Препоръки за диагноза и лечение на белодробен карцином
Г. Кукушев
С. Стратиева
Вл. Николов
Д-р Г. Кукушев, Клиника УНГ, ВМА-София
Д-рС. Стратиева, Клиника „Нервни болести“, ВМА-София
Вл. Николов, Клиника по Образна диагностика, ВМА-София
Хроничният риносинуит с носна полипоза при възрастни (ХРСП) е социалнозначимо заболяване. В САЩ процентът на тези пациенти е около 4%1.
Стандартното лечение на ХРСП е комбинирано – хирургично и консервативно.
Диагнозата, лечението и проследяването са приоритет на специалисти с различнa насоченост (оториноларингология, алергология, пулмология, образна диагностика, патология, клинична лаборатория).
През последното десетилетие много от диагностичните тестове претърпяха развитие. Въведоха се също така нови, които са по-достъпни и по-безвредни за пациентите (спестяват лъчево натоварване).
Разгледани са рутинните тестове и е направен преглед на световните препоръки за качествена диагностика.
Цел
Целта на статията е да се обърне внимание на съвременната диагностика на ХРСП, да се анализират диагностичните възможности в България в сравнение с международните стандарти и да се направи коментар на бъдещите насоки за развитие.
Статията е продиктувана от факта, че някои от често използваните физикални и образни изследвания се изместват от по-съвременни, които имат както по-добра диагностична стойност, така също са и важен интраоперативен ориентир, без който не може да се проведе последващото хирургично лечение.
Материали и методи
Както повечето заболявания, така и диагностиката на ХРСП при възрастни се базира на анамнестичните данни, физикалния преглед, образната диагностика и лабораторните изследвания.
Клинично ХРСП при възрастни се дефинира като:
Възпаление на носа и околоносните кухини при възрастни, характеризиращо се с наличието на два или повече симптоми (представени по-долу) за период, по-голям от 12 седмици:
Затруднено носно дишане и/или засилена секреция от носа (задължителен симптом).
Лицева болка/напрежение.
Намалено или липса на обоняние.
Ендоскопски доказана полипозно променена мукоза и/или компютърната томография (КТ) показва данни за мукозни промени в остеомеаталния комплекс и/или околоносните кухини2,3.
Анамнеза
Анамнезата при ХРСП не се е променила от времето на Хипократ (460-370 г. пр. Хр), който дава наименованието „полип“ по аналогия на морския полип (морско животно, което е способно да регенерира при нараняване на част от тялото му). Най-честите симптоми са затруднено носно дишане, засилена секреция от носа, намалено обоняние, болка и чувството на тежест в главата.
Затрудненото носно дишане, засилената секреция и намаленото обоняние са пряко зависими от полипозно променената мукоза. Диагностиката в тези случаи не представлява предизвикателство. Понякога заболяването не е в напреднал стадий и полипозно променената мукоза е в околоносните кухини. С това се нарушава резонаторната функция. В тези случаи „носовият говор“ (ринолалия) може да е единствената причина пациентите да потърсят медицинска помощ.
Главоболието, дължащо се на патологичен процес на околоносните кухини понякога е трудно да се отграничи от други заболявания. Клоновете на n. trigeminus, които инервират околоносните кухини, имат сравнително точна проекция по повърхността на главата. При изследване на тригеминалния нерв се използват точките на Вале за трите клона на нерва: форамен супраорбитале за първия клон (н. офталмикус), форамен инфраорбитале за втория клон (н. максиларис) и форамен ментале за третия клон (н. мандибуларис) на нерва (фиг. 1) 4.
Фиг. 1.
Болката, причинена от възпалението на околоносните кухини има съответната локализация. Максиларният синус обикновено има проекция върху скулата, бузата, горната редица зъби от съответната страна и самата горна челюст.
Етмоидалният лабиринт (особено предната група клетки) – между очите. Може да се усеща напрежение в очниците, като то да бъде стимулирано от движение на очите.
Усещането за болка от фронталните синуси по правило е в областта на челото.
Сфеноидалният синус има по-неясна локализация. Твърди се, че е в областта на вертексас, като може да е в тила или по-генерализирано5.
На фигури 2 и 3 са представени коронарните и сагитални реконструкции при пациент с остър фронтален синуит с челно главоболие, а на фиг. 4 пациент с остър одонтогенен максиларен и етмоидален синуит.
Фиг. 2. и Фиг. 3.
Фиг. 4.
Пациент със сфеноидален синуит, оплакващ се от болка в тила (фиг. 5). В допълненние на болковата симптоматика, пациентът бе с амавроза, поради притискане на очния нерв от образуваното мукоцеле в лявата половина на сфеноидалния синус (възпалителния процес).
Многоцентрови проучвания показват, че при много малка част от пациентите, които се диагностицират с главоболие, причинено от хроничен риносинуит, всъщност първопричината е възпалителният процес на околоносните кухини.
Фиг. 5.
Статистически е доказано, че около 80% от пациентите, при които по време на прегледа се доказва гноевидна секреция в носа, анамнестично нямат главоболие6.
Според критериите на комитета за класификация на главоболията към Международното дружество по главоболие (IHS) над 90% от пациентите, които са се самодиагностицирали или са с диагностицирано главоболие, причинено от синуит, всъщност са с мигрена. От тези 90% 60% ще получат антибиотично лечение.
Съпътсващите заболявания – астма, генетични заболявания като синдром на Картагенер, муковисцидоза, Young syndrome, аспиринова свръхчувствителност (най-съвременната дефиниция е: Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD)) и други, са предразполагащ фактор, който в допълнение отежнява заболяването. При тези пациенти процентът на рецидивите, дори при перфектно извършена оперативна инервенция е по-висок.
До скоро се считаше, че алергичната генеза е в основата на носната полипоза. Последните проучвания по темата доказват, че процентът на пациентите с ХРСП, страдащи от алергия, е статистически съпоставим с този при пациентите без алергия.
Физикален преглед
Предната риноскопия е най-достъпният метод за изследване на носа. Все още някои колеги използват въведения от вон Трьолч и Хофман конвексен рефлектор с отвор за окото (фиг. 6).
Фиг. 6.
„Златният стандарт“ в диагностиката на ХРСП е ендоскопията с ригиден (стандартно за диагностични цели се препоръчва 30 градуса) и флексибилен ендоскоп, съответно с или без камера, която да позволява видеодокументиране(фиг. 7)7.
Фиг. 7.
Класичиеският образ на носните полипи е лесна диагноза, която в общият случай не представлява предизвикателство.
На фиг. 8 е представен пациент с диагностицирана носна полипоза преди повече от 20 години, корелиращият КТ и ендоскопски образ. През този период, при постепенното нарастване на патологичния процес, се е стигнало до външна деформация на носа.
Фиг. 8.
Ендоскопите могат да бъдат свързани с камера, която позволява документация на патологичния процес и по-доброто онагледяване на статуса.
С развитието на технологиите се въведоха и флексибилни ендоскопи, които са с технологията „chip on the tip”, т.е. сензорът на камерата не е на мястото на окуляра на едноскопа, а е в проксималния участък, спрямо наблюдавания обект.
Първият автор на статията има разработен прототип на ригиден ендоскоп с тази технология8.
Образни изследвания
Рентгенографията на околоносни кухини е образна диагностика с над 100 годишна история. Въпреки че все още много колеги насочват пациентите за това изследване, то е морално остаряло и е с ориентировъчен характер, най-вече за фронталните и максиларни синуси9. Проекцията по Walter, наричан още оципито-ментална проекция или „нос-брада“ е най-често използвана (фиг. 9). При нея най-добре се визуализират максиларните и фронталните синуси, както и други анатомични структури на черепа. Въведен е през 1914 година.
Фиг. 9.
С развитието на техниката и въвеждането на компютрите, образните изследвания дават все по-точна информация за анатомичните особености и патологичния процес.
КТ се е наложила като „златен стандарт“ за диагностиката на ХРСП. Изследването дава също така и необходимата информация за интраоперативното ориентиране на хирурга. С въвеждането на навигацията в ринохирургията, операторът може в реално време да визуализира навигирания инструмент. Това води до увеличаване на радикалността и едновременно прецизността на интервенцията.
КТ на околоносни кухини е изследването, което може да обективизира патологичния процес на пациента, в целия му обем при случаите, когато носните кухини са изпълнени изцяло или в случаите, когато носната ендоскопия не показва полипозно променена лигавица в носните кухини, но пациентът е с полипозно променена лигавица, ограничаваща се в самите синуси (фиг. 10)10.
Фиг. 10.
Digital volume tomography (DVT) (фиг. 11), също известна като Cone Beam Computed Tomography (CBCT), е медицинска образна техника, базираща се на рентгенова компютърна томография, като лъчите са дивергентни, формиращи конус11. Този сравнително нов метод е широко застъпен в медицинските и дентални специалности, при които се изисква предимно диагностика на костната тъкан. Лъчевото натоварване е по-малко, а образът е сравним с този на КТ. Поради тези предимства в последните години CBCT е предпочитан метод за изобразяване на устната и лицево-челюстната област12.
Фиг. 11.
При съмнение за туморен процес, менинго(енцефало) целе, риноликворея и други провеждането на МРТ е задължително. Това изследване не е първи метод на избор и при баналния ХРСП при възрастни влиза в съображение при по-горе изложените съмнения. Поради това в статията няма да се спираме на неговите характеристики.
Тестове за обективизация на назалната функция
Обективната оценка на носното дишане се извършва посредством акустична ринометрия и риноманометрия.
Акустичната ринометрия е неинвазивен и бърз метод за измерване на напречния размер и обем на носната кухина. Този метод позволява да се измери напречния разрез и обема на носната кухина. Механизмът на метода се състои в подаване на клик чрез носния накрайник. Отразеният сигнал се записва в диапазона между 0,1 и 10 kHz.
Риноманометрията е метод за определяне съпротивлението на вдишвания през носа въздух чрез сонда в едната ноздра и плътна маска обхващаща цялото лице. По време на изследването може да се установи от коя страна пациентът има повишено съпротивление.
Изследване на обонянието
Има много тестове за изследване на обонянието. В международен план два са най-широко разпространените тестове. Първият е University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT). Той е прилаган на над 500 000 пациенти. Счита се за златен стандарт на тестовете за идентификация на миризмата. Неговата надеждност е r = .9413. Търговското наименование на втория е Snap and Sniff®. Този съвременен тест позволява бързо и надеждно определяне на праговите концентрации на мирисните молекули за постигане на усещане за даденото съединение14.
Микробиологично изследване
Определянето на преобладаващата флора в носа и околоносните кухини няма сериозна клинична стойност, дори при предписване на антибиотично лечение в случаите на екзацербация на хроничния риносинуит с носна полипоза15. С научна цел се използват PCR тестове за доказване на микроорганизмите в състава на биома на носа и околоносните кухини, както и различни имунофлуоресцентни техники за визуализация на вътреклетъчни микроорганизми.
Вземане на директни проби от носа
Това са група от изследвания, които имат за цел вземане на директна проба от носа (мукус, мукоза, тъкан) за определяне наличието и вида на клетки на възпалението. В световен план това не са рутинни изследвания. Имат за цел определяне на възпалителни и други биологични маркери, с което да се направи евентуално ендотипизиране на заболяването.
Определяне нивата на издишвания NO
Измерването на азотен окис в издишания въздух се препоръчва като неинвазивен, лесен и добре толериран тест, съответстващ на локалното възпаление при пациенти с астма. По отношение заболяванията на носа определянето нивото на издишван NO не е част от набора изследвания, препоръчителни при рутинния преглед. Пациентите с цилиарна дискенезия и кистична фиброза имат екстремно ниски нива на NO, което може да се превърне във важен диагностичен тест16,17.
Тестове, доказващи алергия
Тазгодишното издание на позицията на европейското ринологично дружество по отношение ХРСП за пореден път потвърди, че ролята на алергичната генеза в това заболяване продължава да бъде спорна. Поради тази причина не препоръчваме провеждането на рутинни тестове при пациентите с ХРСП без анамнестични данни за това18.
Резултати
Диагностиката на ХРСП в световен план претърпя революционно развитие през последното десетилетие.
Ендоскопската техника се разви в двете си направления (ригидна и флексибилна) до такава степен, че в момента практически няма недостъпна за оглед част от носната кухина (интраоперативно и околоносните кухини), при това с изключително качество. Голям процент от реномираните клиники в България са оборудвани със съвременна техника и в това отношение диагностиката е съобразена със световните стандарти.
Образната диагностика също продължава да предлага все по-информативен образ с тенденция за намаляване дозовото натоварване.
Акустична ринометрия, риноманометрия и изследване на обоняние все още в България не се провеждат стандартно предоперативно.
Останалите изследвания, които бяха разгледани в „Материали и методи“ са повече с научна насоченост, опоменати в „European Position Paper on Diagnostic Tools in Rhinology“ и не се прилагат рутинно в страната ни.
Обсъждане
Диагностиката на ХРСП в България следва, макар и с по-бавни темпове, световните стандарти. Все повече колеги прилагат препоръките на профилираните гайдлайни, въпреки ограниченията, които са породени от здравната система. Вече е ясно, че рентгенографията има само насочващ характер, натоварва лъчево пациента и няма отношение към преценката за оперативно лечение.
Мнение на автора е, че стоматологичната помощ в страната е на високо ниво. Все по-популярната Cone Beam Tomography е широко застъпена в предоперативната диагностика за поставяне на зъбни импланти и синус лифт. От няколко месеца използвам възможностите на този метод на изследване за диагностичен и предоперативен анализ на ХРСП. Той е сравним по качество с КТ. Чрез него пациентът бива подложен на по-малко лъчево натоварване със сравнимо качество на образа. Световна тенденция е този диагностичен метод да измества стандартната КТ в стоматологичната и УНГ образна диагностика.
В повечето развити европейски страни предоперативното обективизиране на затрудненото носно дишане, както и изследването на обонянието, е задължителен елемент. Това е с цел доказване на носната обструкция и нуждата от операция пред здравно-осигурителните фондове, както и за медиколегално документиране на състоянието на пациента при евентуален съдебен казус. В България те не са задължителни и масова практика е да не се използват като стандарт.
Останалите тестове в България имат научен характер и прилагането им е свързано с изследователска дейност.
Послание за клиничната практика
Едно от най-развиващите се направления в ринологията е диагностиката и последващото комбинирано (оперативно и медикаментозно) лечение на хроничния риносинуит с носна полипоза.
Според някои автори, провеждали ендоскопски оглед и дисекция на околоносните кухини по време на аутопсия на пациенти, починали без данни за хроничен риносинуит, установяват, че процентът на възрастните пациентите с полипозно променена мукоза е 32%19.
Тези резултати подсказват, че има скрит процент на заболеваемост от ХРСП при възрастните в здравото население.
Скрининговите методи за момента също са с ниска сензитивност, недостатъчни за реалната преценка на общата заболеваемост.
Всичко това подсказва, че диагностичните методи за доказване на ХРСП ще продължат своето развитие. В България нивото на рутинната диагностика е на сравнително добро ниво, сравнимо по възможности със световните стандарти.
Литература:
1. Summary health statistics for U.S. adults: national health interview survey, 2012. Blackwell DL, Lucas JW, Clarke TC; Vital Health Stat 10. 2014 Feb; (260):1-161.
2. Fokkens W.J., Lund V.J. , Hopkins C., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29: 1-464.
3. S2k-Leitlinie Rhinosinusitis (RS) (DGHNO-KHC / DEGAM); B. A. Stuck, Marburg und U. Popert, Kassel; Stand: 04/2017, gültig bis 04/2022ell DL, Lucas JW, Clarke TC; Vital Health Stat 10. 2014 Feb; (260):1-161.
4. Миланов. И. Болка, Медицина и физкултура 2016, 17-20.
5. Jones NS, Cooney TR. Facial pain and sinonasal surgery. Rhinology. 2003 Dec; 41(4):193-200.
6. Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C. EP30S 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 2012;50(1):1–150.
7. Bolger WE, Kennedy DW. Nasal endoscopy in the outpatient clinic. Otolaryngol Clin North Am. 1992 Aug;25(4):791–802.
8. Rigid Chip on the Tip Endoscope for Rhinosurgery and Diagnosis; Georgi Kukushev – Military Medical Academy – Sofia, Sofia, Bulgarien; GMS Curr Posters Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2017;13:Doc043.
9. Royal College of Radiologists Working Party. Making the Best Use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors. 3rd ed. London: Royal College of Radiologists;1995.
10. Raherison C, Montaudon M, Stoll D, et al (2004) How should nasal symptoms be investigated in asthma? A comparison of radiologic and endoscopic findings. Allergy 59(8):821–826.
11. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. Journal of the Canadian Dental Association. 72 (1): 75–80.
12. Martin Bremke, Andreas M. Sesterhenn, et al (2009). Digital volume tomography (DVT) as a diagnostic modality of the anterior skull base, Acta Oto-Laryngologica, 129:10, 1106-1114, DOI: 10.1080/00016480802620621.
13. Doty, RL, Frye RE, Agrawal U (1989). Internal consistency reliability of the fractionated and whole University of Pennsylvania Semll Identification Test. Precept Psychophs. 45 (5): 381–384. doi:10.3758/bf03210709.
14. Richard L. Doty. Olfactory dysfunction and its measurement in the clinic; World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015 Sep; 1(1): 28–33.
15. Rimmer J, Fokkens WJ, Hellings P, et al. European Position Paper on Diagnostic Tools in Rhinology. Rhinology. 2019, Suppl. 28: 1-42.
16. Lundberg JO, Weitzberg E, Nordvall SL, et al. Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and absence in Kartagener’s syndrome. Eur Respir J 1994;7:1501–1504.
17. Lindberg S, Cervin A, Runer T. Low levels of nasal nitric oxide (NO) correlate to impaired mucociliary function in the upper airways. Acta Otolaryngol 1997;117:728–734.
18. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29: 1-464.
19. Per L. Larsen MD Mirko Tos MD; Origin of Nasal Polyps: An Endoscopic Autopsy Study; Laryngoscope. 2004 Apr;114(4):710-9.