Промени в BODE-индекс след приложена кинезитерапия при болни с хронична обструктивна белодробна болест

Цел. Да се проследи ефекта на кинезитерапевтична програма при болни с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) в клинични условия.

Материал и методи. Проучването е проведено с 14 болни с ХОББ във II и III стадий на тежест по GOLD, лекувани в Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия, с екзацербация на болестта. В началото и в края на проведената терапия са проследени показатели, които формират BODE-индекса: индекс на телесна маса; форсиран експираторен обем за 1 sec. (ФЕО₁%); ниво на диспнея (модифицирана скала на Британския медицински изследователски съвет – Modified MedicalResearch Council – MMRC); толеранс към физическо натоварване, определен чрез теста за шестминутно ходене (6MWT). Ежедневно са провеждани  кинезитерапевтични процедури с насоченост към дихателната система с продължителност 7 дни.

Резултати. Установяват се значими промени по отношение на 6MWT (р < 0.001), ниво на диспнея (р < 0.05) и ФЕО₁% (р < 0.001). Индексът на телесна маса остава непроменен, поради краткия период на проведената терапия.

Изводи. Проведеното проучване показва положително въздействие от приложена седемдневна кинезитерапевтична програма, обективизирано чрез намаляване на броя на точките на BODE-индекса.

Ключови думи: кинезитерапия, BODE-индекс, хронична обструктивна белодробна болест

Changes in BODE-index after applied kinesitherapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Antoaneta Dimitrova, Kosta Kostov, Daniela Lyubenova

Aim. To assess the effect of seven daily kinesitherapeutic program in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Military hospital, Sofia.

Material and Methods. 14 in-hospital patients (II-III stage GOLD) with acute exacerbation were studied. They performed seven daily kinesitherapeutic (KT) sessions and were on standard medical care. Before KT procedures and after them were measured the four components included in BODE-index: BMI, FEO₁%, MMRC – scale for dyspnoea in daily living and 6-minutes walking test (6MWT).

Results. Significant changes in FEO1 % ( р < 0.001), MMRC (р < 0.05) and 6MWT (р<0.001) were found after applied KT. BMI was the same because of short duration of KT sessions.

Conclusions. The present study revealed the positive effect of seven daily KT sessions in patients with acute exacerbation of COPD (II-III stage GOLD) proved with reduced points of BODE-index.

Key words: kinesitherapy, BODE-index, chronic obstructive pulmonary disease

Correspondence: Antoaneta Vassileva Dimitrova, MD; Department of Physiotherapy and Rehabilitation National Sports Academy”Vassil Levski”, 1 Gurguliat Str., 1000 Sofia, Bulgaria; tel. (+359 2) 9881513, ext. 248; e-mail:toniallex@yahoo.com

Пулмоналната рехабилитация (ПР) е научно обоснована, мултидисциплинарна и комплексна интервенция за болни с хронични респираторни заболявания, които най-често са и с намалена обща двигателна активност. Тя е индивидуално насочена към намаляване на респираторните оплаквания, оптимизиране на функционалния статус, поддържане на болните в стабилно състояние по отношение на основното дихателно заболяване и профилактика на усложненията от него. Комплексното лечение включва оценка на състоянието на пациента, провеждане на кинезитерапевтични (КТ) процедури, обучение и психосоциална подкрепа^{4, 9, 10}.

Рехабилитационните програми за пациенти с хронични белодробни заболявания са добре утвърдени в практиката в подкрепа на стандартната терапия (медикаменти, инхалации, кислородотерапия, хирургични интервенции и други) с оглед контролиране, облекчаване и намаляване на субективните оплаквания и оптимизиране на функционалния капацитет на пациентите с оглед превенция на инвалидизирането им^{4, 5}. Нейната първостепенна цел е максимално възможно функционално възстановяване на болния с оглед постигане на по-голяма независимост в ежедневния живот. Тя се постига чрез увеличаване на физическата активност на болните, запознаване със специфичните особености на заболяване, начините за лечение и възможностите за справяне при спешни състояния. 

При ХОББ рехабилитационните програми обикновено включват следните компоненти: функционална оценка на пациента, физически упражнения, обучение в различни дихателни техники и прийоми, образователни лекции, беседи, рационален хранителен режим и психосоциална подкрепа. За оценка на ефекта от приложението на ПР е подходящо използването на BODE-индекса, който се изчислява лесно и бързо и не изисква специална подготовка и оборудване^{8, 9}. Той се основава на комплексно използване на четири критерии: индекс за телесна маса (body mass index – BMI); степен на обструкция на дихателните пътища (показател е форсираният експираторен обем за 1 sec. – ФЕО₁%); оценка на диспнея (използва се модифицирана скала на Британския медицински изследователски съвет – Modified MedicalResearch Council – MMRC); толеранс към физическо натоварване (използва се разстоянието, изминато при теста за шестминутно ходене – 6MWT). Чрез КТ е възможно повлияването на тези функционални показатели. Степента на тяхната промяна до момента е оценявана при амбулаторни пациенти след ПР, но ефектът при остра екзацербация не е проучен според достъпните ни литературни данни.

Цел на настоящото проучване е да се оценят промените в BODE-индекса след приложена специализирана КТ при болни с ХОББ в клинични условия.

Материал и методи

Проучването е проведено с 14 болни с екзацербация на ХОББ, средна възраст 63,86 ±  8,25 години във II и III стадий на тежест по GOLD, лекувани в Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия, София. За целите на проучването са проследени двукратно показателите, които формират BODE-индекса, преди и след седемдневна специализирана кинезитерапевтична методика (СКТМ). Индексът за телесна маса (BMI) се изчислява по формула, като предварително се измерва ръстът (m) и телесното тегло (kg) на пациента^{13, 19}: телесно тегло (kg)/ръст (m²)⁵. Стойност под 18.5 се смята за поднормено тегло; 18.5-24.9 – нормално тегло; 25.0-29.9 – наднормено тегло; 30.0-34.9 – затлъстяване I степен; 35.0-39.9 – затлъстяване II степен; над 40.0 – затлъстяване III степен.

Чрез спирометрия се оценява форсирания експираторен обем за 1 сек. (ФЕО₁%)^{8, 21, 22}. Разстоянието, което болните изминават при теста за шестминутно ходене (6MWT), се измерва в метри⁵. Резултатите от модифицираната скала за задух (MMRC) се отразяват чрез брой точки (0-4 точки) според субективното чувство за диспнея при извършване на дейности в ежедневието^{14, 15}.

При всички болни е проведено стандартно медикаментозно лечение и специализирана кинезитерапевтична методика в продължение на 7 дни. Приложената СКТМ е с умерена интензивност на натоварване и времетраене на процедурата от 20-25 минути. Целта на СКТМ е максимално възможно функционално възстановяване на болни с ХОББ  и намаляване на дихателната недостатъчност. За постигането на тази цел се изпълняват следните задачи: подобряване на бронхиалната проходимост, намаляване на бронхообструкцията и чувството за диспнея, релаксация и увеличаване на силата на дихателната мускулатура, намаляване на ригидността на гръдния кош, деблокиране на диафрагмата, обучение във физиологичен тип дишане, подобряване вентилацията на белите дробове, адаптиране на кардиореспираторната система към нарастващо физическо натоварване, предпазване от усложнения (пневмония, белодробна хипертония, белодробно сърце) чрез използване на съответни целенасочени упражнения: звукова гимнастика, упражнения, стимулиращи откашлянето и отхрачването, дихателни упражнения срещу съпротивление при издишване, издишване с полуотворени устни, релаксиращ масаж на междуребрени мускули, упражнения срещу дозирано мануално съпротивление, извивки и наклони на трупа за подобряване подвижността на гръбначния стълб и гръдния кош, динамични дихателни упражнения и дозирано ходене.

Получените резултати са статистически обработени чрез вариационен анализ и t-критерия на Student.

Резултати

Промените в BODE-индекса преди и след проведената СКТМ са представени на Табл. 1 и Табл. 2.

Данните от проследения индекс за телесна маса (BMI) сочат, че няма промяна в показателя, което се свързва с краткия седемдневен период на лечение.

Таблица 1.  Промени в показателите на BODE-индекс преди и след проведена специализирана кинезитерапия.

Таблица 2. Промени в броя на точките на показателите на BODE-индекс преди и след проведена специализирана кинезитерапия.

Според началните данни е налице тежка степен на обструкция на дихателните пътища, обективизирана чрез проследяване на ФЕО₁%, при всички болни (47.87 ±  24.09%). В края на проследения период се установи значима положителна промяна с 13.84%, р < 0.05 (Фиг.1).

Фигура 1. Промени в степента на обструкция на дихателните пътища преди и след проведена специализирана кинезитерапия.

Оценката за диспнея, проследена чрез промени в модифицираната скала за задух (MMRC), показва, че разликата в този показател също е значима след проведена кинезитерапия. Отчита се разлика от – 0.36, р < 0.05, което се свързва с намаляване на субективното чувство на задух при извършване на ежедневни дейности (Фиг. 2).

Фигура 2.  Промени в нивото на диспнея преди и след проведена специализирана кинезитерапия.

Проведената специализирана кинезитерапевтична методика води до значимо увеличаване (р < 0.001) на изминатото разстояние при 6 MWT. В сравнение с началните стойности се установява подобрение с 39.14 m в края на лечебния курс (Фиг. 3).

Фигура 3.  Промени в изминатото разстояние при 6MWT преди и след проведена специализирана кинезитерапия.

Оценката на общия брой точки на BODE-индекс сочи, че болните в началото са били със средна тежест от 4.29 ± 2.16 точки (най-тежката степен е 10 точки, най-леката степен е 0 точки). Ясно е подчертана значимата положителна тенденция (р < 0.001) в промените на субективните и обективни оплаквания на пациентите с ХОББ след приложената кинезитерапия (Фиг. 4).

Фигура 4. Промени в субективното и обективното състояние според общия брой точки на BODE-индекса преди и след проведена специализирана кинезитерапия.

Обсъждане

Настоящето проучване показва, че СКТМ, приложена от нас с цел максимално възможно функционално възстановяване чрез използване на ежедневни целенасочени терапевтични упражнения (25 минути за 7 дни), подобрява показателите на BODE-индекса при болни с ХОББ. 

Въпреки че е налице значим напредък в профилактиката и лечението на ХОББ, все още то не е достатъчно ефективно. Това се дължи вероятно на факта, че ХОББ е бавно, прогресиращо, деструктивно, почти необратимо белодробно заболяване, засягащо и други органи и системи, което налага по-комплексно лечение, неотменна част от което е кинезитерапията. Известно е, че тя може да подобри както толеранса към физическо натоварване чрез намаляване на оксидативния стрес, така и да повлияе благоприятно върху чувството на задух чрез намаляване на вентилаторните нужди и кислородната консумация при едно и също физическо обременяване^{1, 2, 4, 6, 11, 18, 19, 20}. Доказателство за ползата от СКТМ е подобрението в толеранса към физическо натоварване, оценено от нас чрез приложения тест за шестминутно ходене. Според литературни данни минималната значима разлика за клиничната практика е, когато изминатото разстояние се увеличава с 54 m, което е доказано, че може да служи и за предиктор на преживяемостта след проведено лечение¹⁶. Ние установихме, че само четири от нашите пациенти показват подобрение с повече от 54 m след приключване на КТ курс, което означава, че промяната при повечето от тях е значима (39.14 m), но не е с необходимия клиничен ефект. Тези данни показват, че е необходим по-продължителен курс на лечение с оглед постигането на желания терапевтичен резултат.

Благоприятните промени при 6MWT могат да бъдат свързани с установеното намаление на степента на обструкция и затрудненията в дишането при проследените болни. В потвърждение на тези данни са и подобни проучвания, доказващи, че кинезитерапията подобрява посочените показатели, намалявайки белодробното еластично  съпротивление, увеличавайки подвижността  на гръдния  кош и силата на дихателната мускулатура¹².   Значимото намаляване на задуха след проведеното от нас кинезилечение може да бъде свързано с включените в представения КТ комплекс аеробни циклични физически упражнения. Този факт е от съществено значение, имайки предвид, че промяната в този показател при болни с ХОББ асоциира с повишаване на  качеството на живот и намаляване на нуждата от здравни грижи, установено от данни и на други автори⁷.

Ние използвахме ВОDЕ-индекс при проследените бол­ни, тъй като той е комплексен показател, оценяващ не само нарушенията на белодробната функция, но и промените в толеранса към физическо натоварване. Установената промяна в общия брой точки е значима (1.21 точки, р < 0.001), което доказва значението на ежедневните целенасочени физически упражнения при болни с ХОББ. Тези положителни промени могат да бъдат свързани с комплексния терапевтичен подход, включващ медикаментозно лечение и КТ на пациенти с ХОББ по време на болничния престой по повод екзацербация на заболяването.

Заключение

Настоящето проучване показва, че приложената КТ при болни с екзацербация в клиничи условия, провеждана ежедневно в продължение на седем дни, подобрява значимо толеранса към физическо натоварване, намалява степента на обструкция и диспнея, оценени чрез ВОDЕ-индекс преди и след проведеното лечение.

Литература

1. Добрев П, и кол. Лечение на белодробните болести. 184- 227, София, МФ1999
2. Научно дружество по пневмология и фтизиатрия. Хронична обструктивна белодробна болест. Определение, диагностика и лечение. Национален консенсус, София, 1996
3. Abramson M, Crocklet A, Frith P, et al. COPD-X: an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence. MJA 2006; 184: 342-345
4. ATS/ERS. A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-1413
5. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-117
6. BTS, British Thoracic Society, Pulmonary rehabilitation. BTS statement. Thorax 2001; 56(11): 827-824
7. California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. Effects of pulmonary rehabilitation of dyspnoea, quality of life and healthcare costs in California. J Cardiopulm Rehabil 2004; 24: 52-62
8. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflowobstruction, dyspnoea, and exercise capacity index in chronicobstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-12
9. Cote CG and Celli BR.Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J 2005; 26: 630-636
10. Global Initiave for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD), Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2005
11. Finnerty J, Keeping I, Bullough I, et al. The effectiveness of outpatients pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. A randomized controlled trial. Chest 2001; 119: 1705-1710
12. Kakizaki F, Shibuya M, Yamazaki T, et al. Preliminary report on the effects of respiratory muscle stretch gymnastics on chest wall mobility in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 1999; 44: 409-14
13. Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1856-1861
14. Mahler D, Wells C. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988; 93: 580-586
15. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002; 121: 1434-1440 
16. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Godlstein RS, et al. Interpreting a small difference in functional status: the six-minute walking test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1278-82
17. Ries AL. Pulmonary rehabilitation and lung volume reduction surgery. Fessler, HE Reilly, JJ, Jr Sugarbaker, DJ eds. Lung volume reduction surgery for emphysema 2004,123-148 Marcel Dekker. New York, NY
18. Rochester C. Exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. J Rehab Res Dev 2003; 40 (S2): 59-80
19. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1791-1797 
20. Sharma S, Pulmonary rehabilitation. E-medicine, 2005.
21. www.eperc.mcw.edu
22. http://www.icumedicus.com/clinical_criteria/bode.php

 


Автор: Доц. Коста Костов, научен ръководител на медицински център InSpiro, главен редактор на списание InSpiro.