В януарския брой за 2010 г. на Европейския респираторен журнал с две кратки статии се насочва вниманието на лекарите пулмолози към една от т.нар. „болести сираци” (orphan diseases) – синдром на комбинирани емфизем и белодробна фиброза (СКЕБФ, combination of pulmonary fibrosis and emphysema, CPFE).
Wiggins и сътр. през 1990 г. описват СКЕБФ за първи път. Синдромът е разпостранен предимно сред пушачи и се характеризира с диспнея, нормални или почти нормални белодробни обеми поради хиперинфлация, белодробна фиброза и значително намален дифузионен капацитет (нарушения в газовия обмен) и средна преживяемост 6.1 години. Употребата на тютюневи изделия, която е рисков фактор за развитието на емфизем и фиброза в белия дроб, се обвинява и като рисков фактор за развитието на СКЕБФ.
По-скорошни проучвания са показали, че при СКЕБФ е налице и значителна пулмонална хипертония, която намалява продължителността на живота. Пулмоналната хипертония е честа при пациентите със СКЕБФ – 47% от тях имат налягане в дясната камера, определено ехокардиографски, над 45 mm Hg, карто рискът за възникването й е по-висок при СКЕБФ, отколкото при идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) без данни за емфизем. Пулмоналната хипертония е по-тежка при СКЕБФ, сравнено с ИБФ и емфизема по отделно. Наскоро СКЕБФ беше включен в обновената клинична класификация на етиологията на пулмоналната хипертония в категорията на белодробните болести, характеризиращи се със смесен обструктивен и рестриктивен синдром.
Cottin и сътр. представят ретроспективно мултицентрово проучване, проведено под ръководството на Френския референтен център по пулмонална хипертония, Френския референтен център по белодробни болести и Групата за изучаване на белодробните болести при сираци върху пациенти със СКЕБФ и пулмонална хипертония, доказана чрез дясна сърдечна катетъризация (ДСК). До момента пулмоналната хипертония е била оценявана чрез трансторакална ехокардиография (ТТЕ), а не чрез ДСК. Целта на проучването е да опише чрез ДСК хемодинамичните характеристики и очакваната продължителност на живота при пациенти с пулмонална хипертония и СКЕБФ. В проучването са включени 40 пациента – 38 мъже и 2 жени, като 6 (15%) пациенти са били с хроничен бронхит, 11 (27%) – с клинични белези на дясна сърдечна недостатъчност, двама (5%) – с анамнеза за синкоп, всички са били пушачи. Критериите за включване са били: (1) модифицираните критерии на Американското торакално дружество/Европейското респираторено дружество за диагноза на ИБФ; (2) нарушен газов обмен; (3) двустранни базални и субплеврални засенчвания, тракционни бронхиектазии/промени по типа на „пчелна пита” и мали инфилтрати тип „матово стъкло” на високоразделителна компютърна томография (ВРКТ); (4) резултат от трансбронхиална белодробна биопсия или бронхоалвеоларен лаваж, непоказващ белези, които да насочват към друга диагноза; (5) някое от трите: възраст над 50 години, скрито начало на необяснима диспнея при усилие и продължителност на заболяването над 3 месеца, двустранни базални инспираторни пукания; (6) наличие на изявен емфизем, центрилобуларен и/или парасептален, доказан на ВРКТ сканиране; (7) прекапилярна пулмонална хипертония, дефинирана като средно налягане в пулмоналната артерия (Ppa) над 25 mm Hg в покой, пулмонално артериално вклинено налягане под 15 mm Hg и белодробно съдово съпротивление (БСС) над 240 dyn.s.cm-5, определени чрез ДСК.
Болните са били оценявани освен според данните от ДСК, и от резултатите от теста с 6-минутна разходка (Т6МР).
Проучването потвърждава описаните по-рано характеристики на СКЕБФ и предлага нов поглед към синдрома. Първо, средното време между диагностицирането на синдрома и диагностицирането на пулмонлната хипертония е средно 16 месеца, което предполага, че тя се развива бързо след диагностицирането на СКЕБФ. Второ, пациентите със СКЕБФ имат лоша прогноза – 60% са с едногодишна преживяемост след поставяне на диагнозата. Трето, повишените Ppa, БСС, сърдечната честота, ниският сърдечен индекс, както и пониженият дифузионен капацитет за CO се свързват с по-висок риск за смърт при тези болни. Четвърто, пациентите са с тежка диспнея (85% са с функционален клас III и IV по NYHA) и тежки ограничения на физическия капацитет – средно изминато разстояние при Т6МР – 244±126 m, въпреки леко нарушените спирометрични показатели и не много тежките хемодинамични параметри.
Въпреки някои ограничения на дизайна, проучването допринася за разбирането за СКЕБФ като единно цяло. Остава без отговор въпросът дали се касае за просто съвпадение на двата патологични процеса с различни предхождащи ги патофизиологични механизми и сходни рискови фактори, или става въпрос за общ патофизиологичен механизъм, който при определени индивиди води до развитие на фиброза и емфизем след експозиция на цигарен дим. Друг неизяснен въпрос е дали емфиземът увеличава клиничната тежест на ИБФ. След като се е развила пулмонална хипертония при ИБФ и СКЕБФ, прогнозата и при двете се влошава, а възможностите за терапевтично повлияване са недоказани. Ранното рапознаване на емфизема при ИБФ е от критично значение и изисква непрекъснато наблюдение на болните. Тъй като прогнозата на пациентите със СКЕБФ зависи от наличието на пулмонална хипертония, затова клиничното наблюдение над тези болни трябва да включва редовно проследяване на Ppa чрез ДСК като по-точен метод от ТТЕ. При СКЕБФ поради по-бавното спадане на форсирания витален капацитет серийните спирометрични изследвания не са подходящ метод за проследяване на болните за разлика от ИБФ. При СКЕБФ при липса на промени в спирометрията влошаването на белодробната функция се изразява по-добре чрез хипоксемията.
В заключение може да се каже, че СКЕБФ е самостоятелен синдром, различаващ се от ИБФ и емфизема по относително запазените белодробни обеми и резултати от спирометрията. Той се характеризира с лош краен изход за пациента поради високата разпространеност на пулмоналната хипертония, която е негов отличителен белег.
