Соматични и психиатрични усложнения при зависимост от алкохол. Алкохол и белодробни болести

Злоупотребата с алкохол обуславя 9.2% от общото бреме на болестите в развитите страни. СЗО информира, че от 2 милиарда души по света, които консумират алкохолни напитки, 76.3 милиона души са с диагностицирано разстройство по причина на алкохола. Въпреки продължителните усилия на СЗО и европейските политически структури, вредната и рисковата консумация на алкохол е крайната причина за 7.4% от всички случаи на смърт и болести в ЕС. Младите хора в ЕС са особено изложени на риск, тъй като над 10% от женската смъртност и около 25% от мъжката смъртност във възрастовата група 15-29 години е свързана с рискова консумация на алкохол¹. Около 23 милиона са зависимите от алкохола европейци всяка година, а щетите от болката и страданието на техните близки се оценяват на 68 милиарда евро.

Всички хора могат да бъдат включени в един континуум, съставен от пет категории по отношение на консумацията на алкохолни напитки (фиг. 1)².

Фиг. 1. Континуум на алкохолната консумация

Първата категория е въздържанието, което означава нулева употреба. Във втората категория попада нискорисковата, безпроблемна употреба. Лицата от тази категория употребяват вещества по начин, при който рискът от негативни последици е доста нисък. Към средната категория спада високорисковата, но безпроблемна употреба. В тази категория попадат лицата, които употребяват вещества по начин, който според изследванията ги излага на по-висок риск от негативни последици във връзка с употребяваните вещества. В категориите „злоупотреба” и „зависимост” лицата показват модел на неадаптивно пиене, който се характеризира с възникването на сериозни последици в много области на функционирането вследствие на алкохола, но въпреки това продължават да се връщат към пиенето – това е критерият повторение. За разлика от злоупотребата, зависимостта включва още: 1) загуба на контрол на пиенето по отношение на началото, края или количеството на употреба, т.е. прием на по-високи количества или по-често, или за по-дълги периоди, отколкото лицето е възнамерявало, или неуспешни опити да се намали или спре пиенето; 2) основна грижа – отпадане на алтернативни удоволствия или интереси за сметка на употребата на алкохол. Все повече време и пари се отделят за пиене и възстановяване от пиенето; 3) силно желание (крейвинг) или чувство за вътрешна принуда да се употреби алкохол и 4) физическа зависимост – развитие на повишен толеранс към алкохола и синдром на отнемане (абстиненция) при рязко намаляване или спиране на употребата.

бл. 1. Рисково пиене³:

За да определим дали едно пиене е рисково, е необходимо да сме наясно с определението за стандартно питие (наричано още алкохолна единица). А това е всъщност: чаша обикновена бира или малцова напитка 330 мл., една чаша концентрат – уиски, джин, водка и т.н. 50 мл., чаша вино 150 мл.

Общопрактикуващият лекар, но също така и други клинични специалисти трябва да бъдат подготвени за белези, указващи алкохолна злоупотреба или зависимост – особено т.нар. „алкохолни маркери”. От лабораторните маркери това са: повишаването на CDT (карбохидратдефициентен трансферин), чернодробните ензими АСАТ, АЛАТ, ГГТ и MCV – средният обем на еритроцитите. MCV над 98 fl указва за значителна злоупотреба с алкохол през последните седмици⁴.

Проучване в шест европейски града, вкл. София, установи, че от 315 пациенти, потърсили лечение за алкохолна зависимост, 79% са имали поне един соматичен проблем, а 59% са били с два или повече проблема. Тези проблеми често са били сериозни и 60% от пациентите са имали поне един, наложил лечение. Най-много са били представени гастроинтестиналните и чернодробните заболявания, но около една четвърт от лицата са имали сърдечно-съдови и неврологични усложнения. Честотата на пиенето, продължителността и тежестта на зависимостта са били асоциирани с по-лоша прогноза за соматичното здраве. Пушенето и възрастта също са били рискови фактори⁵.

Изследванията показват по-малък брой редовни пушачи при лицата, които не консумират алкохол. С нарастване на консумацията се увеличава и делът на пушачите.

С прогресирането на алкохолната болест значително се увеличава рискът от различни соматични заболявания.

Поради връзката алкохол-тютюнопушене и потискането на костния мозък и съответно – имунитета, се увеличава честотата на дихателни инфекции, вкл. туберкулоза, значително по-чести са неоплазмите и ХОББ.

• Повишен холестерол – при мъжете, които не консумират алкохол, холестеролът е повишен по-рядко в сравнение с пиещите умерено и злоупотребяващите с алкохол. При тях се установява разлика и в средната стойност на нивото на общия холестерол в зависимост от консумацията.
• Повишен индекс на телесна маса (BMI) – затлъстяване.
• Цироза на черния дроб – системната консумация на алкохол е водеща причина за цироза на черния дроб, болест, която е сред 10-те основни причини за смъртността в много страни, в т. ч. и в България. Днес е известно, че дори умерената, но системна употреба на алкохолни напитки повишава многократно риска от развитие на цироза на черния дроб. Средногодишно умират от цироза 1400 – 1500 души. Всъщност градацията на чернодробното увреждане е стеатоза – токсохепатит – цироза – рак на черния дроб.
• Артериална хипертония (АХ) – повишената консумация на алкохол е една от трите (заедно със затлъстяването и обилната консумация на сол), установени причини за артериална хипертония. Повече от 40 епидемиологични проучвания показват връзката между редовната алкохолна консумация и честотата на АХ.
• Мозъчно-съдова болест (МСБ) – системната алкохолна консумация е доказан рисков фактор. Тя предразполага към тромбоемболични инциденти у млади хора. Интензивните консуматори на алкохолни напитки имат 4-кратно увеличен риск от развитие на мозъчен инсулт.
• Злокачествени новообразувания – хроничната алкохолна консумация корелира с честотата на злокачествените образувания, локализирани в горната част на храносмилателния тракт (устна кухина, ларинкс, хранопровод), черния дроб, стомаха, дебелото черво. Има сериозни данни, че при жени дори нерисковото пиене увеличава честотата на рак на гърдата, следователно жени с установена фамилна обремененост е добре да бъдат консултирани относно алкохолната употреба⁶.
• Полиневропатия (сензомоторна) от предимно дистален тип.
• Енцефалопатия (предимно малкомозъчна).
• Рефлукс-езофагит.
• Остър гастрит.
• Нарушение на чревната резорбция и недоимъчно хранене.
• Остър панкреатит, хроничен панкреатит с калцификати.
• Дилатативна кардиомиопатия.
• Ритъмни нарушения.
• Исхемична болест на сърцето.
• Недоимък на фолиева киселина с развитие на хиперхромна анемия.
• Намалени имунни защитни сили със склонност към инфекции, напр. пневмония, туберкулоза. Алкохолно зависимите по време на алкохолен рецидив по правило се хранят лошо. Те приемат своите калории за деня в голямата си част от алкохолните напитки. Това обаче е непълноценно хранене, тъй като в токсично увредените черва не се усвояват достатъчно хранителни вещества и витамини. В резултат телесното тегло на пациентите видимо намалява, а също и техният имунитет. В тази връзка, злоупотребата приоритетно с бира има по-малко увреждащ ефект за здравето в сравнение с концентрирани спиртни напитки поради невропротективния ефект на съдържащия се в бирата витамин В1 (тиамин). Големите обеми течност обаче натоварват сърдечно-съдовата система и увеличават риска от съдов инцидент.
• Алкохолна токсична ембриопатия (фетален алкохолен синдром) – 40% от всички алкохолно болни бременни

Психичните заболявания, които се срещат при алкохолна зависимост, могат да се разделят на три групи:

1) предизвикани от алкохолната болест – те включват преходни състояния, които отзвучават до един месец след спиране на пиенето, най-често тревожно-депресивен синдром с трудно заспиване и накъсан сън, специфична медикаментозна терапия не се налага;

2) коморбидни заболявания – коморбидността означава наличие на друга психиатрична диагноза при лице, което има алкохолна болест. Най-често се сре­щат други зависимости, антисоциално личностово разстройство, емоционални (депресивно разстройство, биполярно афективно разстройство – БАР), тревожни и страхови разстройства (паническо разстройство, посттравматично стресово разстройство, социална тревожност, фобии). Също така, при наличие на алкохолни проблеми честотата на суицидните нагласи и опити е по-висока в срав­нение с общата популация.

3) усложнения на алкохолната зависимост – това са алкохолните психози (делир, халюциноза, параноид), алкохолната епилепсия и амнестичния синдром (т. нар. Корсакова психоза).

Алкохолният делир е най-честата алкохолна психоза. Той се характеризира с помрачено съзнание – дезориентация за време и място, зрителни халюцинации и припознавания, обикновено със заплашващ характер, параноидни налудности, силно изразен тремор, ажитация, психомоторна възбуда и много висока хиперактивност на вегетативната нервна система с тахикардия, повишена температура, потене⁷. Често се халюцинират насекоми и гризачи, а се срещат и тактилни халюцинации. Делирът продължава от няколко часа до 3-4 дни. Лекува се с адекватни дози Диазепам (до 120 мг за 24 ч.) и при много интензивни психотични симптоми и опасно поведение – с Халоперидол парентерално. Както делирът, така и халюцинозата и параноида започват по време на абстиненция. Алкохолният параноид може да продължи над 6 месеца, характерни са налудностите за отношение и преследване, но негов подвид е т. нар. алкохолна ревностова налудност, която се среща при мъже и се изразява в патологична убеденост, че партньорите им изневеряват. За алкохолната халюциноза са характерни слухови халюцинации – гласове на хора разговарят помежду си и коментират болния, най-често с негативно съдържание – при ясно съзнание. Епилептичните припадъци представляват разновидност на симптоматичната епилепсия и възникват у малка част, между 6-15% от алкохолно зависимите с определена готовност към такива прояви, по време на абстиненция⁸. Обикновено е един, рядко са два или повече гърча и в много редки случаи се стига до епилептичен статус⁷. Ако лицето има в анамнезата прекаран абстинентен припадък, както и вътреболнични детоксификации, то рискът от такъв по време на абстиненция без детоксификация е много висок (същото важи и за алкохолния делир). Типичните абстинентни гърчове протичат по типа „grand mal”, т.е. генерализиран тонично-клоничен припадък със загуба на съзнание. Тази епилепсия не изисква поддържаща антиепилептична медикация, но е оправдано превантивно да се предписват валпроати или карбамазепин за периода на детоксификация (т.е. лечението на абстинентния синдром).

Корсаковата психоза често се наслоява над деменция (с алкохолна генеза) и е част от синдрома на Вернике-Корсаков, като неврологичните симптоми не са задължителни. Синдромът съчетава редица неврологични феномени като атаксия, нистагъм, парализа на окуломоторните нерви (синдром на Вернике) и психиатрични симптоми (синдром на Корсаков) – нарушения в краткотрайната памет, обърканост на фона на ясно съзнание и често – конфабулации (силно погрешни спомени).

В наркологията широко се застъпва концепцията за хетерогенността на алкохолната болест и съществуването на отделни субтипове зависимост. Може би най-доказана научно е типологията на Леш⁹:

• Тип I: „Алкохолна консумация поради биологичен (физически) крейвинг (влечение)” или „модел на алергия”;
• Тип II: „Алкохолна консумация поради психически крейвинг” или „модел на тревожност или конфликт”;
• Тип III: „Алкохолна консумация като самолечение на психиатрични разстройства” или „алкохолът като антидепресант”;
• Тип IV: „Алкохолна консумация поради некритично отношение към пиенето в културата на средата. Мозъчна увреда преди началото на пиенето” или „алкохолът като адаптация”.

По-конкретно, тип I са пациенти с тежки абстинентни прояви, които пият, за да ги облекчат. Имат първична органична (биологична) слабост. Могат да бъдат адаптирани в обществото и да се диагностицират при тежки соматични и/ или психиатрични абстинентни симптоми (напр. алкохолна психоза и/ или епилептиформени припадъци). Пълното въздържание е адекватна цел на терапията. Тип II пациентите пият с цел постигане на анксиолитичен ефект. Имат ясни преморбидни черти, където отношенията родители-дете и личностовото развитие са главните фактори. Може да се постигне добър контрол върху пиенето, т.е. въздържание, макар и с кратки сривове. Основната характеристика на тип III е подлежащо афективно разстройство (най-често Биполярно афективно разстройство). Емоционалните и поведенческите нарушения водят до флуктуиращ ход на болестта с тежки рецидиви. Тип IV са пациенти с типични преморбидни черти. Характерни за тези пациенти са лош климат в семейството, в което е израснал индивида, минимална органична мозъчна увреда (от неонатален произход) и поведенчески нарушения, напр. енурезис ноктурна (след 3-годишна възраст). Самите пациенти „лекуват” поведенческите или телесните симптоми с прием на алкохол. Субтипизирането се прави със специализиран софтуер на базата на въпросник и се прилага задължително в някои центрове по света, като има приложение в определянето на терапията още от постъпването за лечение, тъй като абстиненцията протича по различен начин при отделните субтипове и най-вече в най-важната част от лечението на зависимостта – превенцията на рецидив.

Проучване по дисертационната работа на д-р В. Женков включи 46 пациенти (39 мъже и 7 жени), постъпили за лечение на алкохолна зависимост и субтипизирани по типологията на Леш и бяха установени някои статистически значими разлики между изследваните три типа: I, II и IV. Тип IV бяха със значимо по-голяма продължителност на алкохолна злоупотреба спрямо останалите два (17 г. спрямо по 8 г., съотв.) – F(2,38) = 5.79, p < 0.01. Това означава, че те са били с по-ранно начало на злоупотреба, а е доказано, че ранното развитие на заболяването се асоциира с по-лоша прогноза¹⁰. Тежестта на алкохолната зависимост беше значимо по-голяма при тип I и IV в сравнение с тип II – F(2,39) = 5.69, p < 0.01. Пациентите от тип I имаха значимо по-тежка абстиненция спрямо тип II – F(2,38) = 4.29, p < 0.05. Тези данни показват, че типа алкохолна зависимост значително се отразява в тежестта на заболяването и на абстиненцията, което практически означава, че е доб­ре терапевтичните подходи да бъдат адаптирани към отделните типове.

Лечението на алкохолно зависимите пациенти е предимно немедикаментозно и включва структурирано консултиране, повишаване на мотивацията, водене на случай, координация на грижите, психотерапия и превенция на рецидив. Целта на възстановяването е глобална, включваща промяна в начина на живот и на персоналната идентичност. Лечението и възстановяването не са задължително еднозначни. Лечението е основен, но не единствен фактор на възстановяването. Една част от употребяващите имат история на добро социално функциониране, образователни и професионални умения, позитивни връзки със семейството и общността преди употребата да унищожи социалния начин на живот. За тях процесът на възстановяване включва рехабилитация – научаване отново, създаване отново на капацитет за поддържане на позитивен начин на живот и постепенно възстановяване на физическото и емоционално здраве. Друга част от употребяващите никога не са имали функционален начин на живот. При тях възстановяването включва хабилитация – научаване на поведенчески умения, нагласи и ценности, свързани със социален начин на живот за първи път. Според Световната здравна организация и Световната асоциация за психосоциална рехабилитация определението за психосоциална рехабилитация е „процес, който подпомага индивидите, увредени от психично разтройство, да достигнат оптимално ниво на независимо функциониране в общността”. Това обхваща много различни дейности и нива – от терапевтични програми до дома и работното място. В тази дейност са въвлечени различни общности и групи – потребители, професионалисти, семейства, работодатели, мениджъри и администратори на служби в общността и цялата общност.

Резултати от проучвания, ползвали типологията на Леш, показват, че от гледна точка на формиране на психиатрично мнение типологията на Леш се препоръчва като параметър за успешна прогноза и за терапевтични препоръки. Няколко терапевтични проучвания използваха плацебо групи и показаха, че прогнозата зависи от типологията. В сферата на проспективната оценка на прогнозата на 84 алкохолно зависими по DSM – IV и МКБ – 10 в нормална терапевтична среда (след приемане в болница) беше измерено CAD (cumulative duration of abstinence) или – сборно време на неупотреба. След три месеца тип II пациенти показаха най-добри нива на въздържание, тип I бяха или в ремисия, или страдаха от тежък рецидив, докато тип IV пациенти много рядко сменяха своя начин на пиене дори след терапия. Полови различия бяха намерени в начина на протичане на алкохолната зависимост. Тези различия трябва да бъдат взети предвид при терапията, защото значително повече жени принадлежат към тип III, докато към тип IV принадлежат повече мъже. Нови терапевтични методи подобряват дългосрочната прогноза за алкохолно зависими пациенти. Още повече, беше показано, че 50% от тип IV пациенти, които получават специфична терапия повече от година, са способни да останат постоянно трезвеещи. Тези резултати бяха подкрепени от Platz W. в Берлин, който докладва нива на въздържание от 42% при тип IV, които са получавали специфична терапия за повече от две години⁴.

Проучване, ползващо типологията на Леш и направено в амбулаторни условия от Д. Найденова през 2011-2012 г. за период от над една година разглежда разпределението на типовете в амбулаторни условия и оценява ефективността на психосоциални интервенции, комбиниращи мотивационно интервюиране, когнитивно – поведенчески психотерапевтични техники, насочени както към  промяна на личността, така и към структуриране на поведението, работа със семейството чрез използване на груповото взаимодействие и влияние за стимулиране на промяната и изграждане на стил на живот, изключващ употребата на алкохол. Крайната цел на психосоциалните интервенции е постигане на дългосрочна ремисия и въздържание, както и оптимално ниво на независимо функциониране в общността и удовлетворение на личността от степента на социалната му реализация и качеството на социалните му взаимодействия. Общо 12 пациенти от 30 проследени са постигнали пълна трайна ремисия (т.е. над една година), от тях – 10 мъже и 2 жени. Резултатите показват, че пълно въздържание и социална стабилизация след период на едногодишно проследяване са постигнали трима пациенти от тип I (2 мъже и 1 жена), четирима пациенти от тип II (4 мъже), двама от тип III (1 мъж и 1 жена), трима пациенти от тип IV (3 мъже). Най-добре повлияни са пациентите от тип II. Основните фактори, влияещи върху ефективността на психосоциалните интервенции в амбулаторни условия, са задържането в лечението, ангажирането с лечението от страна на пациента, запазения личностов и социален ресурс на пациента, социалната реализация – намирането на работа и включването на семейството в лечението.

В заключение, алкохолната зависимост е хетерогенно психиатрично разстройство с групови и индивидуални рискови и подкрепящи (терапевтични) фактори. Соматичните усложнения на заболяването са често срещани и обикновено налагат лечение, но от първостепенна важност са лечението и възстановяването от зависимостта, които могат да се реализират основно при прилагане на компетентни психосоциални интервенции.

Литература:

1. Anderson, P. & Baumberg, B. Alcohol in Europe. London: Institute of Alcohol Studies, 2006, p. 243., p. 9.
2. Дейч, Д., Куценок, И., „КРАТКИ ИНТЕРВЕНЦИИ при пациенти с проблемна употреба на наркотични вещества и алкохол в общата здравна мрежа. Ръководство за обучители”, Национален център по наркомании, София, 2011.
3. National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism – NIAAA, Лекарски наръчник, 2005 г.
4. Леш О. М., Валтер Х, Ветчка К. и сътр. „Алкохол и тютюн. Медицински и социални аспекти на употреба, злоупотреба и зависимост”. Темпора ЕООД, София, 2011 г.
5. Gossop M, Neto D, Radovanovic M et al. Physical health problems among patients seeking treatment for alcohol use disorders: a study in six European cities. Addict Biol. 2007; 12(2): 190-6.
6. Schuckit, M, Section 11.2 Alcohol-Related Disorders. Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry (2 Volume Set) by Benjamin J. Sadock (Editor), Virginia A. Sadock (Editor), Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 7th edition, 2000.
7. Куценок И., Димитров, Г. „Злоупотреба и зависимост от психоактивни вещества”, ИК „ЗИП”, София, 2004.
8. Eyer, F., T. Schuster, et al. Risk assessment of moderate to severe alcohol withdrawal–predictors for seizures and delirium tremens in the course of withdrawal. Alcohol Alcohol, 2011, 46(4): 427-433.
9. Lesch, O.M. et al. Diagnosis of chronic alcoholism – classificatory problems. Psychopathology, 1990, 23(2): p. 88-96.

10. Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S. Inheritance of alcohol abuse. Cross-fostering analysis of adopted men. Arch Gen Psychiatry. 1981; 38(8): 861-8.