Пневмония, придобита в обществото. Обзор

Community-Acquired Pneumonia

Musher D, Thorner A.

N Engl J Med 2014,371;17:1619-28

Материалът е подготвен от д-р Васил Шишков

Пневмонията, придобита в обществото (ППО), е болест, при която се развива остра инфекция на белите дробове при пациенти, които скоро не са били хоспитализирани или в контакт със здравната система. ППО остава сериозна причина за усложнения и смъртен изход, независимо от прогреса в областта на микробиологията и антибиотичното лечение.

В предантибиотичната ера Streptococcus pneumoniaе e бил отговорен за около 95% от случаите и, въпреки че и сега той остава най-честият причинител на ППО, ролята му драстично намалява. Понастоящем той е намерен при само 10-15% от болничните изолати в САЩ. Основна причина за този спад е масовото приложение на полизахаридната пневмококова ваксина при възрастни и конюгираната пневмококова ваксина при децата. Допълнителна роля играе и намаляването броя на пушачите. В държавите със слаба употреба на пневмоковите ваксини Streptococcus pneumoniaе остава главен виновник за случаите на ППО. Други чести причинители на ППО включват Haemophilus influenze, Staphylococcus aureus, грип и други респираторни вируси. Пациентите с ХОББ са с повишен риск от инфекция с H. influenze и Moraxella catarrhalis, докато Pseudomonas aeruginosa се среща при болни с ХОББ или бронхиектазии, особено приемащи кортикостероиди. Честота на ППО, причинени от вътреклетъчни микроорганизми като Mycoplasma pneumoniaе и Chlamidophila pneumoniaе, варира значително, вероятно заради различните диагностични техники, които се използват. По време на грипна епидемия циркулиращият в обществото вирус причинява ППО, често тежки и изискващи хоспитализация, като значение имат и вторичните бактериални инфекции. Множество други респираторни вируси често се откриват със съвременните диагностични техники при пациенти с ППО, но тяхната роля е неясна.

Той представлява по-значително предизвикателство, отколкото изглежда на пръв поглед. Типичното схващане е, че диагнозата се поставя по новопоявил се на рентгенографията инфилтрат, в съответен клиничен контекст (фебрилитет, кашлица, експекторация, диспнея), физикални белези за консолидация и левкоцитоза. Често са налице и плеврална гръдна болка и обърканост. Една част от пациентите с ППО, особено в напреднала възраст, нямат забележими респираторни симптоми и левкоцитоза, а до 30% са афебрилни при прегледа. Новопоявилите се инфилтрати не винаги могат да се интерпретират лесно, особено при пациенти с хронични белодробни болести, затлъстяване или когато изследване е направено с портативен апарат на легло. В други 17 % от случаите установените инфилтрати са следствие на неинфекциозни причини, като белодробен оток, белодробен карцином и други по-редки състояния. Въпреки че последните състояния трябва да се имат предвид, при пациенти, които са в достатъчно тежко състояние и изискват болнично лечение, бързият старт на антибиотично лечение се свързва с по-добър краен резултат.

При хоспитализирани пациенти са наложителни упорити опити за откриване на етиологичния агент. Този подход позволява стесняване на антибактериалния спектър и представлява рационална основа за смяна на терапията при начален неуспех на емпиричното лечение или поява на нежелани лекарствени реакции. Патоген-насочената терапия допринася за по-правилното управ­ление на антибиотичното, редукция на цената и риска от клостридийна инфекция. Подходящи материали за изследване са директна бактериоскопия на спутум по Грам и посявка на хранителна среда от същия материал, хемокултури, антигенни тестове за пневмокок и легионела в урина, PCR за микоплазма, хламидофила или вируси и други според специфичните индикации във всеки конкретен случай. Резултатите от спутум по Грам или културелно са положителни за пневмокок в до 80% от случаите, когато пробата е с добро качество и е взета преди или в рамките на 6-12 часа от започването на антибиотичното лечение. Хемокултурите са позитивни в 20-25% от случаите на пневмококова инфекция, но значително по-рядко при други патогени. При хемотегенна инфекция със стафилокок те са позитивни почти винаги, но само при 25% от случаите на инхалаторен или аспирационен път на инфекцията. Някои по-нови техники, като ELISA, позволяват откриване на пневмококови антигени в 77-88% от бактериемичните случаи и около 64% от тези без бактериемия. При легионелна инфекция тези резултати са около 74%, като при по-тежка инфекция чувствителността нараства.

PCR e тест със значителна чувствителност и специфичност за откриване на респираторни патогени, особено вируси. Специално при грип PCR е значително по-чувствителен от бързия антигенен тест и е стандарт за поставяне на диагнозата. Чрез PCR в 20-40 % от случаите, хоспитализирани за ППО се установяват респираторни вируси. Интерпретацията на тези резултати обаче е трудна, защото респираторните вируси могат директно да причинят пневмония, но и да предразположат към вторична бактериална инфекция. В около 20% от случаите с бактериална пневмония е налице  коинфекция с вирус.

При пациенти с ППО, подлежащи на амбулаторно лечение, вероятният причинител не се търси активно.

Те се използват за преценка на тежестта на болест­та и определят решението за място на провеждане на лечението – амбулаторно, в болница или интензивно отделение. Валидирани скали са Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65 и насоките на Infectious Diseases Society of America и American Thoracic Society (IDSA/ATS). Решението за хоспитализация зависи изцяло от преценката на лекаря, но всички фактори, включени в тези точкови скали, трябва да се съобразят. Тъй като PSI e силно възрастово обусловен, високият резултат по тази скала при млад пациент трябва да се интерпретира с повишено внимание.

SMART-COP скалата включва систолно артериално налягане, мултилобарно засягане, серумен албумин, дихателна честота, тахикардия, обърканост, кислородна сатурация и рН и е разработена за предвиждане нуждата от хоспитализация в интензивно отделение. В началото се е считало, че тази скала е с 92 % чувствителност спрямо 74 % за PSI и само 39% за CURB-65. Нови данни от авторите установяват предимство на PSI спрямо SMART-COP и съществено предимство спрямо CURB-65 при преценка за необходимостта от интензивно лечение.

Придържането към препоръките се свързва с по-добър резултат от лечението при хоспитализирани пациенти. При установяване на ППО емпиричното лечение трябва да започне максимално бързо, още в първичното звено, поставило диагнозата. Тази препоръка замени препоръчвания доскоро период до 4 часа от първия контакт до старта на терапията.

Амбулаторните пациенти без придружаващи болес­ти се лекуват емпирично, като в САЩ, Великобритания и останалата част от Европа има някои разлики в препоръките, съобразени с локалните практики и  антибиотична чувствителност на изолатите. В САЩ за първа линия терапия се препоръчва макролид или доксициклин, а при пациенти с придружаващи болести или скорошна антибиотична употреба – бета-лактам плюс макролид или респираторен хинолон. Във Великобритания и Швеция се препоръчват амоксицилин или пеницилин като първи избор. Използването на бета-лактамен антибиотик като първа линия се дължи на по-добрия им ефект върху пневмококите, отколкото макролидите или доксициклина. Освен това нивата на макролидна резистентност в някои части на света са доста високи.

За пациентите с ППО, които се нуждаят от хоспитализация, IDSA/ATS препоръчват емпирично лечение с беталактам плюс макролид или алтернатива респираторен хинолон. Тези режими са широко проучени и се свързват с 90% успех в леките и умерено тежки случаи.

Три отделни случая изискват повишено внимание. По време на грипна епидемия се препоръчва лечение с oseltamivir при всеки пациент с ППО, дори да са изтекли началните 48 часа от поява на симптомите. При висока вероятност за грип лечението трябва да продължи, дори и ако бързият антигенен тест е отрицателен, и може да се прекрати само ако и PCR е негативен. Поради високата честота на бактериална суперинфекция емпиричната терапия в този случай трябва да включва ceftriaxone с добавени vancomycin или linezolid. Изключение може да се направи, ако при изследване на качествена проба от спутум по Грам не се виждат Грам+ коки или няма други данни за бактериална инфекция. При подозирана стафилококова пневмония, специално от метицилин-резистентен щам, горното лечение може да бъде заменено с ceftaroline, който е активен и срещу пневмокок и хемофилус. Когато в съображение влиза инфекция с Pseudomonas aeruginosa при пациенти с ХОББ или бронхиектазии, получаващи кортикостероиди или други имуносупресивни агенти, се прилага антипсевдомонасен беталактам или карбапенем. В този случай IDSA/ATS препоръчват директно двойна комбинирана терапия поради затрудненото предвиждане на чувствителността на щамовете Pseudomonas. Авторите използват този подход само при болни в много тежко състояние

Препоръките се изработват с цел унифициране на терапията в стремеж максимален брой пациенти с ППО да получат адекватно лечение. Въпреки че причинителят във всеки конкретен случай не може да бъде открит в момента на клиничното представяне на пациента, все пак съществува съвкупност от клинико-лабораторни показатели, които биха могли да насочат началната емпирична терапия.

Белезите, насочващи към типична бактериална или легионелна пневмония, се състоят от: свръхостро начало, наличие на септичен шок, липса на симптоми от горните дихателни пътища или начални такива, последвани от бързо влошаване (вирусна инфекция с бактериална супер­инфекция), плътна сегментна или лобарна зона на консолидация, левкоцитен брой > 15 000 или < 6 000 в мм³ и нива на прокалцитонина > 0,25 µg/L.

Характеристики, насочващи към атипичен (вътреклетъчен) причинител, включват: липса на белези за типична пневмония, фамилност, кашлица с продължителност над 5 дни и без остро влошаване на състоянието, липса на храчки, нормален или слабо повишен левкоцитен брой, ниво на прокалцитонин < 0,1 µg/L.

В полза на небактериалната (вирусна) пневмония са: липса на белези на типичната пневмония, контакт с бол­ни, симптоми от горните дихателни пътища, петнисти инфилтрати, нормален или слабо повишен левкоцитен брой, ниво на прокалцитонин < 0,1 µg/L.

Грипната пневмония се отличава с: липса на белезите на типичната пневмония, наличие на грипна епидемия, внезапно начало на грипоподобни симптоми, позитивен тест за грипен вирус.

Пациентите с констелация за типична пневмония се хоспитализират (ако е индицирано от PSI) и се лекуват с бета-лактам (ceftriaxone или amoxicillin/clavulanic acid) плюс макролид или с респираторен хинолон. При леките случаи амбулаторното лечение с amoxicillin/clavulanic acid обикновено е адекватно, докато респираторен хинолон се препоръчва при пациентите със значими съпътстващи болести или скорошна антибиотична употреба. Пациентите с белези на небактериална пневмония могат да не се лекуват първоначално с антибиотик, а да се наблюдават. При подозрение за вътреклетъчен причинител, най-често микоплазма, обикновено лечението с макролид е адекватно.

Пациентите с ППО, които са хоспитализирани и при които не е изолиран етиологичния агент, се лекуват с пълен курс широкоспектърен антибиотик, като при вероятна бактериална инфекция. В тези случаи прокалцитонинът може да се използва за разграничаване от случаите с бактериална и небактериална генеза, както и за определяне на момента за спиране на антибиотичното лечение. Трябва да се имат предвид обаче значителните междуиндивидуални вариации в неговите ниво и окончателното решение да се съобразява и с клиничния контекст.

Мета-анализ на проучвания, сравняващи продължителност на терапията до 7 дни с такава от 8 дни или повече, не показва статистически значими разлики в изхода, а проспективни студии сочат, че 5-дневен курс е еквивалентен на 10-дневен, а 3-дневен – на 8-дневен. Практиката показва, че обичайните терапевтични курсове се провеждат в рамките на 10-14 дни. Счита се, че с оглед адекватното използване и запазване на антибиотиците, продължителност на лечението от 5-7 дни е напълно приемлива при амбулаторни пациенти и такива с добър начален отговор. В специфични случаи,  като стафилококова пневмония или причинена от Грам- бацили с тенденция към деструкция или формиране на микроабсцеси, е необходим по-продължителен антибиотичен курс (няколко седмици). Хематогенните стафилококови пневмонии изискват поне 4-седмично лечение, докато сегментните или лобарни обичайно се нуждаят от 14-дневен курс.

Макролидите инхибират важни вътреклетъчни сиг­нални пътища и потискат продукцията на транскрип­ционни фактори. Така те намаляват производството на проинфламаторни цитокини и експресията на адхезионни молекули. Много ретроспективни проучвания сочат, че добавянето на макролид към беталактамен антибиотик при лечение на ППО се свързва с редукция на болестността и смъртността, главно поради потискане на възпалителния отговор.

Обсервационни проучвания със статини са показали по-добър изход при пациенти с ППО, третирани предварително със статини, въпреки наличието на по-голям брой значими съпътстващи състояния, свързани с ИБС. Липсват рандомизирани проучвания с макролиди и статини при ППО.

Грипната и пневмококовата пневмонии са тясно асоциирани с остри сърдечни усложнения. Инфаркт на миокарда и новопоявила се сериозна аритмия са наблюдавани при 7-10 % от пациентите, хоспитализирани за ППО, влошаване на сърдечна недостатъчност – при около 20% от пациентите, а при 25% – поне едно от изброените три усложнения. Вероятно инфарктът на миокарда е свързан с отделяните при пневмонията цитокини, които променят нестабилната атеросклеротична плака. Сърдечната недостатъчност се влошава най-вероятно поради стресово усилена адренергична медиация и влошено оксигениране.

30-дневната смъртност при хоспитализирани с ППО пациенти е в рамките на 10-12%, а 18% от пациентите се хоспитализират отново в рамките на 30 дни след изписването. За много пациенти, особено в напреднала възраст, възстановяването на изходния здравен статус отнема няколко месеца, а при някои това никога не се постига. За преживелите първите 30 дни рискът от смърт остава повишен в рамките на 1 година, а в случаите на пневмококова пневмония – в продължение на 3-5 години. Това навежда на мисълта, че развитието на ППО може да служи за маркер на подлежащо лимитиращо живота състояние.      

Редица важни проблеми в територията на ППО остават неразрешени. В близо половината от случаите не се идентифицира етиологичният агент. Разпространението на PCR ще позволи по-прецизно да се определи ролята на микоплазма, хламидофила и легионела като причинители на ППО. Нарастващата антибиотична резистентност на бактериите може да затрудни избора на оптимален терапевтичен режим. Необходими са рандомизирани проучвания за установяване на имуномодулиращата ефективност на макролиди и статини при ППО.