„Medicus curat, Natura sanat.“
„Лекарят лекува, природата оздравява“
Хипократ
Резюме
Белодробната рехабилитация (БР) е комплексна програма за пациенти най-вече с хронични респираторни нарушения. Но тя е подходяща и при болни на различна възраст след хирургични интервенции, при сърдечносъдови, централни и периферни неврологични заболявания и др.
Дихателната кинезитерапия се интегрира в цялостния подход за лечение и е индивидуално насочена към намаляване на тежестта на респираторните оплаквания, оптимизиране на функционалното състояние, профилактика на усложнения от страна на други органи и системи, намаляване на икономическите разходи и необходимостта от здравни грижи за поддържане на болните в стабилно състояние.
Тя е утвърдена и ефективна терапевтична стратегия за намаляване на задуха, подобряване на физическия толеранс, повишаване на качеството на живот в комбинация с медикаментозно лечение. С цел общо укрепване и профилактика на обострянията, кинезитерапията се съчетавава особено благоприятно с подходящо подбрани преформирани физикални фактори, балнео- и климатотерапия, приложени в санаториални и курортни условия.
Ключови думи: белодробна рехабилитация, кинезитерапия, климатотерапия.
Sаnatorium treatment of chronic lung diseases–respiratoryrehabilitation, physiotherapy
Abstract
Pulmonary rehabilitation is a complex program for patients mostly with chronic respiratory disorders. But it is also suitable for patients of different age after surgical interventions, cardiovascular, central and peripheral neurological diseases, etc.
Respiratory physiotherapy is integrated into the overall treatment approach and is individually targeted to reduce the severity of respiratory complaints, optimize functional status, prevent complications from other organs and systems, reduce economic costs and the need for health care, and to maintain patients in a stable condition.
It is a well-established and effective therapeutic strategy to reduce shortness of breath, improve exercise tolerance, and increase quality of life in combination with medical treatment. With the aim of general strengthening and prevention of exacerbations, physiotherapy is particularly favorably combined with appropriately selected preformed physical factors, balneo- and climatotherapy applied in sanatorium and resort conditions.
Keywords: pulmonary rehabilitation, physiotherapy, climatotherapy
Дихателните заболявания протичат с различни вентилаторни нарушения и промяна в нервно-рефлекторните регулаторни механизми на дишането. При ХОББ, бронхиална астма и хроничен бронхит е увеличено съпротивлението при дишане от страна на дихателните пътища и е налице експираторен задух (обструктивни заболявания). При възпалителни и дегенеративни пулмонални заболявания намалява еластичността на белодробния паренхим, част от него не участва в дишането и намалява обема на вдишания от пациента въздух (рестриктивни заболявания).
Непълноценното и неефективно дишане оказва неблагоприятно въздействие не само върху дихателната и сърдечносъдовата системи, а и върху целия организъм, като влошава физическата и умствената работоспособност.
Белодробната рехабилитация е научно обоснована, мултидисциплинарна, комплексна програма за пациенти с хронични респираторни нарушения. Приложима е при всички болни в стабилно клинично състояние, които имат респираторни оплаквания: дихателни заболявания – ХОББ, БА, БЕ, пневмонии, интерстициална белодробна фиброза, ателектаза; гръдна хирургия; неврологични заболявания; при пациенти в различни възрасти. Може да бъде включена както в болничния, така и в извънболничния етап, под формата на индивидуални или групови процедури. Пулмоналната рехабилитация може да се прилага в клинични, амбулаторни, санаториални и домашни условия. Медицинската рехабилитация като част от общата рехабилитационна програма при болни с хронични белодробни заболявания (ХБЗ) включва освен кинезитерапия също и преформирани физикални фактори, балнеолечение и климатотерапия.
Рехабилитационните програми за пациенти с хронични белодробни заболявания са добре утвърдени в практиката в подкрепа на стандартната терапия (медикаменти, инхалации, кислородотерапия, хирургични интервенции и други) с оглед контролиране, облекчаване и намаляване на субективните оплаквания, както и оптимизиране на функционалния капацитет на пациентите с оглед превенция на инвалидизирането им.
Рехабилитацията в санаториални условия се назначава индивидуално след определяне на рехабилитационния потенциал на болния, включващ оценка на общото състояние, лабораторни показатели, ЕКГ, спирометрия, образно изследване на белите дробове. При липса на противопоказания лекарят по физикална и рехабилитационна медицина изготвя индивидуална за пациента програма, включваща прилагането на: естествени физикални фактори (климат, минерални води, лечебна кал) и преформирани физикални фактори, терапевтични упражнения, дозирана физическа активност, диетотерапия. При изпълнение на програмата се спазват основните принципи на рехабилитацията: постепенност, системност и разсеяност на натоварването.
Климатолечението е комбинирана терапия, включваща както дозирано въздействие на климатични и метеорологични фактори, така и на специални климатопроцедури върху тялото. Основните методи на климатолечението включват хелиотерапия, аеротерапия и таласотерапия. Въздушните и слънчевите бани, морските къпания, сън на открито и край морето, както и други климатични процедури създават условия за постигане на максимално въздействие на климатичните фактори върху организма. Климатолечението компенсира липсата на естествено ултравиолетово облъчване на тялото и недостига на аеройони, тренират се механизмите на терморегулацията, които са залегнали в основата на закаляването, нормализират се реактивността и функционалното състояние на организма, подобрява се метаболизмът,.
В България най-благоприятни условия за климатолечение и климатопрофилактика на белодробни заболявания в санаториални условия предлагат:
Среднопланинската зона (1200 – 2000 м) с най благоприятни комфортни и подкомфортни термоенергетични условия (прохладни), висока слънчева радиация (УВ лъчи), голямо количество на отрицателни аеройони (водопади) и фитонциди, ниско парциално налягане на кислорода, липса на индустриални замърсявания, условия за съчетаване с двигателна активност. При тези условия се отчита подобрено усвояване на глюкоза; ускорено разграждане на мазнините; повишаване на физическата и умствената работоспособност; увеличаване на дихателния обем; осигурява се икономична работа на сърцето; стимулира се функцията на надбъбречните жлези; подобрява се неспецифичната имунна защита (Пампорово, Куртово, Бяла черква, Момин проход, Семково, Боровец, Велинград, Сандански).
Черноморската зона се обособява като самостоятелна климатична област, благоприятна за климатолечение и климатопрофилактика, особено през летния сезон и ранната есен, предлагаща съчетание на климатолечебни, пелоидо- и балнеолечение с възможности за физическа активност. Морските къпания, пясъколечението, топлите морски вани, луголечението, пелоидотерапията (лиманна кал), алготерапията, обогатените топли морски бани със сероводород подпомагат възстановяването при заболявания на дихателната, сърдечносъдовата, ендокринната, опорно-двигателната, вегетативната, централната и периферната нервна система.
Макар и малка на площ, България разполага с над 600 извора с общ дебит 3 200 л/сек., слабо минерализирани, силициево-флуорни, сулфидни и радонови минерални води,,.
Балнеотерапията доказано подобрява ефикасността на имунния отговор, както чрез промени в клетъчно-медиирания и хуморалния имунитет, така и чрез намаляване нивото на психичния стрес. Приложени външно, инхалаторно или питейно, минералните води оказват противовъзпалителен, аналгетичен, антиоксидантен, хондропротективен и анаболен ефект, даващи възможност за съчетаване на климато- и балнеолечение (морски къпания, бани, кал, алги, луга, пясък), в съчетание с физическа активност, особено през летния сезон и ранната есен (Св. Влас, Варна).
Компонентите на белодробните рехабилитационни програми включват: кинезитерапия след функционална оценка на състоянието на пациента; обучение в различни дихателни техники, енергоспестяващи техники и прийоми, образователни лекции и др., изготвяне на рационален хранителен режим, психосоциална подкрепа.
Целта на дихателната гимнастика е подобряване и поддържане функционалното състояние на дихателната система и компенсаторните ù възможности.
Гръдното дишане се усвоява по-лесно от пациентите в сравнение с диафрагмалното.
Комбинираното гръдно и коремно дишане изисква повече тренировки, за да се изпълнява правилно.
При обструктивни болести се цели да се промени неправилния тип повърхностно и учестено високо гръдно дишане, което е неикономично и води до бърза умора на междуребрените мускули. Това налага участието на допълнителната дихателна мускулатура. Необходимо е болният да бъде обучен да диша диафрагмално и да се намали дихателната честота чрез по-бавно и пълно издишване.
При рестриктивните болести е важно да се укрепи инспираторната дихателна мускулатура. Тук дълбокото дишане изисква по-усилена дихателна работа за преодоляване на белодробното еластично съпротивление. Набляга се на обучението на пациента с акцент на инспирацията, като се използва насочено вдишване от различни изходни положения.
Независимо от заболяването, е добре вдишването и издишването да се извършва през носа (може издишването да е през свити устни) и да не се допуска напъване, задържане и форсиране на издишването по време на процедурата по кинезитерапия.
Дългосрочна цел на кинезитерапията при хронични белодробни болести е постигане на оптимална вентилация, задоволяваща нуждите на организма в покой и при физическо натоварване с минимален енергоразход.
Задачите на кинезитерапията са свързани с преодоляване на патологичния тип дишане, обучение на пациента във физиологичен тип дишане, съчетан с битовата и трудовата дейност.
Методиката на кинезитерапията зависи от вида вентилаторно нарушение, но най-важното е да се усвои правилно гръдно и диафрагмално дишане в покой (статични дихателни упражнения), а след това дишането да се съчетае с изпълнение на физически упражнения, ходене, качване на стълби и други ежедневни дейности (динамични дихателни упражнения).
Статичните дихателни упражнения включват само гръдно, диафрагмално или комбинирано гръдно-коремно дишане, акцентирано издишване на етапи след кратко вдишване и други дихателни техники, без да се изпълняват физически упражнения за крайниците. Тези „чисти“ дихателни упражнения не бива да се изпълняват последователно повече от 4 – 5 пъти, тъй като водят до хипервентилация и главозамайване. Установено е, че диафрагмалното дишане намалява енергоразхода при дихателна дейност, подпомага белодробната вентилация и подобрява газовата обмяна. Спомага за изтласкване на остатъчния въздух от белите дробове при издишване и подобрява еластичността на белодробния паренхим. Води до намаляване на дихателната честота и увеличаване на дихателния обем. Този ефект е свързан с: облекчаването на задуха и отбременяване на спомагателната дихателна мускулатура по време на дихателния акт за сметка на активното включване на диафрагмата. Резултатът от неговото приложение е по-добра ефективност и икономичност на дишането, тъй като намалява движението на горната част на гръдния кош. Приложението на звуковата гимнастика включва продължително издишване с произнасяне на буквите „ш“, „с“, „ж“ и „з“, чрез което се предизвикват вибрации в бронхиалното дърво, подпомага се отделянето на жилавия секрет – намаляват се бронхообструкцията и задухът. Ефектът от издишването през полуотворени устни се изразява в намаляване на бронхоспазъма, дихателната честота, задуха и хиперкапнията, както и в удължаване на експирацията, увеличаване на дихателния обем и парциалното налягане на кислорода в кръвта в покой.
С цел подпомагане отстраняването на секретите, подобряване на бронхиалната проходимост и намаляване съпротивлението на въздухоносните пътища, се прилага гръдна физиотерапия, включваща: постурален дренаж (използва се гравитацията за дрениране на отделни белодробни сегменти); перкусия и вибрации на гръдния кош във фазата на издишване; дирижирана кашлица – дълбоко вдишване, задържане на въздуха и волево откашляне 2 – 3 пъти с отворена уста и едновременно притискане на корема.
В зависимост от състоянието могат да бъдат използвани и индивидуални уреди за респираторна тренировка с цел засилване на дихателната мускулатура.
При динамичните дихателни упражнения вдишването и издишването се съчетават с упражнения за горни и долни крайници и за трупа. Пациентите се обучават в умението да съчетават правилно изпълнението на физическите и дихателните упражнения. При отвеждане на крайниците се вдишва, а при прибиране на горните и долните крайници към тялото се издишва. При ходене болният бива инструктиран да вдишва на 2 – 3 крачки и бавно, плавно да издишва през свити устни на следващите 5 – 6 крачки (дирижирано дишане, според указанията на кинезитерапевта). За релаксация между упражненията се дава свободно дишане, т.е. така, както обичайно диша болният.
Болните се обучава в енергоспестяващи техники при изпълнение на дейностите от ежедневния живот (ДЕЖ) – при качване на стълби темпът е бавен, като се вдишва и издишва на всяко стъпало.
Дейностите в ежедневието (ДЕЖ) налагат оптимално придвижване на болните с цел запазване на тяхната самостоятелност. Редица проучвания доказват положителния ефект от приложението на физически упражнения за долни крайници за подобряване на толеранса към физическо натоварване и съхраняване възможностите при изпълнение на ДЕЖ. Механизмите за подобряване на физическия толеранс вероятно включват подобрен аеробен капацитет, намален задух при усилие и повишена мотивация, (фиг. 1). Кинезитерапевтичният курс продължава средно 6 седмици (4 – 12 седмици). Редица автори считат, че не бива да се пренебрегват физическите упражнения за подобряване силата и издръжливостта на горните крайници и раменния пояс чрез използването на различни уреди,. Отчетено е значимо редуциране на диспнеята и вентилаторните нужди след прилагане на упражнения за горни крайници, въпреки че мускулатурата на горните крайници е засегната в по-малка степен от тази на долните (фиг. 2, 3).
Фиг. 1
Фиг. 2
https://postcovidrehabilitation.com
Фиг. 3,
https://www.zdravnitza.com/a.php/nav/news/s/s/news_id/8522
С цел подобряване механиката на дишане се включват различни упражнения с извивки и наклони на трупа, чрез които се подобрява подвижността на гръбначния стълб и костно-вертебралните стави и се намалява ригидността на гръдния кош (фиг. 4).
Фиг. 4.
https://postcovidrehabilitation.com
Предвид усложненията от страна на сърдечносъдовата система, които настъпват в хода на хроничните белодробни заболявания, се прилагат упражнения за стимулиране на екстракардиалните фактори и особено на периферната мускулна помпа (ходене, велотренировка) с цел облекчаване работата на сърцето и трениране на кардиореспираторната система.
Кинезитерапията подобрява физическия капацитет, намалява затрудненото дишане, подобрява качеството на живот, намалява броя на хоспитализациите и болничния престой, подобрява настроението и намалява тревожността.
По време на кинезитерапевтичната процедура при включването на циклични аеробни упражнения е задължителен контролът на натоварването. Следи се пулсовата честота и сърдечния ритъм (при поява на повече от 1 – 2 екстрасистоли за 10 секунди натоварването се преустановява), субективното състояние (задух над 6 по скалата на Борг, тежест или болка в гръдната област, световъртеж) и външните белези на умора (зачервяване, изпотяване, пребледняване). Периодично се контролира и артериалното кръвно налягане. Пулсоксиметрите са удобни за използване, особено в болнична обстановка, тъй като се отчитат веднага промените в кислородната сатурация и пулса при изпълнение на различните дихателни и общоразвиващи упражнения.
Послания за клиничната практика
Физическите упражнения влияят пряко върху функциите на дихателната система. Задълбоченото дишане подобрява вентилацията на белите дробове и кислородното насищане на кръвта.
Системното прилагане на целенасочени дихателни и терапевтични упражнения подобрява кръвообращението, функционалните показатели на дишането, белодробната еластичност, увеличава компенсаторните възможности и хипоксичната устойчивост. В покой дишането става по-икономично и нараства утилизацията на кислорода, подобрява се качеството на живот,.
Въпреки че влиянието на климатичните фактори върху резултатите от рехабилитацията е широко документирано, висококачествените изследвания са оскъдни в тази област. Необходими са по-стабилни от методологична гледна точка проучвания за изграждане на доказателства за използването на климатотерапия за подобряване на рехабилитационните грижи.
Литература
- ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173, 1390 – 1413
- Стефанова, Д. & Ангелчева, М., Електробиофизични фактори. Теоретични основи и практическо приложение. ИК „Виделина“, София, 2022, ISBN: 978-619-7660-01-2.
- Troev, T. & Papathanasiou, J. Essentials of Physical and Rehabilitation Medicine for Undergraduate Medical Students, (2016), ISBN 978-619-189-041-5.
- Караколев, Д. Лечебен справочник за българските минерални води. Медицина и физкултура, София, 1990
- Стратегия за устойчиво развитие на туризма. Хоризонт 2030. (2014), с. 20 – 49.
- Ангелчева, М. (2023), Приложение и перспективи на съвременните СПА терапии, Научно издателство НСА ПРЕС, Монография, ISBN 978-954-718-728-3, ИК „Виделина“, 144 с.
- Antonelli, M. & Donelli, D. Effects of balneotherapy and spa therapy on levels of cortisol as a stress biomarker: a systematic review. Int. J. Biometeorol, 2018, 62, 913 – 924.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2023
- Петков И.&Гунчева M. Изследване ефективността на различни типове процедури по лечебна физкултура при възрастни с хроничен бронхит и белодробен емфизем. Въпроси на физич. култ. 1982, 10, 653 – 661
- Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(1):19 – 38.
- Bianchi R, Gigliotti F, Romagnoli Iet al. Chest wall kinematics and breathlessness during pursed-lip breathing in patients with COPD. Chest 2004; 125:459 – 465
- CTS, Canadian Thoracic Society., Recommendations for management of COPD., Can Respir J., 14(Suppl B):5B:32B, 2007.
- Димитрова, А. Гериатрична дихателна рехабилитация. Монография. ISBN 978-954-92115-3-5. Бетапринт–Петрови и Сие, София, 2013.
- Couser J, еt al. Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity in older adults. Chest 1995; 107: 730 – 734.
- BTS, 2001; 56: 827 – 834
- American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation-1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(5 Pt 1):1666 – 82.
- Петков Ив. Основи на кинезитерапията. Средства и специализирани методики на кинезитерапията. ІІ част. С., Тип-топ Прес, 2008
- Димитрова А. Влияние на кинезитерапията при болни с хронична обструктивна белодробна болест. Кинезитерапия, 2008, 4:3 – 12
- Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ. Българско дружество по белодробни болести,София, 2012
- Стефанова, Д. Гериатричен синдром падания. Монография. Издател „Бетапринт – Петрови и Сие“. София, 2015, ISBN 978-954-92115-6-6.
- Amatya, Bhasker MD, MPH, DMedSca,b,c,d; Khan, Fary AM, MBBS, MD, FAFRM (RACP)a,b,c,d, The efficacy of climatotherapy on medical rehabilitation outcomes: a systematic review, Journal of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine 2023,6(3):p 47 – 59.