Една мрачна филмова поредица с гаснеща надежда за щастлив край
Въведение
„Човек се отличава с желанието си да разбира и влияе на света около себе си” – това включва само част от описанието на нашия вид в българския вариант на Уикипедия [1]. Хващам се за тези думи, защото в наши дни човекът е изправен пред най-големия си страх – да не може да разбира Света около себе си и да не може да му влияе. Страхът от тероризма е само част от този страх. Страхът от война е друга част. Тези страхове са свързани с невъзможността на човека да контролира ситуацията, за да спаси живота си. Една от многото подобни заплахи за живота му е т.нар. „война по пътищата”. Рискът да бъдем въвлечени в пътно-транспортно произшествие поради невниманието на друг шофьор или сами да предизвикаме такова често е извън контрола ни. Страхът, който всеки е изпитвал, когато чуе черната статистика във вечерните новини е страх от невъзможността да разберем и повлияем на проблема.
В изчерпателна статия в сайта на Инфограф е публикувана подробна статистика за жертвите на „войната по пътищата” от 1990 до 2014 година. За цитираният период поради пътно-транспортни произшествия (ПТП) са загинали повече от 25 хиляди души. От 1990 година до 2012 количеството на жертвите постепено намалява, но през последните години се отчита ново нарастване като за 2014 година жертва на ПТП са 660 души. През миналата 2015 година в медиите излезе стряскаща информация, според която за жертвите на ПТП държавата плаща по 20 млн. лева всяка година. За първите девет месеца на 2015 година само в болниците са били лекувани близо 3800 жертви на ПТП. Всеки трети от тях се е превърнал трайно в инвалид [2,3].
Ексцесивна дневна сънливост, пътно-транспортни произшествия и обструктивна сънна апнея
Ексцесивната дневна сънливост е причина за 20% от пътно-транспортните произшествия в Америка [4]. За България и голяма част от останалия Свят, разбира се, такава статистика няма. Много от вас, които четете тази статия, вероятно сте се чувствали сънливи зад волана. Всеки може да си представи риска и последствията от тази сънливост. Тя най-често се дължи на т.нар. Синдром на недостатъчния сън. Най-честият здравен проблем, причина за ексцесивна дневна сънливост е Обструктивната Сънна Апнея (ОСА).
ОСА е често срещана болест. Според често цитираното проучване Wisconsin Sleep Cohort Study, публикувано през 1993, 4% от мъжете и 2% от жените на възраст между 30 и 60 години имат ОСА, когато критерии за поставяне на диагнозата са апнея/хипопнея индекс (АХИ) > 5 бр./час и наличие на дневна сънливост. Данни от 2013 година сочат, че тази заболеваемост е по-висока при мъжете и жените на възраст над 50 години, съответно 17% и 9%, а според едно исландско проучване от 2016 година на всеки пет човека в общата популация един има умерено-тежка към тежка ОСА [5,6,7].
Законови рамки в Европа – кой го е грижа за хъркащите и сънливи шофьори?
Редица проучвания установяват повишен риск за ПТП сред пациентите с ОСА. Много автори пишат за този проблем през последното десетилетие на 20-ти век [8-15]. Изненадващо е, че ОСА почти липсва от медицинските директиви, отнасящи се до шофьорските разрешителни („шофьорска книжка”) в Европа. Първото проучване по темата е от 1998 година и е публикувано 2002. То показва, че само 6 от 15-те членки на Европейския Съюз тогава (Белгия, Франция, Холандия, Исапния, Швеция и Великобритания) споменават ОСА в своите директиви. В едно проучване от 2008-ма година, когато броя на страните членки е 25 се установява малка промяна в това отношение. Освен гореспоменатите държави в групата на страните отчитащи ексцесивната дневна сънливост и ОСА като рисков фактор за шофьорите се включват Унгария, Германия и Финландия. Дори когато ексцесивната дневна сънливост или ОСА са споменати, критерии за определяне на тяхната тежест не се описват. Не са изработени и ръководства за направата на такава оценка. Не се описва какви методи трябва да се използват за диагностициране на ОСА и какъв специалист трябва да постави диагнозата. В някои страни членки на ЕС (Финландия, Унгария, Полша, Испания, Великобритания и др.) задължение на лекуващият лекар е да уведоми административните служби, които издават шофьорското разрешително за неспособността на болния да шофира. В други страни (Германия, Белгия, Холандия и Франция) лекарят трябва само да уведоми шофьора за риска от ПТП. За установяване на способността на болния да шофира в 8 страни оценката на ефекта от терапията върху способността за шофиране се прави чрез оценка на контрола на симптомите и придържането към терапията. Само във Франция тази оценка се прави на базата на Maintenance of Wakefulness Test. [8]
ОСА и нарколепсията носят най-високият относителен риск за ПТП след възрастта и пола, които са водещ рисков фактор (младите мъже шофьори имат най-висок риск). Имайки предвид това, е притеснително, че ОСА не се има впредвид, когато човек се оценява за способността му да шофира. [8]
Представете си мъж, шофьор на бус, който превозва хора на големи разстояния през цяла Европа
Мъжът е на 49 години и се оплаква от хъркане и дневна сънливост. Наскоро е диагностициран с ОСА с апнея/хипопнея индекс 45/час и 52 араузъл индекс. Ако той живее във Великобритания, неговият лекуващ лекар ще бъде задължен да уведоми властите, които вероятно ще отнемат книжката на шофьора, докато не му бъде назначено CPAP-лечение, което той да провежда регулярно в домашни условия. CPAP-апаратът трябва да показва добро придържане към терапията с поне 5 часа използване при проверката му след един месец. При потвърждаване на това шофьорът може да получи обратно своята книжка. Ако той живее във Франция обаче, книжката ще му бъде върната, само ако успее да направи ЕЕГ-базиран Maintenance of Wakefulness Test, който да покаже нормални резултати. Ако шофьорът е италианец, тогава неговата книжка няма да бъде отнета и той ще може да продължи да шофира като ще му бъде предложена възможността да се лекува или не по свое желание. Така той може да продължи пътя си през Европа, където да е потенциална опасност за всеки, който се окаже в близост с неговия автобус.[8]
Директива на Европейския Съюз
През Януари 2016 година в официалния сайт на European Sleep Research Society бе публикувана директивата на Европейския Съюз, касаеща шофьорските разрешителни (шофьорска книжка), които следва да се издават при хора с доказана или подозирана ОСА [16]. Директивата е резултат от препоръките на работна група, формирана от Дирекцията за Транспорт и Мобилност на Европейската Комисия от 2012 година. Новата директива, която е предмет на задължително прилагане от всички Страни Членки на съюза от 31 Декември 2015 година, гласи:
1. Кандидатите за Шофьорско Разрешително или шофьорите, при които се подозира умерено-тежка или тежка ОСА ще бъдат насочвани за допълнително ауторизирано медицинско мнение преди шофьорските им разрешителни да бъдат издадени или подновени. Те могат да получат съвет да не шофират преди потвърждаване на диагнозата.
2. Шофьорско разрешително може да се даде на кандидатите или шофьорите с умерено-тежка или тежка ОСА, които показват адекватен контрол на състоянието си и придържане към подходящо за тях лечение с подобряване на дневната сънливост, потвърдени от ауторизиран медицински персонал.
3. Кандидатите или шофьорите с умерено-тежка или тежка ОСА, които се лекуват, ще бъдат проследявани периодично от медицински персонал през интервали, ненадвишаващи 3 години за шофьорите от група 1 (напр. „некомерсиални шофьори”, група B) и 1 година за шофьорите от група 2 (напр. „комерсиални шофьори”, група C и D) с цел да се установи нивото на придържане към терапията, нуждата от продължаване на терапията и нивото на будност/бдителност.
