Bapoje SR, Whitaker JF, Schulz T, Chu ES, Albert RK. Chest 2007; 132: 1637-1645
Предоперативната оценка на белодробната функция е важно при пациенти с белодробни болести, на които предстои кардиоторакална или друга оперативна интервенция. Например предоперативната оценка може да допринесе за решeнието при пациенти, при които се обмисля спешна операция. Постоперативните белодробни усложнения (ПБУ) са чести и се свързват както със значителна заболеваемост и смъртност, така и с продължителен болничен престой. Периоперативните белодробни усложнения при пациенти, на които предстои некардиоторакална операция, могат да бъдат по-точно предсказани, отколкото при пациенти с предстояща кардиоторакална оперативна интервенция. Възможностите за превенция на усложненията в постоперативния период са малко. Спирометрията и обдишването при продължително позитивно налягане са едни от способите с доказан положителен ефект. Идентифицирайки пациентите с повишен риск от ПБУ, можем да повлияем върху рисковите фактори преди оперативната интервенция и това да се окаже от съществено значение за изхода.
Идеята да се предсказват възможните ПБУ при пациенти с предстояща операция е осъществима, но понякога това е трудно поради следните обстоятелства: (1) неяснота по това какви са изискванията за оценка, (2) липса на препоръки (ръководства), описващи какви тестове трябва да бъдат проведени при всеки пациент и/или (3) не е решен въпросът дали постоперативните грижи трябва да включват подходи за снижаване на постоперативните рискове при всички пациенти, независимо от техния потенциален риск.
Представяме стратегиите за предоперативна оценка на белите дробове според съществуващите литературни данни и новото развитие в последните две до четири години.
Разпространение
Данните сочат, че честотата на ПБУ при некардиоторакалната хирургия варира от 2 до 19% (Табл. 1). При кардиоторакалната хирургия тези граници варират от 8% до 39%.
Таблица 1. Класификация на постоперативните белодробни усложнения.
| Главни усложнения- ателектаза
- инфекции: бронхити пневмония - бронхоспазъм - белодробна емболия - екзацербация на подлежащо хронично белодробно заболяване - дихателна недостатъчност с продължителна инвазивна и неинвазивна вентилация - обструктивна сънна апнея - остър респираторен дистрес синдром |
| Специфични усложнения при кардиоторакални операции- увреждане на диафрагмален нерв
- плеврални изливи - бронхоплеврална фистула - ранева инфекция - постоперативни аритмии и др. |
Рискови фактори. Преоперативните и интраоперативни рискови фактори са систематизирани в Табл. 2.
Таблица 2. Рискови фактори за ПБУ.
| Предоперативни рискови фактори – ХОББ
– възраст – тютюнопушене – пулмонална хипертония II ст. по NYHA – обструктивна сънна апнея – хранителен статус |
| Интраоперативни рискови фактори – локализация на хирургичната интервенция
– обща анестезия – продължителност на операцията – спешност на операцията |
Пациенти с история за тютюнопушене, професионална експозиция с вредни фактори, с изява на респираторна симптоматика, ограничен капацитет при физически упражнения, предшестващо белодробно заболяване и/или настояща белодробна инфекция са с повишен риск. Необходимо е да се проведат тестове, оценяващи физическите способности като скрининг за белодробни и сърдечносъдови смущения. Тази информация заедно с подбрани лабораторни тестове определя риска при даден пациент от развитие на ПБУ.
Тестове за оценка на белодробната функция
Тест за скрининг на белодробната функция е функционалното изследване на дишането със или без изследване на DLCO. Необходимо е да се отбележи, че няма точно определена стойност на ФЕО1, под която да се очакват с абсолютна сигурност ПБУ, както и обратно – такива могат да се появят при нормално ФЕО1.
Торакална рентгенография. Торакална рентгенография по принцип се назначава предоперативно, независимо от анамнезата за предшестващи белодробни болести.
Серумен албумин и урея. Нивата на серумния албумин имат важно значение за оценката на смъртността до 30-и ден. Нива < 35 g/L се свързват с 22% до 44% ПБУ. Нива на урея < 8 и > 21 mg/dL също се асоциират с повишен риск от ПБУ.
Рискови фактори (РФ), свързани с пациента
Астма. По-ранни предположения, че астмата е рисков фактор за ПБУ, не са потвърдени в настоящи проучвания. При такива пациенти е добре операцията да се извърши при добър контрол и при постигнати най-добри параметри на белодробна функция. При пациенти с бронхиална хиперреактивност, подлежащи на трахеална интубация, се препоръчва провеждане на премедикация с β2-агонист и системен кортикостероид пет дни преди интервенцията.
ХОББ. Болестта е добре известна като рисков фактор за развитие на ПБУ след торакална и неторакална хирургическа интервенция. Въпреки че при некардиоторакална хирургия не е установено повишаване на риска, успоредно с повишаване на тежестта на ограничение на въздушния поток, при торакалната хирургия има такава връзка. Също така ХОББ се свързва с повишен риск от постоперативни аритмии.
Тютюнопушене. Повишава риска от развитие на постоперативни ПБУ и особено при пациенти, които до момента на операцията не са спрели да пушат.
Възраст. Възраст над 65 години увеличава риска от ПБУ при пациенти, подлежащи на неторакална хирургия.
Пулмонална хипертония. Пациенти с пулмонална хипертония (дефинирана като дяснокамерно систолно налягане над 35 mm Hg ), подлежащи на некардиална хирургия, с клас > 2 по NYHA, с прекарана белодробна емболия или с обструктивна сънна апнея имат повишен риск от развитие на постоперативна сърдечна недостатъчност, епизоди на исхемична болест на сърцето (ИБС), аритмии, дихателна недостатъчност, чернодробна или бъбречна дисфункция или имат нужда от постоперативно приложение на инотропни и вазопресорни медикаменти. Пациенти с пулмонална хипертония, които могат да извървят едва 332 m или по-малко по време на теста с 6-минутна разходка, са с повишен риск от смъртност в сравнение с тези, които могат.
Интерстициални белодробни болести. Проучване установява, че пациенти с диспнея 3 или 4 степен при покой (по скалата на Американската торакална асоциация за оценка на диспнеята) са със значително повишен риск от смъртност при хирургична белодробна биопсия; също и пациенти с РаСО2/РаО2 нива над 0.72 имат висок риск. Други проучвания сочат, че нисък DLCO или ФЕО1 или ФВК под 60% са лоши прогностични белези.
Обструктивна сънна апнея. Всички пациенти, подлежащи на хирургична интервенция, трябва да бъдат изследвани за обструктивна сънна апнея (ОСА) в хода на клиничното наблюдение. Други проучвания установяват честота на ОСА от 1% до 9% сред цялата хирургична популация. Многобройни проучвания показват, че наличието на ОСА корелира с повишена постоперативна заболеваемост и смъртност. Предоперативно лечение на ОСА може да намали тези рискове чрез приложение на вентилация с продължително позитивно налягане (СРАР).
Други рискови фактори. С повишен риск са пациенти, подлежащи на операция по повод аневризма на абдоминална аорта.
Предоперативни въпроси при пациенти, подлежащи на торакална хирургия
При такива пациенти е редно да се направи предоперативна оценка на физиологичното състояние (Табл. 3).
Таблица 3. Предоперативна физиологична оценка на пациенти с белодробен карцином, подлежащи на белодробна резекция.
| - Възрастта не е контраиндикация за белодробна резекция.- Предоперативна оценка на сърдечносъдовата система е необходима според установените ръководства.
- Спирометрия трябва да бъде направена при пациенти, при който се обмисля резекция; ако ФЕО1 > 80% или > 2 L, пациентът е подходящ за пулмонектомия без допълнителна оценка; ако ФЕО1 > 1.5 L, пациентът е подходящ за лобектомия без по-нататъчно оценяване. - При пациенти с наличие на интерстициални белодробни заболявания или прекомерна диспнея при усилие е уместно да се определя и DLCO, освен ФЕО1. - При ФЕО1 или DLСО < 80% постоперативната белодробна функция трябва да бъде преценена на базата на допълнително тестуване. - Тестове с физическо натоварване са показани предоперативно при пациенти с ФЕО1 < 40% или DLCO < 40%. |
Пациенти с ФЕО1 < 40% и над 70 години cа с повишен риск от постоперативни белодробни усложнения. Проучване на Wang установява, че липсата на увеличение на DLСО при физическо натоварване има 78% чувствителност и 100% специфичност за предсказване на риска за развитие на ПБУ.
Кардиохирургия. Сърдечни операции при пациенти с белодробни заболявания се асоциират с висока честота на ПБУ и повишена смъртност. Минимално инвазивен директен коронарно-артериален байпас се прилага успешно при пациенти с тежко ограничение на функционалния капацитет.
Езофагектомия. Свързва се със значително повишен риск от ПБУ. Мултицентрово проспективно проучване върху 1777 пациенти, при които е извършена хирургична резекция на езофаг, установява, че 21% от тях са развили пневмония, а 16% са имали инциденти на дихателна недостатъчност. Предоперативни фактори, свързани с ПБУ, са: по-възрастни пациенти, диспнея, захарен диабет, ХОББ, алкална фосфатаза > 125 U/L, ниски серумни концентрации на албумин и намален функционален статус. Интраоперативни рискови фактори са: нужда от хемотрансфузии и продължително време на хирургичната интервенция.
Стратегия за намаляване на рисковите фактори
Интервенции, целящи намаляване на ПБУ, трябва да се предприемат още преди операцията, но те продължават и в периоперативния, и в постоперативния период. В Табл. 4 са посочени възможни стратегии за редуциране риска от ПБУ.
Таблица 4. Сстратегии за редуциране риска от ПБУ.
| ПредоперативноПрекратяване на тютюнопушенето 6-8 седмици преди операцията.
Трениране на инспираторната мускулатура. |
| ИнтраоперативноИзползване на невромускулни агенти, различни от панкуронии. |
| ПостоперативноСтимулирана спирометрия.
Продължително позитивно въздушно налягане. |
Спиране на тютюнопушенето. Пациенти, включени в програма за спиране на тютюнопушенето 6 до 8 седмици преди провеждане на ортопедична операция, имат намалени нужди от постоперативна дихателна реанимация. Подобно намаление не е установено при по-стари проучвания, при пациенти, които са спрели тютюнопушенето две седмици преди торакални или неторакални хирургични интервенции. Рандомизирани контролирани проучвания показват, че за да се редуцира рискът от ПБУ, спиране на тютюнопушенето трябва да става минимум шест седмици преди операцията.
Фигура 1. Стъпаловиден подход за предоперативно оценяване на белодробната функция.
Предоперативно приложение на кортикостероиди и бронходилататори.
Описани са случаи на бронхоспазъм по време на интубация при пациенти с бронхиална хиперреактивност. При такива пациенти се препоръчва прилагане на albuterol и methylprednisolon пет дни преди операцията.
Анестезия и аналгезия. Ketamine е единственият анестетик, който не причинява интраоперативна ателектаза. Pancuronium при някои пациенти причинява постоперативна остатъчна невромускулна блокада и съответно води до повишени инциденти от постоперативна пневмония.
Хирургични техники. Клиничният опит показва, че лапароскопските техники са за предпочитане, тъй като са свързани с по-нисък риск от развитие на ПБУ.
Заключение. Предоперативното оценяване на белодробната функция е от съществено значение при пациенти с белодробни заболявания, които подлежат на оперативна интервенция. ПБУ могат да бъдат предсказани по-точно при пациенти, на които предстои некардиоторакална хирургия, отколкото при пациенти, подложени на кардиоторакална хирургична интервенция. Има няколко ефективни стратегии за превенция на усложненията в постоперативния период. Стратификацията на риска е ефективна при пациенти, подлежащи на резекция на белите дробове; такава обаче липсва при пациенти, подложени на други хирургични интервенции. Установяването на пациенти с повишен риск от ПБУ и предприемането на агресивни мерки срещу рисковите фактори при тези болни в периода преди операция, както и в периоперативния период, са от съществено значение.
Превод от английски Жанет Узунова
Редакция Коста Костов