Описва се случай на млада жена с рецидив на белодробна туберкулоза. Рецидивът се манифестира 11 месеца след сполучливо приключване на първото лечение. Вероятни причини за рецидива са лоши социални условия и екзогенна суперинфекция. Важно е тези пациенти да бъдат обучени за разпознаване на симптомите на рецидива.
Ключови думи: белодробна туберкулоза, рецидив
Clinical case: A pulmonary tuberculosis relapse
Yavor Ivanov, Emilia Lazarova
Abstract
A case of a young woman with a relapse of pulmonary tuberculosis is described. The relapse happened just 11 months after the first successful treatment ended. The reasons for the relapse were probably poor social living conditions and exogenous superinfection. It is important that these patients are educated to recognize the symptoms of relapse and go to a specialist.
Key words: pulmonary tuberculosis, relapse
История на болестта. Представяме жена на 27 години, приета по повод кашлица с давност около 6 месеца, в началото – суха, а през последните месеци – влажна, като еднократно е отделила и кървава храчка. В началото е липсвал фебрилитет, но от около месец преди постъпването температурата е започнала да достига до 38-39º С, изгубила апетит, редуцирала телесното си тегло с около 10 кг, появили се и обилни нощни изпотявания. От началото на оплакванията си до прегледа от пулмолог е била на работа в чужбина. Там и е бил назначен антибиотик, но без значим ефект. В чужбина е правен кожен туберкулинов тест – отчетен като отрицателен. Няма данни за контакт с болен с активна туберкулоза. Бащата на болната е диабетик с инсулинозависм диабет.
Обективно състояние. Постъпва в отделението в увредено общо състояние, температура 39º С, обилна влажна находка в дясно базално с плеврално триене. Останалият статус е в норма.
Лабораторни показатели. Левкоцитоза – 13 G/l (норма 3.5-10 G/l) без олевяване, хемоглобин – 96 g/l (норма 110-165 g/l ), еритроцити – 4.24 T/l (норма 3.8 – 5.8 T/l). Останалите показатели са в норма. Болната е HIV-негативна.
Рентгенография на гръден кош. Дребно и среднопетнисто засенчване в дясна основа, на места конфлуиращо с умерена рентгенова гъстота; има съмнение за зони на разпад (Фиг. 1). На профилната рентгенография се вижда, че измененията заемат задните сегменти на долен лоб (Фиг. 2).
Фигура 1. Първа хоспитализация: дребно и среднопетнисто засенчване в дясна основа, на места конфлуиращо, с умерена рентгенова гъстота; има съмнение за зони на разпад.
Фигура 2. Първа хоспитализация (профилна рентгенография): измененията заемат задните сегменти на долен лоб вдясно.
Обсъждане. Болната е с продължителна интоксикация (включително обилни изпотявания), редукция на тегло, фебрилитет, кръвохрачене. Известно е, че броят, интензитетът и продължителността на гръдните симптоми корелира положително с позитивиране на директната бактериоскопия за туберкулозни микобактерии1. Между класическите респираторни симптоми най-добра корелация с туберкулоза показва загубата на тегло и нощните изпотявания2.
Рентгеновите данни при болната (както по локализация, така и по рентгенова характеристика) нямат определящ диагнозата характер. Едно проучване в Дания3 е показало 61% положителна предсказваща стойност и 67% чувствителност при пациенти с рентгенови промени, подозрителни за туберкулоза.
Според данни от един анализ4 следните фактори имат позитивна корелация с туберкулоза, доказана културелно: наличие на рискови фактори или симптоми на туберкулоза, положителен туберкулинов кожен тест, фебрилитет, върхово разположени рентгенови изменения. Негативна корелация имат задух и инспираторни пукания, намерени при физикално изследване.
Клинично поведение. Поради липса на материал за изследване от дихателните пътища болната бе бронхоскопирана – в дясно бронхиално дърво се намери съсирена кръв, произхождаща от десен долен и среден дял. Микробиологичен резултат от оцветяване на материал от бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) за киселинно устойчиви бактерии (директна бактериоскопия) – положителен за M. tuberculosis. По-късно бе доказано бацилоотделяне, както върху посявка от БАЛ, така и от храчки. От резистограмата – чувствителност към всички антитуберкулозни медикаменти. Лекувана в продължение на 140 дни със: streptomycin, isonid, tubocin, pyrazinamide и ethambutol. Болната е изписана от отделението в добро общо състояние, обезбацилена, със значително всмукване на рентгеновите изменения (Фиг. 3). Продължила е лечението си в амбулаторни условия още три месеца.
Втора хоспитализация. След 11 месеца по повод субфебрилна температура, обща отпадналост, болки в гърдите и кашлица със слузно-гнойна експекторация, датиращи от около 20 дни и неповлияни от амбулаторно антибиотично лечение, е приета отново в отделението. Този път общото състояние е сравнително запазено, със субфебрилна температура и без физикална находка. Лабораторното изследване показа лека левкоцитоза без олевяване и липса на други отклонения.
Фигура 3. Първа хоспитализация, след лечение: значително всмукване на рентгеновите изменения.
Патоморфологичните рентгенови изменения (Фиг. 4) този път са представени от дребно- и среднопетнисти сенки с умерена до голяма рентгенова гъстота, формиращи нееднороден инфилтрат на територията на І, ІІ междуребрие отпред, постепенно преливащ в подлежащия паренхим, на места с участъци, суспектни за разпад. В дясна основа – ивичести повлекла с голяма рентгенова гъстота и ясни граници. Болната е с бацилоотделяне, този път и на директни препарати от храчка. Проведе се лечение 67 дни с isonide, tubocin, pyrazinamide и ethambutol, в резултат на което настъпи обезбациляване още на втория месец и значително всмукване на рентгеновите изменения в дясно върхово (Фиг. 5).
Фигура 4. Втора хоспитализация: дребно- и среднопетнисти сенки с умерена до голяма рентгенова гъстота, формиращи нееднороден инфилтрат на територията на І, ІІ междуребрие отпред, постепенно преливащ в подлежащия паренхим и на места с участъци, суспектни за разпад. В дясната основа – ивицести повлекла с голяма рентгенова гъстота и ясни граници.
Фигура 5. Втора хоспитализация, след лечение: значително всмукване на рентгеновите изменения в дясно върхово.
Обсъждане. Съгласно определението на WHO5, за рецидив се приема пациент с предшестващо лечение за туберкулоза, съобщен като излекуван или завършил лечението, който отново е с бактериологично (микроскопско или културелно) потвърдена туберкулоза. В литературата се съобщава различна честота на рецидиви на белодробна туберкулоза. Във Великобритания данните говорят за ниска честота при пациенти с пълно сътрудничество и чувствителни щамове на M. tuberculosis6 – до 3%. Едно по-старо проучване в Индия съобщава за кумулативна честота на рецидивите 11.6% на петата година след приключване на лечението7. Основни рискови фактори за настъпване на рецидив са: непълноценно лечение (като брой медикаменти в комбинацията), недостатъчна продължителност и наличието на резистентни щамове8.
При описания от нас случай на рецидив на белодробна туберкулоза болната първоначално е провела пълен курс на антитуберкулозно лечение (в болница и поддържаща фаза амбулаторно), обезбацилена е, с много добро повлияване на морфологичните изменения. Първоначално изолираните бацили са с добра чувствителност към медикаментите. След 11 месеца болната прави рецидив с друга (върхова) локализация. Започнатото лечение отново постига много добро клинично повлияване – обезбациляване и всмукване на рентгеновите изменения при липса на резистентност. Причините за рецидива в случая са неясни, вероятно лоши социално-битови условия, съчетани с екзогенна суперинфекция. На рентгенографията на гръден кош от първата хоспитализация се забелязват дискретни промени в десен връх (Фиг. 6).
Фигура 6. Първа хоспитализация, по време на лечение: забелязват се дискретни промени в десен връх.
Възниква въпросът дали е било необходимо проследяване на болната в едногодишен период след приключване на лечението. Според британски автори рутинни визити за проследяване след успешно приключило лечение не се налагат8. Такива са необходими при болни, страдащи от мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB) или с монорезистентност към isonide. WHO препоръчва контрол на пациентите само с мултилекарствена резистентност на шести месец след приключване на лечението (21–24 месеца)5. Важно е болните, завършили курса на лечение, да бъдат обучени да разпознават симптомите на рецидив и незабавно да се обръщат към пулмолог8.
Заключение. Представя се клиничен случай на млада жена с рецидив на белодробна туберкулоза след 11 месеца и повторно бацилоотделяне. Причините за рецидива са вероятно лоши социално-битови условия, съчетани с екзогенна суперинфекция. Важно е тези болни да бъдат обучени за разпознаване на симптомите на рецидива.
Литература
1. El Sony A, Enarson D, Khamis A, et al. Relation of grading of sputum smears with clinical features of tuberculosis patients in routine practice in Sudan. International Journal of Tuberculosis & Lung Disease 2002; 6(2): 91–97
2. Brandli O. The clinical presentation of tuberculosis. Respiration 1998; 65(2): 97–105
3. Wilcke JT, Kok-Jensen A. Diagnostic strategy for pulmonary tuberculosis in a low-incidence country: results of chest X-ray and sputum cultured for Mycobacterium tuberculosis. Respiratory Medicine 1997; 91(5): 281–285
4. Wisnivesky JP, Kaplan J, Henschke C, et al. Evaluation of clinical parameters to predict Mycobacterium tuberculosis in inpatients. Archives of Internal Medicine 2000; 160(16): 2471–2476
5. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. World Health Organization – Geneva 2003, third edition.
6. Ormerod LP, Green RM, Horsfield N. Tuberculosis treatment outcome monitoring: Blackburn 1988–2000. International Journal of Tuberculosis & Lung Disease 2002; 6(8): 662–665
7. Pamra SP, Prasad G, Mathur GP. Relapse in pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Disease 1976; 113(1): 67–72
8. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006.
Здравейте,най -честите причини за рецидив у нас са некаествени и дори фалшиви медикаменти. Спокойно мога да кажа, че два от използваните медикаменти не са такива. Т.е те са фалшиви Комбинацията е била непълна … така рецидивът е сигурен. След колко време ще е рецидивът наистина зависи от битовите условия,но е задължителен. И може да доведе до резистентност.
Стрептомицинът отдавна е забренен в България. Рифампицин и исониазид инжекции липсват от години. За втора и камо ли трета линия лекарства да не говорим изобщо….. 2 – линия само за 50 човека и само белодробни форми. Трета линия даже на картинка я няма…
Тази жена трябва да е била лекувана преди доста години с този стрептомицин. Нямам думи за лечението..
Интересно ми е какво се прави при ТБ извънбелодробна -например на кости бъбреци и т.н. Как лекувате 3 години като нашият токсичен и първобитен Тубоцин може да се приема само 6 месеца? Как без инжекции се овладяват тежките случаи? Къде има 2-ред за тези форми? Биопсия за чувстрвителност не се прави…. какви норми на СЗО – няма такова нещо, пълна измислица.
Да има лечение, но не в България.