Смисъл на броя: Дифузни белодробни болести с мултиплени белодробни нодули

Използвани съкращения:

 

БАК – бронхоалвеоларен карцином

БН – белодробни нодули

БЛКХ – Белодробна Лангерхансова клетъчна хистиоцитоза

ВГ – Вегенерова грануломатоза

ВРКТ/HRCT – Високоразделителна компютърна томография

ДИББ – Дифузни белодробни болести

ДИП – Десквамативна интерстициална пневмония

ДП – дихателни пътища

ИБФ – Идиопатична белодробна фиброза

КОП – криптогенна организирана пневмония

ЛИП – Лимфоидна интерстициална пневмония

МБН – мултиплени белодробни нодули

НСИП – Неспецифична интерстициална пневмония

ОИП – обикновена интерстициална пневмония

РБ – ИББ – Респираторен бронхиолит – Интерстициална белодробна болест

ХЕП – Хронична еозинофилна пневмония

ХП – Хиперсензитивен пневмонит

 

 

Белодробните нодули (БН) се дефинират като малки кръгли сенки (≤ 30 мм), заобиколени от нормална белодробна тъкан. Съществуват множество класификации на белодробните нодуларни изменения: Единични (солитарни) и дифузни (мултиплени); доброкачествени (бенигнени) и злокачествени (малигнени); солидни и субсолидни (частично солидни и тип „матово стъкло“). По стойностно практично значение за диференциацията на ДББ е налице, когато имаме съпоставяне данните от образната диагностика (КТ; ВРКТ) с хистопатологичната картина и съответната клинична интерпретация:

 

Диференциация на базата на разпределението на БН:

• Центрилобуларни нодули.
• Перилимфатични нодули.
• Безсистемни нодули.

 

Диференциация на базата на вида на БН:

• Милиарни нодули.
• Кавитиращи нодули.
• Калцифицирани нодули.

 

Диференциация на мултиплени нодуларни маси ˃ 30 мм.

От образната диагностика (СТ; HRCT) важно е разпределението на БН на центрилобуларни, перилимфатични и безсистемни^1-7.

 

 

1. Центрилобуларни БН

 

Центрилобуларните БН са центрирани на дистанция от плевралната повърхност, интерлобуларните септи и показват сепариране в границите на лобулите и фисурите в близост до периферните бронхи. С характеристика на центрилобуларните ИБН протичат: Ранна белодробна Лангерханс клетъчна хистоцитоза (БЛКХ), Подостър хиперсензитивен пневмонит (ХП) и Респираторен бронхиолит с Интерстициална белодробна болест (РБ-ИББ)^{7, 8}.

 

 

1.1. Белодробна Лангерхансова клетъчна хистиоцитоза (БЛКХ) – ранен стадий 

 

БЛКХ е болест, засягаща предимно млади индивиди и белодробните прояви могат да са изолирани или като допълнителни прояви при ангажиране и на други органи и системи. В ранните стадии хистопатологичните лезии са от малки нодуларни лезии около бронхиолите или алвеоларните дуктуси предимно в интерстициума. Нодулите са от Лангерхансовите клетки, вариабилен брой еозинофили, пигментни макрофаги, лимфоцити, макрофаги, фибробласти и гигантски клетки. Хистопатологичната диференциална диагноза включва: Десквамативна интерстициална пневмония (ДИП) – акумулацията на макрофаги е интраалвеоларна, а не в интерстициума; хронична еозинофилна пневмония (ХЕП) – ангажирането е предимно алвеоларно, а еозинофилните инфилтрати са интензивни; обикновена интерстициална пневмония (ОИП) – фиброзата е субплеврална, а не центрилобуларна.

 

Основните радиологични признаци (ВРКТ) са: центрилобуларни нодули с висока плътност и добре оформени ръбове с чести кавитации. Броят на нодулите може да варира от малко до многобройни. Наличието на линеарни сенки между нодулите може да е индикация към кистична прогресия на болестта. Разпределението на лезиите е двустранно и симетрично в горни и средни белодробни полета, като е типична липсата на изменения в косто-диафрагмалните ъгли, а белодробните обеми са нормални или леко увеличени. С течение на времето формираните от тъканната трансформация кисти могат да имат дебели стени и да е налице мозаична олигемия с air-trapping (фиг. 1а). Радиологичната диференциална диагноза включва: Туберкулоза – нодулите са по-малки и по-многобройни; Метастази – огнищата са с различни размери; Силикоза –тенденция към конфлуиране и без кавитации; Паразитни болести. Кистозните нодули могат да регресират рязко, ако се спре тютюнопушенето. Мултиплените тънкокистични изменения могат да прогресират в широки зони на паренхима^9,10.

 

 

Фиг. 1. Мултиплени центрилобуларни нодули

1а) Белодробна лангерханс клетъчна хистиоцидоза – ранен стадий

1б) Подостър хиперсензитивен пневмонит

 

 

1.2. Подостър хиперсензитивен пневмонит (ХП)

 

Подострата форма на ХП е типичен пример на центрилобуларни нодуларни изменения. Той се отнася към грануломатозните белодробни болести, причинени от повтарящи се инхалации на различни органични антигени (над 300) с ниско молекулно тегло и химикали. По-известни са тези, причиняващи „фермерски бял дроб“ и „бял дроб при птицегледачи“.

 

Хистопатологичните прояви на подострия ХП са характерни с триадата: интерстициален пневмонит с бронхиолоцентрично разпространение (клетъчен бронхиолит); малки, лошо оформени не-некротични грануломи, състоящи се от агрегати с епителоидни хистиоцити в перибронхиоларния интерстициум; огнища на организирана пневмония. Допълнителни находки са пръснати мултинуклеарни гигантски клетки, съдържащи холестеролови кристали и обструктивен пневмонит с пенести хистиоцити.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза включва: саркоидоза – множество добре оформени грануломи, заобиколени от мононуклеарни инфилтрати и фиброза, разпределени перилимфатично; Микобактериални инфекции – добре оформени, казеифициращи грануломи, Инфекция с Mycobacteriumavium може да наподоби ХП („hottublung“), Неспецифична интерстициална пневмония (НСИП) – възпалителни инфилтрати без грануломи; Лимфоидна интерстициална пневмония (ЛИП) – лимфоидни инфилтрати; Синдром на Сьогрен – лимфоидна хиперплазия с герминални центрове, които проминират повече, отколкото при ХП.

 

Основни радиологични белези (ВРКТ) на подострия ХП: Центрилобуларни нодули с нисък интензитет с лошо дефинирани ръбове и с диаметър 1 – 5 мм. Огнищни или дифузни промени тип „матово стъкло“ често припокриват нодулите предимно в средни и долни белодробни полета и съпътствани от промени тип „въздушни чували“ (air-trapping) (фиг. 1б).

 

Радиологичната диференциална диагноза включва: Инфекциозен бронхиолит с характерното „tree-in-bud“; БАК – зони на паренхимна консолидация; ЛИП – нодулите обичайно са в субплевралните зони и наличие на кистични прояви; БЛКХ – нодулите са плътни и често кавитиращи. Прогресията на подострия ХП към хронична форма на ХП се характеризира с редукция и заместване на нодулите с ретикуларни изменения¹¹.

 

 

1.3. Респираторен бронхиолит – Интерстициална белодробна болест (РБ-ИББ)

 

РБ-ИББ е болест, свързана с тютюнопушенето, с прояви на хроничен респираторен бронхиолит (пушачески бронхиолит) и фиброзни изменения в околните алвеоларни стени. Хистопатологичната картина е от мултифокална акумулация на пигментни макрофаги в респираторните бронхиоли и околните алвеоларни прегради. Цитоплазмата на макрофагите е жълто оцветена и са налице фини гранули. В дихателните пътища (ДП) може да е налице леко изразена фиброза и хронично перибронхиално възпаление на перибронхиалните алвеоларни септи и бронхиоларна метаплазия. Като цяло измененията са разположени бронхиолоцентрично. Хистопатологичната диференциална диагноза включва: ДИП – процесът е дифузен и бронхиоларната компонента липсва или е слабо изразена; БЛКХ – кистичните нодули съдържат Лангерхансови клетки; ХП – наличие на лимфоплазмацелуларни интерстициални инфилтрати и лошо оформени грануломи; Азбест-индуциран бронхиолит – фиброзата е по-изразена.

 

Основните радиологични признаци (HRCT): Центрилобуларни микронодули (3 – 5 мм) с лошо дефинирани ръбове. Разпространението на измененията е двустранно, огнищно, в горни и средни белодробни полета. Други радиологични изменения са: огнища тип „матово стъкло“; Задебеление на бронхиалните стени; Центрилобуларен емфизем и рядко интралобуларни ретикуларни изменения.

 

Радиологичната диференциална диагноза включва: ХП – доминират изменения в средни и долни полета, често свързани с олигемия и въздушни чували; ЛИП –нодулите са повече субплеврални и перилобуларни наред с паренхимални консолидации и възможни кистични лезии⁹.

 

 

2. Перилимфатични нодули

 

Такива са нодулите при болести, които се разпространяват по лимфатичен път, като основно са разположени в лобулите, по хода на съдовете и бронхите. Нодулите могат да са огнищни или разпръснати в зони с нормален паренхим и обичайно са с добре оформени ръбове. Типични представители на мултиплени перилимфатични нодули са: Саркоидоза – в грануломатозен стадий и ЛИП¹².

 

 

2.1. Саркоидоза – микронодуларна (милиарна) – Саркоидозата като мултисистемно грануломатозно заболяване с неизвестна етиология се характеризира в ранния си стадий с наличието на неказеифициращи грануломи в ангажираните органи, а на ниво бели дробове основните хистопатологични находки са: мултиплени неказеифициращи гигантоклетъчни грануломи с лимфатично разпределение (по хода на бронховаскуларните връзки, интерлобуларните септи и субплеврална съединителна тъкан). Грануломите представляват компактни агрегати от епителоидни хистиоцити, рядко лимфоцити, мултинуклеарни гигантски клетки, понякога с цитоплазматични включвани (телца на Schaumann, телца на Hamazaki-Wesenberg и астероидни телца). С напредване на стадия грануломите могат да покажат тенденция към развитие на хиалинна фиброза. В грануломите може да се развие фокална коагулативна некроза или фибриноидна дегенерация. Интерстициалният възпалителен инфилтрат е умерено изразен. Възможно е да е налице грануломатозен или лимфоплазматичен васкулит. Разпределението на грануломите по хода на ламина проприя на мукозната и субмукозната съединителна тъкан на въздушните пътища позволява получаване на положителен хистологичен резултат от биопсия на бронхиална лигавица чрез бронхоскопия.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза включва: Микобактериална и микозна инфекция с възможно оцветяване за киселиноустойчиви бацили или гъби; ХП – лошо оформени грануломи, свързани с интензивни възпалителни инфилтрати; Хронична берилиоза – хистопатологоанатомично неразличима от саркоидозата (анамнеза за експозиция към берилий).

 

Основните радиографски находки за преценка на торакалната саркоидоза са белодробната рентгенография и ВРКТ, като находките са вариабилни и зависят от стадия на болестта. Белодробната рентгенограма може да изглежда нормална, въпреки наличието на белодробни грануломи от хистологията в 5 – 10% от случаите. Наред с типичните изменения са налице и неспецифични, атипични находки (25 – 30%) от болните. Най-чести са ретикулонодуларните изменения (75 – 90%).

 

Нодулите са малки (микронодули) с добре оформен ръб и са разположени перилимфатично. При 2/3 от болните измененията са разположени в горни и средни зони, двустранно, перихилерно, субплеврално и дорзално, като нодулите могат да превалират над ретикуларните изменения и да наподобяват просени зърна – милиарни огнища (милиарна саркоидоза) (фиг. 2а). По-рядко нодулите са големи (макронодули – нодуларна саркоидоза). Грануломатозни маси с размер над 3 см и наличие около тях на микронодули оформят картината на „sarcoidgalaxysign“.

 

 

 

 

 

Фиг. 2. Мултиплени перилимфатични нодули: 2а) Саркоидоза – II стадий (милиарна форма); 2б) Лимфоцитна интерстициална пневмония.

 

 

Радиологичната диференциална диагноза включва: Карциноматозен лимфангит – наред с нодулите превалират ретикуларните сенки, Силикоза – нодулите са предимно в субплевралните региони и зони на консолидация, но липсват тип „матово стъкло“; криптогенна организирана пневмония и хиперсензитивен пневмонит.

 

Специално за радиологичната диференциация на сумарните промени от микронодуларни изменения и септални задебеления е характерен белегът на „мънистеното герданче” или „броеничката” специфичен за саркоидозата, карциноматозния лимфангит и ЛИП¹³.

 

 

2.2. Лимфоидна интерстициална пневмония (ЛИП)

 

ЛИП може да е идиопатична или да е свързана с други заболявания. Характерна е инфилтрацията в интерстициума с лимфоцити, плазма клетки и други елементи от лимфоретикулната система.

 

Основните хистопатологични прояви са: интензивни интерстициални инфилтрати от лимфоцити, плазма клетка, лимфоидни фоликули с лимфатично разпределение. Може да са налице огнища на организирана пневмония, интерстициална пневмония, фиброза и не-некротични грануломи. Диференциалната хистопатологична диагноза включва: НСИП – по-малко интензивни инфилтрати и рядко лимфоидни фоликули с герминативни центрове. ХП – лошо оформени грануломи; Нодуларна лимфоидна хиперплазия – предоминират лимфоидните инфилтрати.

 

Основни радиологични признаци (ВРКТ). Микронодули с ниска плътност и лошо дефинирани граници, разположени субплеврално, перилобуларно и дифузно. Нодулите могат да се съпътстват от промени тип „матово стъкло“, тънкостенни кухини и огнищни паренхимални консолидации – фиг. 2б. Радиологична диференциална диагноза включва: РБ-ИББ – лезиите са в средни и горни зони; БЛКХ – кавитиращи нодули; саркоидоза нодули в средни и горни полета; фоликуларен бронхиолит – центрилобуларни нодули. Влошаване на радиологичните прояви с развитие на тип „пчелна пита“ се съпътства от намаление на броя на нодулите.

 

 

3. Безсистемни нодули

 

Тези нодули са еднообразни, с добра плътност, ясни ръбове, разположени във вторичните лобули, и са разпръснати на случаен принцип. Имат връзка с васкуларните структури и произходът на мултиплените нодули е хематогенен. С такава характеристика са милиарната туберкулоза, силикозата и метастазите.

 

3.1. Милиарна туберкулоза

 

Протича с прояви на множество еднообразни микронодули (с вид на просено зърно), разпространени безсистемно, на случаен принцип. Терминът милиарна туберкулоза обобщава всички форми на прогресираща туберкулоза с хематогенно разпространение.

 

Въпреки че белите дробове са най-честият прицелен орган (над 50%) болестта може да засегне всеки друг орган (напр. слезка, черен дроб, костен мозък и други) и тя е до 7% от всички форми на туберкулозата. Патогенетично може да протече като първична или вторична туберкулоза, като последната най-често след литотрипсия, централна катетаризация, смяна на сърдечна клапа, като хематогенната дисеминация е най-често няколко седмици от началото на процеса.

 

Основните хистопатологични находки са: Мултиплени еднообразни малки грануломи (2 – 3 мм), често казеифициращи и разпространени несистемно, безразборно, обичайно групирани по хода на съдовете и въздушните пътища. Грануломите се състоят от казеозна некроза, заобиколена от епителоидни макрофаги, смесени с Гигантски клетки тип „Лангханс“. Възможна е различна възраст на лезиите и големина. Понякога разпределението на нодулите може да е перибронхиално, разпръснато. Хистопатологичната диференциална диагноза включва: Микозни инфекции – изолиране на етиологични агенти; Саркоидоза – неказеифициращи грануломи и липса на микобактерии. ХП – малки, лошо оформени грануломи. Вегенерова грануломатоза – некротизиращи грануломи, висок брой неутрофили, васкулит и липса на микобактерии.

 

Основни радиологични признаци (ВРКТ). Малки микронодули (1 – 3 мм), еднообразни, с вид на „просено зърно“ разположени безразборно в лобули предимно апико-каудално, двустранно, симетрично, дифузно при нормални белодробни обеми. Възможно при бронхогенно разпространение да се наблюдава белега разцъфнало клонче (tree-in-bud). При развитие на прояви на остра респираторна недостатъчност могат да са налице и прояви тип „матово стъкло“ (фиг. 3а). Радиологичната диференциална диагноза включва: Саркоидоза – нодулите превалират перихилерно и в горни белодробни полета; Силикоза – нодулите са предимно в задни и горни полета; Метастази – размерът на нодулите е нееднороден. ЛИП – нодулите са лошо оформени с ниска плътност и наличност на кистични изменения; Милиарна форма на стафилококова пневмония – динамика на измененията в посока към конфлуиране на измененията с прогресия към кавитации или редукция на размера и плътността на нодулите при регресия на инфекцията¹⁴.

 

 

 

Фиг. 3. Мултиплени безсистемни нодули: 3а) Милиарна туберкулоза; 3б) Силикоза – II стадий

 

 

3.2. Силикоза

 

Пневмокониозата е обобщаващ термин на група болести, причинени от хронична инхалация на минерални прахове, продуциращи белодробно увреждане. В тази група са включени голям брой болестни състояния, най-честите от тях са: силикоза (силиций), азбестоза (азбест), талкоза (талк), сидероза (желязо), берилиоза (берилий), пневмокониоза на работещите с въглища (въглищен прах). Силикозата в случая е избрана като репрезентативен пример от тази група.

 

Силикозата е резултат от взаимодействието между силициевите частици (< 5 мм) и алвеоларните макрофаги. В резултат се освобождават многобройни цитокини, водещи до пролиферация на лимфоцити и фибробласти на местата на ангажиране.  Основните хистопатологични находки са: кръгли, неконфлуиращи нодули с диаметър 3 – 6 мм, съдържащи и различно количество жълто-черен пигмент при нормален околен белодробен паренхим. Грануломите съдържат концентрично разположен колаген и прахово натоварени макрофаги. По-ранните лезии са повече клетъчни, а в по-напредналите стадии предоминират ацелуларния колаген, понякога с калцификати. Нодулите съдържат 1 – 2 микрона в диаметър частици от силиций и това е забележителен маркер за диагнозата.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза включва: Туберкулоза и други микобактериози – казеифициращи грануломи с мултинуклеарни гигантски клетки и микобактерии може да са налице. Но при по-стари лезии може да липсва некроза и микобактерии и да преобладава фиброзата и диференциациалната диагноза в тези случаи е трудна (силикотуберкулоза). Саркоидоза – не-некротизиращи грануломи с мултинуклеарни гигантски клетки с перилимфатично разпределение. Липсват пигментни макрофаги, а са налице фибропластични компоненти с преобладаващ колаген.

 

Основни радиологични признаци (ВРКТ): Нодули от няколко милиметра, като по-малките нодули (1 – 2 мм) са с по-добре дефинирани граници, а тези с по-големи размери от 3 мм могат да се прегрупират в неправилна форма. Нодулите са разпространявани двустранно, симетрично в горни и средни полета, понякога повече вдясно при нормални белодробни обеми. Може да са налице псевдоплаки, представляващи агрегати от нодули по ръба на ребрата и имитират плаки (ранна проява). Възможна медиастинална лимфаденопатия с калцификати под форма на тип „яйчeни черупки“. При високи концентрации на силиций може да се развие остро прогресиращо заболяване (акцелерирана силикоза) или силикопротеиноза, наподобяваща алвеоларната протеиноза – фиг. 3б. Радиологичната диференциална диагноза включва: Саркоидоза – нодулите са предимно периферно,  субплеврални; Милиарна туберкулоза – нодулите са по-малки, по-многобройни и еднообразни по размер; ЛИП – малки нодули с неравни ръбове наред с прояви тип „матово стъкло“ и кистични изменения; БЛКХ – нодулите могат да са кавитиращи. С течение на времето нодулите могат да конфлуират в маси с централно разположение, а в периферията да се развие субплеврален емфизем с паренхимална деструкция¹⁵.

 

 

4. Редки промени при мултиплени микронодуларни нодули

 

4.1. Белодробна хиалинизираща гранулома – рядко генетично заболяване с неизвестна етиология, за което се допуска, че е резултат на хроничен имунен отговор, свързан с определени антигени от микозен или микобактериален произход. Хистопатологично нодулите са резултат от отлагане на ламинарен колаген и те са неравномерно пръснати в белодробния паренхим, но са възможни и екстраторакални локализации – кожа, субглотис, плевра, оптичен нерв, стави или абдоминални маси. Дефинитивна диагноза се постига след ПЕТ/КТ и хистопатологично изследване на материал от белодробна биопсия.

 

4.2. Мултицентрична болест на Кастелман, често свързана с HIV, Капоши синдром, херпес вирус-8 и вирус на Епщайн-Бар. Мултиплени центрилобуларни нодули, свързани с медиастинална лимфаденопатия най-често се диагностицират чрез периферна лимфонодулна биопсия.

 

4.3. Дифузен панбронхиолит

 

Може да е проява на много клинични състояния, включващи широк спектър от хистопатологични прояви: Астматичен тип промени; Клетъчен бронхиолит – облитериращ, констриктивен; Перибронхиална фиброза с интралуминални полипи. Диференциация се прави с ХП, Интерстициални пневмонии; Дистални бронхиектазии.

 

4.4. Белодробна алвеоларна микролитиаза.

 

Заболяването е с неизвестна етиология, при което са налице струпване на калциево-фосфорни микролити с големина до 3 мм в диаметър почти свободно в алвеоларното пространство, като понякога може да са разположени извън алвеоларния лумен и рядко екстрапулмонално. Микролитите са кръгли, овални или с неправилна форма образувания от калциев фосфат, като нивата на калция и фосфора в кръвта са нормални.

 

Образната диагностика (ВРКТ) показва добре отграничени по-малки от 3 мм микронодули на фона на изразен ретикуларен рисунък. С нарастване на микрометите се припокриват границите на белия дроб с контурите на диафрагмите и медиастинума.

 

4.5. Белодробни калцификати

 

Отлагането на калций в нодулите на белия дроб може да е при дистрофични или метастатични процеси.

 

При дистрофичните калцификации микронодулите се развиват на терен от променена белодробна тъкан – некротични грануломи, интерстициална фиброза и такива след преболедуване от тежка варицелна пневмония, хистоплазмоза и силикоза. При метастатичните калцификации отлагането на калций е при нормална белодробна тъкан – остеосарком, синовиален сарком, гигантоклетъчни костни тумори и тиреоиден папиларен карцином. Нодуларната форма на белодробните калцификати със или без осификации могат да бъдат свързани с предразполагащи състояния като хиперкалциемия, хиперфосфатемия, алкалоза, амилоидоза, рецидивиращи пневмонии, белодробен оток (особено при митрална стеноза), хиперпаратиреоидизъм, хронична бъбречна недостатъчност, след чернодробна трансплантация, грануломатозни инфекции или идиопатични^7-9.

 

4.6. Възпалителни чревни болести

 

Болните с възпалителни чревни болести могат да развият различни форми на чревно ангажиране месеци или години след началото им и една от тези форми са некробиотичните нодули, подобни на тези при ревматоиден артрит. Тези прояви могат да бъдат съпътствани с болести на ДП, включващи трахеална обструкция (субглотисна стеноза), хроничен бронхит, хронична бронхиална супорация, бронхиектазии, хроничен бронхиолит и дифузен панбронхиолит. Белодробното ангажиране може да е различно при улцерозен колит и тези с болестта на Крон. Некробиотичните нодули и хроничният бронхиолит са характерни за улцерозния колит, докато за болестта на Крон е по-характерно грануломатозното засягане на ларинкс, трахея, бронхи и субклиничен лимфоцитарен алвеолит. Микронодуларните сенки при улцерозен колит вследствие развитие на бронхиолит и бронхиектазии трябва да се разграничат и от лекарствено-индуцираните (напр. сулфасалазин, α-интерферон).

 

4.7. Лекарствено индуцирани белодробни нодули

 

Могат да се развият след лечение с Кордарон, Блеомицин и могат да протекат като нодуларна организирана пневмония или фиброза.

 

 

5. Кръгли огнищни маси (> 3 см) при дифузни белодробни болести (ДББ)

 

5.1. Туберкуломи

 

Туберкуломите могат да са резултат от развитието както на първична туберкулоза, така и като вторичен фокус от реактивиране и разкапсулиране на стари огнища. Повечето от болните са асимптомни и туберкуломите са най-често инцидентна находка при рентгенография на белия дроб по някакъв повод. Диагнозата е трудна, тъй като в БАЛ и тъканни култури са често негативни за туберкулозни бактерии и за диагнозата може да се наложи трансторакална иглена биопсия или хирургична белодробна биопсия.

 

Хистопатологично туберкуломите са с некротичен център (казеозен), мултиплени гигантски клетки (тип Лангханс) и наоколо палисадни хистиоцити, смесени с епителоидни клетки. Различна степен лимфоцитарен инфилтрат с възможност за развитие на кавитации с дебела капсула.

 

От образната диагностика (ВРКТ) нодуларните сенки могат да са както солитарни, така и мултиплени с изразена плътност, добре оформени ръбове, характерни централни калцификации и в ранната фаза с възможност за кавитации и сателитни микронодули (фиг. 4а).

 

 

 

Фиг. 4. Мултиплени големи (> 3 см) нодуларни маси: 4а) Туберкуломи; 4б) Белодробна аспергилоза; 4в) Организирана пневмония

 

 

Атипичните микобактерии (М. avium и М. abscessus) може да се манифестират с прояви на нодуларни засенчвания и по-малки възли като проява на бронхиектазии наред с кистични изменения¹⁶.

 

5.2. Белодробна аспергилоза

 

Аспергиломите могат да са следствие както на инвазивната аспергилоза, която е тежка и често фатална инфекция, засягаща предимно имуносупресивни индивиди, така и при хронична некротизираща аспергилоза, която е по-честа при болни с ХОББ, фиброза и пневмокониоза. При болните с лека имуносупресия проявите могат да са само колонизация и болните да са асимптоматични или да имат продуктивна кашлица, хемоптиза и температура. Аспергиломът може да е незабележим, асимптомен (месец  до години) и в даден момент заболяването да придобие фатален изход.

 

Хистопатологичните прояви при острата инвазивна форма са нодуларни инфаркти, свързани с ангиоинвазивни аспергилни хифи. Тези нодули могат да некротизират, кавитират и в тях да се развият гъбични „топки“.  При хроничната некротизираща форма е характерна с комбинацията от нодуларно грануломатозно възпаление, некроза и фиброза в различна степен. Често гъбичните хифни спори не могат да бъдат открити с рутинни оцветявания, а са нужни специални изследвания (имунофлуоресценция, тъканни култури и други).

 

Основните радиологични прояви (ВРКТ) при ангиоинвазивната аспергилоза са мултиплени кръгли огнища с различна форма и размер и типично са заобиколени от промени тип „матово стъкло“, кавитиращи огнища (aircrescentsign) и огнища на паренхимна консолидация.

 

При хроничната некротизираща форма се наблюдават мултиплени огнища, по-големи от 1 см, които често кавитират и са свързани с паренхимални консолидации. Микозните топчета в кавитираните маси в горни лобове могат да наподобяват проявите при туберкулоза (фиг. 4б)¹⁷.

 

 

 

 

Фиг. 4. Мултиплени големи (>3 см) нодуларни маси)

4г) Първичен белодробен лимфом

4д) Бронхиолоалвеоларен карцином

4е) Ревматоиден артрит – некробиотичен нодул

 

 

 

5.3. Организирана пневмония

 

Клинично организираната пневмония може да се манифестира като криптогенна (КОП) или вторична, с възможни неинфекциозни и инфекциозни причинители. При 75% от болните се регистрират някакви пневмониоподобни прояви 3 месеца преди диагнозата.

 

Хистологичните прояви се описват като акроним при бронхиолитис облитеранс организирана пневмония (БООП), чиято идиопатична форма днес се идентифицира с КОП – основните компоненти са облитериращ бронхиолит и организирана пневмония. Бронхиолите, алвеоларните дуктуси и алвеоли са изпълнени със запушалки от хлабава съединителна тъкан, съдържаща фибробласти и възпалителни клетки с богат на мукополизахариди матрикс. Лезиите са времево еднообразни.

 

Образните прояви (ВРКТ) са от мултиплени нодули (1 – 5 см) с неправилни стени и ръбове, в контакт с плеврата, консолидации, септални задебелявания и въздушна бронхограма (фиг. 4в)¹⁸.

 

5.4. Сарком на Капоши

 

Белодробният паренхим може да бъде засегнат нодуларно при около 2 – 5% от случаите. Наред с интерстициални изменения е възможно ангажиране на интраторакални лимфни възли, плевра и ДП. Възможни са типични ендобронхиални лезии, удобни за бронхиална и трансбронхиална биопсия, но в повечето случаи диагностична е хирургичната белодробна биопсия. Насоки за диагнозата може да се получат чрез РСR анализ на БАЛ-течност с доказване на humanherpesvirus⁽⁸⁾. Хистопатологично измененията са от хеморагични нодули по хода на лимфните съдове, състоящи се от еритроцити, РАS-позитивни еозинофилни глобули, хроничен възпалителен инфилтрат и васкуларна ектазия.

 

Образните прояви (ВРКТ) са нодули с неправилни ръбове, достигащи няколко сантиметра, без кавитации и калцификации, интерстициални задебеления, плеврални изливи, консолидации, зони тип „матово стъкло“ и медиастинална аденопатия^7-9.

 

5.5. Септични емболии

 

Главната причина за септичните емболии са дълбока венозна тромбоза на долните крайници или таза, централни венозни съдове, ендокардит и интравенозни лекарства. Най-честите усложнения са септичен белодробен инфаркт, белодробен абсцес, емпием и рядко бронхо-плеврална фистула.

 

Хистопатологично при острата фаза с развитие на белодробен абсцес водещи са гноен некротичен материал и наличие на тънкостенни кухини. При хроничната фаза гранулоцитните инфилтрати се заменят с гранулационна тъкан и фиброза.

 

Образната диагностика (ВРКТ) се представя с мултиплени кръгли сенки с добре оформени ръбове и размер около 3 см, локализирани предимно периферно и базално^7-9.

 

5.6. Амилоидоза

 

Болните с нодуларна амилоидоза са безсимптомни в началото и най-често се откриват случайно на белодробна рентгенография. Когато нодулите са мултиплени, може да са налице кашлица и хемоптиза, но при повечето случаи нодулите показват стабилност или бавен растеж. Обичайно диагнозата се поставя чрез хирургична белодробна биопсия.

 

Хистопатологично амилоидният депозит в нодулите се състои от аморфна маса, еозинофилия и хомогенен екстрацелуларен материал. Огнища от костна метаплазия могат да са сред този депозит, а в периферията са възможни лимфоплазмоцитни инфилтрати с мултинуклеарна гигантоклетъчна реакция. Амилоидът е позитивен към оцветяване с Конго червено.

 

Образните прояви са мултиплени кръгли огнища с размери до няколко сантиметра с калцификации и рядко кавитации. Нодулите са обичайно периферно разпределени и в основите и могат да достигнат бавно до големи маси^7-9.

 

5.7. Високостепенен първичен белодробен лимфом

 

Този лимфом е особено честа неоплазия при имуносупресирани и трансплантирани болни. Диагнозата се поставя чрез транстрахеална, трансторакална или хирургична белодробна биопсия. Прогнозата е неблагоприятна. Нодулите се състоят от малки трансформирани лимфоцити, понякога с некроза и инфилтрация на съдовата стена, които могат да доминират. При повечето случаи е налице и инфекция с ЕВV.

 

Образно (ВРКТ) проявите са от мултиплени нодули с добре оформени граници, спикуловидни изменения и въздушна бронхограма. Лезиите могат да стигнат 5 см с възможни кавитации и калцификации. Възможни са ретикуларни и паренхимални консолидации, плеврални изливи и медиастинална аденопатия. Диференциация се прави с нодуларната лимфоидна хиперплазия, известна като „псевдолимфом“ (фиг. 4г)^7-9.

 

5.8. Бронхиолоалвеоларен карцином (БАК)

 

При половината от болните с БАК заболяването в началото е безсимптомно и стават симптомни към 6-ия до 12-ия месец от началото на болестта. Характерни симптоми са бронхореята, фини звънливи хрипове и понякога плеврален излив. При дифузните форми диагнозата се постига чрез трансбронхиална белодробна биопсия или хирургична белодробна биопсия.

 

Патохистологичните прояви се характеризират с лезии, развиващи се по хода на алвеоларните стени (лепидичен растеж) без данни за стромална плеврална или васкуларна инвазия. Големите нодули често показват централни склеротични зони, където е възможна интерстициална инфилтрация от аденокарцином.

 

Образната диагностика (ВРКТ) се проявява от многобройни огнища с различни размери 3 – 5 см с лошо дефинирани ръбове, бронхоцентрично разпределение с възможни кавитации. Нодулите са предимно периферно разположени наред със зони тип „матово стъкло“ и паренхимални консолидации (фиг. 4д)¹⁹.

 

5.9. Ревматоиден артрит

 

Ревматоидни нодули в белите дробове при ревматоиден артрит най-често протичат безсимптомно, но са възможни и усложнения като инфекция с кавитиране, пневмоторакс, пиопневмоторакс, плевропулмонална фистула и хемоптое. Диагнозата обичайно е благоприятна.

 

Хистопатологично ревматоидните нодули включват централна зона на фибриноидна некроза, заобиколена от палисадни епителоидни клетки, които, от своя страна, са заобиколени от лимфоцити, плазматични клетки и фибробласти. Тези лезии могат да бъдат заобиколени от нормален паренхим.

 

Некробиотичните нодули при ревматоиден артрит трябва да се разграничат от тези, наблюдавани при улцеративен колит наред с хроничен бронхиолит и при болестта на Крон, при която може също да е налице грануломатозно възпаление, субклиничен лимфоцитичен алвеолит, хронична бронхиална супурация, бронхиектазии, КОП. Некробиотичните нодули наподобяват тези при септични емболии и Вегенерова грануломатоза. Лекарствената терапия със сулфасалазин и инфликсимат може да даде нодуларни сенки от вторична организирана пневмония. Важно е разграничаването на супуративните белодробни прояви от автоимунните и лекарствено индуцираните, които се повлияват от кортикотерапията (фиг. 4е)¹⁰.

 

5.10. Вегенерова грануломатоза (ВГ)

 

ВГ е най-честата от ANCA-асоциираните васкулити, протичащи с мултиплени белодробни нодули (МБН). Клиничните симптоми могат да са проява както от горни ДП – хроничен риносинуит, така и от долни ДП – предимно кашлица и хемоптиза. Често са налице и системни прояви от страна на бъбреци, очи, кожа и полиневропатия.

 

Хистопатологичните промени в нодулите при ВГ включват некротизиращо грануломатозно възпаление (саркоидоподобно) и възпалителни консолидации на белодробната тъкан, ангажираща артериите от малък и среден размер с некротизиращи грануломи по съдовата стена, които при своето нарастване оформят микроабсцеси и възможен капиларит. Хистопатологичната диференциална диагноза на ВГ с МБН с други ANCA-васкулити – микроскопичен и такъв при синдромите на Чърч-Щраус и Гудпасчър; Грануломатозни инфекции – микобактериална и микозна.

 

Образната диагноза (ВРКТ) показва добре оформени огнища с гладки ръбове и големина до 10 см, кавитации с дебели стени, малки зони на консолидации и тип „матово стъкло“. Наред с клинико-рентгенологичните прояви диагностично е изследването на с-ANCA (фиг. 4ж)²⁰.

 

 

 

Фиг. 4. Мултиплени големи (>3 см) нодуларни маси). 4ж)Вегенерова грануломатоза. 4з) Саркоидоза – алвеоларна (псевдотуморозна) форма

 

 

 

5.11. Саркоидоза – алвеоларна (псевдотуморозна)

 

МБН с големина над 3 см (наречени „маси“) се срещат при около 5% от болните със саркоидоза, като при 50% от тях се установяват инцидентно по повод някакъв рентгенов преглед. Физикалното изследване обичайно е нормално. Диагнозата може да бъде потвърдена с трансбронхиална или хирургична белодробна биопсия.

 

Хистопатологично големите нодуларни маси са локализирани по хода на въздушните пътища и лимфните съдове в субплевралните зони. Тези големи маси са резултат от смесването на единични не-некротични епителоидноклетъчни грануломи. Паренхимът около лезиите може да е нормален или съпътстван от малки сателитни нодули.

 

Образната диагноза (ВРКТ) показва МБН (маси) с диаметър до няколко сантиметра, които са с резки ръбове, неправилни граници, често съпроводени от по-малки мултиплени сателитни нодули (galaxysign). Макар и рядко, може да е налице некротизиращ вариант, където големите нодули се съчетават с емфиземни були и то предимно в горни белодробни полета (фиг. 4з)²¹.

 

 

6. Метастази

 

МБН в белите дробове в голям процент от случаите са резултат от вторично неопластично ангажиране от първична неоплазма – най-често бъбреци, тестиси, яйчници, гърда, меланом, сарком, дебело черво и тиреоидна жлеза. Повечето болни в начален стадий са асимптомни, но при напредване на многобройните огнищни изменения може да се появят диспнея, кашлица, хемоптиза (ДП), гръдни болки (плевра). Рядко, след отстраняване на първичната неоплазма (напр. бъбречен карцином или хориокарцином), е възможна спонтанна ремисия на метастазите.

 

Хистопатологичният растеж при метастазите може да протече като: лепидемичен растеж – БАК, коло-ректален карцином; интерстициален растеж – ендометриален стромален сарком, лейомиосарком; кавитации и кисти – карциноми на глава, шия, пикочен мехур, колон, гърда, лимфоми, меланоми, саркоми и тератоми.

 

Етиопатогенетично метастазирането става най-често хематогенно и главно чрез дрениращата венозна система (бъбречен карцином, остеосарком). Възможно е и метастазирането на туморни емболи, но обичайно те са малки и не предизвикват белодробен инфаркт.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза включва първична белодробна неоплазма при МБН. При липса на известен първичен тумор имунохистохимични, електронномикроскопски или молекуларни техники могат да се използват за идентифицирането причината за МБН.

 

Основните радиологични признаци (ВРКТ) при метастатичните МБН показват нодули с добре дефинирани ръбове, вариращи от микронодуларни до големи огнища, разпределени най-често двустранно, възможно симетрично или в безпорядък, предимно субплеврално и в основите, при нормални белодробни обеми. Съпътстващи находки може да са карциноматозен лимфангит и медиастинална лимфаденопатия (фиг. 5а и 5б).

 

 

 

 

Фиг. 5. Метастази: 5а) Хематогенни метастази от карцином на бъбрека; 5б) Карциноматозен лимфангит от карцином на стомаха

 

 

Радиологичната диференциална диагноза включва: туберкулоза – еднообразни милиарни нодули; БЛКХ – центрилобуларни нодули в горни белодробни полета; септични емболии с белодробни инфаркти; кистичен БАК – консолидации, нодули, кисти и огнища тип „матово стъкло“ предимно периферно и базално; Метастатичните плоскоклетъчни карциноми (шийка на матка, глава, шия) са относително редки, докато наличието на първична плоскоклетъчна белодробна неоплазия е много по-вероятна.

 

Понякога при азбестоза в долните лобове на фасова рентгенограма МБН изглеждат с резки граници, а на ВРКТ на ограничени консолидации с въздушна бронхограма. МБН при туберкулоза и хистоплазмоза може да са резултат както на ендобронхиално, така и на милиарно разпространение, особено при имуносупресирани болни нодулите обичайно са по-малки от 1 см и те често се групират около по-големи нодули в „сателитна“ конфигурация, като подобни картини могат да се наблюдават и при други грануломатози – като саркоидозата. Калцификатите в метастатичните лезии са редки и по-често насочват за първична неоплазма от остеогенен сарком, хондросарком или синовиален сарком^22,23.

 

По-детайлна характеристика на МБН и тяхното разграничаване на бенигнени и малигнени ни дава образната диагноза с използването на FDG PET/СТ, която може да насочи към първоизточника на процеса и да позволи по-детайлно проследяване на еволюцията им ^{2-4, 22, 24, 25} (фиг. 6а, 6б и 6в).

 

 

 

 

 

 

Фиг. 6. Белодробни нодули:  6а) Солидни нодули; 6б) Частично-солидни нодули; 6в) Нодули тип „матово стъкло“

 

 

 

 

 

Определянето на солидната компонента в нодулите > 6 мм в диаметър (размер, плътност, мултипликация) се счита за високоспецифичен белег за малигненост и определя режима на проследяването при такива болни.

 

Солидни нодули

Мултиплени солидни нодули <6 мм (< 100 мм³)

При пациенти с нисък риск¹ не е нужно рутинно проследяване.

При пациенти с висок риск оптималният срок на проследяване чрез КТ е през 12 месеца.

Мултиплени солидни нодули ˃ 6мм (˃ 100 мм³)

При пациенти с нисък риск КТ проследяването е на 3 – 4 месеца, а впоследствие е през 18 –  24 месеца.

 

 

Субсолидни нодули

Мултиплени субсолидни нодули < 6 мм (< 100 мм³)

КТ през  3 – 6 месеца и ако картината е стабилизирана – през 2 и 4 години при високорискови пациенти.

Мултиплени субсолидни нодули >6 мм (>100 мм³)

КТ през 3 –– 6 месеца, като последващото проследяване е индивидуално в зависимост от подозираната етиология.

 

Ако рискът за малигненост се прецени чрез ПЕТ/КТ за <10%, проследяването става чрез ВРКТ. При риск 10 – 70% се обсъжда образно насочена биопсия, а при риск >70% поведението е образно насочена биопсия или хирургична ексцизия. Важно е данните от ПЕТ/КТ да се интерпретират внимателно, тъй като процеси от бенигнен характер могат да покажат натрупване на маркера – саркоидоза, ВГ и инфекционни нодули.

 

Бенигнените МБН по принцип са по-малки по размер, локализирани са предимно в горни и средни белодробни полета, бавен растеж (стабилни в рамките на 2 години), кавитациите са с равни стени и са възможни дифузни калцификации и възраст на болните до 35 години, нодулите са субсолидни. Ако нодулите остават стабилни при проследяване за период от 2 години, най-общо се считат за бенигнени.

 

 

Литература:

 

1. Fleischner Society pulmonary nodule recommendations. Radiopedia, 2012, 1.
2. Mac Mahon H, Nadlich PD, Goo Mojin, et al. Guidelines for Management of Incidental pulmonary nodules. Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology, 2017, 1, 284.
3. Callister ME, Baldwin RD, Akram R, et аl. BTS Guidelines for thе Investigation and Management of Pulmonary Nodules. BMJ, 2015, 2, 70-90.
4. Mazzone PJ, Lam L. Evaluating the Patient with a Pulmonary Nodule: A Review – YAMA, 2022, 327:264.
5. Gruden JF. Multinodular disease: Anatomic localicization with thin-section CT – multireader evalution of an simple algorithm. Radiology, 1999. 210, 711.
6. Weinberger ES, Mc Dermot MS, Müller L, et al. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. Up To Date, 2022.
7. Baughman K, du Bois K, Lynch A, et al. Diffuse Lung Diseases. London, 2009, 1-280.
8. Costabel Y, duBois K, Egan I. Diffuse parenchymal Lung Diseases. Prog. Respir. Diseases, Basel, 2009, 2-232.
9. Maffenssant M, Dalpias, G, Cancelliori A. Diffuse Lung Diseases. Prog. Respir. Diseases. Springer, 2008, 1-238.
10. Gruden J. F. Multinodular disease: Anatomic localisation at thin – section simple algorithm. Radiology, 1999, 210, 711.
11. Иванов, С. Хиперсензитивни пневмонити. Монография, София, Прима прес, 2005, 1-195.
12. Salahudding M, Karanth, S., Ocazione, Z, D, et al. Clinical characteristics and Etiologies of Miliary Nodules in the US: An I Med. 2019, 132, 767.
13. Иванов, Ст. Особености в протичането на напреднала белодробна саркоидоза. INSPIRO, 2020, 5, 17-27.
14. Hong SH. High resolution CT findings of miliary tuberculosis. – A computer  assist tomography 1990, 22, 220-228.
15. Akira M. HRCT in the evaluation occupational and inviromentaldisease. RadiolClin North Amer. 2002, 40, 73.
16. Hong SH. Pulmonary tuberculosis. CT and pathologic correlation. A computer assisth. tomography. 2000, 24, 691.
17. Иванов, С. Хронична белодробна аспергилоза. MEDINFO, 2021, 10, 44-48.
18. Akira, M. COP manifesting as multiple large nodules or masses, AJR, 1998, 170, 291.
19. Gaeta M. Ground-glass attenuation in nodules bronchoalveolar carcinoma: CT patterns and Prognostic value. I. Comput. assist tomography, 1998, 2, 215.
20. Aberil DR. Thoracic manifestations of Wegener granulomatosis – diagnosis and course. Radiology, 1990, 174, 703.
21. Иванов, С. Саркоидозата на 150 години. Предизвикателства в диагностиката и лечението. MEDINFO, 2020, 11, 84-94.
22. Seo I. B. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiology findings. Radiografics, 2001, 21, 403.
23. Tanner NT, Parter A, Could MK, et al. Physician Assessment of Pretest Probability of Malignancy and Adcherence with Guidelines for Pulmonary Nodule Evaluation. Chest, 2017, 152, 263.
24. Nomori H, Watanabe K, Ohtsude J, et al. Evaluation of F-18 flurodeaxyglucoce  (FDG) PET scanning for pulmonary nodules than 3 sm in diameter with special reference to the CT images. Lung Cancer, 2014, 45, 19.
25. Chu ZG, Lu WJ, Fu BJ, et al. CT characteristics for predicting invasiveness in Pulmonary Pure Croung – glass nodules. AJR, 2020, 215; 351.

---

1. Определяне на риска (рискови фактори): В полза на малигнения характер на МБН са нарастване на размера, нарастване на солидната компонента, броя на нодулите (по-малкият брой е с по-малка вероятност за малигнитет), неправилни граници, спикули, наличие на емфизем фиброза, нови микрокистични промени, предхождащо неопластично заболяване, генетично предразположение (семейна анамнеза), напреднала възраст, тютюнопушене, експозиция на азбест или радиация. Ако нодулите показват нарастване при ВРКТ проследяване, се нуждаят от индивидуализиран подход с ПЕТ/КТ и биопсия.