Препоръки за диагноза и лечение на белодробен карцином
Бойчо Бойчев
Кореспонденция: д-р Бойчо Бойчев, МЦ „Чек Пойнт кардио“,
ул. „Христо Ботев“ №35, гр. Казанлък 6100
Дистанционният телемониторинг в реално време е едно от основните направления в развитието на телемедицината през последните години. Телемедицината (ТЛМ) е приложно направление в медицината, свързано с разработването и използването на практика на методи за дистанционно наблюдение и контрол на виталните показатели на организма, дистанционно оказване на медицинска помощ, обмен на специализирана информация и дистанционно обучение на базата на използване на съвременни телекомуникационни технологии. Това направление на медицинската наука се развива на границата на няколко области на науката – медицина, математика, биофизика, биохимия, телекомуникации, информационни технологии.
Цел на ТЛМ – предоставяне на качествена медицинска помощ на всеки човек, независимо от неговото местонахождение и социално положение.
Предмет на ТЛМ – предаване посредством телекомуникационни средства и компютърни технологии на виталните показатели на организма и всички видове медицинска информация, касаеща пациента, между отдалечени един от друг центрове (медицински заведения, пациенти и лекари).
Във връзка с използваните технологии, ТЛМ се разделя на две основни направления: online и offline.
ONLINE направлението съществува в два варианта – телемониторинг в реално време на виталните показатели на организма на пациента /независимо от неговото местонахождение/и вземане на решение в момента на регистрация на патологични отклонения или живото-застрашаващи състояния. Преносната среда е 3G или GPRS. С пациента се осъществява при необходимост постоянна комуникация посредством вграден комуникационен модул и може да бъде локализиран по всяко време при необходимост, чрез вграден GPS модул. Вторият вариант е консултация на разстояние в реално време (двустранна интерактивна видеовръзка) при осъществяване на консултации.
OFFLINE направление – това е дистанционна, отложена във времето телеконсултация. Състои се в предаване и получаване на текстова информация и изображения в цифров вид от пациент или лекар до консултиращ лекар. За общуване абонатът и консултантът използват специални системи за отложени телеконсултации. Диагнозата или консултацията могат да бъдат получени в следващите 24 – 48 h1-3.Основни принципи на ТЛМ:
1. Разстоянието, времето и местонахождението, както на наблюдаващия екип и лекуващия лекар, така и на пациента, нямат значение.
2. Равнопоставеност на пациентите.
3. Спокойствие както за пациента, така и за лекуващия лекар, че при възникване на спешни и неотложни ситуации пациентът ще бъде своевременно насочен за необходимите диагностични и терапевтични процедури.
Възможностите за използване на системи за дистанционен телемониторинг в реално време в онкологичната практика могат да се осъществят в рамките на единен модул за дистанционно наблюдение, състоящ се от три етапа4-10.
Първи етап – амбулаторен телемониторинг (в течение на 72 ч.; 3-9 или 12 канален апликатор) на физиологични показатели. Прилага се при онкологични пациенти при откриване на туморен процес, независимо от локализацията, стадия и настъпилите до момента усложнения (изходно ниво – baseline (точка „0“), това е изходно състояние на физиологичните параметри, т.е. състояние при откриване на заболяването и преди провеждането на интервенционални процедури, хирургични интервенции, химиотерапия и лъчетерапия (откъде идваме и накъде отиваме).
Цели:
- Установяване на остри и хронични интеркурентни заболявания на пациента в момента на установяване на туморния процес (коморбидност). Това са състояния и заболявания на сърдечно-съдовата система (ритъмно-проводни нарушения; преживени и настоящи епизоди на исхемия; артериална хипертония; епизоди на хипотония; прояви на сърдечна недостатъчност – промени в минутния сърдечен обем и индекс, продължителност на механичната систола, проява на патологични сърдечни тонове и шумове; състояния на кардиогенен и некардиогенен шок; предикция и детекция на БТЕ; цялостен HRV-анализ). Състояние на дихателната система (оценка на кислородната сатурация и респирация при различна физическа активност в непрекъснат режим; наличие на данни за сънна апнея; наличие на патологични типове дишане – Кусмаул, Биот, Чейн-Стокс и др; промени в респирационната вълна). Температурни състояния – min, max,mean, average value в рамките на 24 h; време и продължителност на отклонението; типове температурни криви (Febris continua, Febris remitens, Febris intermitens и др.); предикция и детекция на септични състояния; бактериални и вирусни инфекции.
- Установяване на усложнения, непосредствено свързани с развитието на туморния процес или неговата прогресия. Оценка на болеви синдром (специалист по здравни грижи + скала 0 – 10); диспептични разстройства (специалист по здравни грижи + BMI + BSA ); наличие на отоци (специалист по здравни грижи); наличие на задух в покой и при минимални физически усилия (специалист по здравни грижи); наличие на хипертермия (данни от температурен датчик); наличие на изливи в серозни кухини (данни от образни методи на изследване).
- Установяване на електролитни нарушения и медикаментозни влияния – хипокалиемия; хиперкалиемия; хипокалциемия; хиперкалциемия; приложение на дигиталис; хинидин; прокаинамид; лидокаин; флекаинид; пропафенон; амиодарон; соталол; бета – блокери; трициклични антидепресанти; калциеви антагонисти (данни от ЕКГ сензор).
- Установяване на промени в психоемоционалната сфера (специалист по здравни грижи + модифициран – mini mental test) .
- При възникване на животозастрашаващи състояния – иницииране на процедура (Emergency response)11.
- Препоръки за необходими консулти с други специалисти с цел третиране на установените патологични промени по време на мониторинга.
- Препоръки за промяна в терапията – провеждане на кардиопротекция, лечение на ритъмно-проводни нарушения, АХ, отмяна на медикаменти удължаващи QT-интервала, потискащи сърдечния контрактилитет, профилактика на БТЕ, кислородотерапия, лечение на сънна апнея, при необходимост антибиотично лечение и др.).
Втори етап – вътреболничен телемониторинг (в течение на 48 ч. преди дехоспитализацията; 3 – 9 или 12 канален апликатор) на физиологични показатели. Прилага се при онкологични пациенти, след провеждането на интервенционални процедури, хирургични интервенции, химиотерапия и лъчетерапия (какво се случи и какво постигнахме).
Цели:
- Проследяване на тенденциите в измененията на физиологичните параметри непосредствено след проведени терапевтични мероприятия и преди дехоспитализацията на пациента. Основна цел ранно установяване на негативни тенденции и усложнения от проведените терапевтични процедури и тяхната навременна корекция. Включва – оценка на сърдечно – съдова система; дихателна система; температурни състояния; електролитни нарушения; медикаментозни влияния (вкл. от химиотерапия); болеви синдром; диспептични разстройства; наличие на отоци; наличие на задух в покой и при минимални физически усилия; наличие на хипертермия; промени в психоемоционалната сфера.
- Прилагане на алгоритми в непрекъснат, дистанционен режим за детекция на: сепсис; БТЕ; остър коронарен синдром; остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност; хипотония; удължен QT-интервал; детекция на сърдечна аритмия.
- При възникване на животозастрашаващи състояния иницииране на процедура (Emergency response)11.
- Препоръки за необходими консулти с други специалисти с цел третиране на новоустановените патологични промени по време на мониторинга.
- Препоръки за промяна в терапията – провеждане на кардиопротекция, лечение на ритъмно-проводни нарушения, АХ, отмяна на медикаменти удължаващи QT-интервала, потискащи сърдечния контрактилитет, профилактика на БТЕ, кислородотерапия, лечение на сънна апнея, при необходимост антибиотично лечение и др.)
Трети етап – амбулаторен телемониторинг, явява се продължение на вътреболничния телемониторинг от втори етап (в течение на 5 дни , непосредствено след дехоспитализацията; 3 – 9 или 12 канален апликатор) на физиологични показатели.
Цели:
- Продължително проследяване на тенденциите в измененията на физиологичните параметри непосредствено след проведени терапевтични мероприятия в обичайни, домашни условия в дома на пациента). Основна цел е ранното установяване на негативни тенденции и усложнения от проведените терапевтични процедури и тяхната навременна корекция. Включва: оценка на сърдечно-съдова система; дихателна система; температурни състояния; електролитни нарушения; медикаментозни влияния (вкл. от химиотерапия); болеви синдром; диспептични разстройства; наличие на отоци; наличие на задух в покой и при минимални физически усилия; наличие на хипертермия; промени в психо-емоционалната сфера.
- Прилагане на алгоритми в непрекъснат, дистанционен режим на алгоритми за детекция на: сепсис; БТЕ; остър коронарен синдром; остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност; хипотония; удължен QT – интервал; детекция на сърдечна аритмия.
- При възникване на животозастрашаващи състояния иницииране на процедура (Emergency response)11.
- Контрол по отношение на стриктно спазване на предписана медикация, диетичен и рехабилитационен режим.
- Контрол по отношение на стриктно спазване на предписаните контролни, клинико-лабораторни, микробиологични, вирусологични и образни методи на изследвания.
- Препоръки за промяна в терапията при настъпили внезапни промени в характеристиката на физиологичните параметри и клиничното състояние.
- Стимулиране на близките за активно включване в изпълнението на предписания медикаментозен, диетичен и рехабилитационен режим, а също така и активна подкрепа в психоемоционален план.
Предимства на системата за дистанционен телемониториг на физиологични параметри в реално време
Предимства на системата за пациентите:
- Мобилност: наблюдението се извършва в реално време при обичайни за пациентите условия – когато са на работа, в дома, пътуват, спортуват, почиват.
- Сигурност: по всяко време на денонощието пациентите са под наблюдение от специализиран екип. При спешни ситуации медицинският център реагира до 5 минути с обаждане и инструкции до пациента, лекуващия лекар или спешен център при необходимост.
- Превенция: през системата могат да се детектират аномалии и състояния, които са предвестници на тежки заболявания в бъдеще време – внезапна сърдечна смърт, инфаркт на миокарда, инсулт и др.
Предимства за лекарите:
- Мобилност: лекарите може да наблюдават показателите на своите пациенти от всяко мобилно устройство и да получават информация за тяхното състояние от Медицинския център.
- Ефективност: Лекарите могат да обслужват много по-голям брой пациенти, прехвърляйки перманентното наблюдение на пациентите на телемедицински център.
- Качество: лекарите имат по-прецизна и точна диагноза чрез възможностите на системата да детектира рядко възникващи епизоди, които са извън обхвата на стандартните методи на изследване.
- Редукция на стреса: лекарите са значително по-спокойни, когато наблюдението на техните тежко болни пациенти е дублирано от екип на телемедицински център, работещ в режим 24/7/365. Такова наблюдение се осъществява и при тяхното отсъствие, при посещение на конференции, симпозиуми и семинари.
- Увеличен достъп до отдалечени и селски райони.
- Съхраняване на информацията в система от сървъри в дигитален вид, възможност за анализ на четири нива, възможност за постпроцесинг и определяне на тенденции в състоянието на пациентите.
- Съхраняване на информацията за неопределено дълъг период от време и възможност за повторен анализ след дълъг период от време и изграждане на медицински модел на развитие на болестния процес.
- Съхраняване на информацията за неопределено дълъг период от време и възможност за обучение на кадри в системата.
Предимства за болниците :
- Повече и по-добре наблюдавани пациенти.
- Допълнителен, квалифициран телемедицински екип, дублиращ наблюдението на пациентите и функ-циониращ в режим 24/7/365.
- Решение на проблема с недостига на квалифицирани кадри.
- Редуциране на периода на хоспитализация в резултат на по-прецизна диагностика преди хоспитализацията, по-ранна дехоспитализация и прехвърляне на наблюдението на пациентите на телемедицински център.
- Към момента над 50% от болничните заведения в САЩ са делегирали вътреболничния телемониторинг на специализирани телемедицински центрове.
Какви са ползите:
- 35-56 % редукция на смъртността;
- 47 % редукция на риска от хоспитализация;
- 65 % редукция на посещенията в кабинета;
- 40-64 % намаляване на времето за преглед в кабинета.
Философията на телемедицината се базира на 6 принципа:
- Първи принцип – да знаем за болестите и техните усложнения незабавно, днес, а не утре, когато вече ще е късно.
- Втори принцип – продължителният мониторинг в реално време ни дава възможност да регистрираме по-голям масив от информация за състоянието на пациентите и в този смисъл да сме много по-прецизни, когато ги диагностицираме.
- Трети принцип – всяка частица допълнителна информация, събрана чрез системата, ни дава по-добра възможност да предвидим или предотвратим последващи фатални или опасни събития.
- Четвърти принцип – събирането на достатъчно информация в системата ще позволи в бъдеще да бъдат създадени повече алгоритми, които на практика са онези малки стъпки, които трябва да извървим по пътя към изкуствения интелект в медицината.
- Пети принцип – разстоянието и времето нямат значение; разстоянието, времето и местонахождението, както на наблюдаващия екип и лекуващия лекар, така и на пациента нямат значение; равнопоставеност на пациентите; спокойствие както за пациента, така и за лекуващия лекар, че при възникване на спешни и неотложни ситуации екипът, отговарящ за пациента, своевременно ще бъде уведомен за настъпилите усложнения, а при амбулаторни пациенти, че те ще бъдат своевременно насочени за необходимите диагностични и терапевтични процедури.
- Шести принцип – ТЛМ дава възможност за консолидиране на целия свободен състав от лекари и медицински специалисти в дадена страна и извън нейните предели, за решаване на тежки медицински проблеми възникнали в даден момент и в конкретно място. Това изисква нова структура на организация, както в болничния, така и в извънболничния сектор на здравеопазването.
За “CHECKPOINT cardio”
Телемедицински Център “CHECKPOINT cardio” развива и се специализира в направление – ONLINE – дистанционен телемониторинг на витални показатели в реално време. Това се отнася както за двата варианта на дистанционен телемониторинг, така и за двата основни вида – вътреболничен телемониторинг и телемониторинг на амбулаторни пациенти.
Системата „Чек Пойнт кардио” е високотехнологично, мултифункционално, мултипараметрично, устройство за непрекъснато дистанционно наблюдение в реално време на основните витални (физиологични) параметри на функциониране на човешкия организъм. Състои се от:
1. Сензори разположени на тялото на пациента, които изпращат в непрекъснат режим и реално време информация за актуалната ЕКГ – крива, кислородна сатурация, пулс, АН, респирация, температура, акустичен канал регистриращ механичната сърдечна активност (ФКГ) , регистрира сърдечните тонове, а вграден акселерометър регистрира физическата активност и положението на тялото в пространството.
2. Електронно устройство приема и обработва сигналите от сензорите и транслира информацията, чрез Bluetooth връзка към комуникационно устройство, което от своя страна изпраща информацията чрез 3G, GPRS-връзка към Център за телемониториране.
3. При излизане на пациента извън обхвата на преносната среда комуникационният и медицинският модул имат самостоятелна, на практика неограничена памет, в която се записват всички събития. При възстановяване на връзката, едновременно с предаване на текущите данни се осъществява и трансфер на записаните в паметта данни. Тези данни се подреждат и записват в сървъра по време на възникване и запълват празните места, възникнали по времето, когато пациентът е бил извън обхвата на преносната среда.
4. Информацията се изпраща постоянно, в реално време при разработените и използвани от нас системи за телемониторинг.
SOS режим: Пациентът разполага с възможността да изпрати информация от всички датчици към Телемониториращия център във всеки един момент. По този начин пациентът маркира определен период като свързан със субективна симптоматика. За целта е необходимо единствено натискане на бутона „SOS“ на панела на индивидуалния медицински модул.
Физиологични данни в реално време се получават и оценяват от операторите в Телемедицинския център:
На базата на наблюдаваните в реално време физиологични параметри + оценка на състоянието на пациента от специалист по здравни грижи + ментален тест + самооценка на пациента, отнасяща се за неговото моментно състояние, + коморбидността на пациента (установените до момента заболявания в исторически план) + възраст + пол + BMI + BSA + налични клинико-лабораторни, микробиологични, вирусологични и образни методи на изследвания се формира скала на актуалния риск на пациента и се определят тенденциите в развитието на общия и сърдечно-съдов риск.12-17 .
Физиологични данни в реално време се получават и оценяват от операторите в Телемедицинския център:
Анализът на данни се осъществява в четири стъпки и на четири нива:
1. Първа стъпка – регистрираните физиологични сигнали след постъпване в сървъра се визуализират и се обработват от специализиран софтуер за отстраняване на артефакти. Смисълът на тази стъпка е в сървъра да постъпват за автоматичен анализ и изчисления само коректни данни.
2. Втора стъпка – изчистения от артефакти сигнал автоматично се анализира чрез machine learning и signal processing методи.
3. Трета стъпка – след автоматичен анализ на виталните показатели се построява графика на наблюдаваните показатели.
4. Анализира се всеки тренд и комбинацията от трендове. Определят се тенденциите в развитието на общия и сърдечно-съдов риск.
Нива на анализ на получените данни:
1. Автоматичен анализ (първо ниво) – специализиран медицински софтуер обработва, анализира и съхранява данните за виталните показатели на пациента и отразява отклоненията от нормалните стойности.
2. Анализ на данните от специалистите по здравни грижи (второ ниво) – получените данни от автоматичния анализ се анализират от специалистите по здравни грижи и се определя степента на общ и сърдечно-съдов риск за пациента. При висок риск и възникване на животозастрашаващи състояния се задейства спешна процедура – (Emergency response) и се осъществява контакт с ЦСМП, пациент или близки на пациента.
3. Лекарят на разположение в Телемедицинския център (трето ниво) – верифицира данните, подадени от автоматичния анализ и дежурния специалист по здравни грижи и разрешава задействането на спешна процедура (Emergency response), съставя заключението.
4. Всеки лекар, насочващ пациенти за телемониторинг към Телемедицинския център (четвърто ниво), разполага с акаунт и парола за достъп в Web-версията на системата и в удобно за него време може да разгледа получените данни.
Послание към практиката
Непрекъснатият дистанционен телемониторинг на витални показатели в реално време, както на хоспитализирани, така и на амбулаторни пациенти е иновативно, високотехнологично и високоинформативно направление в развитието на медицината, което създава условия за равнопоставеност на пациентите по отношение на достъпа до диагностична помощ, създава условия за навременна реакция при възникване на спешни състояния, а също така при регистрация на рядко възникващи, но животозастрашаващи състояния. Простотата на инсталиране на устройствата създава условие технически това да бъде извършено от всеки лекар, медицинска сестра, близки на пациента или самия пациент. Ползите от дистанционния мониторинг са безспорни както за самата здравна система, така и за лекари и пациенти. Това е един от начините да бъде решен проблема с недостига на квалифицирани кадри в системата на здравеопазването.
Литература:
1. Б. Бойчев, С. Рахими., Н. Буков Използване на трансезофагеалната електрокардиостимулация в диагностиката и лечението на исхемичната болест на сърцето – сп. „Сърдечно-съдови заболявания” бр.1/2008 год. ХХХІХ.
2. Б. Бойчев „Основи на трансезофагеалната електрокардиостимулация. Ритъмни и проводни нарушения” – „Янита ЯС“ – ISBN 978 – 954 – 343 – 070 – 3 ; 2010 г.
3. D. Boychev, B. Boychev Transesophageal electrocardiostimulation. Tribuna Medica, XII International Congress of Medical Sciences, 09 – 12 May, 2013, Sofia, Bulgaria.
4. Б. Бойчев, Д. Симов, Д. Бойчев. Диагностично значение на дистанционния мониторинг при пациенти с тежки хронични заболявания в неравностойно социално положение. MD 6, 2015, 98 – 101.
5. В. И. Шульгин, А. В. Морозов, Е. В. Волосюк. Использование технологии «слепого разделения источников» при обработке биомедицинских сигналов, Клиническая информатика и Телемедицина 1/2005
6. Г. В. Кнышов, А. С. Коваленко, Е. А. Настенко и сътр.. Создание и внедрение Грид-системы в лечебно-диагностическое кардиохирургическое отделение. Клиническая информатика и Телемедицина 2014. T.10. Вып.11.
7. John G.F. Cleland, MD; Amala A, et al. Noninvasive Home Telemonitoring for Patients With Heart Failureat High Risk of Recurrent Admissionand Death. JACC, volume 45, Issue 10, May 2005
8. S. Scalvini, M.Vitacca, L. Paletta, A, et al. Telemedicine: a new frontier for effective health care services. Monaldi Arch Chest Dis 2004; 61: 4, 226-233
9. Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU, et al. (2006). Effects of the implementation of a telemedical stroke network: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany. Lancet Neurology 5(9):742-748.
10. Audebert HJ, Schultes K, Tietz V, et al. (2009). Long-Term Effects of Specialized Stroke Care With Telemedicine Support in Community Hospitals on Behalf of the Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS). Stroke 40(3):902-8.
11. Visensia. The safety index. User guide. Version 3.6. UK Head Office OBS Medical Ltd. Brook House174Brook Drive Milton Park Abingdon Oxon OX14 4SD, UK. 011-0131-LMAN-R17 November 2014.
12. Бойчев Б., Рахими С., Михалев М., Кушев В. Трансезофагеална електрокардиография – методика и значение. Българска кардиология 4, 2002г.стр 31-50
13. Бойчев Б., Рахими С., Михалев М., Кушев В. Предсърдно-камерни взаимоотношения при камерни аритмии. (Значение на трансезофагеалната ЕКГ). Българска кардиология 2, 2003,47 – 54
14. Бойчев Б., Рахими С., Михалев М., Кушев В. Трансезофагеална електрокардиостимулация – методика и значение. Българска кардиология 3, 2003,17 – 24.
15. Г. Г. Иванов, Р. М. Баевский, Г. Гази и сътр. Минутные, циркадные и сезонные колебания микроальтернаций ЭКГ-сигнала по данным дисперсионного картирования. Клиническая информатика и Телемедицина 2013. T.9. Вып.10
16. И. А .Чайковский. Анализ электрокардиограммы в одном, шести и двенадцати отведениях с точки зрения информационной ценности: электрокардиографический каскад. Клиническая информатика и Телемедицина. 2013; T.9. Вып.10.
17. Пачолова Б., Генев С. Регионални телемедицински центрове по образна диагностика. Форум медикус. 10.09.2012 г.