Трансбронхиална криобиопсия за диагноза на дифузни паренхимни белодробни болести (експертно становище на работната група „Безопасност и полза на криобиопсията” и призив за стандартизация на процедурата)

Брой № 3 (46) / юни 2018, Идиопатични интерстициални пневмонии

Милена Енчева, Клиника по белодробни болести, ВМА-София

 

Кореспонденция: Доц. Милена Енчева, д.м., Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия, ул. Георги Софийски 3, 1606 София

 

Резюме

 

Трансбронхиалната криобиопсия (ТБКБ) е модерна бронхоскопска процедура, миниинвазивна алтернатива на хирургичната белодробна биопсия (ХББ) в диагностичния подход при дифузни паренхимни белодробни болести (ДПББ). Въпреки нарастващите по обем и значимост литературни данни относно ТБКБ, тя все още не е стандартизирана технически и нейното място в диагностичния алгоритъм на ДПББ остава неясно. Това обяснява интереса към диагностичната стойност и безопасността на процедурата, както и загрижеността за бързото й разпространение без стандарти за компетентност и безопасност; освен това има значителна вариабилност в техническото изпълнение между интервенционалните центрове. Членовете на работната група предлагат това експертно становище, изготвено по време на третата международна конференция „Трансбронхиална криобиопсия при дифузни паренхимни белодробни болести” (Равена, 27-28.10.2016). То формулира доказателствено-  и експертно-базирани предложения относно показанията, противопоказанията, подбора на пациентите и различните аспекти на процедурата. Обект на обзора са следните 5 въпроса: 1) ролята на ТБКБ в диагностичната оценка на ДПББ и подбор на пациентите; 2) патологоанатомични съображения; 3) противопоказания и съображения за безопасност; 4) как трябва да се извършва ТБКБ и при какви условия; 5) кой може да извършва ТБКБ.  Създаването на подобно становище с препоръки може да послужи на локалните болнични комисии и регулаторните здравни органи да одобрят и регламентират ролята на ТБКБ в диагностичния алгоритъм на ДПББ.

 

 

ДПББ са около 15% от диагнозите, за които пациентите се насочват за преглед от пулмолог1. От широкия спектър на ДПББ около 30% от пациентите имат идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) – прогресивна фиброзираща болест с вариабилен клиничен ход и, най-често, с лоша прогноза2. Съвременният подход в диагнозата и поведението при ДПББ включва мултидисциплинарна дискусия (МДД) от клиницисти, специалисти по образна диагностика и патологоанатоми3. Количеството и качеството на белодробната биопсия са от основно значение за диагнозата, когато установените на компютърна томография с висока разделителна способност (КТВРС) промени заедно с клиничните и лабораторните данни са недостатъчни. Исторически, ХББ се счита за дефинитивно средство за получаване на адекватен биопсичен материал. При много пациенти обаче съотношението риск/полза за хирургичната процедура е неприемливо. Болестността и смъртността, свързани с ХББ, са значими, особено при пациенти в напреднала възраст, значима коморбидност или тежко респираторно нарушение4,5. Това има голяма значение за диагностицирането на ИБФ. Данните от големи рандомизирани контролирани проучвания показват, че хистологична информация се изисква в поне 30-40% от пациентите с предполагаема ИБФ, за да отговорят на диагностичните критерии според ръководството за ИБФ от 2011г6-8. При липса на ХББ, диагнозата ИБФ често остава неоценена, тъй като в около 50% от случаите с ИБФ образните и клиничните данни са по-скоро съвместими с обичайна интерстициална пневмония (ОИП). Невъзможността за ХББ при тези пациенти води до окончателна диагноза „некласифицирана интерстициална белодробна болест (ИББ)“, свързана със значима неяснота в диагностичен и терапевтичен план.

 

Търсенето на минимално инвазивни алтернативи на ХББ е мотивирано от необходимостта да се намалят „некласифицираните ИББ“ и усложненията, свързани с ХББ, да се предложи възможност за получаване на белодробна биопсия с висока диагностична стойност при по-голяма група пациенти. Конвенционалната щипкова бронхоскопска биопсия е от полза при бронхоцентрични или перилимфатични промени и при такива със специфични хистопатологични характеристика като саркоидоза, карциноматозен лимфангит и организираща пневмония, видими и в малки тъканни участъци9-11. При болести с хетерогенни хистологични промени или такива с хистологични промени, основно в периферията на вторичните лобули, например ОИП, щипковите биопсии  рядко са достатъчни за поставяне на точна диагноза12,13. Фиброзните фокуси трудно се идентифицират в малки биопсии поради често срещаните артефакти на смачкване и затова чувствителността на щипковата биопсия за диагностициране на ОИП е много ниска; при наличие на фибробластни фокуси и промени тип „пчелна пита“ специфичността на биопсията за ОИП е висока12,14. Въвеждането на ТБКБ в последните години като обещаваща и безопасна алтернатива на ХББ генерира значим интерес сред пулмологичното общество15,16. Конкретните показания за ТБКБ в сравнение с другите диагностични процедури като КТВРС, конвенционални щипкови биопсии и ХББ остават неопределени. Освен това, въпреки значимите и нарастващи по обем литературни данни, ТБКБ все още не е стандартизирана, а резултатите относно диагностична стойност и усложненията са много вариабилни17. Последните данни сочат по-висока честота на усложненията в сравнение с първоначалните очаквания, което безспорно възпрепятства приемането на ТБКБ от бронхолозите18,19. Съществените различия в процедурата между интервенционалните центрове и несигурността при справяне с усложненията, потенциалната диагностична полза и утвърждаването на ТБКБ като минимално инвазивна алтернатива на ХББ подчертават нуждата от това експертно становище16, 20-33.

 

Методи

 

По време на третата международна конферениця „Трансбронхиална криобиопсия при дифузни паренхимни белодробни болести” в гр Равена през 2016 г. се коментираха притесненията на експертите относно бързото разпространение на ТБКБ в отсъствие на стандарти за компетентност и безопасност при извършване на процедурата. По време на конференцията е формирана работна група, чиято задача е да прегледа наличните данни и да формулира, ако е възможно, предложения, базирани на доказателства и експертни мнения относно показанията, противопоказанията, подбора на пациентите и процедурните аспекти на ТБКБ.

 

Има няколко причини за съставяне на този документ:

 

1. ТБКБ е обещаваща алтернатива на ХББ, но безопасността и диагностичната стойност все още са неясни, въпреки обширните обзори и литературни дискусии.

 

2. Липсва единен консенсус сред центрове с опит в ТБКБ по отношение на оборудването, персонала, показанията, противопоказанията, рисковете и необходимото обучение за ТБКБ, който може да улесни унифицирането на процедурата и да осигури ръководство за практиката.

 

3. Липсва стандартизиране на процедурата за ТБКБ, като се има предвид голямата вариабилност в диагностичната стойност (50-100%) и усложненията (честота на пневмоторакса от 0% до над 30%) в отделните интервенционални центрове34,36.

 

4. Създаването на експертни препоръки може да улесни локалните болнични комисии и регулаторни здравни органи в одобряването и приложението на ТБКБ.

 

Това становище е построено върху предходни обзори и оригинални публикации на авторите, актуализирани с нови допълнения от литературата и предложения от бронхолози, експерти в ТБКБ34. Систематичният обзор на литературата е направен съгласно ръководствата, разработени от Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE)34,37. Авторите използват данни от Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials и оригинални статии върху диагностичната стойност и безопасността на ТБКБ за диагнозата на ДПББ (напр. суспектна ИББ, белодробни инфилтрати), за рутинно наблюдение след белодробна трансплантация или за изследователски нужди, използвайки комбинацията от свободни текстове и MESH/Emtree terms. Електронното търсене е допълнено от данни от „сивата“ литература и чрез ръчно търсене на библиографията на съответните статии. Не са влезли в съображение проучвания, касаещи ТБКБ за диагноза на периферни или централни белодробни лезии34. Работната група обсъжда степента на доказателствата и препоръките, използвайки Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), но след детайлен преглед на литературата и съобразявайки се с ниските нива на наличните доказателства, решава становището да се изложи без официално степенуване на нивото на доказателствата и силата на препоръките. Поради това този документ е ограничен до експертни предложения, базирани на ниска степен на доказателственост.

 

В настоящото становище се обсъждат 5 основни въпроса:

 

1. Какава е ролята на ТБКБ в диагностичната оценка на ДПББ: подбор на пациентите?

 

2. Хистопатологични съображения

 

3. Противопоказания и съображения за безопасност

 

4. Как трябва да се извършва ТБКБ и при какви условия?

 

5. Кой може да извършва ТБКБ?

 

Каква е ролята на ТБКБ в диагностичната оценка на ДПББ: подбор на пациентите?

 

Показанията за ТБКБ за диагностиката на ДПББ са същите като при ХББ. Независимо от това, клиничните и образни критерии, използвани за подбор на пациентите за ТБКБ, понякога се нуждаят от преоценка. ХББ обичайно не е показана при пациенти с типични за ОИП компютър-томографски характеристики. ТБКБ, поради по-малката честота на болестност и смъртност в сравнение с ХББ има разширени показанията. Например при пациенти с ДПББ с неясна експозиция или суспектна колагеноваскулитна болест в криобиопсията се установяват хистопатологични данни за алтернативна диагноза – малки грануломи, фокуси на организираща пневмония, лимфоидни фоликули, белодробно и плеврално хронично възпаление30,38,39.  Затова ТБКБ понякога се предлага на пациенти с типични образни характеристики за ОИП, с цел да се съберат повече морфологични данни за неясна експозиция или латентна колагенно-васкулитна болест.

 

След ХББ има значима смъртност, която е по-висока при пациенти с подлежаща коморбидност или с бързо прогресираща болест4,5. Остро настъпила екзацербация (ЕКЦ) след ХББ е хипотетично свързана с баротравма по време на вентилацията на единия бял дроб и вероятно на кислородната токсичност, проявяваща се първо в небиопсирания бял дроб. Анализът на публикуваните данни за ТБКБ отчита 7 смъртни случая в рамките на месец след процедурата: 1 пациент умира от дихателна недостатъчност след ТБКБ поради лимфогенна карциноматоза, 1 от остър миокарден инфаркт, манифестиращ се седмици по-късно, 1 от белодробен оток от новодиагностицирана тежка аортна стеноза, 1 от организираща пневмония в период на палиативни грижи, 1 от белодробна емболия, 2 пациенти от остро настъпила ЕКЦ на ИБФ27,40-42. В двата случая на смърт от ЕКЦ на фона на доказана хистологично дифузна алвеоларна увреда се развиват усложнения, свързани с процедурата, като тензионен пневмоторакс и последвала вентилация с високо позитивно налягане на ДП или тежко кървене. Наскоро е описан случай на остра ЕКЦ на ИББ като усложнения от ТБКБ при пациент с неспецифична интерстициална пневмония (НСИП), въпреки че не се описва специфично техниката на ТБКБ, анализа на хистологията,  промените на КТВРС и клиничната информация, документиращи наличието на стабилна болест или бързо прогресиращо влошаване преди ТБКБ43. Рискът от ЕКЦ трябва да бъде оценен преди процедурата, особено в случай на скорошно влошаване4,5. Новопоявили се участъци на матово стъкло на КТВРС, функционално влошаване и/или нарастваща диспнея при усилие в последния месец и/или високи нива на възпалителни или специфични маркери (KL-6) са предиктори за ЕКЦ44,45.

 

При пациенти с хронични фиброзиращи ДПББ ниските показатели на функционалното изследване на дишането имат прогностично значение и се асоциират с повишена честота на значими усложнения след ХББ46. В този контекст ХББ има неблагоприятно съотношение риск/полза. Клиничната полза на ТБКБ в това отношение още не е известна. При пациенти с ДПББ без данни за фиброза, но с остро или подостро настъпили клинични изяви, включващи значима редукция на белодробната функция, диагнозата може да се установи чрез ТБКБ – организираща пневмония, НСИП, дифузна алвеоларна увреда, капилярит, интраваскуларен лимфом, инфекции и остро/подостро отхвърляне на трансплантат. ТБКБ е полезна и при пациенти със суспектен хиперсензитивен пневмонит и предполагаема инхалаторна експозиция25,47-49.

 

Въвеждането на ТБКБ като минимално инвазивна техника и възможна алтернатива на ХББ за диагноза на ДПББ би могло да транформира клиничния подход при тези пациенти. Получаването на белодробни биопсии с голям размер от увредените зони при по-нисък риск от болестност и смъртност може да разшири показанията и да увеличи възможността от добавяне на морфологична информация към данните от клиничните изследователи, лабораторните тестове и КТВР38.

 

Ключови точки:

 

а. Пациенти с ДПББ без точна диагноза след данните от клиничния профил, лабораторните тестове и образните изследвания са показани за ТБКБ  вместо ХББ в интервенционални центрове с установен опит в МДД.

 

б. Типични образи на КТВРС за ОИП по правило са достатъчни за поставяне на диагноза и изключват ХББ, но не представляват противопоказание за ТБКБ, ако има клинично основание да се изиска хистологична оценка.

 

в. При пациенти с остро или подостро настъпила ДПББ, която не прогресира бързо, и са с ниска вероятност за ЕКЦ на ИБФ криобиопсията може да е от полза.

 

Патологоанатомични съображения

 

Патологоанатомичният подход при ТБКБ е аналогичен на този при други биопсични проби. В някои случаи се поставя специфична хистологична диагноза (белодробна лангерханс-клетъчна хистиоцитоза, малигнени тумори), докато при други се установяват само признаци на увреда (напр. ОИП), което налага диагнозата да се постави след МДД с интеграция на клинични данни и образите от КТВРС. В случаи, при които се установяват променени хистопатологични структури, но е необходима по-голяма по площ биопсия (напр ОИП), диагнозата може да бъде установена на ТБКБ, макар и с по-ниска честота (75-80% срещу > 95%) в сравнение с ХББ. Около 20% от криобиопсиите са недиагностични; причините включват неадекватна белодробна тъкан (напр биопсията е предимно от стена на бронх), нормална белодробна тъкан (биопсична грешка), или белодробна тъкан с неспецифична патология.

 

Оптималният размер на белодробната биопсия за диагноза на ДПББ не е уточнен. Според Casoni et al. площта на биопсията значимо корелира с диагностичната стойност27. В това проучване средната площ на биопсиите е 41.99 ± 14.43 mm2 в групата с точна морфологична диагноза и 28.43 ± 11.66  mm2 в случаите без морфологична диагноза. Според патолозите адекватната биопсия трябва да е с размер поне 5 mm в диаметър, тъй като това съответства на пълното зрително поле на 4х обектив на повечето микроскопи. Такъв размер на полето позволява ясно диагностично разпознаване на структури в много случаи47.

 

Обработката на ТБКБ е подобна на останалите белодробни биопсии: фиксация във формалин, запечатване в парафин и приготвяне на препарат за оцветяване с хематоксилин и еозин (препоръчителни са най-малко 2 предметни стъкла). Два ключови момента в изработването на ТБКБ са:

 

1. Минимална манипулация на тъканта (през целия процес от преместването на биопсията от сондата до поставянето в парафина).

 

2. Поставяне и ориентиране на тъканта в парафиновия блок така, че да позволява оглед на максимална площ на предметното стъкло.

 

Отделянето на тъканта от края на сондата със сила може да намали диагностичната стойност на биопсията. Внимателното манипулиране с максимално „разстилане“ върху повърхността на предметното стъкло значително улеснява диагностичния процес. Размразяването във вода с телесна температура може да улесни отстраняването на пробата от върха на сондата. Части от тъканната биопсия трябва да останат в парафиновия блок след първоначалното нарязване (най-малко 40%), за да се използват за бъдещи проучвания, специални оцветявания и др. Пробите от ТБКБ са годни за имунохистохимичен и молекулярен анализ, които се правят и при други белодробни биопсии.

 

Хистологичната диагноза на ОИП е възможна с ТБКБ48. Елементите на ОИП (нееднородна фиброза, фибробластни фокуси, промени тип пчелна пита) се установяват с голяма достоверност в криобиопсиите47. Вариабилността в отговора на експертните патолози за диагнозата на ОИП от ТБКБ е подобна на тази при ХББ (0.72 срещу 0.86)50. Тестове, оценяващи продуктите на свръхекспресия или недостатъчна експресия на различни молекулярни пътища (wnt и др.) са възможни и при криобиопсия51.

 

Специфични патологоанатомични белези на НСИП, десквамативна интерстициална пневмония (ДИП) или други по-редки и усложнени паренхимни болести също се установяват в криобиопсии, макар и при малък брой случаи50,52,53. Диагностичната стойност на хистологичните промени в ТБКБ при НСИП/ДИП и други видове интерстициални пневмонии все още не е достатъчно оценена. Въпреки това, прогностичното значение на хистологичните промени, установени в ТБКБ при пациенти с фиброзиращи ИББ, е обещаващо.

 

В съответствие с досегашните препоръки, конвенционалната щипкова биопсия остава показана при ограничен брой пациенти с ДПББ предимно с промени по протежение на лимфните пътища или в центролобуларните зони, оценени със КТВРС (напр. грануломатозни болести, карциноматозен лимфангит, организираща пневмония)9,54-72. Влиянието на ТБКБ при пациенти с бързо прогресираща болест все още не е установено и поради риск от ЕКЦ, не е препоръчително да се извършва.

 

Ключови точки:

 

а ТБКБ трябва да се обработват много внимателно след екстракцията.

 

б Размерът на хистологичните биопсии повлиява диагностичната стойност. Предполага се, че размер на пробата от 5 mm в диаметър е оптимален.

 

Противопоказания и съображения за безопасност

 

Наличните публикувани данни показват, че пневмотораксът е свързано с ТБКБ усложнение. Честотата му варира значително в различните проучвания: от под 1% до почти  30% 16,21-23,28,30-32,34,35,73,74. Има много малко данни относно времетраенето на гръдния дренаж, но когато е необходим, продължителността му е подобна на тази при видеоасистирана торакоскопска биопсия34. Рискът от пневмоторакс е по-голям при хистолигична диагноза ОИП, при фиброзни ретикуларни промени на КТВР и при биопсии, взети близо до плеврата27,34.

 

Кървенето по време на криобиопсия е често, но обичайно лесно се контролира ендоскопски, например чрез употреба на бронхиални блокери (балон на Fogarty или друго устройство) и/или употреба на ригидна бронхоскопия16,17,22,23,27,28,30,34,40,41,43,74-76. Няма общоприета скала за оценка на тежестта на кървене и затова сравнението на различните публикации е трудно.  Въпреки това, повечето автори степенуват по скала с 4 стъпки: 1) няма кървене, 2) леко кървене (изискващо аспирация за почистване, но без други ендоскопски процедури), 3) умерено кървене (изискващо ендоскопски процедури като бронхиална оклузия-колапс и/или инсталация на студен физиологичен серум) и 4) тежко кървене (предизвикващо хемодинамична или дихателна нестабилност, изискващо тампонада или друга хирургична процедура, трасфузия или приемане в интензивно отделение)77.  В предходен мета-анализ, умерено кървене след криобиопсия е наблюдавано в 65 случая от 383 пациенти в 12 проучвания (16.9%), със средна вероятност за развитие на умерено кървене около 0.12 (CI 0.02– 0.25)34. В литературата не са описани епизоди на тежко кървене, дефинирано по-горе и не са докладвани смъртни случаи, свързани с кървенето след криобиопсия, но авторите са запознати с непубликувани случаи, при които тежко кървене води до смърт, когато бронхиалният блокер не e поставен превантивно41. Наскоро публикувано проучване подчертава рискът от животозастрашаващи усложнения, когато тези предпазни мерки са пренебрегнати19. Абнормни коагулационни паказатели и употреба на clopidogrel или други нови антитромбоцитни лекарства се считат за противопоказание; лечение с аспирин се счита за относително противопоказание. Поради липса на ясно определени условия и предвид по-високия риск от кървене в сравнение с конвенционалната щипкова биопсия, ефективен превантивен подход би било спирането на всички медикаменти, потенциално асоциирани с висок риск от кървене. Тромбоцитопенията (< 50×10/L) е противопоказание за биопсии по време на флексибилна бронхоскопия76. Тази стойност е приета и за ТБКБ, докато се съберат достатъчно данни по тази тема.

 

Пациенти с клинични или рентгенологични белези за белодробна хипертония трябва да бъдат оценени преди процедурата чрез ехокардиография или дясна сърдечна катетеризация. Оценено систолно налягане в белодробната артерия > 50 mmHg означава висока вероятност за белодробна хипертония и се счита за относително противопоказание за ТБКБ76, 78,79. Смъртен изход, дължащ се на ЕКЦ на ОИП след ТБКБ, се съобщава при 2 случая27,41. Остро влошаване на респираторния статус се счита за относително противопоказание, въпреки че решението трябва да се индивидуализира след клинична оценка на риска и ползата. Нужни са проучвания, документиращи усложненията, диагностична стойност и клиничната роля на ТБКБ в специфични клинични сценарии, имайки предвид, че бронхо-алвеоларният лаваж би могъл да има диагностична полза при дифузни белодробни болести с бърза прогресия, въпреки потенциалните рискове и ниската диагностична стойност80,81.

 

Епизодични данни показват, че усложненията са почести при пациенти с тежки нарушения на белодробната функция. Работната група предлага дифузионен капацитет за въглеродния окис (DLCO) < 35% или форсиран витален капацитет (ФВК) < 50% от предвидените стойности да се считат за относителни противопоказания за ТБКБ по отношение на безопасността. Това ограничение се налага от данните в проучване за ХББ. Освен това при подгрупа от пациенти с тежки фиброзиращи ИББ съотношението риск/полза от ТБКБ е понеблагоприятно поради ниската прогностична значимост на точната хистологична диагноза и недостатъчните данни за ефикасността на специфично „антифибротично“ лечение6,7,46,82-84. Висок индекс на телесна маса (BMI >35) може да доведе до неуспех на процедурата, основно поради десатурация по време на анестезия27.

 

Изключващите критерии за ТБКБ варират значимо в отделните проучвания. Форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) < 80% или < 50% от предвиденото, ФВК < 50% от предвиденото и DLCO < 35% или < 50% от предвиденото са използвани за изключване на кандидати в някои проучвания, но не във всички16,27,34. Трансторакална ехокардиография е използвана в някои проучвания за изключване на пациенти с измерено систолно налягане в белодробната артерия > 40 mmHg, въпреки че трансторакална ехокардиография не е рутинна процедура преди ТБКБ16,22,27,34. Значима хипоксемия, определена като  PaO2 < 55-60 mmHg на стаен въздух или при 2L/min кислород с назален катетър също се счита за противопоказание от някои автори, но не от всички22,27,28. Публикувано е и проучване за ТБКБ при механично вентилирани пациенти в интензивно отделение, което, въпреки добрия опит, до този момент остава единично85.

 

Според работната група, изготвяща настоящото становище, ТБКБ може да се извършва безопасно при пациенти в широки възрастови граници. Поради това не е нужно да се поставят възрастови ограничения, стига да няма противопоказания по отношение на коморбидността и анестезиологичния риск.

 

Ключови точки:

 

а) Основните усложнения, свързани с ТБКБ са пневмоторакс и кървене.

 

б) Хеморагична диатеза, антикоагулантна терапия, лечението с thienopyridines или други нови антиагрегантни лекарства и тромбоцитопения < 50х10 9/L трябва да се считат за относително противопоказание.

 

в) Белодробната хипертония може да увеличи риска от кървене и затова се счита за относително противопоказание.

 

г) Не се налагат възрастови ограничения за ТБКБ.

 

д) ФВК < 50%  и DLCO <35% от предвидените стойности се считат за относително противопоказание.

 

Как трябва да се прилага ТБКБ и при какви условия?

 

Методиката за извършване на ТБКБ варира значително между различните интервенционални центрове и сред бронхолозите. Голямо проучване проследява получаването на ТБКБ при седирани пациенти без интубация или профилактично поставяне на бронхиални блокери за контрол на кървенето31. Други автори проучват вземането на ТБКБ през ларингеална маска86-88. В повечето центрове ТБКБ обичайно се извършва при интубирани пациенти с конвенционална ендотрахеална тръба или с ригиден бронхоскоп с профилактично поставен бронхиален блокер17,75.

 

Възможно ли е извършване на ТБКБ без седация?

 

Кашлицата или движенията на пациента могат да доведат до разместване на криосондата по време на ТБКБ, в резултат на което се получава проксимална биопсия (по-голям риск от кървене) или прекалено дистална (повишен риск от пневмоторакс). Затова общата анестезия или дълбоката седация са препоръчителни. Въпреки това, спонтанното дишане изглежда не влияе на процедурата и затова невромускулната блокада не е задължителна17,34. Според опита на членовете на работната група джет-вентилацията по време на ТБКБ е възможен метод на обдишване.

 

Къде трябва да се постави криосондата?

 

Биопсиите трябва да бъдат взети в дисталната част на белодробния паренхим, от най-засегнатите зони, избягвайки участъците с най-плътна фиброза, които са с ограничена диагностична стойност. Разстояние, по-малко от 1 cm до плеврата се асоциира със значимо висок риск от тежко кървене, поради факта, че в тази област артериалните съдове от среден размер, придружаващи бронхите не са протектирани от пълните хрущялни пръстени на централните ДП47. Биопсиите, получени по-близо до вторичните лобули, са с по-голяма диагностична стойност за ОИП (фиг. 1).

 

 

Фиг. 1. Биопсиите трябва да се вземат от дисталната част на белодробния паренхим. Разстояния, по-малки от 1 cm до плеврата се свързват с повишен риск от пневмоторакс. Биопсии, получени проксимално от средната трета на белия дроб са с висок риск от тежко кървене. Биопсии, получени от дисталната зона, по-близо до вторичния лобул са с най-висока диагностична стойност за ОИП

 

По тези причини е препоръчително биопсии да се вземат под флуороскопски контрол чрез авансиране на криосондата докато достигне висцералната плевра (ако поставянето в субплевралната зона не е възможно, не трябва да се взема биопсия, а да се избере друга зона от белодробния паренхим). След това сондата трябва да се изтегли обратно с около 1 cm, което представлява приблизително дължината на металния край на наличните криосонди (ERBE CA and ERBE CA II, Germany) и се пристъпва към биопсия17,27. Тази методика е базирана на данни от проучвания за диагностичната стойност и усложненията на ТБКБ – пневмоторакс се получава най-често, когато биопсиите се вземат близо до плеврата, но именно чрез пробите от субплевралната област ОИП се диагностицира с най-висока достоверност27,47.

 

Какъв размер криосонда трябва да се използва и колко продължително трябва да замразяването?

 

И двата размера криосонди – с 2.4 и 1.9 mm външен диаметър могат да се използват за ТБКБ16, 22, 25, 27. Криосондата с диаметър 1.9 mm може да се използва с обичаен бронхоскоп за възрастни с работен канал 2 mm, но е препоръчително използването на терапевтичен бронхоскоп с по-широк работен канал, позволяващ подобър контрол на кървенето. Освен това, в широкия работен канал триенето при авансиране на криосондата е по-слабо и по-лесно се определя времето на контакт с плеврата при навлизане на криосондата в периферията. Когато се използва криосонда с диаметър 1.9 mm обаче е необходим по-дълъг период на замразяване за получаване на същия размер биопсия, както с 2.4 mm сонда17,89. Способността на замразяване зависи също и от криохирургичната система (ERBE CA срещу ERBE CA II), охлаждащия газ, който се използва, и от структурата на белодробната тъкан, определена за биопсия. Съобразно това е препоръчително да се тества способността на замразяване на избраната криосонда във водна баня, преди да се извърши биопсия. Това позволява да се прогнозира продължителността на замразяване, необходимо за добиване на адекватна биопсия. Когато се използва въглероден двуокис, замразяване за 5 s с 2.4 mm сонда и за 7 s с 1.9 mm сонда обичайно е достатъчно. Използването на азотен окис като охлаждащ газ намалява необходимото време за замразяване в сравнение с въглеродния двуокис, но обичайно не се използва поради регулаторни проблеми. Точното локализиране на 2.4 mm криосонда е по-трудно в сравнение с 1.9 mm криосонда поради вероятността за обструкция на по-широката сонда от бронхоиален еперон по пътя към белодробната периферия. Няколко пилотни проучвания са описали използването на криосонда с по-малък диаметър 1.1 mm, която може да бъде изтеглена през протективен катетър, поставeн в работния канал на бронхоскопа. Това позволява бронхоскопът да остане на място по време на изваждане на криобоипсията и така се намалява опасността от загуба на визуален контрол при кървене90,91. Въпреки това, все още е неясно дали биопсиите с по-малки криосонди имат диагностична стойност, подобна на тази с по-широка сонда92.

 

Колко криобиопсии трябва да се вземат?

 

Броят на биопсиите, нужни за поставяне на диагноза, зависи от размера на биопсиите, степента на хетерогенност и разпределението на патологичните промени в паренхима. Затова е трудно да се определи оптималният брой биопсии, въпреки че в повечето центрове обичайно се вземат от 3 до 5 биопсии. Според Ravaglia C et al. получаването на биопсии от различни сегменти в рамките на един лоб има по-висока диагностична стойност в сравнение с биопсии от един и същи сегмент53. Някои бронхолози вземат множество биопсии, за да се намали  “биопсичната грешка”, но все още няма общоприета стратегия за броя и паренхимните зони за биопсия, влияещи на диагностичната стойност и честотата на усложненията. Не е ясно и дали ТБКБ трябва да се вземе от 2 различни лоба, но данните за интерлобарната хетерогенност при ОИП са в полза на тази практика, особено когато КТВР не показва ясно интерлобарно разпределение на промените и не може да се постигне оптимално поставяне на криосондата и бронхиалния блокер в таргетната зона53.

 

Как да се осигури безопасност да се намали риска от кървене?

 

След ТБКБ флексибилният бронхоскоп и криосондата трябва да бъдат извадени заедно (тъй като размерът на биопсията не позволява изваждането й през работния канал на бронхоскопа), поради което има значителен период без контрол върху ендобронхиалната система. В случай на тежко кървене след биопсия достъпът до ДП може да е труден или почти невъзможен, ако пациентът не е предварително интубиран. Затова е строго препоръчително да се направи интубация с ригиден бронхоскоп или с гъвкава ендотрахеална тръба93. Поставянето на балон на Fogarty или друг вид блокер в бронха, водещ до биопсичната зона и тяхното раздуване незабавно след ТБКБ, предотвратява навлизането на кръвта в централните ДП в случаи на значимо кървене. Тези превантивни мерки са особено важни в случай на интубация с гъвкава тръба, когато не е възможно да се направи незабавна тампонада. Важно е да се получи анамнеза за алергии към латекс преди процедурата, ако ще се използват латексови продукти. Ако се интубира с ригиден бронхоскоп без предварително поставяне на блокер, е препоръчително да се използва дълъг инструмент. Ригидният бронхоскоп трябва да се въведе поне в главния бронх, но за предпочитане е да достигне лобарния бронх, където ще се вземат ТБКБ. В случаи на тежко кървене няма риск да се изгуби ориентация и кървенето може да се контролира чрез ригидната тампонада.

 

Образно изследване на гръден кош (рентгенография или ултразвук) за вероятен пневмоторакс трябва да се извърши незабавно (ако се установят десатурация, персистираща кашлица и/или гръдна болка) или 2 часа след края на процедурата, ако пациентът е асимптомен94. Това е особено важно, ако ТБКБ се извършва в амбулаторни условия. Пациентът трябва да се наблюдава в зала за възстановяване според локалните институционални алгоритми на поведение.

 

Ключови точки:

 

а Препоръчително е ТБКБ да се извършва при интубирани пациенти с дълбока седация или обща анестезия.

 

б Препоръчително е в случаи на интубация с гъвкава ендотрахеална тръба да се използват прeвантивно ендобронхиални блокери или балон на Fogarty за контрол  на кървенето и предпазване на централните дихателни пътища от кръвонапълване. В случаи на интубация с ригиден бронхоскоп поставянето на профилактичен бронхиален блокер е полезно, но не е задължително.

 

в Препоръчително е да се вземат от 3 до 5 биопсии на разстояние 1 cm от висцералната плевра.

 

г Препоръчително е да се използва флуороскопски контрол за ТБКБ.

 

Кой трябва да извършва ТБКБ?

 

По литературни данни повечето ТБКБ за диагноза на ДПББ са извършени в операционна зала или бронхоскопско отделение с оборудване за интервенционални бронхоскопски процедури и възможност за бърза анестезиологична помощ. При процедури, извършени в амбулаторни условия, винаги трябва да има възможност за хоспитализация при възникнала спешност или нужда от допълнителни грижи. На този етап не е ясно дали бронхолози с по-малък опит биха извършвали тази процедура безопасно. Освен това повечето от публикуваните данни са ретроспективни и са обект на предразсъдъци, присъщи на този вид проучвания. Предвид тези факти е препоръчително ТБКБ да се извършва от интервенционални пулмолози със специфично обучение в центрове с опит в ТБКБ и запознати с терапевтични бронхоскопски процедури от по-високо ниво (поведение при масивно кървене и тензионен пневмоторакс) в клинични центрове с лесен достъп до интервенционална образна диагностика и гръдна хирургия.

 

Обучението за ТБКБ чрез симулационни модели е технически възможно, но все още липсват данни за оптимален начин на обучение за ТБКБ. Необходими са бъдещи сравнителни проучвания и установяване на мултицентров регистър за събиране и ефективен анализ на клиничните резултати на пациентите, подложени на ТБКБ за диагноза на ДПББ.

 

Ключови точки:

 

а Препоръчително е ТБКБ да бъде извършвана от интервенционален бронхолог, обучен в център с опит в ТБКБ и в поведение при потенциални усложнения като кървене, пневмоторакс или дихателна недостатъчност.

 

б Препоръчително е ТБКБ да се извършват в операционна зала с обща анестезия или в специално предназначено бронхоскопско отделение с налично оборудване за спешни състояния и с възможност за хоспитализация в интензивно отделение при нужда.

 

в Препоръчително е създаването на проспективен регистър за всички ТБКБ с цел събиране и анализ на клиничните резултати и данните за болестността и смъртността, свързани с процедурата.

 

Послания за клиничната практика

 

1. ТБКБ е перспективен метод, който значимо увеличава диагностичните възможности за ДПББ.

 

2. Помощни техники като навигационни системи или геномни изследвания биха могли да увеличат ролята на ТБКБ в диагностичния алгоритъм.

 

3. Нужни са бъдещи проучвания и създаване на регистър от данни относно диагностичната стойност, безопасността и техническите аспекти.

 

4.  Мултицентрови рандомизирани контролирани проучвания са особено важни за събиране на резултати за прогресия на болестта и смъртен изход и за сравняване на ТБКБ със стандартни диагностични методи.

 

5. Прилагането на стандартизираните подходи, предложени в този документ, е обосновано от вече познатите рискове и усложнения при трансбронхиални биопсии, и особено ТБКБ, и разумно за постигане на максимална диагностична точност и осигуряване на безопасност за пациентите.

 

Настоящето становище е публикувано в Respiration 2018; 95:188–200.

 

Използвана литература:

 

  1. Maldonado F, Aksamit TR: Interstitial lung diseases; in: Mayo Clinic Internal Medicine Board Review, ed 10. Mayo Clinic Scientific Press, 2013.
  2. Mathai SK, Newton CA, Schwartz DA, Garcia CK: Pulmonary fibrosis in the era of stratified medicine. Thorax 2016; 71:1154–1160.
  3. Tomassetti S, Piciucchi S, Tantalocco P, et al: The multidisciplinary approach in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis: a patient case-based review. Eur Respir Rev 2015; 24: 69–773.
  4. Hutchinson JP, Fogarty AW, McKeever TM, Hubbard RB: In-Hospital Mortality after surgical lung biopsy for interstitial lung disease in the United States. 2000–2011. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:1161–1167.
  5. Utz JP, Ryu JH, Douglas WW, et al: High short-term mortality following lung biopsy for usual interstitial pneumonia. Eur Respir J 2001; 17:175–179.
  6. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370:2083–2092.
  7. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370: 2071–2082.
  8. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al: An official ATS/ ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:788–824.
  9. Poletti V, Chilosi M, Olivieri D: Diagnostic invasive procedures in diffuse infiltrative lung diseases. Respiration 2004;  71:107–119.
  10. Colby TV: The pathologist’s approach to bronchoscopic biopsies. Pathologica 2010;102:432–442.
  11. Benzaquen S, Aragaki-Nakahodo AA: Bronchoscopic modalities to diagnose sarcoidosis. Current Opin Pulm Med 2017; 23:433–438.
  12. Tomassetti S, Cavazza A, Colby TV, et al V: Transbronchial biopsy is useful in predicting UIP pattern. Respir Res 2012; 13:96.
  13. Berbescu EA, Katzenstein AL, Snow JL, Zisman DA: Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Chest 2006; 129:1126– 1131.
  14. Shim HS, Park MS, Park IK: Histopathologic findings of transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Pathol Int 2010; 60:373– 377.
  15. Poletti V, Ravaglia C, Gurioli C, Piciucchi S, Dubini A, Cavazza A, Chilosi M, Rossi A, Tomassetti S: Invasive diagnostic techniques in idiopathic interstitial pneumonias. Respirology 2016; 21:44–50.
  16. Babiak A, Hetzel J, Krishna G, et al: Tranbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies. Respiration 2009; 78:203–208.
  17. Poletti V, Hetzel J: Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease: need for procedural standardization. Respiration 2015; 90:275–278.
  18. Lentz RJ, Maldonado F: Acute exacerbations of interstitial lung disease: don’t just do something, stand there! Respirology 2017; 22:215–216.
  19. DiBardino DM, Haas AR, Lanfranco AR, et al: High complication rate after introduction of transbronchial cryobiopsy into clinical practice at an Academic Medical Center. Ann Thorac Soc 2017; 14:851–857.
  20. Pajares V, Torrego A, Puzo C, et al: Transbronchial lung biopsy using cryoprobes (in Spanish). Arch Bronconeumol 2010; 46:111–115.
  21. Griff S, Ammenwerth W, Schönfeld N, et al: Morphometrical analysis of transbronchial cryobiopsies. Diagn Pathol 2011; 6:53.
  22. Kropski JA, Pritchett JM, Mason WR, et al: Bronchoscopic cryobiopsy for the diagnosis of diffuse parenchymal lung disease. PLoS One 2013; 12: e78674.
  23. Yarmus L, Akulian J, Gilbert C, et al: Cryoprobe transbronchial lung biopsy in patients after lung transplantation: a pilot safety study. Chest 2013; 143:621–626.
  24. Fruchter O, Fridel L, Rosengarten D, et al: Transbronchial cryobiopsy in lung transplantation patients: first report. Respirology 2013; 18:669–673.
  25. Fruchter O, Fridel L, Rosengarten D, et al: Transbronchial cryobiopsy in immunocompromised patients with pulmonary infiltrates: a pilot study. Lung 2013; 191:619–624.
  26. Fruchter O, Fridel L, El Raouf BA, et al: Histological diagnosis of interstitial lung diseases by cryotransbronchial biopsy. Respirology 2014; 19:683–688.
  27. Casoni GL, Tomassetti S, Cavazza A, et al: Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases. PLoS One 2014; 9:e86716.
  28. Pajares V, Puzo C, Castillo D, et al: Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease: a randomized trial. Respirology 2014;19:900–906.
  29. Poletti V, Casoni GL, Gurioli C, Ryu JH, Tomassetti S: Lung cryobiopsies: a paradigm shift in diagnostic bronchoscopy? Respirology 2014;19:645–654.
  30. Griff S, Schönfeld N, Ammenwerth W, Blum TG, et al: Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in non-neoplastic lung disease: a retrospective case series. BMC Pulm Med 2014; 14:171.
  31. Gershman E, Fruchter O, Benjamin F, Nader AR, et al: Safety of cryotransbronchial biopsy in diffuse lung diseases: analysis of three hundred cases. Respiration 2015; 90:40–46.
  32. Hagmeyer L, Theegarten D, Wohlschläger J, et al: The role of transbronchial cryobiopsy and surgical lung biopsy in the diagnostic algorithm of interstitial lung disease. Clin Respir J 2016; 10:589–595.
  33. Hernández-González F, Lucena CM, Ramírez J, et al: Cryobiopsy in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease: yield and cost-effectiveness analysis. Arch Bronconeumol 2015; 51:261–267.
  34. Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU, et al: Safety and diagnostic yield of transbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: a comparative study versus video-assisted thoracoscopic lung biopsy and a systematic review of the literature. Respiration 2016; 91:215–227.
  35. Iftikhar IH, Alghothani L, Sardi A, et al: Transbronchial lung cryobiopsy and video-assisted thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of diffuse parenchymal lung disease: a meta-analysis of diagnostic test accuracy. Ann Am Thorac Soc 2017; 14:1197– 1211.
  36. Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Ri- vas H, et al: Transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease: experience in 106 cases – how to do it. ERJ Open Res 2017; 3: 00148-2016.
  37. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, et al: Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000; 283: 2008–2012.
  38. Spagnolo P, Tzouvelekis A, Maher TM: Personalized medicine in idiopathic pulmonary fibrosis: facts and promises. Curr Opin Pulm Med 2015; 21:470–478.
  39. Sánchez-Cabral O, Martínez-Mendoza D, Fernandez-Bussy S, et al: Utility of transbronchial lung cryobiopsy in non-interstitial diseases. Respiration 2017; 94:285–292.
  40. Echevarria-Uraga JJ, Pèerez-Izquierdo J, Garcìa-Garai N, et al: Usefulness of an angioplasty balloon as selective bronchial blockade device after transbronchial cryobiopsy. Respirology 2016:21:1094–1099.
  41. Hagmeyer L, Theegarten D, Treml M, et al: Validation of transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease – interim analysis of a prospective trial and critical review of the literature. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2016; 33:2–9.
  42. Sriprasart T, Aragaki A, Baughman R, et al: A Single US center experience of transbronchial lung cryobiopsy for diagnosing interstitial lung disease with a 2-scope technique. J Bronchology Interv Pulmonol 2017;24:131–135.
  43. Tomic R, Cortes-Puentes GA, Murugan P, et al: Acute exacerbation of interstitial lung disease after cryobiopsy. J Bronchology Interv Pulmonol 2017; 24:319–322.
  44. Qiu M, Chen Y, Ye Q: Risk factors for acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Respir J 2017, Epub ahead of print.
  45. Fujimoto K, Taniguchi H, Johkoh T, et al: Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: high resolution CT scores predict mortality. Eur Radiol 2012; 22:83–92.
  46. Latsi PI, du Bois RM, Nicholson AG, et al: Fibrotic idiopathic interstitial pneumonia: the prognostic value of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 531–537.
  47. Colby TV, Tomassetti S, Cavazza A, et al: Transbronchial cryobiopsy in diffuse lung disease: update for the pathologist. Arch Pathol Lab Med 2017;141:891–900.
  48. Poletti V, Gurioli C, Piciucchi S, Rossi A, Ra- vaglia C, Dubini A, Asioli S, Casoni GL: Intravascular large B cell lymphoma presenting in the lung: the diagnostic value of transbronchial cryobiopsy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2015;31:354–358.
  49. Piciucchi S, Dubini A, Tomassetti S, et al: Angiosarcoma in the chest: radiologic-pathologic correlation: case report. Medicine (Baltimore) 2016; 95:e5348.
  50.  Tomassetti S, Wells AU, Costabel U, et al: Bronchoscopic lung cryobiopsy increases diagnostic confidence in the multidisciplinary diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:745–752.
  51. Poletti V, Ravaglia C, Tomassetti S: Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases. Curr Opin Pulm Med 2016; 22: 289–296.
  52. Dias C, Mota P, Neves I, et al: Transbronchial cryobiopsy in the diagnosis of desquamative interstitial pneumonia. Rev Port Pneumol 2006; 22: 288–290.
  53. Ravaglia C, Wells AU, Tomassetti S, et al: Transbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease: comparison between biopsy from 1 segment and biopsy from 2 segments – diagnostic yield and complications. Respiration 2017; 93:285– 292.
  54. Pourabdollah M, Shamaei M, Karimi S, et al: Transbronchial lung biopsy: the pathologist’s point of view. Clin Respir J 2016; 10:211–216.
  55. Ramaswamy A, Homer R, Killam J, et al: Comparison of transbronchial and cryobiopsies in evaluation of diffuse parenchymal lung disease. J Bronchology Interv Pulmonol 2016; 23:14–21.
  56. Ussavarungsi K, Kern RM, Roden AC, et al: Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease: retrospective analysis of 74 cases. Chest 2017; 151:400– 408.
  57. Kronborg-White S, Folkersen B, Rasmussen TR, et al: Introduction of cryobiopsies in the diagnostics of interstitial lung diseases – experiences in a referral center. Eur Clin Respir J 2017; 4:1274099.
  58. Wall CP, Gaensler EA, Carrington CB, Hayes JA: Comparison of transbronchial and open biopsies in chronic infiltrative lung diseases. Am Rev Respir Dis 1981; 123:280–285.
  59. O’Brien JD, Ettinger NA, Shevlin D, Kollef MH: Safety and yield of transbronchial biopsy in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1997; 25:440–446.
  60. Casoni GL, Gurioli C, Chhajed PN, et al: The value of transbronchial lung biopsy using jumbo forceps via rigid bronchoscope in diffuse lung disease. Monaldi Arch Chest Dis 2008; 69:59–64.
  61. Facciolongo N, Patelli M, Gasparini S, et al: Incidence of complications in bronchoscopy. Multicentre prospective study of 20,986 bronchoscopies. Monaldi Arch Chest Dis 2009; 71:8–14.
  62. Sheth JS, Belperio JA, Fishbein MC, et al: Utility of transbronchial versus surgical lung biopsy in the diagnosis of suspected fibrotic interstitial lung disease. Chest 2017; 151:389–399.
  63. Rena O, Casadio C, Leo F, et al: Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disaese. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:624–627.
  64. Kreider ME, Hansen-Flaschen J, Ahmad NN, et al: Complications of video-assisted thoracoscopic lung biopsy in patients with interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 2007; 83:1140–1144.
  65. Zhang D, Liu Y: Surgical lung biopsies in 418 patients with suspected interstitial lung disease in China. Intern Med 2010; 49:1097–1102.
  66. Fibla JJ, Molins L, Blanco A, Royo I, et al: Video-assisted thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease: a prospective, multi-center study in 224 patients. Arch Bronconeumol 2012; 48:81– 85.
  67. Blackhall V, Asif M, Renieri A, Civitelli S, et al: The role of surgical lung biopsy in the management of interstitial lung disease: experience from a single institution in the UK. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17:253–257.
  68. Morris D, Zamvar V: The efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery lung biopsies in patients with interstitial lung disease: a retrospective study of 66 patients. J Cardiothorac Surg 2014; 9:45.
  69. Rotolo N, Imperatori A, Dominioni L, et al: Efficacy and safety of surgical lung biopsy for interstitial disease. Experience of 161 consecutive patients from a single institution in Italy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2015; 32: 251–258.
  70. Fibla JJ, Brunelli A, Allen MS, et al: Do the number and volume of surgical lung biopsies influence the diagnostic yield in interstitial lung disease? A propensity score analysis. Arch Bronconeumol 2015; 51:76–79.
  71. Hutchinson JP, McKeever TM, Fogarty AW, et al: Surgical lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease in England: 1997–2008. Eur Respir J 2016; 48:1453–1461.
  72. Lieberman S, Gleason JB, Ilyas MIM, et al: Assessing the safety and clinical impact of thoracoscopic lung biopsy in patients with interstitial lung disease. J Clin Diagn Res 2017;11: OC57– OC59.
  73. O’Donovan JP, Khan KA, Burke L, et al: Bronchoscopic cryobiopsy: initial experience in an interstitial lung disease centre. Irish J Med Sci 2014;183:11(suppl 1):S515–S516.
  74. Sharp C, McCabe M, Adamali H, Medford AR: Use of transbronchial cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung disease-a systematic review and cost analysis. QJM 2017; 110: 207–214.
  75. Linhas R, Marçôa R, Oliveira A, et al: Transbronchial lung cryobiopsy: associated complications. Rev Port Pneumol (2006) 2017; 23:331–337.
  76. Chan JWM, Yeung YC, Sin KM, Lam DCL: Guidelines of procedural and sedation safety in flexible bronchoscopy and pleuroscopy. Hong Kong Thoracic Society, American Col- lege of Chest Physicians (Hong Kong and Macau Chapter), Hong Kong Lung Foundation, 2015.
  77. Ernst A, Eberhardt R, Wahidi M, et al: Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after transbronchial biopsy in humans. Chest 2006; 129:734–737.
  78. Devarraj A, Wells AU, Meister MG, et al: Detection of pulmonary hypertension with multidetector CT and echocardiography alone and in combination. Radiology 2010; 254:609–616.
  79. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al: 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for The diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015; 46: 903–975.
  80. Antoniou KM, Wells AU: Acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis. Respiration 2013; 86:265–274.
  81. Arcadu A, Moua T: Bronchoscopy assessment of acute respiratory failure in interstitial lung disease. Respirology 2017; 22:352–359.
  82. Harari S, Caminati A, Albera C, et al: Efficacy of pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis: an Italian real life study. Respir Med 2015; 109:904–913.
  83. Martinez FJ, Flaherty KR: Comprehensive and Individualized patient care in idiopathic pulmonary fibrosis: refining approaches to diagnosis, prognosis, and treatment. Chest 2017; 151:1173–1174.
  84. Lee SH, Shim HS, Cho SH, et al: Prognostic factors for idiopathic pulmonary fibrosis: clinical, physiologic, pathologic, and molecular aspects. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28:102–112.
  85. Munoz Fernandez AM, Pajares V, Lucena C, et al: Safety of transbronchial lung criobiopsy in mechanically ventilated patients in critical care. Multicenter study. European Respiratory Congress, 2016.
  86. Sastre JA, Cordovilla R, Jimenez MF, Lopez T: Management of a transbronchial cryobiopsy using the i-gel® airway and the Arndt endobronchial blocker. Can J Anaesth 2014; 61: 886–888.
  87. Schmutz A, Durk T, Idzko M, et al: Feasibility of a supraglottic airway device for transbronchial lung cryobiopsy. A retrospective analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:1343–1347.
  88. Gelzinis TA: Supraglottic airway device for transbronchial lung cryobiopsy. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:1348–1350.
  89. Reif F: Simple applications of macroscopic thermodynamics; in Condon EU (ed): Mc Graw Hill Series: Fundamentals of Statistical and Thermal Physics. Colorado, Waveland Press 2008, pp 152–190.
  90. Franke KJ, Linzenbold W, Nuessle D, et al: A new tool for transbronchial cryobiopsies in the lung: an experimental feasibility ex vivo study. Respiration 2016; 91:228–234.
  91. Yarmus LB, Semaan RW, Arias SA, et al: A randomized controlled trial of a novel sheath cryoprobe for bronchoscopic lung biopsy in a porcine model. Chest 2016; 150:329–336.
  92. Cascante JA, Cebollero P, Herrero S, Yagüe et al: Transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease. Are we on the right path? J Bronchol Intervent Pulmonol 2016; 23:204–209.
  93. Lentz RJ, Argento AC, Colby TV, et al: Tranbronchial cryobiopsy for diffuse parenchymal lung disease: a state-of-the-art review of procedural techniques, current evidence and future challenges. J Thorac Dis 2017; 9:2186–2203.
  94. Viglietta L, Inchingolo R, Pavano C, et al: Ultrasonography for the diagnosis of pneumothorax after transbronchial lung cryobiopsy in diffuse cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases. Respiration 2017; 94:232–236.

 

Вашият коментар