания на ССС и белите дробове:
    • Бронхопулмонална дисплазия /основно/ – поради увредата на респираторния епител;
    • Кистична фиброза на панкреаса;
    • Вродени сърдечни пороци с белодробна хипертензия.
  • Имунен дефицит.
  • Тризомия 21.
  • Ниско тегло и недоносеност.
  • Вродени или придобити неврологични заболявания.
  • Пасивно тютюнопушене.
  • Отглеждане в условия на пренаселеност.
  • Изкуствено хранене.

 

Новородените до края на 2-ия месец след раждането са „защитени“ срещу RSV от майчини антитела, преминали трансплацентарно.

 

Диагнозата на ОБР е изключително клинична и се опира на анамнезата и физикалното изследване. Типична е аускултаторната находка от дифузни дребни влажни хрипове и крепитации, както и „свирене“ от гърдите.

За оценка на тежестта на бронхиалната обструкция е подходяща модифицираната скала на Tal (табл. 4).

 

 

Табл. 4. Модифицирана скала на Tal

 

Изследвания

При типична клинична картина и ход на заболяването изследванията се свеждат до минимум. Целта им е при подозрение да се изключи друга причина за състоянието като бактериална пневмония, сепсис или застойна сърдечна недостатъчност. Въпреки че използването на диагностични тестове е често срещано, водещи изследователи твърдят, че те не трябва да са рутинни и водят до ненужно антибиотично лечение и хоспитализация. При тежко протичащо заболяване се изследват ПКК с диференциално броене, CRP, кръвно-газов анализ, рентгенография на гръден кош. При възможност за изолация и/или етиологично лечение се прави опит за установяване на причинителя чрез бърз антигенен тест на назофарингеален секрет. Отклоненията в левкоцитния брой варират в широки граници – от понижени до  повишени в резултат на стреса на организма, не корелират с тежестта на бронхиалната обструкция и трябва да се съпоставят с други показатели като CRP, Sat O2, АКР.

 

Много дискутирана е нуждата от рентгенография на гръден кош. Такава не бива да се назначава рутинно и има значение за изключване на вродени аномалии или други състояния и алтернативни диагнози (аспирация на чуждо тяло, лобарна пневмония, застойна сърдечна недостатъчност и др.)13. От друга страна, рентгеновият образ не корелира с тежестта на заболяването и поради сходния образ на ателектаза и инфилтрат води до повишено предписване на антибиотици. Най-често срещаният рентгенов образ при остър бронхиолит е представен на фиг. 1. Той включва увеличена прозрачност на белодробния паренхим, уплътнени хилусни сенки, усилен белодробен рисунък перихилерно и паракардиално. В други случаи преобладават пръснатите дребнопетнисти сенки, които не са резултат от бактериално усложнение. Ателектази се установяват 2,7 пъти по-често при тежко протичане на заболяването (фиг. 2)14.

 

 

Фиг. 1. Кърмаче на 6 месеца с бронхиолит

 

 

 

Фиг. 2. Ателектаза на десен горен белодрбен дял при кърмаче с тежък бронхиолит

 

 

Практически полезният подход е да се провежда рентгенография при деца в тежко състояние, когато се наблюдава влошаване в състоянието или са във високо- рискова група (напр. такива със сърдечно или белодробно заболяване).

 

Индикации за хоспитализация:

  • Нарушено хранене < 50% прием на храна и течности през последните 24 часа
  • Летаргия, анамнеза за апнея
  • Дихателна честота > 70/min
  • Ноздрено дишане или стенене, тотален тираж
  • Цианоза
  • Сатурация на кислорода ≤ 92% на стаен въздух
  • Несигурна диагноза
  • Възраст < 3 месеца
  • Недоносеност
  • Наличие на съпътстващи белодробни или сърдечни заболявания
  • Невъзможност за полагане на адекватни грижи в дома.

 

Диференциална диагноза при ОБР е тази на бронхообструктивния синдром и включва огромен спектър от заболявания, от малформации на дихателната система, през сърдечно-съдови аномалии, медиастинални тумори, имунодефицитни състояния, други остри и хронични инфекции (пертусис, ТБС), аспирационни синдроми и т.н. В ежедневната практика обаче най-често се налага отдиференцирането на ОБР от пристъп на бронхиална астма, който в тази възраст също се провокира от вирусни инфекции (табл. 5).

 

 

Табл. 5. Диференциална диагноза между бронхиолит и астма

 

В съзнанието на лекаря винаги трябва да бъде и подозрението за аспирация на чуждо тяло, както и муковисцидоза.

 

Лечение

Въпреки наличието на множество препоръки за лечене на ОБР, те често са противоречиви и водят до несигурност при взимане на терапевтични решения, както сред педиатрите и детските пулмолози, така и за изпълнението им от самите родители. Тъй като не съществува специфична антивирусна терапия за повечето причинители на заболяването, лечението е насочено към симптоматично облекчение и поддържане на адекватна хидратация и оксигенация. Към момента само кислородотерапията доказано значително подобрява състоянието на малките деца с ОБР15.Бронходилататорната терапия, макар и често използвана, не се подкрепя като рутинна практика чрез убедителни доказателства. Обикновено се стартира за пробен период, след което се продължава само при пациентите, които показват клинично подобрение16. Инхалациите с хипертоничен (3%) натриев хлорид се прилагат по същия начин. Въпреки доказаната роля, която възпалението играе в патогенезата на обструкцията на дихателните пътища, големи многоцентрови проучвания върху приложението на кортикостероиди (както инхалаторни, така и парентерални), не са показали статистически значимо подобряване на клиничния статус на пациенти с ОБР16. При животозастрашаващо протичане на заболяването обаче те са неизменна част от терапията. Антибиотици не се прилагат рутинно, тъй като ОБР е вирусно заболяване и рискът от тежки бактериални суперинфекции е нисък. Най-голяма надежда както за лечение на острото заболяване, така и за предотвратяване на последствия и профилактика, се възлага на различни имунотерапии. В момента в световен мащаб текат многобройни проучвания в тази насока. RSV специфичното моноклонално човешко антитяло (Palivizumab) се използва успешно при високорискови групи, но много високата му цена, насочеността само към един патоген и инжекционния начин на поставяне ограничават масовото му приложение. В момента простите хигиенни мерки като: ограничаване на близкия контакт между децата, изолация на заболелите и използване на ръкавици и маски от обслужващия персонал, остават най-ефективни.

 

ОБР е самолимитиращо се заболяване, от което децата се възстановяват напълно, но процесът трае седмици. В малък процент се наблюдават усложнения. Те биват остри: дехидратация, фебрилни гърчове, дихателна недостатъчност, а  най-често остър среден отит (при до 40%), и хронични.  От възможните хронични усложнения най-много се спекулира с ролята на ОБР за изява на бронхиална астма. Тежко протекъл бронхиолит в началото на живота е свързан с повишен риск от астма, вероятно чрез неблагоприятно повлияване върху развитието на белите дробове. Установени са генетични полиморфизми, които се свързват с предразположение към тежки бронхиолити в началото на живота и последващото развитие на астма – генетична вариация в локус 17q21 асоциира прекарана  риновирусна инфекция в началото на живота с повишен риск от астма в детска възраст.

 

Смъртността е много ниска (под 1%) и най-често е свързана с продължителни апнеи, тежка декомпенсирана дихателна ацидоза и дехидратация, но при подлежаща патология нараства.

 

Пневмония, придобита в обществото (ППО) при деца

Пневмонията убива повече деца от всяка друга инфекция. Независимо от значителното намаляване на детската смъртност под 5-годишна възраст за последните 30 години, ППО  остава причина за загубата на повече от 800 000 живота по света всяка година, по данни на UNICEF17. Терминът ППО се използва, за да се разграничат случаите на въртеболнично възникнала пневмония, при която спектърът на причинители е специфичен. В детската възраст ППО е много по-честа и в настоящата статия ще я наричаме само пневмония. Тя представлява възпаление на белодробния паренхим  в резултат на инвазия на инфекциозни агенти по хематогенен, въздушно-капков или аспирационен път. С откриването на пеницилина от Флеминг през 1928 г. започва нова ера в лечението на бактериалните инфекции, но още на лекцията по време на връчването на Нобеловата му награда през 1945 г. ученият предупреждава за заплахата от развитие на антибиотична резистентност. За съжаление днес това е все по-осезаемо чувстващ се проблем. През последното десетилетие се наблюдава рязко увеличение на разпространението на антимикробната резистентност на  респираторните патогени, което е предимно към масово използваните антибиотици. От друга страна, общоприето е схващането, че навременната и подходяща терапия е от съществено значение за намаляване на продължителността и усложненията на заболяването. Предразполагащите фактори за развитие на пневмония са представени в табл. 6.

 

 

Табл. 6. Предразполагащи фактори за развитие на пневмония

 

Етиология

Сигурното доказване на микроорганизма, причинител на ППО при конкретното дете, е изключително трудно. През първите години от живота, когато честотата на заболяването е най-висока, получаването на секрети от долните дихателни пътища е свързано с извазивни процедури (бронхоскопия и бронхо-алвеоларен лаваж), които не се използват масово, а само при клинични показания, какъвто е случаят с персистираща или повтаряща се пневмония или пневмония при имунокомпрометирани пациенти. Болшинството от децата не могат спонтанно да отделят храчка до училищна възраст. Както вече се спомена, резултатите от култури от ГДП могат да са подвеждащи, защото те нормално съдържат бактерии, типични причинители на пневмония. По тези причини в клиничната практика възможната етиология на пневмонията се базира на мащабни епидемиологични проучвания, включващи деца от различни възрастови групи. Много голям брой микроорганизми могат да причинят пневмония при деца. След въвеждането на съвременните молекулярно-генетични методи за изследване (PCR), се установи че вирусите са възможен причинител на пневмонии в 30 – 73% и то предимно при деца до 5 год. Най-често се изолира респираторно синцитиален вирус (RSV в около 30%), последван от риновирус, грипен-, парагрипен-, адено-, човешки метапневмо-(hMPV), корона- и бокавируси. Коинфекции се наблюдават в 30-40% от случаите, като могат да бъдат както вирус-бактерия, така и вирус-вирус18. При коинфекциите честотата на инфилтративна (алвеоларна) пневмония е по-висока. Установени са някои добре разпознаваеми асоциации между първична вирусна и вторична бактериална пневмония, каквато е между грипен вирус и Staphylococcus aureus, характеризитаща се с много тежко протичане.

 

Бактерии се установяват в по-малък брой случаи на деца с пневмония, като възрастовото им разпределение е показано в табл. 7.

 

 

Табл. 7. ++++:много чест; +++:чест; ++:относително рядък; +:рядък; ±: много рядък; -: липсва; #: основно не-тип Б след въвеждане на Hib ваксина.

 

Най-честите причинители са Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, които варират според възрастта. S. pneumoniae е основният бактериален патоген при деца < 5 години с пневмония, когато е отговорен за ~ 30% от всички случаи. С въвеждането на PCR методи се установи, че бактериална ДНК може да се открие и при пациенти с отрицателни хемокултури. При усложнена пневмония се изолират серотипове 1, 3 и 5, докато за инвазивната пневмония е характерен серотип 19. С масовото въвеждане на конюгираните пневмококови ваксини се наблюдава т.нар. серотипова замяна, т.е. ваксиналните серотипове почти изчезват, но се изявяват неваксинални такива. В страните като България, използващи 10-валентна ваксина, от значение са серотипове 3 и 19А. Здравото носителство на S. pneumoniae в назофарингеални секрети достига до 80% при децата < 6 години. По тази причина при изолирането му от ГДП той се приема като възможен причинител на пневмония, само в случаите на рентенологично доказан инфилтрат. През последните години М. pneumoniae се очертава като важен причинител на пневмония в педиатрията. Преобладаването му зависи от възрастта и според много автори е основен етиологичен агент при деца > 5 години. По отношение на другите бактерии, Streptococcus agalactiae и Escherichia coli са характерни за неонаталния период и протичат с тежка клиника на сепсис. Chlamydophila trachomatis също преминава в плода по време на вагинално раждане, но клинически се манифестира едва от 3-тата до 6-ата седмица. Не трябва да забравяме и Bordetella pertussis. Поради краткото запазване на постваксиналния имунитет и недостатъчната ефективност на ацелуларната ваксина срещу коклюш, тази бактерия продължава да циркулира. След въвеждането на ваксина срещу Haemophilus influenzae тип b, значението му като причинител на пневмония рязко намаля. Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes се изолират рядко и то при тежки, усложнени случаи на недоносени или имуносупресирани пациенти. Chlamydophila pneumoniae е основно ко-патоген при деца > 5 години.

 

Рентгенологична диагноза на пневмония при деца

Най-честият начин за достигане на инфекциозния причинител до долните отдели на респираторния тракт при децата е въздушно-капковият. Аспирацията на стомашно съдържимо, хематогенната дисеминация и разпространението на инфекцията по съседство от медиастинум, шия и корем са много по-рядко срещани. Рентгеновата находка пряко зависи от патофизиологичния механизъм на възпаление, който от своя страна е специфичен за инфекциозния причинител. Вирусите инвазират епитела на малките и средни дихателни пътища и предизвикват деструкция на ресничестите епителни клетки, мукусните жлези и чашковидните клетки. Възпалителната реакция води до инфилтрация с лимфоцити, перибронхиален едем и оклузия на малките дихателни пътища. На фасова рентгенография малките и средни дихателни пътища се визуализират най-добре в областта на хилусите. Перибронхиалният оток води до неравности и задебеления на стените на бронхите, които се описват като „усилен белодробен рисунък“. Наслагването на уплътнени бронхи в областта на хилусите се визуализира като „ уголемени и уплътнени хилуси“. Рентгеновият образ се допълва от „повишената белодробна проницаемост“, която е резултат на пръснатите ателектази и хиперинфлацията (фиг. 3).

 

 

Фиг. 3. Момче на 2г.7мес. с RSV пневмония

 

Класическото патоанатомично описание на бактериалната ППО, причинена от Str. pneumoniae, е лобарната консолидация. Str. рneumoniae навлиза директно в алвеолите и води до изпълването им с възпалителен инфилтрат и обезвъздушаването им. При по-големите деца с добре развита колатерална аерация чрез порите на Кohn и каналите на Lambert, инфекцията бързо обхваща съседни алвеоларни сакове и лобули. Тъй като бронхите остават пощадени от инфекцията, те са проходими за въздуха и „въздушната бронхограма“, на фона на участък на „белодробно засенчване“ е основна рентгенологична характеристика на пневмококовата пневмония. (фиг. 4) Пълната лобарна консолидация е рядка при по-малките деца поради непълното развитие на колатерална аерация. Този процес завършва на около 8-годишна възраст. Именно на този факт се дължи измамният рентгенов образ на кръгла маса, наречен „кръгла пневмония“ при малките деца.

 

 

Фиг. 4. Момиче на 7 години с пневмококова пневмония

 

Пневмонията, причинена от други бактерии, например M. pneumoniae, няма толкова характерен рентгенов образ. В този случай инфекцията първоначално обхваща терминалните и респираторни бронхиоли, след което се разпространява и към алвеолите. По тази причина рентгеновият образ е по-разнообразен и съчетава характеристики както на вирусната, така и на типичната бактериална пневмония (фиг. 5).

 

 

Фиг.5. Момче на 11 години с микоплазмена пневмония

 

Независимо от различните патологични и рентгенографски признаци се наблюдава голямо припокриване в рентгеновия образ при различни причинители. Най-общо може да се каже, че при малко дете с клиника на инфекция на ДДП и рентгенова картина на усилен белодробен рисунък, увеличен и уплътнен хилус и увеличена белодробна прозрачност, етиологията е вирусна. За разлика, при  по-големите деца, които имат зряла, подобна на възрастни дихателна система с развита колатерална мрежа, лобарната консолидация е най-вероятно от бактериален произход.

 

Между тези две крайности обаче остава цял спектър от рентгенови образи, при които рентгеновото изследване не допринася за етиологичната диагноза. Трябва да се отчита и съществената вариабилност в интерпретацията на рентгенографията на гръден кош, проведена за диагностициране на пневмония при деца. За клиничната практика най-ценна е  високата отрицателна предсказуема стойност на радиографията за изключване на бактериална пневмония и разграничаването на децата с вирусна инфекция, при които може да се подходи изчаквателно19.

 

Значение на ПКК и острофазовите белтъци за диагностицирането на ППО

 

Многобройни проучвания през последните 20 години показват, че единствено промените в ПКК и острофазовите белтъци: С-реактивен протеин (CRP) и прокалцитонин не могат да бъдат надежден критерии за диференциране на бактериална от вирусна пневмония поради значително припокриване на резултатите при двете групи. От друга страна, според препоръките на NICE, при дете до 5 години, с левкоцитоза > 20 000/mm3 и неясно фебрилно състояние (температура > 390 С), дори при липса на аускултаторна находка за пневмония се препоръчва  рентгенография на бял дроб. Много широко в клиничната практика през последните години се използва изследването на CRP. CRP е острофазов белтък, който се синтезира в хепатоцитите и реагира още на 6-ия час при системно възпаление и тъканен разпад. Той е с висока чувствителност към инфекциозни стимули, но е много неспецифичен и се повишава както при вирусни, така и при бактериални инфекции. По тази причина многобройни проучвания са търсели оптималната граница за разграничаване на етиологията на инфекцията. Най-общо може да се каже, че при стойности на CRP до 20 mg/l (при норма 5 mg/l), вероятността от бактериална инфекция е минимална. Когато се използва 60 mg/l като пределна стойност, специфичността за отдиференциране на пневмококова пневмония се повишава на 83% и може да се използва като метод за скрининг. Важно от практическа гледна точка е да се знае, че започнатото антибиотично лечение води до повлияване на стойностите на CRP, дори и при клиничен неуспех от лечението, и така посочените граници на CRP не могат да се използват.  Прокалцитонинът (PCT) е друг острофазов белтък, все още с по-ограничено приложение поради високата себестойност. РСТ е по-чувствителен и специфичен показател за разграничаване на бактериални от вирусни и неинфекциозни възпалителни промени в сравнение с CRP. Резултатите от наше проучване показват, че PCT е биомаркер с прогностична стойност относно хода на заболяването и неговите усложнения.

 

Диагностиката на пневмонията при децата е комплексен аналитичен процес, при който за правилното терапевтично поведение трябва да се оценят клиничната картина, рентгенографското изследване и параклиничните показатели не поотделно, а в съвкупност.

 

Оценка на тежестта на пневмонията

Поради така представените трудности в етиологичната диагноза, по-съществено за педиатъра е правилното и навременно насочване за болнично лечение при тежките случаи. В педиатрията няма разработена точкова система, подобна на CURB-65 и SMART-COP score при възрастните за оценка на тежестта на пневмонията. Според последните препоръки индикациите за хоспитализация са:

  • Възраст  < 3 – 6 месеца;
  • Кислородна сатурация < 92 %, цианоза;
  • Дихателна честота > 70/мин при кърмачета и > 50/мин при по-големи деца;
  • Сигнификантна тахикардия, след взимане под внимание на фебрилитета;
  • Затруднено дишане, тираж, апноични паузи;
  • Симптоми на дехидратация или отказ от хранене при кърмачета;
  • Невъзможност семейството да осигури адекватно лечение и грижи.

Децата с подлежащи хронични сърдечни, белодробни заболявания и имунни дефицити също се хоспитализират.

 

Индикации за превеждане в интензивно отделение:

  • Невъзможност за поддържане на Sat O2 > 92 % при FiO2 > 60 %.
  • Пациент в шоково състояние.
  • Учестяване на ДЧ и СЧ при клинични белези на тежка дихателна недостатъчност и умора, с/без повишаване на PaCO2.
  • Апноични паузи или неравномерно дишане.

 

Антибиотично лечение при пневмония

Антибиотичната терапия се предписва въз основа на алгоритъм, при който, в допълнение към възрастта на пациента, се отчита тежестта на заболяването. Децата с лека пневмония, които могат да бъдат проследявани и за които всички налични епидемиологични, клинични, лабораторни и радиологичните данни ясно показват вирусна инфекция, трябва да се лекуват симптоматично. Този подход е приложим само при възможност за последващо проследяване и преоценка в зависимост от развитието на заболяването. Най-общите принципи на емпиричната антибиотична терапия са представени в табл. 8. Важно е да се отбележи, че последните проучвания показват, че пероралният амоксицилин, приложен във висока доза (т.е. 80 – 90 mg/ kg/ ден) е ефективен колкото парентерален пеницилин при лечение на пневмония с различна тежест. При тежки случаи, неуспех на началното лечение и деца, които не са напълно имунизирани срещу Hib, се препоръчва лечение с амоксицилин-клавуланова к-на или трето поколение цефалоспорини. Още от 2 год. възраст M. pneumoniae се намесва като чест причинител, което е в основа на препоръките за добавяне на макролиден антибиотик при тежки случаи. Експерименталните данни показват, че макролидите са ефикасни и благодарение на имуномодулаторните свойства са в допълнение към антимикробния си ефект.

 

 

Табл. 8. Емпирична антибиотична терапия на ППО при деца

 

Продължителност на лечението

Препоръчваната продължителност на антибиотичното лечението варира от 7 до 14 дни в зависимост от тежестта на пневмонията, но липсват надеждни сравнителни проучвания. При усложнена пневмония (т.е. парапенемоничен излив, некротизираща пневмония, пневматоцеле и абсцес на белите дробове), продължителността на лечението е до 3 – 6 седмици в зависимост от типа на усложненията и клиничната еволюция. Преход от парентерално към перорално антибиотично лечение се предприема при пациенти с отчетливо клинично подобрение, афебрилни в продължение на поне 24 – 48 часа и без диария или повръщане. Причините за неуспех на емпиричното антибиотично лечение се търсят в: избор на неподходящ медикамент, недостатъчна доза, неправилен режим на прием на антибиотика, резистентен щам или развитие на парапневмонично  усложнение, като плеврит или абсцес.

 

Послания за клиничната практика

  • Профилактиката и своевременното лечение на ИДДП в кърмаческа възраст са от съществено значение за запазване на белодробното здраве.
  • Избягването на активното и пасивното тютюнопушене, както и редовните имунизаци са основна профилактична стратегия за намаляване честотата на ИДДП.
  • Острият бронхит в детска възраст е предимно с вирусна етиология и не изисква антибиотично лечение.
  • Осигуряването и поддържането на адекватна хидратация и оксигенация са основните терапевтични средства при острия бронхиолит.
  • Използването на алгоритми за лечение на пневмония доведе до по-ниска  смъртност в индустриализираните страни, но развитието на антимикробна резистентност прави бъдещето на този подход несигурно.
  • Избягването на ненужната употреба на антибиотици трябва да е основен приоритет в работата на всеки педиатър и детски пулмолог.

 

Литература

1. Donnelly J.,Baddley J.,Wang H. Antibiotic utilization for acute respiratory tract infections in U.S. emergency departments.Antimicrob Agents Chemother. 2014; 58(3):1451-7 (ISSN: 1098-6596)

2. Ivanovska V, Hek K, Mantel-Teeuwisse AK, Leufkens HGM, van Dijk L. Age-Specific Antibiotic Prescribing and Adherence to Guidelines in Pediatric Patients in Primary Care. Pediatr Infect Dis J. 2018 Mar. 37 (3):218-223.

3. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST et al. Protracted Bacterial Bronchitis in Children: Natural History and Risk Factors for Bronchiectasis. Chest 2016; 150: 1101 – 8.

4. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chang AB. Evaluation and  оutcome of young children with chronic cough. Chest (2006) 129:1132–41. doi:10.1378/chest.129.5.1132

5. Chang AB, Upham JW, Masters B, Redding GR, Gibson PG, Marchant JM, et al. Protracted bacterial bronchitis: the last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol (2016) 51:225–42. doi:10.1002/ppul.23351

6. Kantar A, Chang AB, Shields MD, Marchant JM, Grimwood K, Grigg J, et al. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J (2017) 50(2):1602139. doi:10.1183/13993003.02139-2016

7. Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP, et al. A multicentre study on chronic cough in children. Burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest. 2012;142(4):943-950.

8. Craven V, Everard ML. Protracted bacterial bronchitis: reinventing an old disease. Arch Dis Child. 2013;98:72-76.

9. Zgherea D, Pagala S. Bronchoscopic findings in children with chronic wet cough. Pediatrics. 2012;129:e364-e369.

10. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R. Recommendations for the assessment and management of cough in children. British Thoracic Society Cough Guideline Group. Thorax. 2008;63(Suppl): 1-15.

11. Petrarca L, Nenna R, Frassanito A, et al. Acute bronchiolitis: Influence of viral co-infection in infants hospitalized over 12 consecutive epidemic seasons. J Med Virol. 2018 Apr;90(4):631-638

12. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006 Oct. 118(4):1774-93.

13. Bada C, Carreazo NY, Chalco JP, Huicho L. Inter-observer agreement in interpreting chest X-rays on children with acute lower respiratory tract infections and concurrent wheezing. Sao Paulo Med J. 2007 May 3. 125(3):150-4.

14. Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child. 1991. 145:151-5.

15. Unger S, Cunningham S. Effect of oxygen supplementation on length of stay for infants hospitalized with acute viral bronchiolitis. Pediatrics. 2008 Mar. 121(3):470-5.

16. KirolosA, Manti S,Blacow R, et al. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchiolitis. J Infec Dis. 2020 Apr; 221(7): 1204-1216. https://doi.org/10.1093/infdis/jiz600

17. https://www.unicef.org/reports/every-childs-right-survive-pneumonia-2020

17. Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004977.

19. Donnelly LF. Imaging in immunocompetent children who have pneumonia. Radiol Clin North Am. 2005;43:253–65.


 

Вашият коментар