Проучване на ефекта от приложена кинезитерапия върху диспнеята при болни с ХОББ

Увод: Диспнеята е главен лимитиращ фактор за физическата активност на болните с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Цел: Да се проследи ефекта от едногодишна кинезитерапевтична програма върху задуха в ежедневието, по време и след физическо натоварване при болни с ХОББ.

Материал и методи: Проучването е проведено с 33 болни с ХОББ (GOLD, II–III стадий), лекувани в Клиниката по белодробни болести на ВМА – гр. София с екзацербация на болестта. Кинезитерапевтичните процедури са провеждани групово, три пъти седмично, амбулаторно в кабинета по кинезитерапия в НСА “В. Левски”, ул. “Гургулят”1, след изписването на пациентите от клиниката. Всички болни са били на стандартно медикаментозно лечение. Изследвахме пациентите с два специфични теста за диспнея в началото и в края на проведената кинезитерапия. Единият тест се използва за оценка на задуха при извършване на ежедневни дейности (скала MMRC), а другият тест служи за оценка на диспнеята при физически усилия (скала на Борг).

Резултати: Установява се тенденция за намаляване на проявите на диспнея в ежедневието и степента й при физическо натоварване според резултатите от крайното изследване. Статистически достоверни са промените според скалата на Борг от 0,9 точки (р<0,01), както и според скалата MMRC – средно с 0,2 точки (р<0,05)

Заключение: Проучването показва положителното въздействие върху чувството на задух от приложената кинезитерапевтична методика, обективизирано чрез намаляване броя на точките от двата теста.

Evaluation of dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease after applied kinesitherapy

Antoaneta Dimitrova, Daniela Lubenova, Kristin Grigorova-Petrova

Department of Kinesitherapy and Rehabilitation,

National Sports Academy ”Vassil Levski”, Sofia, Bulgaria

Intro: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) typically complain of dyspnea and reduced exercise capacity.

Aim: To assess the effect of one year kinesitherapeutic program on dyspnea in patients with COPD.

Material and Methods: 33 patients with COPD (GOLD,II–III stage) with acute exacerbation were studied. They performed one year, three times weekly, ambulatory kinesitherapeutic sessions after hospital discharge and were on standard medical care. Dyspnea with activities of daily living has been measured using clinical dyspnea ratings – the modified Medical Research Council (МMRC). Dyspnea during physical activity or immediately after each exercise test (6 MWT), the subjects were given a Borg scale with which to rate perceived exertion. We used the two measurements at the beginning of the therapy and after one year.

Results: Significant improvement in the results of МMRC (р<0,05) and Borg scale  (р<0,01) was observed.

Conclusions: Our study reveal the positive effect on dyspnea in patients with COPD after one year applied kinesitherapy assessed with reducing points of  the two scale’s scores.

Address for correspondence:  Antoaneta Vassileva Dimitrova, MD,  Department of Kinesitherapy and Rehabilitation,  National Sports Academy “Vassil Levski”,  1 Gurguliat Str., 1000 Sofia, Bulgaria, е-mail: tonialllex@yahoo.com

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се дефинира като системно възпалително заболяване, което засяга не само бронхопулмоналната система, а и целия организъм.

Болестта е широко разпространена и с голяма медикосоциална значимост. Тя обхваща значителен дял от хроничните белодробни заболявания и е свързана с тежки инвалидизиращи и затрудняващи ежедневието на пациентите усложнения. ХОББ е единствената болест сред първите десет най-разпространени заболявания в световен мащаб, при която смъртността продължава да нараства ^{22 ,23, 27}.

Клиничните симптоми на хроничната обструктивна белодробна болест са постоянна или интермитентна хронична кашлица, хронична експекторация, постоянен прогресиращ задух, който се влошава при физически усилия и инфекциозни заболявания, хриптене в гърдите  ^{1, 25, 31}. Задухът е постоянен и прогресивно нараства в хода на заболяването. Диспнеята корелира с количеството „задържан” въздух в белите дробове поради ограничения експираторен поток. Стимулирането на вентилацията води до поява на задух, който се проявява при физическо натоварване. Влиянието на болестта върху пациентите се определя преди всичко от тежестта на задуха и намаляването на физическите им възможности.

Кинезитерапевтичните програми са съществена част от терапевтичната стратегия при болни с ХОББ за повлияване, контролиране и намаляване на субективните оплаквания и оптимизиране на функционалния капацитет на пациентите с оглед превенция на инвалидизирането им^{5, 6}.

Американската торакална асоциация (ATS) дава следното определение за диспнея: Диспнеята е термин, който характеризира субективното чувство за дискомфорт при дишане и има различна интезивност. Задухът е резултат от взаимодействието на множество фактори – физиологични, психологични, социални и фактори от околната среда и може да предизвика вторични физиологични и поведенчески реакции ⁷.

Предвид важността и доминирането на симптома задух като главен лимитиращ фактор за физическата активност на болните с ХОББ, ние изследвахме пациентите с два специфични теста за диспнея преди и след проведена едногодишна кинезитерапия. Единият тест се използва за оценка на задуха при извършване на ежедневни дейности (скала MMRC), а другият тест служи за оценка на диспнеята при физически усилия (скала на Борг).

Проучването обхваща период от три години (2006-2008). Проведено е в Клиниката по белодробни болести на Военномедицинска Академия – София; в СБАЛББ „Св. София” – София и амбулаторно в кабинета по кинезитерапия – НСА „В. Левски”, ул. „Гургулят” 1.

Контингентът на проучването се състои от 33 болни (11 мъже и 22 жени) с доказана клинично и функционално хронична обструктивна белодробна болест, средна възраст 68,6 ± 7,3 г. Те са лекувани последователно в клинични и амбулаторни условия. Пациентите са във втори и трети стадий на ХОББ според GOLD, (2006) и средна давност на заболяването 7,3 г. (от 5 до 12 г.) Съпътстващите заболявания са: хипертонична болест (70%), исхемична болест на сърцето (49%), захарен диабет ІІ тип (6%) и дегенеративни ставни заболявания, включително остеопороза (9%). Броят на придружаващите заболявания е средно 3,3 на човек. На болните от тази група се прилага апробираната методика по кинезитерапия в клинични, а след изписването им и в амбулаторни условия. Всички болни са с прекарана екзацербация на заболяването в последната една година.

Преди и след експерименталния период и текущо по показания са проследени следните клинични и функционални показатели.

1. Модифицирана скала за оценка на задуха според Британския медицински изследователски съвет – Modified MedicalResearch Council (MMRC).

Скалата MMRC е петстепенна скала (0 – 4 точки) за анамнестично определяне на нивото на задуха при изпълнение на ежедневни дейности. По-големият брой точки означава по-силно чувство на задух²¹. Тя корелира с втората субскала „Дейности от ежедневния живот” от въпросника за оценка на качеството на живот, свързана с ежедневните дейности, извършвани от пациентите ¹⁸. Съобщава се за годишно увеличаване с 0,1 точки на диспнеята при болни с ХОББ ¹⁹. Според Bestall J et al, (1999), МMRC е много удобен тест за скринингово проучване и категоризация на болните, както и за оценка на ефекта от провеждането на кинезитерапия при пациенти с ХОББ (в.ж. Приложение 1).

2. Скала на Борг. Оценява интензивността на проявите на задух при физическо усилие¹⁰. Скалата на Борг се използва по време на изпълнение на физически упражнения и при провеждането на тестове за определяне на физическите възможности. Тя корелира с третата субскала от въпросника за качество на живот при пациенти с ХОББ и не корелира с ФЕО₁ (%).  Редица автори препоръчват скалата на Борг за оценка на ефекта от провеждане на кинезитерапевтични процедури ^{16, 17, 20}. Вероятно скалата на Борг отразява друг аспект на задуха в сравнение с всички други скали и въпросници, при които се оценява диспнеята¹⁸.

Тя  представлява десетстепенна скала (0 – 10 точки) за субективно определяне нивото на задуха при физическо натоварване. По-големият брой точки означава по-силно чувство на задух (в.ж. Приложение 2).

3. Тест за шестминутно ходене. Използва се за измерване на изминатото разстояние в метри за шест минути.

Целта е да се определи реакцията на болните с ХОББ при дозирано физическо натоварване в естествени условия и да се установят промените във физическия им толеранс¹¹.

Провеждането на теста е изпълнено съгласно с инструкциите на Американската торакална асоциация⁸. Ходенето по време на изпълнение на теста е изпълнено в добре осветени коридори с нехлъзгава повърхност и с дължина 45 м и 50 м. Изследващото лице подава команда „старт” и включва секундомер. Болните изпълняват теста, без да бъдат придружавани или сугестирани да увеличават темпа на ходене, а да вървят с обичайната им походка в рамките на шест минути. Допуска се използването на помощно средство. Болните се инструктират да спират по време на изпълнение на теста за почивка, ако имат нужда, и след това възможно най-скоро отново да продължат ходенето. На всяка изминала минута изследваните лица биват информирани колко минути им остават до края на теста, без допълнително окуражаване или словесно подкрепяне.

Този тест корелира с нивото на задуха (MMRC) и силата на мускулите на долните крайници¹¹. Популярността на теста се дължи на лесния и достъпен начин на провеждане и това, че за него има установена клинично значима разлика от 54 м, което улеснява интерпретацията на резултатите²⁹. Референтните стойности за теста за шестминутно ходене при здрави възрастни хора са над 450 м, а при болни с ХОББ изминатото разстояние трябва да бъде поне 350 м. Данните варират според различните автори^{12, 15, 24, 32}.

Pinto-Plata V, (2004) установява годишно намаляване на изминатото разстояние за шест минути при болни с ХОББ средно с 26 м, докато при здрави възрастни хора това разстояние се увеличава средно с 12 м.

Резултатите от изследванията са обработени статистически чрез програмата SPSS 10.0. Приложен е и вариационен анализ по метода на автоконтрола за трите групи поотделно и междугрупов сравнителен анализ – качествен и количествен. Степента на достоверност е р < 0,05.

Резултатите от двата теста за задух са представени на табл. 1.

Табл. 1 Промени в нивото на задух според скалата на Борг (точки) и скалата MMRC (точки)

Установява се тенденция за намаляване на проявите на диспнея и степента й при физическо натоварване според резултатите от крайното изследване при експерименталната група. Статистически достоверни са промените според скалата на Борг от 0,9 точки (р<0,01), както и според скалата MMRC – средно с 0,2 точки (р<0,05) (фиг. 1).

** p <0.01, *p<0.05 – значими разлики между началните и крайните резултати

Фиг. 1.  Промени в субективното усeщане за диспнея при физическо натоварване – скала на Борг (точки) и промени в базисното ниво на задух в ежедневието – скала MMRC (точки) при експерименталната група

Намаляването на чувството на задух свързваме с подобряване на бронхиалната проходимост и на механиката на дишане чрез усвояване, трениране и усъвършенстване на диафрагмалното дишане, издишване през свити устни, издишване с произнасяне на шипящи и жужащи букви. Диафрагмалното дишане е по-икономично за организма, но е по-трудно за усвояване при жените, които съставляват по-голямата част от изследвания контингент.

Става ясно, че дори минималните промени към подобрение на този показател са постигнати следствие на усвояването и прилагането на методиката по кинезитерапия, в която специалните дихателни упражнения заемат основно място.

Установява се намаляване на базисното ниво на диспнея с 0,3 точки и подобряване в субективното състояние на пациентите след 6-месечна домашна програма за кинезитерапия с включени физически упражнения за издръжливост и сила ^26. По-високи стойности на подобрение по отношение на чувството на диспнея в ежедневието установяват Clini E, et al (2008) след най-малко 15 кинезитерапевтични процедури с болни с ХОББ от всички стадии на болестта. Резултатите от скалата MMRC намаляват средно с 1,1 точки, като изходните стойности са средно 2,7 точки. Това означава, че болните в началото на проучването имат по-значително изразен задух от нашия контингент болни (1,8 точки) вероятно поради включването на пациенти и от четвърти стадий на ХОББ. По-тежко болните обикновено по-бързо намаляват степента на задуха след проведена адекватна и целенасочена кинезитерапия заедно с подходящо медикаментозно лечение.

Пак във връзка с функционалното състояние на кардиореспираторния апарат при болните с ХОББ от експерименталната група са проследени промените от данните на теста „Шест минути ходене”, протичащ като циклично аеробно натоварване (ходене  по равен терен) в продължение на шест минути. Известно е, че с напредването на възрастта се влошава не само състоянието на сърдечносъдовата и дихателната системи, но и на опорнодвигателния апарат. Тази най-естествена дейност – ходенето – постепенно се влошава поради намаляването на ширината и дължината на крачката и мускулната сила на долните крайници, повишава се рискът от падания и фрактури навън и в дома^{2, 3, 4}.

Според тригодишно международно проучване с цел определяне на референтни стойности за минималното изминато разстояние при теста „Шест минути ходене” за болни с хронична обструктивна белодробна болест се стига до консенсус и се приема разстоянието от 350 метра за нормативно постижение. Резултати, по-ниски от 350 м, се считат за неблагоприятни по отношение на прогнозата на заболяването и са показател за неефективна и недостатъчно адекватна терапия¹⁴. Пациентите от експерименталната група започват процедури по кинезитерапия на ниво, близко до минималното – средно 351,3 метра и постигат значимо подобрение след прилаганата кинезитерапия (389,3 м).

Изминатото разстояние при теста „Шест минути ходене” не бива да се приема като единствен фактор, който определя ефекта от кинезитерапията по отношение на функционално намаления физически толеранс. Трябва да се вземат под внимание и следните показатели: промените в пулсовата честота преди и след провеждане на теста за шестминутно ходене, кислородната сатурация в покой, кислородната сатурация след провеждане на теста за шестминутно ходене, нивото на задух в ежедневието и нивото на задух при физическо усилие. Отчитането на промяната, която настъпва при тези показатели, ни дава възможност за по-цялостна оценка на ефекта от проведената кинезитерапия по отношение на изпълнението на ежедневните дейности и качеството на живот.

Хроничната обструктивна белодробна болест е бавно прогресиращо заболяване, но е възможно забавяне на  естествения ход на болестта след преустановяване излагането на рискови фактори като тютюнопушене и професионални вредности, адекватна медикаментозна терапия, дозирано физическо натоварване и рационален хранителен режим.

В комплексното лечение и рехабилитация на хроничната обструктивна белодробна болест се посочва положителния ефект на кинезитерапията от редица автори^{5, 6, 30}.

ПРИЛОЖЕНИЕ  1

Скала за определянето на нивото на задуха в ежедневието    (MMRC)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Скала на BORG за нивото на задух по време на физическо натоварване

Литература:

1. 1.        Добрев П. Болести на дихателната система. В: Ръководство по белодробни болести, том 2. С., МФ,  1984
2. Петков И. Наръчник по ЛФК при възрастни. ІІ изд., С., МФ, 1987
3. 3.        Петков И. Лонгитудинално изследване върху кинезитерапията при стареене. Дис, София, 1998
4. 4.        Петков И. Гериатрична кинезитерапия – съвременно състояние и по-важни проблеми. Кинезитерапия, 3: 3-16, 2006
5. 5.        ACCP/AACVR, Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVR evidence-based guidelines, ACCP/AACVR pulmonary rehabilitation guidelines panel. American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest, 131:4S – 42S, 2007
6. 6.        ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med, 173:1390-1413, 2006
7. 7.        ATS, American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med,, 159:321-340, 1999
8. 8.        ATS, American Thoracic Society Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS Statement: guidelines for the 6-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med, 166:111–117, 2002
9. 9.        Bestall J, Paul E, Garrod R et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54:581–586, 1999
10. 10.      Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc, 14:377-381, 1982.
11. Butland R, Pang J, Gross E et al. Two-, six- and 12 minute walking tests in respiratory disease. BMJ, 284:1607-1608, 1982.
12. Carter R, Holiday D, Nwasuruba C et al. Six-minute work for assessment of functional capacity in patients with COPD. Chest,  123:1408-15, 2003
13. Clini E, Costi S, Luppi F. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation. Thorax, 63:487-492, 2008
14. Cote C, Casanova C, Marín J, et al. Validation and comparison of reference equations for the 6-min walk test. Eur Respir J, 31:571-578, 2008
15. Enright P, Sherill D. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med, 158: 1384-7, 1998
16. Foglio K, Bianchi L, Bruletti G et al. Long-term effectiveness of pulmonary rehabilitation in patients with chronic airway obstruction. Eur Respir J, 13:125–132, 1999
17. Griffiths T, Burr M, Campbell I et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet, 355:362–368, 2000
18. Hajiro T. Analysis of Clinical Methods Used to Evaluate Dyspnea in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med, 158:1185-1189, 1998
19. Jones P, Quirk F, Baveystock C. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Respir Med, 85:25S–31S, 1991
20. Kendrick K, Baxi S, Smith R. Usefulness of the modified 0-10 Borg scale in assessing the degree of dyspnea in patients with COPD and asthma. J Emerg Nurs, 26:216-222, 2000
21. Mahler D, Wells C. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest,  93:580-586, 1988
22. Mannino D, Homa D, Akinbami L et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance: United States, 1971–2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 51:1-16, 2002
23. Mannino, D, Gagnon, R, Petty, T et al Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994. Arch Intern Med, 160:1683-1689, 2000
24. Marino D. Six-minute gait test in chronic obstructive pulmonary disease with different degrees of obstruction. Rev Bras Med Esporte, 13:89-92, 2007
25. Martinez F. Diagnosing chronic obstructive pulmonary disease. PostgradMed,103:112–125, 1998
26. Murphy N, Bell C, Costello R. Extending a home from hospital care programme for COPD exacerbations to include pulmonary rehabilitation. Respir Med, 99:1297-1302, 2005
27. Petty, T. Scope of the COPD problem in North America: early studies of prevalence and NHANES III data; basis for early identfication and intervention. Chest, 117:326S-331S, 2000
28. Pinto-Plata V, Cote C, Cabral H et al. The 6-min walk distance: change over time and value as predictor of survival in severe COPD. Am J Respir Crit Care Med,  23: 28–33, 2004
29. Redelmeier D, Bavroumi A, Goldstein R et al. Interpreting small differences in functional status: the six minutes walk test is chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med, 155:1278-82, 1997
30. Ries A, Kaplan R, Limberg T et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with         chronicobstructive pulmonary disease. Ann Intern Med, 122:823–832, 1995
31. Stoller J, Aboussouan L. Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet, 365:2225-36, 2005
32. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J, 14:270-4, 1999