Смисъл на броя: Радиохирургия с Gamma knife – нова възможност за лечение на мозъчни метастази

Брой № 5 (73) / декември 2023, Онкология от следващо поколение

Използвани съкращения:

 

КСР  – краниална стереотактична радиохирургия

МРТ – магнитно-резонансна томография

 

 

Радиохирургията е вид лъчелечение, при което се прилага висока единична доза прецизно насочено йонизиращо лъчение в малък обем от тялото от множество некопланарно разположени кобалтови източници за постигане на „хирургичен“ резултат. Интракраниалната хирургия е алтернатива на стандартната неврохирургия, която невинаги може да бъде изпълнена безопасно поради коморбидност, анестезиологичен риск, както и когато туморната формация е трудно достижима и/или е в близост до важни мозъчни центрове1.

 

Немалък процент от пациентите с онкологични болести, като например тези с белодробен карцином, развиват мозъчни метастази като прогресия на болестта и въпреки проведеното лечение.2,3 Тук е мястото на радиохирургията при локалното третиране на мозъчни метастази чрез съвременен лъчетерапевтичен метод, какъвто е радиохирургията на апарата гама нож.

 

За пръв път краниална стереотактична радиохирургия (КСР) провежда неврохирургът Ларс Лексел в Швеция през 1967 г. Първоначално се използва за лечение на дълбоко разположени, трудно достъпни за операция тумори. С развитието на технологиите за рентгеново и магнитно-резонансно изобразяване индикациите се разширяват.

 

Гама ножът е най-дългогодишно използваният апарат с доказана клинична ефективност и отлични резултати. За над половин век с гама нож са лекувани близо милион и половина пациенти в цял свят. Последното поколение гама нож позволява използването на неинвазивна имобилизация и прилагането на фракционирана радиохирургия, с което се увеличават възможностите и индикациите за лъчелечение при по-големи и повече мишенни обеми при непосредствена близост и припокриване с критични структури.

 

 

Предимства и индикации 

 

В клиничната практика радиохирургия на гама нож се прилага при болести на главния мозък: първични злокачествени тумори, метастази, доброкачествени тумори, съдови и функционални състояния. В последните години се прилага все повече за лечение на мозъчни метастази. Радиохирургията се прилага в една или няколко фракции в зависимост от броя и обема на лезиите и близостта до критични структури. Предимството му пред друга апаратура е, че могат да бъдат лекувани множество метастази едновременно, независимо от местоположението им в мозъка. Важно е да се отбележи обаче, че преживяемостта и качеството на живот на пациентите с мозъчни метастази зависи не само от това дали болестта се е разпространила в мозъка, а и от наличието на висцералните метастази – те са особено лош прогностичен белег. Олигометастатична болест или пълната ремисия след лечение подобряват прогнозата при облъчване на мозъчни метастази.

 

Лечението на всеки пациент с онкологична болест трябва да бъде насочено както към осигуряване на по-добра обща преживяемост, така и към запазване на качеството на живот.

 

Терапевтичните възможности при диагностициране на мозъчни метастази са няколко. Една от тях, лекарственото лечение, играе основна роля при системната терапия на онкологични болести, но по правило е с недостатъчна ефективност по отношение на мозъчните метастази.

 

Хирургичното лечение е метод на избор при обем на метастазите над 30 см3 и повишено вътречерепно налягане. Целомозъчното лъчелечение излиза от употреба, поради незадоволителни резултати и значими странични ефекти. Изключение правят случаите, при които се наблюдава милиарна карциноматоза или карциноматозен менингит. Затова методът радиохирургия се налага напоследък като златен стандарт за лечение на мозъчни метастази.

 

Радиохирургията на апарата гама нож е минимално инвазивен метод, тъй като не се налага отворена операция и обща анестезия. Близо четири десетилетия клинични данни показват, че адекватното прилагане на радиохирургия и проследяване, вместо директно прибягване към целомозъчно облъчване, подобряват резултатите от комплексното лечение (локален контрол, обща преживяемост, качество на живот) и намаляват токсичността.

 

Редица проучвания показват, че добаването на целомозъчно лъчелечение след проведена радиохирургия не подобрява общата преживяемост, а предизвиква неврокогнитивни нарушения4-6. Смята се, че те настъпват 3 – 6 месеца след лечението. Рандомизираното проучване Alliancetrial N0 574 сравнява резултатите при облъчване на пациенти с 1 – 3 метастази само с радиохирургия и такива, при които е приложена радиохирургия и целомозъчно лъчелечение7. Не се открива статистически значима разлика в медианата на общата преживяемост в двете групи. Докато целомозъчното лъчелечение след КСР има отношение към локалния туморен контрол, не подобрява общата преживяемост. Радиохирургията с гама нож е метод на избори преди целомозъчно облъчване дори при пациенти с повече от 10 метастази и общ обем на метастазите над 25 см3, като по този начин се запазва възможността за провеждане на целомозъчно лъчелечение на по-късен етап от развитието на болестта при персистиращи и/или новопоявили се метастази.

 

Радиохирургията на гама нож има и още някои предимства: лечението се извършва в 1 до 5 фракции в зависимост от броя на метастазите и техния общ обем, което е удобство както за пациентите и техните близки, така и за лекуващите ги онколози, тъй като не се налага прекъсване на системното лекарствено лечение, за разлика от тези на  целомозъчно лъчелечение, провеждащо се в продължение на 2 седмици. Това е от особено значение, особено що се отнася до таргетната терапия, която трябва да се прилага на строг интервал от време.

 

Robinetal в своето проучване докладват резултатите след облъчване на гама нож на 35 пациенти при проследяване от 4.1 години.8 Броят на метастазите, облъчени с единична фракция, са от 4 до 26, а общият брой от всички облъчвания е от 4 до 47 метастази (средно 10). Средната преживяемост е 3 години след диагностициране на метастазите, като преживяемостта не зависи от броя на проведените облъчвания, от броя на лекуваните метастази общо за даден пациент и от броя на метастазите, облъчени еднократно. Средната доза в хипокампа и в целия мозък са изключително ниски, дори при пациенти, при които са облъчени повече от 10 метастази.

 

Други две проучвания, като това на Bhatnageretal, показват, че не броят на метастазите, а техния обем е независим предиктор за общата преживяемост9. Likhachevaetal проследяват 251 пациенти, провели КСР като първоначална терапия за мозъчни метастази и доказват, че общият туморен обем над 2 см3 е показател за общата преживяемост, докато броят на метастазите не е сигнификантен за преживяемостта.10

 

Няколкогодишният ни опит показва, че свързаните с лъчелечението остри странични ефекти, като гадене, повръщане, главоболие, на практика изключително рядко се наблюдават при пациентите, облъчени на апарата гама нож.

 

Всички изброени дотук предимства на апарата определят и възможността за повторно облъчване на мозъчни метастази, като то се прави само при условие, че не са превишени допустимите дози в критичните структури и е отчетен добър терапевтичен  ефект  от първото облъчване. Прилага се след проведено целомозъчно облъчване при мозъчни метастази – при персистиране на лезии или поява на нови и след проведена вече радиохирургия и новопоявили се лезии. Адекватното и навременно приложение на метода подобрява резултатите от комплексното лечение, преживяемостта на пациентите и качеството на живот.

 

В  настоящата  статия  представяме  и клинични случаи от нашата практика, които представляват интерес за медицинската общност в страната, в контекста  на  наличната  нова  терапевтична  възможност за облъчване с гама-нож.

 

 

Клиничен случай 1

 

Касае се за пациент на 42 г. с локално авансирал аднокарцином на бял дроб през 2019 г., в добро общо състояние. Провел лекарствено лечение, консолидиращо лъчелечение с ДОД=2,5 Gyдо ООД=50 Gyза основната туморна формация с последваща имунотерапия в пълен обем. Оставен под наблюдение. През месец декември 2022 г. от проведената магнитно-резонансна томография (MРТ) на глава се установява прогресия на болестта с данни за мозъчни метастази – 28 броя с общ обем 3,8 см3 (Фиг. 1). Взето е решение за провеждане на радиохирургия на гама нож. В периода 03.01.2023 г. – 06.01.2023 г. бяха облъчени всички мозъчни лезии с доза 16 Gy еднократно. Започната системна лекарствена терапия. В началото на месец април 2023 г. от проведена компютърна томография са установени данни за новопоявили се мозъчни метастази – 23 броя с общ обем 15,6 см3, които също бяха облъчени.

 

 

Фиг.1. Илюстрация на 3D образ на главен мозък с 28 метастази при първото облъчване, при всички реализирана еднократна доза от 16 Gy на 50 – 55% изодоза

 

 

Резултати: При сравнение на новия образ с този от проведеното само 3 месеца по-рано облъчване установихме значителна редукция в обема на част от метастазите и пълна редукция при повече от половината от тях (Фиг. 2). Общо са облъчени 51 метастази, което не е възможно и не би било така прецизно с друга апаратура (Фиг. 3).

 

 

Фиг. 2. МРТ образ на главен мозък от месец април 2023 г. Показани са аксиален, коронален и сагитален срез на метастази, една от които разположена в непосредствена близост до мозъчния ствол. Синият контур показва първоначалната големина на метастазите (при облъчването през месец януари 2023 г.). От текущото МРТ изследване се забелязва значителна редукция в обема на повече от половината и пълна редукция на някои от тях, както и промяна в структурата им 

 

 

 

Фиг. 3. Сумарен 3D образ на общия брой облъчени метастази (общ брой метастази –  51)

 

 

Клиничен случай 2

 

Касае се за пациент на 42 г. с новодигностициран недребноклетъчен белодробен карцином на белия дроб, в IV клиничен стадий  – с 5 мозъчни метастази, една от които хирургично отстранена. Взето е решение за провеждане на КСР. В периода 17.10.2022 – 21.10.2022 г. е проведена роботизирана радиохирургия на останалите 4 метастази – 2 малкомозъчни, компресиращи 4 вентрикули ствола, една в ляво фронтално и фронто–базално. На метастазите, разположени в малкия мозък, бе проведена фракционирана радиохирургия 5x5Gy. Лечението е продължено със системна лекарствена терапия.

 

От проведеното образно изследване (МРТ на глава, от месец януари 2023 г.) се установяват множество новопоявили се метастази, част от тях лептоменингеални (Фиг. 5). След обсъждане на клиничен колегиум е взето решение за провеждане на целомозъчно лъчелечение.

 

Резултати: На фиг. 4 и фиг. 5 са представени резултатите три месеца по-късно.

 

 

Фиг. 4. Метастаза в малкия мозък с обем 35.453 см3. Поради големината на лезията и близостта ѝ с мозъчния ствол беше предписана фракционирана радиохирургия  – 25 Gy в 5 фракции. (5 Gy дневна доза) 

 

 

 

Фиг. 5. Представени са резултатите от облъчването три месеца след приключване на радиохирургията. Наблюдаваната (вече с обем 5,167 см3), както и останалите метастази са значително до пълно редуцирани по размери, но с прогресия на заболяването с поява на множество новопоявили се метастази (част от тях лептоменингеални)

 

 

Литература

 

  1. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Journal of Clinical Oncology 2022 40:5, 492 – 516
  2. Чилингирова H. Нова ера в лечението на белодробния карцином. Имунотерапия. Списание Инспиро (INSPIRO) брой №3 [56] / юни 2020 / година 13, стр. 25 – 28  ISSN1313-4329
  3. Чилингирова Н. Плоскоклетъчен белодробен карцином – възможности и предизвикателства в ерата на прецизираната медицина, списание Инспиро, брой 01 (49), 02.2019, ISSN1313-4329
  4. Yan, W., Liu, Y., Li, J.,etal. Wholebrain radiation therapy does not improve the overall survival of EGFR-mutant NSCLC patients with leptomeningealmetastasis. RadiatOncol 14, 168 (2019). https://doi.org/10.1186/s13014-019-1376-z
  5. Raman S, MouB, Hsu F, ValevB. Whole Brain Radiotherapy Versus Stereotactic Radiosurgery in Poor-Prognosis Patients with One to 10 Brain Metastases: A Randomised Feasibility Study, Clinical Oncology, Volume 32, Issue 7, July 2020, Pages 442 – 451
  6. Bodensohn R, Kaempfel AL, Boulesteix AL, et al. Stereotactic radiosurgery versus whole-brain radiotherapy in patients with 4–10 brain metastases: A nonrandomized controlled trial, Radiotherapy and Oncology, VOLUME 186, 109744, Sept. 2023, DOI:https://doi.org/10.1016/j.radonc.2023.109744
  7. Churilla TM, Ballman KV, Brown PD, et al. StereotacticRadiosurgeryWithorWithoutWhole-BrainRadiationTherapyfor Limited BrainMetastases: A SecondaryAnalysisofthe North Central CancerTreatment Group N0574 (Alliance) Randomized Controlled Trial. Int J RadiatOncolBiolPhys. 2017 Dec 1;99(5):1173-1178. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.07.045. Epub 2017 Aug 5. PMID: 28939223; PMCID: PMC5699951.
  8. Robin TP, Rusthoven CG. Radiosurgery for small-cell lung cancer brain metastases: a review. J Thorac Dis 2020;12(10):6234-6239. doi: 10.21037/jtd.2020.03.90
  9. Bhatnagar AK, Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2006 Mar 1;64(3):898-903. doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.08.035. Epub 2005 Dec 9. PMID: 16338097.
  10. Likhacheva A, Pinnix CC, Parikh N, et al. Validation of Recursive Partitioning Analysis and Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assessment in patients treated initially with radiosurgery alone. J Neurosurg. 2012 Dec;117 Suppl(0):38-44. doi: 10.3171/2012.3.GKS1289. PMID: 23205787; PMCID: PMC3910154.

 

Вашият коментар