Полисомнографията е изследване, което се провежда през първата нощ на хоспитализация в лабораторията за изследване на съня. Повече от половината от пациентите, подложени на изследване, съобщават, че през тази нощ са спали по-лошо от обикновено. Причините за това са различни: многото кабели и новата обстановка играят основна главна роля.
Мерките, които се вземат за подобряване на съня на пациентите, включват основно информация, професионален монтаж на сензорите, осигуряване на условия, свободни от шум, както и наличие на възможности за извършване на обичаен ритуал преди заспиване, възможност за пациента да донесе със себе си собствена възглавница, прием на обичайна напитка или цигара
Ключови думи: полисомнография, качество на съня, субективна оценка
Полисомнографското изследване (PSG) е диагностичния „златен стандарт” при редица въпроси, засягащи медицината на съня. Нейното осъществяване изисква наличие на най-малко 12 отведени сигнала, които се получават от монтирани по тялото на пациента измерващи сонди (електроди). Пациентите, които се подготвят за извършването на това изследване, питат почти всякога: „Бих ли могъл/а да заспя изобщо с тези различни сонди, левкопласти, колани, назални сонди, превръзки по главата?” Стандартният отговор, на този въпрос, който се дава в „Интердисциплинарния център по медицина на съня” в Кантоналната болница – Сент Гален, е успокояващ и той гласи, че сънят по време на нощта за полисомнографско изследване в лабораторията за изследване на съня не е по-лош от обичайния сън в собственото легло у дома. Обективни изследвания в тази посока съществуват и те са описани под рубриката ефект на първата нощ (first night effect). Методологично в този случай е подходено така, че при изследваната група пациенти са били осъществени три поредни PSG по време на три последователни нощи. Полисомнографиите на втората и третата нощ са били дефинирани за „нормални” и неповлияни от условията на измерване, като евентуалните отклонения между PSG 2, PSG 3 и PSG 1 са приети като first night effect.
Настоящата работа е опит за измерване на субективното качество на съня и оценява работната хипотеза: в лабораторията за изследване на съня по време на PSG изследване, въпреки монтажа на различни измерващи уреди по тялото и наблюдението от видеокамера, се спи не по-лошо от обичайното, т.е по правило не по-лошо от съня у дома, в собственото легло.
Пациенти и методи
Участници в проучването са 49 пациенти със съмнение за обструктивна сънна апнея (OSAS), при които е осъществено анкетно проучване с помощта на структуриран въпросник на сутринта след нощта на полисомнографското изследване. Пациентите са анкетирани от обучен персонал от лабораторията. Въпросникът съдържа 36 въпроса. За оценка на субективното качество на съня по време на нощта на полисомнография са поставени 5 различни въпроса, които имат за цел да разгледат проблема от различни плоскости:
- С помощта на един общ въпрос: По-добре или по-лошо спахте по време на PSG изследване, отколкото у дома си?
- С помощта на една нумерологична скала: Колко добре обичайно спите у дома си, респективно по време на PSG изследване (0 = много лошо, 10 = много добре)?
- С помощта на оценка на будното състояние след заспиване, оценка на латентното време за заспиване и оценка на общото време в будно състояние по време на PSG изследване и сравнението му с една нормална нощ.
- С помощта на въпроса за броя на будните фази по време на PSG изследване, сравнени с тези от една нормална нощ.
- С помощта на общия въпрос дали заспиването по време на PSG изследване е било по-трудно, или по-лесно в сравнение с една нормална нощ.
Освен това, въпроси са задавани относно: Причините за понижено качество на съня.
Възможности за подобрения.
Като възможности за по-лош или по-добър сън са изброени редица вероятни причини, които пациентът би могъл да избере. В края на въпросника е дадена възможност за предложения за оптимизиране на работата.
Резултати
Всички 49 пациенти са били полисомнографирани през 2007 г. със съмнение за налична OSAS. Поради наличие на езиков проблем 4 пациенти са изключени от проучването. Средната възраст на изследваната група е 52.71 години, ранг (26-72 години). Разпределение по пол е: дванадесет жени (27%) и тредесет и трима мъже (73%).
1. Въпрос за обща оценка на качеството на съня: 22 пациенти (55%)отговарят, че по време на PSG изследване са спали по-лошо, в сравнение с обичайния си сън у дома си; 17 пациенти (43%) отговарят, че са спали еднакво добре както по време на изследването, така и у дома си; 1 пациент (2%) е спал по време на PSG изследване по-добре, отколкото у дома си (Фиг.1).
Фигура 1. Сравнение на общото качество на съня: у дома и по време на полисомнографското изследване. N = 40.
2. Нумерологична оценка на качеството на съня по време на PSG изследване, сравнено със съня през една нормална нощ (Фиг. 2). Четиринадесет пробанди (40%) са оценили нощта на PSG изследване с еднакъв брой или повече точки (еднакво добре или спах по-добре); 21пробанди (60%) са оценили нощта на PSG изследване с по-малко точки (спах по-лошо).
Фигура 2. Оценка на качеството на съня с помощта на нумерологична скала (0 = много лошо, 10 много добре). Осем отговора се намират върху идентификационната линия (идентично качество на съня по време на PSG изследване и през една нормална нощ). N = 35.
3. Времето, прекарано в будно състояние след заспиване, е оценено от 24 пробанди (71%), латентното време до заспиване – от 29 пробанди (73%) и общото време в будно състояние – от 34 пробанди (81%), като „по-дълго” по време на нощта на PSG-изследване.
4. Нумерологична оценка на епизодите на будно състояние: 18 (75%) пробанди са отговорили, че по време на нощта на PSG-изследване са се събуждали отчасти значително по-често, отколкото у дома си; 6 (25%) пробанди съобщават, че са се събуждали еднакво често или по-рядко по време на изследването, отколкото у дома си.
5. На общия въпрос относно възможността за заспиване по време на изследването 28 участници в проучването (67%)отговарят, че са заспали по-трудно в нощта на изследване в сравнение със заспиването в домашни условия; 14 души (33%) не са установили никаква разлика.
6. Най-често назованите фактори, които са оказали неблагоприятно въздействие върху качеството на съня според изследваните пациенти, са EEG-кабелите, монтирани върху главата (60%), сондата, измерваща налягането, монтирана на носа (52%). Общ отговор „беше различно“ е бил даден много често от 83% от участниците.
7. Предложение за подобряване на работата са дали само 10 от анкетираните (23%): назовани са били предложение за осигуряване на възможност изследваните да си вземат собствено спално бельо и да вземат сами медикаментите си (вместо те да бъдат давани от сестринския персонал), възможност за „изпълнение” на личен ритуал преди заспиване, намаляване на източниците на шум и отмяна на контрола от сестринския персонал.
Фигура 3. Доминираща част от пациентите отговарят, че будните фази през нощта на PSG изследване са били по-дълги, отколкото по време на една нормална нощ. N = 34, респ. = 40, респ. = 42.
Фигура 4. Брой на епизоди на будно състояние по време на нощта на PSG изследване срещу една нормална нощ у дома. N = 24.
Дискусия
Хипотезата, че по време на нощта на PSG-изследване в лаборатория за изследване на съня се спи приблизително толкова добре, колкото и по време на една обичайна нощ у дома, не е валидна за повечето пациенти, взели участие в проучването. На най-чето задавания от пациентите в нашата лаборатория въпрос: „Бих ли могъл/а да заспя изобщо с многото измерващи сонди по моето тяло?” трябва да се отговаря различно, в сравнение с отговора, даван досега. Честотата на отговорите, че субективното качество на съня по време на нощта на PSG-изследване е било ограничено, e изненада за авторите. Подготовката на пациентите за нощта на PSG-изследване е въведена и се осъществява преди извършването на това проучване: пациентите се запознават с обстановката в центъра за изследване по време на амбулаторна визита, предстоящото обслужване на „клиент” е част от културата на институцията и възможността пациентът да донесе в центъра в нощта на изследването лично спално бельо (възглавници и др.) е упомената писмено в предварителните документи, както и възможността за извършване на лични ритуали, улесняващи заспиването. Същото е валидно и за възможността за прием на напитка или такава да бъде на разположение (да бъде разрешено внасянето и в болницата). Тъй като, заедно с тези подробни данни, на пациентите се изпращат и административни документи, съдържащи тази информация по пощата, може да се направи изводът, че една част от разясненията изобщо не са били прочетени или са били прочетени и след това, забравени от пациентите.
Централният въпрос, касаещ субективното качество на съня, би могъл за бъде доказан и подкрепен със солидни данни. Ние опитахме да получим отговор на този въпрос по пет различни начина, респ. метода. Резултатите от анализа на всички пет групи въпроси показаха, че еднакъв относителен дял от участниците в проучването определят качеството на съня в нощта на PSG-изследване като по-ограничено, отколкото в една обичайна нощ, а именно – 55%, 60%, 81%, 75%, респ. 67%. 83% от анкетираните избират измежду предложените отговори за причина за ограниченото качество на съня в нощта на PSG-изследване отговора „беше различно”. Този отговор дава основание да се предположи, че ограниченото качество на съня се дължи поне от части на хоспитализацията и може да бъде отнесено към значението на PSG-то окабеляване.
Фигура 5. Болшинството от пробандите съобщава за по-трудно заспиване в нощта на PSG- изследване N = 42.
Фигура 6. Най-често назованите фактори, оказали неблагоприятно въздействие върху качеството на съня.
Наред с това, получените отговори са от пациенти, постъпили за диагностично уточняване по повод съмнение за обструктивна сънна апнея, която бе верифицирана при по-голяма част от тях. Тъй като „натискът” на съня е основна отличителна черта на това заболяване, пациенти с други индикации за PSG-изследване биха могли да покажат резултати с по-голямо отклонение. Неясна остава ролята на никотиновата зависимост при голяма част от отговорите, в които нощта на PSG-изследване е оценена като качествено по-лоша. Тъй като Интердисциплинарният център по медицина на съня в Кантоналната болница – Сент Гален е зона, свободна от тютюнев дим, то за някои от пациентите нощта на изследване би могла да бъде причина за никотинов глад или отнемане на никотина. Никой от поставените въпроси обаче не се отнася до зависимостта от никотин. Този проблем е важен и има изключително значение: лишаването от никотин може да доведе до неспокойствие и дори до инсомния. Може би поради това болницата, свободна от тютюнев дим, трябва да може да предлага никотин като профилактика на лишаването както поради необходимостта от добри резултати от изследването, така и поради необходимостта от удовлетвореност на пациентите.
Резултатите от проведеното проучване показват местата, където е необходима допълнителна информация. Една възможност за бъдещо проучване е качеството на съня в първата нощ на хоспитализация, по време на която не се извършва полисомнографско изследване. Друг важен въпрос, който се поставя, е ролята на лишаването от никотин при нарушения на съня в болниците изобщо. Отговорите на последния въпрос трябва да са базирани на причини, които далеч надхвърлят целите на настоящото проучване. Интересен е въпросът как в бъдеще ще бъде отговаряно на въпросите на изследваните въз основа на доказателствата за редуцираното качество на съня при част от изследваните. Едновременно с отговорите трябва да се приведат и доказателства, че въпреки тези данни, при всички пациенти по време на изследването се регистрира достатъчно сън, анализът на който може да докаже наличието на нарушения на дишането.
Литература
1. Hannemann, Peter (Dr. med) (2000).Schlafapnoe-Syndrom und Schnarchen: Ursachen, Symptome, erfolgreiche Behandlung. Zürich Wiesbaden: Jopp Verlag bei Oesch Verlag
2. Konietzko, Nikolaus (Prof Dr.) & Teschler, Helmut (Priv. -Doz Dr.)& Freitag, Lutz (Dr.) (1998). Schlafapnoe. Berlin Heidelberg: Springer Verlag
3. Schäfer, Jürgen (Priv. -Doz Dr. med) (1996). Schnarchen, Schlafapnoe und obere Luftwege. Stuttgart: Georg Thieme Verlag
4. Zulley, Jürgen (Prof. Dr.) (2005). Mein Buch vom guten Schlaf München: Verlag Zabert und Sandmann.