Топ 5 на белодробната медицина

Wiener RS, Ouellete DR, Diamond E et al. An оfficial American Thoracic Society/American College of Chest Physicians policy statement. The Choosing Wisely top five list in adult pulmonary medicine. CHEST 2014; 145(6):1383 –1391

През последните години световният гигант във финансирането на здравните грижи САЩ установява, че е достигнал „платото на кривата” в разходите си за здраве, при което изразходването на повече средства не води до повече здравни ползи, т.е. харченето на повече пари за извършване на повече изследвания и използването на по-скъпо лечение не води задължително до по-добър изход за болните. Напротив, прекомерното изследване и лечение на пациентите нанася вреди, излагайки ги на повече радиация, усложнения от инвазивни процедури и странични ефекти на ненужни медикаменти.

Трудно е за лекарите, заети със своята ежедневна практика, да следят последните доказателства за ползите и вредите от всички изследвания и лекарства, които назначават. Малко са и тези, които са напълно наясно с финансовото бреме на здравните грижи, които предлагат. По тази причина през 2012 г. д-р Хауър Броуди отправя предизвикателство към медицинското общество да състави списъци, базирани на доказателства, за топ 5 изследвания и терапии, които в съответните специалности, се използват често, свързани са с големи разходи и носят малко ползи. Приемайки това предизвикателство, American Board of Internal Medicine Foundation инициира кампанията Choosing Wisely, която цели „да намали прекомерното използване на изследвания и процедури и да подкрепи опитите на лекарите да помогнат на своите пациенти в извършването на добър и ефективен избор”.

През септември 2012 г. ръководствата на American Thoracic Society и American College of Chest Physicians номинират 8 пулмолози, които да съставят работна група за изготвяне на топ 5 за специалността пулмология. Предлагат се пет критерия, по които да се оценяват потенциалните проблеми:

1. Сила на доказателствата (колко сме сигурни в това, че предложението ни е правилно?)
2. Разпространение (колко често възниква този проблем?)
3. Обща цена (колко пари ще бъдат спестени, ако това предложение се приеме?)
4. Значимост (до каква степен този проблем представлява „централна” и „уникална” част от нашата професия и общо от добрата практика?)
5. Иновативност (до каква степен това предложение ни води към по-добри резултати, а не просто отрича познати добри практики?)

В своите срещи работната група първоначално съставя списък от 30 точки, а впоследствие го редуцира до 10, които разисква по-задълбочено. След обсъждане и галсуване на всяка точка в списъка остават петте точки с най-висок резултат. Всяка точка съдържа съответната препоръка и кратък параграф, подкрепящ нейното включване:

1. Не провеждай проследяване с компютър-томограф (КТ) на неопределени белодробни нодуларни сенки през по-чести интервали или за по-продължителен период от време, отколкото е препоръчано в установените ръководства.

Според ръководствата за оценка на белодробните нодуларни сенки в клиничната практика (като тези, използвани от Fleischner society и American College of Chest Physicians) интензитетът на проследяване трябва да се води по вероятността за малигненост. При пациенти без анамнеза за предшестващ карцином със солидни нодуларни сенки, които не са нарастнали по размер за период от 2 години, са с нисък риск за злокачественост (макар че за сенките тип „матово стъкло” се препоръчва по-дълго проследяване). По-интензивното проследяване (напр. повтарящи се КТ на всеки 3 месеца за 2 години и повече) не е показало по-добър изход по отношение на смърт­ност­та от белодробен карцином. От друга страна, това излага пациентите на повече радиация и продължително чувство на несигурност.

2. Не предлагай рутинно медикаментозно лечение с нови вазоактивни агенти, одобрени само за лечение на пулмонална артериална хипертония (ПАХ) при пациенти с ПАХ, дължаща се на левостранна сърдечна недостатъчност и хипоксемично белодробно заболяване (групи II или III ПАХ).

Доказателствата и ръководствата за клиничната практика не показват ползи от вазоактивни агенти (напр. простаноиди, фосфодиестеразни инхибитори, ендотелинови антагонисти) при пациенти с ПАХ, дължаща се на левостранна сърдечна недостатъчност или хипоксемично белодробно заболяване. Използването на тези лекарства дори може да бъде вредно в определени случаи и води до значителни финансови загуби и изразходване на средства. Пациентите трябва да бъдат оценени внимателно (включително посредством десностранна сърдечна катетеризация, ехокардиография, КТ на гръден кош, 6-минутен тест с разходка и функционално изследване на дишането), за да се потвърди, че имат симптоми на ПАХ преди да се започне лечение.

3. При пациенти, наскоро изписани с препоръки за домашно заместително кислородолечение след лекуване в болница по случай остро заболяване, не подновявай препоръките преди да оцениш продължава ли хипоксемията.

Хипоксемията се коригира след възстановяване от остро заболяване, а повтарящото се предписване на домашно кислородолечение води до ненужни разходи. В момента, в който за първи път се предпише заместително кислородолечение, трябва да се планира контролен преглед за повторна оценка на пациента след не повече от 90 дни от дехоспитализацията. Задължително трябва да се спазват установените критерии за назначаване на кислородолечение още при първоначалната оценка.

4. Не извършвай КТ-ангиография за установяване на вероятна белодробна тромбемболия (БТЕ) при пациенти с ниска клинична вероятност и отрицателен резултат от изследван чрез високочувствителен тест D-димер.

Ръководствата за клиничната практика, касаещи БТЕ, показват, че разходите и потенциалните вреди от КТ-ангиографията (включително излагането на радиация и възможността за идентифициране и лечение на клинично незначими БТЕ с антикоагуланти) натежават пред ползите за пациентите с нисък риск за БТЕ преди изследването. При тези с нисък клиничен предиктивен резултат (напр. Wells и Geneva score) и негативен D-димер, изследван чрез високочувствителен тест (напр. ELISA), БТЕ може да се изключи с достатъчна точност и допълнителни образни изследвания за търсене на емболия не се налагат.

5. Не провеждай скрининг за белодробен карцином с КТ скенер при пациенти с нисък риск за белодробен карцином.

Скринингът за белодробен карцином (БК) посредством нискодозов КТ скенер на гръден кош може да намали смъртността от този вид карцином при пациенти с висок риск (напр. индивиди във възрастта 55-74 г. с история за тютюнопушене поне 30 пакетогодини, които или са активни пушачи, или са спрели тютюнопушенето през последните 15 години). От друга страна обаче скринингът за БК посредством КТ скенер има нежелани ефекти (напр. експозиция на лъчение, висока честота на фалшиво-положителните резултати, вреди от извършването на манипулации и операции за уточняване на белодробни нодуларни сенки, свръхдиагностика на неактивни тумори). По тази причина скринингът за БК трябва да се провежда на пациенти с висок риск и да не се предлага на тези с нисък риск за БК.

Първоначалният списък от 10 препоръки включва и други пет, които също заслужават внимание:

1. Не назначавай рутинно рентгенография на бял дроб при пациенти без белодробни симптоми.
2. Не назначавай често спирометрии при пациенти с ХОББ, клинично стабилни пациенти и такива с установена диагноза.
3. Не извършвай терапевтични бронхоскопии по повод ателектаза или като част от рутинната белодробна хигиена при пациенти в интензивно отделение или такива с невромускулни заболявания.
4. Не извършвай медиастиноскопия като първи тест за инвазивно стадиране на недребноклетъчен БК, ако ултразвуково насочената ендоскопия е възможна.
5. Не прилагай рутинно интравенозни кортикостероиди при пациенти, хоспитализирани за остра екзацербация на астма или ХОББ.

Вместо да диктува начин на поведение на клиницистите спрямо техните пациенти, Choosing Wisely цели да подобри диалога между тях с идеята да отмести ежедневната практика от агресивните и скъпи методи, които не са подкрепени от доказателства. Въпреки че препоръките от топ 5 списъка не мога да се отнесат към всеки пациент, кампанията подбира пет сценария, при които доказателствата подкрепят заключението, че „по-малкото е повече” за голяма част от пациентите.

Клиницистите трябва внимателно да подбират и обсъждат топ 5 препоръките със своите пациенти, вместо директно да прибягват към тестуване и лечение. Въпреки че някои лекари с право могат да се тревожат, че ако не назначат някое изследване (напр. за търсене на БК или БТЕ), това може да им създаде проблеми със закона, ако впоследствие пациентът бъде диагностициран с болестта, която са подозирали; проучвания по темата показват, че лекарите, провели открито и честно обсъждане с пациентите си, е много по-малко вероятно да бъдат съдени.

Разбира се, процесът на съставяне на топ 5 списъка има своите недостатъци:

1. Работната група не включва представители на пациентските организации.
2. Работна група, съставена от лекари от различни специалности, занимаващи се с проблема, вероятно би създала различен списък.
3. Липсата на доказателствени основания за ползите, вредите и финансовата ефективност на много диагностични процедури и терапевтични методи, често използвани в белодробната медицина, ограничава спектъра от теми, които могат да се обсъждат.

Занапред ще бъде важно да се проследи дали препоръките от топ 5 списъка на белодробната медицина постигат целта си: да намалят ненужните разходи при възрастните белодробно болни, без това да води до влошаване на резултатите за пациентите. Оптимизъм внасят анализите на първите три препоръки за практиката в топ 5 списъка (и трите са свързани с първичната помощ), които показват, че вкарването им в употреба в САЩ може да спести повече от 6 милиарда долара.

Текстът е преведен и предоставен на InSpiro от д-р Петър Чипев, Клиника по белодробни болести – ВМА