Промените от последната редакция на GOLD 2013

Брой № 1 (21) / март 2013, Възпалението при ХОББ

През февруари 2013 г. на сайта на Световния комитет за ХОББ www.goldcopd.org бяха оповестени някои промени в доклада от 2011 г., който представляваше последната версия на стратегията GOLD. В текста по-долу са представени новите моменти в доклада, като те са подчертани или цитирани дословно от оригиналния текст. В скоби са посочени страницата от доклада, на която е направена промяната. Някои от промените са козметични, други премахват някои двусмислия, затрудняващи поведението на лекарите. Най-много промени има в частта за лечението на болните, палиативните грижи, но също така и по отношение оценката на пациентите, рисковите фактори, бронходилататорния тест. Представяме някои от съществените промени в новия доклад на GOLD-2013 г.

Рискови фактори

Клиничната диагноза ХОББ трябва да се подозира при всеки пациент с диспнея, хронична кашлица или производство на храчки и анамнеза за експозиция на рискови за болестта фактори.“ В това изречение промяната на съюза „и/или“ на „и“ според членовете на комитета намалява обхвата на оверлапа астма-ХОББ, защото има значителен брой доказателства, че рядко може да се развие ХОББ без експозиция на рисковите за болестта фактори – тютюнопушене, горене на биомаса, фактори на работната среда или прекарана туберкулоза (стр.10).

Спирометрия и бронходилататорен тест

Променен е критерият за вариабилност в стойностите на ФВК и ФЕО1 при трите опита (криви) на спирометрия, а именно – не трябва да се надвишава граница на вариабилност между трите опита (криви) от 150 мл, вместо досегашните 100 мл. Промяната се обяснява с проведените проучвания и опита на редица центрове в провеждането на бронходилататорния тест (стр.12).

Симптоми и оценка на пациентите

По отношение на тежестта на симптомите акцентът е върху ежедневната им вариабилност: „Характерните симптоми на ХОББ са хроничният и прогресивен задух, кашлицата и производството на храчки, които варират в различни дни“ (стр.11).

Въвежда се нов тест за оценка на симптомите – Клиничен въпросник за ХОББ (Clinical COPD Questionnaire, CCQ), измерващ клиничния контрол на пациентите с ХОББ. Според този въпросник пациентите от групи А и С имат 0-1 точки, а тези от групи В и D – над 1 точки. Тестът се използва успоредно с другите използвани вече оценъчни системи – САТ и mMRC (стр.13).

При оценка на риска комитетът препоръчва,  както и в редакцията от 2011 г., да се избере по-високият риск според степента на обструкция по GOLD или анамнезата за екзацербации. Новата добавка е, че „една или повече хоспитализации по повод екзацербация да се считат за висок риск.“ Такава екзацербация, изискваща болнично лечение, е достатъчна да предскаже висок риск за последващи екзацербации (стр.15, фиг.2.3; стр.33, табл. 4.2).

Терапия

Акцентира се на бронходилататорния ефект на индакатерол – значително по-голям от този на формотерол и салметерол и подобен на този на тиотропиум (ниво на доказателство А). „Индакатерол има значителен ефект върху задуха, общото здравословно състояние и честотата на екзацербациите (ниво на доказателство B). Профилът му на безопасност е сходен с плацебо, но в проведените клинични проучвания 24% от пациентите съобщават за поява на кашлица след инхалиране“ (стр. 23).

В доклада особено внимание се обръща на приложението на тиотропиум чрез Respimat устройство: „Приложението на тиотропиум чрез устройство Respimat се свързва с повишен риск от смърт, сравнено с плацебо. Необходимо е внимание при прилагането му, докато не се натрупат достатъчно данни от проучвания, сравняващи инхалаторните устройства и прилаганите дози“ (стр. 23).

По отношение на лечението с муколитици – Cochrane анализ е показал, че приложението на муколитици като карбоцистеин и N-ацетилцистеин при пациенти, които не получават инхалаторни кортикостероиди (ИКС) има нищожен ефект върху качеството на живота на болните (стр. 26).

В коригираната версия на доклада внимание се обръща и на кортикостероидното лечение на болните с ХОББ: „Лечение с ИКС не трябва да бъде предписвано, освен при показания за такова, поради риска от пневмония и вероятността от леко повишен риск от фрактури поради дългата им употреба“ (стр. 37).

По отношение на препоръчваната дневна доза от 30-40 мг преднизолон за 10-14 дни при остри екзацербации в доклада се посочва, че „няма достатъчно доказателства за оптималната продължителност на кортикостероидната терапия при екзацербации на болест­та” (стр. 42).

По отношение на неинвазивната вентилация – се посочва, че е нарастнала употребата ѝ при хоспитализирани пациенти за остра екзацербация на ХОББ. В новия вариант на доклада е подчертан благоприятният ефект върху пациента на неинвазивната вентилация: „Приложението ѝ подобрява острата респираторна ацидоза (повишава рН и понижава PaCO2), намалява дихателната честота, работата на дихателната мускулатура и тежестта на задуха“ (стр. 43).

По отношение на самопомощта при екзацербации (домашно лечение, вкл. и от патронажна сестра) в доклада е посочено, че „тя няма ефект върху времето до повторния прием в болница или до настъпването на смъртта (стр.45).

Значителен брой промени са направени в раздела „Лечение на стабилна ХОББ“. Така например при пациенти от група D лечение на първи избор e ИКС плюс дългодействащ β2-агонист (ДДБА) или дългодействащ антихолинергик (ДДАХГ), като има „повече доказателства в подкрепа на тройната комбинация” (ниво на доказателство Б). (стр. 35)

В новата версия на доклада са направени и някои промени в таблицата, представяща възможностите за избор на медикаменти при отделните групи пациенти (табл. 4.4 на стр. 36). Променени са заглавията на колонките както следва: колонката, по-рано наричана „Първи избор“ сега се нарича „Препоръчан първи избор“, съответно втората колонка „Втори избор“ е преименувана на „Алтернативен избор“, а третата – от „Алтернативен избор“ на „Друго възможно лечение“. Според комитета, използваната по-рано терминология „Първи избор“ и „Втори избор“ е неясна по отношение на времето и приоритета (стр.36).

Другите промени в табл. 4.4 на стр. 36 са:

При група С фосфосдиестераза-4 инхибиторът (ФД4-И) е заличен от колонката „Друго възможно лечение”, а средната колонка „Алтернативен избор” е променена така: ДДАХГ и ДДБА или ДДАХГ и ФД4-И или ДДБА и ФД4-И.

При група D колонката „Препоръчан първи избор” е променена така: ИКС + ДДБА и/или  ДДАХГ. Според комитета по-правилно е новодиагностицираните пациенти с много тежка ХОББ да се лекуват с тройна комбинация.

При група D от средната колонка „Алтернативен избор” е заличена комбинацията ИКС и ДДАХГ. Според комитета наличните до момента доказателства не са в подкрепа на тази комбинация (стр. 36).

Етични норми и палиативни грижи

Въведени са нови параграфи, касаещи проблемите на взаимоотношенията лекар-пациент. Особено внимание се обръща на проблема за приключване на живота на болния, палиативните грижи за бол­ните, оказването на адекватна болнична и извънболнична (вкл. психологическа подкрепа) помощ на болните в тези критични за тях и близките им моменти (стр. 27, 29).

Коморбидност

В новата версия на доклада от 2013 г. е посочено, че при пациентите с умерено-тежка обструкция на въздушния поток и сърдечна недостатъчност (NYHA II) лечението с бизопролол и карведилол се понася добре от болните и са наблюдавани полезни ефекти върху белодробната функция. Бизопролол има по-добър ефект върху дихателната функция (стр. 49).

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар