Планарна белодробна перфузионна сцинтиграфия, съчетана със SPECT/CT за диагноза на подозиран белодробен тромбемболизъм

Резюме

Цел: Да се сравнят резултатите от планарната перфузионна белодробна сцинтиграфия и SPECT-CT при пациенти с подозиран белодробен тромбемболизъм (БТЕ) и да се оцени приноса на SPECT-CT в диагнозата.

Материал и метод: В проучването са включени 19 пациенти. Проведена е клинична оценка на пациентите с подозиран БТЕ. На всички пациенти е проведена планарна перфузионна белодробна сцинтиграфия и SPECT-CT. Използвани са PISA-PED критериите за оценка на резултатите.

Резултати: Всички изследвани пациенти бяха с клинична вероятност за БТЕ >50% и всички имаха патологичен скен. При 12 (63%) пациенти резултатите от изследването потвърдиха БТЕ (БТЕ +), като бяха регистрирани общо 48 сегментни дефекта. Чрез SPECT-CT се откриха допълнително 14 (29%) перфузинни дефекта. При 7 (37%) от пациентите с перфузионни дефекти в планарната сцинтиграфия, но с несигурна диагноза за БТЕ, чрез SPECT-CT се отхвърли БТЕ и се установи алтернативна диагноза (БТЕ -).

Заключение: Резултатите от проучването показаха, че прилагането на SPECT-CT в сравнение с планарната белодробна сцинтиграфия за диагноза на БТЕ локализира по-точно перфузионните дефекти, намалява фалшиво негативната находка при 29 %, повишава диагностичната чувствителност. Поставянето на диагнозата БТЕ трябва да се осъществява от екип, включващ пулмолог и нуклеарен медик, като клиничната оценка и нуклеарномедицинският резултат се интерпретират комплексно.

Ключови думи: БТЕ, перфузионна белодробна сцинтиграфия, SPECT-CT

Planar lung perfusion scintigraphy combined with SPECT-CT for diagnosis of suspected pulmonary embolism

Tzonevska A., Shindov M.

Abstract

The aim of the study is to compare the results of planar lung perfusion scintigraphy and SPECT-CT in patients with suspected pulmonary embolism and to assess the impact of SPECT-CT in diagnosis.

Material and methods: We included 19 patients in the study. All patients passed clinical assessment, planar lung perfusion scintigraphy combined with SPECT-CT. PISA-PED criteria for interpretation were applied.

Results: All of the included patients were with pretest clinical probability of PE >50%. All of the patients had abnormal perfusion scan. In 12(63%) patients the results confirmed PE with abnormal PE+ scan, 48 segmental defects were registered, SPECT-CT identified 14(29%) additionally. In 7(37%)  with perfusion defects in planar scintigrapgy, but inconclusive for PE, SPECT-CT identified abnormal PE- results with non segmental hypoperfusion defects and assessed the concomitant disease.

Conclusion: The study results show that using SPECT-CT in patients with suspected PE, it is possible to precise localization of perfusion defects, the false negative results decrease in 29%, the diagnostic accuracy increases. The PE diagnosis should be performed by team including pulmologist and nuclear medicine specialist who interprets clinical and nuclear medicine results all together.

Key wards: PE, planar lung perfusion scintigraphy, SPECT-CT

Белодробният тромбемболизъм (БТЕ) е често недиагностицирано и потенциално фатално заболяване. Според Hull RD и сътр. смъртността е между 10% и 30%, ако не се лекува, и може да бъде редуцирана до 2-8% с лечение. БТЕ може да се изключи при ниска клинична вероятност и негативен тест за Д-димер. При пациентите със средна и висока клинична вероятност и позитивен Д-димер тест за потвърждаване или изключване на диагнозата е необходим образен метод: белодробна сцинтиграфия (LSc) или рентгенова компютърна ангиография (CTPA)¹. С въвеждане на новите хибридни технологии като single photon emission computed tomography-Computed Tomography (SPECT/CT) точността на диагнозата се подобрява, макар все още научните публикации да са ограничен брой.

Преди 1960 г. диагнозата БТЕ се поставяше на базата на клинични симптоми и неспецифични лабораторни тестове. Внезапно настъпили задух, гръдна болка и кръвохрак, съчетани с рискови фактори, се считаха за показателни¹. След 1960 г. диагностичните възможности се повишиха с развитие на ангиографските и радионуклидните техники. В края на 60-те години селективната белодробна ангиография беше приета като най-точната техника за диагноза на БТЕ. В голямо проучване на Dalen JE и сътр. беше доказано, че макар инвазивна, тази техника е безопасна и много точна в диагнозата на БТЕ и така тя стана „златен стандарт” за валидиране на много други диагностични методи за БТЕ². В проучване на Marini C. и сътр. се тества чувствителността и специфичността на перфузионната белодробна сцинтиграфия в диагнозата на БТЕ в сравнение със селективната белодробна ангиография³. Те заключават, че нормален перфузионен скен изключва БТЕ, докато абнормния скен не е специфичен за БТЕ. В средата на 70-те, в резултат на някои ограничения на белодробната ангиография, като необходимостта от експертиза за провеждане и интерпретиране на теста и потенциалния риск за пациента, към перфузионната сцинтиграфия (Q scan) беше прибавена вентилационната сцинтиграфия (V scan), за да се повишат диагностичните възможности на неинвазивните техники. Теоретичната презумпция според Carter WD и сътр. беше, че белодробната вентилация при БТЕ е нормална в белодробни области, където перфузията е намалена или липсва. В перфузионния скен се наблюдават сегментни перфузионни дефекти, а вентилационната сцинтиграфия е без патологична находка (V/Q mismatched)⁴.

Важността на клиничната оценка преди образното изследване и критериите за наличие или отхвърляне на БТЕ бяха дефинирани в две големи проспективни проучвания за диагноза на БТЕ: PIOPED и PISA-PED^5,6.

Miniati M. и сътр. обобщават клиничната вероятност за БТЕ, както следва:

Висока вероятност (90%) – наличие поне на един от три клинични симптома (внезапно настъпил задух, гръдна болка, синкоп), които не могат да се обяснят с друго заболяване и са свързани с: 1) ЕКГ данни за дясностранно обременяване и поне един рентгенографски симптом (РГ) за: олигемия, ампутация на хилусна артерия, белодробна консолидация, съвместима с инфаркт или 2) поне един от горните три РГ симптоми без промени в ЕКГ.

Средна вероятност (50%) – наличие на поне един от горните три клинични симптома, но без ЕКГ и РГ симптоми или само ЕКГ данни за обременяване на дясна камера (ДК).

Ниска вероятност (10%) – липса на трите клинични симптома или алтернативна диагноза, обясняваща наличието им (екзацербация на ХОББ, пневмония, едем, миокарден инфаркт, пневмоторакс и др.).

Диагностичният алгоритъм не включва оценка на рисковите фактори за БТЕ или резултатите от газовия анализ. При пациенти, които отговарят на диагностичния алгоритъм за БТЕ, наличието на рискови фактори (имобилизация >3 дни, операция, тромбофлебит, костна фрактура на долни крайници, употреба на естрогени, бременност) и артериална хипоксемия с хипокапния подсилва диагнозата.

PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 1990 г. е голямо проспективно проучване с 931 пациенти, чиято цел е да определи чувствителността и специфичността на V/Q сцинтиграфия, като се вземе предвид и клиничната оценка преди теста. То се базира на детайлно описание на броя, локализацията и очертанията на перфузионните дефекти, сравнени с резултатите от вентилационния скен. БТЕ е диагностициран в 68% от пациентите с висока клинична вероятност и в 9% от тези с ниска клинична вероятност за БТЕ⁵.

PISA-PED (The prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis) се проведе няколко години по-късно с 890 пациенти за оценка на перфузионния белодробен скен без вентилационен тест, проведен след клинична оценка. БТЕ е диагностициран в 91% от пациентите с висока клинична вероятност и в 9% от тези с ниска клинична вероятност за БТЕ⁶.

В двете проучвания селективната белодробна ангио­графия е златен стандарт.

PIOPED резултатите се интерпретират като⁵:

Висока вероятност за БТЕ-чувствителност 41%, спе­цифичност 97% при:

≥2 големи (>75% от сегмента) сегментни перфу­зионни дефекта без съответни винтилационни (mismatched) или рентгенографски дефекти или значително по-големи от съответните вен­ти­ла­ционни или рентгенографски дефекти;

≥2 средни (>25% или ≤75% от сегмента) сег­мент­ни перфузионни дефекта без съответни винтилационни(mismatched)  или рентгенографски дефекти и един голям дефект без съответни винтилационни  или рентгенографски дефекти;

≥4 средни сегментни перфузионни дефекта без съответни винтилационни (mismatched) или рент­генографски дефекти.

Средна вероятност- неефективна за диагноза БТЕ:

Не отговарящи на висока, ниска, много ниска ве­роят­ност или нормален скен;

Трудно дефиниране на висока или ниска вероят­ност.

Ниска вероятност- неефективна за диагноза БТЕ:

Несегментни перфузионни дефекти (дифузно-огнищно редуцирана перфузия при ХОББ, огнищно редуцирана перфузия при тумори), много малък излив в костодиафрагмалния ъгъл, кардиомегалия, увеличени аорта, хилуси, медиастинум, висока диафрагма);

Единичен среден сегментен перфузионен дефект (mismatched) с нормална рентгенография, всякакъв размер перфузионен дефект със значително по-голяма рентгенографска находка;

Големи или средни сегментни перфузионни де­фекти, засягащи не повече от 4 сегмента в единия бял дроб и не повече от 3 сегмента в единия бело­дро­бен регион със съответен вентилационен де­фект (matched), равен или по-голям от пер­фу­зион­ния и рент­генографска находка с по-малки раз­ме­ри от пер­фу­зионните дефекти или нормална;

>3 малки (<25% от сегмента) сегментни пер­фу­зионни дефекта с нормална рентгенография.

Много ниска вероятност:

≤3 малки (<25% от сегмента) сегментни пер­фу­зион­ни дефекта с нормална рентгенография.

Нормален скен – диагнозата БТЕ се отхвърля.

Няма перфузионни дефекти.

Вентилационният скен или рентгенографията могат да са абнормни.

Интерпретацията взема предвид и резултата от РГ. Тя е усложнена, като се имат предвид броя, големината и локализацията на перфузионните дефекти, съвпадащи или не с вентилационните дефекти и рентгенографската находка.

Диагностичната стойност на планарната V/Q сцинтиграфия е спорна. При пациенти с висока вероятност диагнозата е с висока специфичност, при нормален резултат БТЕ се отхвърля, но при средна вероятност, която е намерена при по-големия процент болни, V/Q е неефективна. Проучването показа, че комбинацията от клинична оценка и V/Q може да диагностицира или изключи БТЕ само в 28%. Повечето пациенти имат резултати, които са несигурни и недостатъчни за терапевтичното поведение.

След обсъждане на резултатите от PIOPED, с това проучване беше оправдана преоценката на стойността на перфузионната белодробна сцинтиграфия без вентилационен скен в диагнозата на БТЕ и се потвърди, че комбинацията на клиничната оценка на пациентите с подозиран БТЕ с перфузионния белодробен скен може да намали необходимостта от белодробна ангиография.

Отпада необходимостта от вентилационен скен, който изисква специална апаратура (небулайзер) и по този начин оскъпява изследването, има потенциална опасност от замърсяване на околната среда, допринася за допълнително лъчево натоварване на пациента.

Образите от перфузионната белодробна сцинтиграфия се класифицират според формата, независимо от броя и размера им. Наличието на рентгенографска находка не е от значение при интерпретацията на перфузионния скен. Вероятността за БТЕ се определя в три алтернативи: много висока, средно вероятна и много ниска . Анализът на резултатите показа чувствителност 92%, специфичност 93%.

По дефиниция перфузионният белодробен скен е образ на регионалното разпределение на белодробния кръвоток. Следователно когато се изследва Q скена, трябва да се отговори на няколко въпроса: 1) физиологично ли е разпределението на белодробния кръвоток. 2) има ли структурни промени в границите на сърцето, медиастинума, плеврата, диафрагмата или гръдната стена, които нарушават сцинтиграфските очертания на белите дробове (БД). 3) има ли перфузионни дефекти в БД. 4) ако има, дали те се дължат на БТЕ (сегментни- заемащи >75% от белодробния сегмент и субсегментни – заемащи <75% от белодробния сегмент, с клиновидна форма) или на паренхимно увреждане (дифузно-огнищни, формата не е клиновидна).

Нормален скен

При физиологични условия кръвотокът към БД преференциално се разпределя към дорзалните области. Много години се считаше, че това се дължи на ефекта на гравитацията. Ако беше така, то би трябвало да има вертикален градиент от апекса към базата на БД без вентро-дорзален градиент, а такъв не съществува. Въз основа на експерименти, проведени през последните години, беше установено, че регионалното разпределение на кръвотока се определя главно от анатомичната конфигурация на белодробното артериално дърво, което най-добре се описва от геометрията. Според PISA-PED критериите, Q скенът е нормален, когато разпределението на кръвотока, наблюдаван след инжектиране на радиофармацевтика в седяща позиция, следва физиологичния градиент, няма аномалии в образа на БД и липсват перфузионни дефекти.

Близо до нормалния скен

Много гръдни екстрапулмонални аномалии могат да променят очертанията на БД в Q скена. Те могат лесно да се видят на РГ, която е задължителна при интерпретацията на Q скена.Такива са увеличена сърдечна сянка или хилуси, разширен медиастинум, задебеляване на плеврата, плеврален излив (включително интралобарен), висок стоеж на диафрагмата, деформация на гръдната стена. Увеличението на сърцето, което е често срещано в практиката, създава засенчване на белодробния паренхим, видимо в предна, задна и лява странична проекции на планарната сцинтиграфия. При пациенти с тежка клапна патология или лявостранна сърдечна недостатъчност, белодробният кръвоток често се разпределя в горните и предни зони на БД. Това е резултат от екстензивното ремоделиране на белодробните съдове, характеризиращо се с медиална хипертрофия, интимална пролиферация и фиброзна оклузия на лумена. Редукцията на съдовете в съответните белодробни области причинява преразпределение на кръвотока, което е линейно зависимо от повишението на съдовата резистентност. Поради липсата на перфузионни дефекти такъв сцинтиграфски образ се отчита като близък до нормата.

Патологичен скен: БТЕ+; БТЕ-

При наличие на перфузионни дефекти в Q скена трябва да се установи дали те се дължат на БТЕ или на паренхимно увреждане. БТЕ може да се отграничи от паренхимно увреждане при наличие на сегментни, субсегментни или лобарни клиновидни перфузионни дефекти. При наличие на един или повече такива дефекти Q скенът се отчита като положителен за БТЕ (БТЕ+). Формата на дефекта е много по-важна от броя и големината. При масивен БТЕ перфузионните дефекти са придружени с множество хиперперфузирани зони. Според PISA-PЕD критериите всеки перфузионен дефект, различен от клинообразна форма, се приема като негативен за БТЕ (БТЕ-), независимо от това дали има, или не патологични промени в РГ. Перфузионни дефекти, непричинени от БТЕ, могат да се дължат на различни причини: белодробен карцином, алвеоларен едем, интерстициално белодробно заболяване, ХОББ (според Miniati M. и сътр. в популацията над 50 г. ХОББ е около 30%). В тези случаи рентгенографията е полезна, защото добре се вижда среден до тежък емфизем. При ХОББ в перфузионния скен се изобразяват дифузна нехомогенност, несегментни перфузионни дефекти, които често са симетрични. Когато има емфизем, на сцинтиграфията БД са с неясни очертания, особено в горни сегменти. Когато емфиземът е тежък, се визуализират големи неперфузирани области, а при най-тежките форми остава малка перфузирана белодробна тъкан около сърцето и над диафрагмата. Когато е налична ХОББ, диагнозата БТЕ е трудна, но сегментни дефекти могат да се идентифицират на фона на общата нехомогенност.

БТЕ+: единичен или множествени сегментни или субсегментни перфузионни дефекти с клиновидна форма, с или без рентгенографска находка. Често се съпътства със сегментни области на хиперперфузия.

БТЕ-: несегментни перфузионни дефекти с/без рентгенографска находка. Няма хиперперфузионни области.

Данните от проучването показаха, че точната диагноза БТЕ или изключването й е възможно без вентилационен скен, само с перфузионна сцинтиграфия. Комбинирането й с клинична оценка помага за редуциране необходимостта от ангиография до минимум.

Комбиниране на перфузионната сцинтиграфия с клиничната предварителна оценка за БТЕ.

Клиничната оценка преди сцинтиграфията е фундаментална стъпка в диагнозата БТЕ. Клиничната вероятност за БТЕ се основава на стандартизиран клиничен модул. Счита се, че има БТЕ при позитивен Q скен и клинична вероятност >50%. При пациенти с нормален или близко до нормалния скен или с БТЕ- и с клинична вероятност <10% БТЕ се изключва. Всички останали пациенти се насочват към белодробна ангиография. При проспективно проучване върху 390 пациенти само 17% от пациентите са насочени към белодробна ангиография.

Целта е: 1) да се оцени възстановяването на кръвотока. 2) да се идентифицират пациенти с персистиращи големи перфузионни дефекти с риск за хронична тромбемболична белодробна хипертензия. Перфузионната сцинтиграфия има няколко предимства в това отношение пред CTPA. Тя е по-евтина, има по-ниско лъчево натоварване, представя образ на общото регионално разпределение на белодробния кръвоток.

Ролята на рентгенографията (РГ) ¹⁰

Според Worseley DF и сътр. не е показателна за БТЕ. При патологична РГ промените са неспецифични. Обичайната находка включва консолидация, ателектази, плеврален излив, елевация на диафрагмален купол. По-рядка находка е фокална олигемия, нодули, увеличение на проксималните пулмонални артерии, сърдечна недостатъчност. Независимо от това РГ е важен компонент от оценката на пациенти за БТЕ. РГ е необходима за изключване на пневмония, счупване на ребро, пневмоторакс. Тя е необходима за адекватна интерпретация на перфузионната сцинтиграфия, особено при липса на V скен. Според PISA-PED критериите при РГ трябва да се обърне внимание на: големина и очертания на сърцето и хилусите, позиция на диафрагмата, има или не паренхимни увреждания и плеврален излив. РГ се счита за абнормна, ако някой от следните признаци присъства: увеличение на сърцето или хилусите, висок стоеж на диафрагмален купол, плеврален излив, повишена огнищна плътност на перенхима фокално или дифузно, едем, олигемия, съмнителна за инфекция консолидация, емфизем, фиброторакс. Тези промени в РГ се използват за повишение или редуциране на клиничната вероятност за БТЕ.

Позволява директна визуализиция на емболите и алтернативна диагноза на друго белодробно заболяване. Според проспективни проучвания на Rathbun SW. и сътр. и Hiorns MP. и сътр., CTPA в диагнозата на БТЕ има чувствителност 57-100%, специфичност 78-100% за емболи в главни и лобарни бронхопулмонарни артерии и ниска точност при сегментни и субсегментни артерии. Датско проучване (de Monye W. и сътр.) доказва чувствителност 86% за сегментни и по-големи артерии и 21% за субсегментни, обща чувствителност 69%. Обобщението на данните на много проучвания в тази насока от Rathbun SW и сътр. показва, че при централно локализирани емболи, CTPA потвърждава диагнозата, при субсегментен БТЕ чувствителността е много ниска (30%) за изключване на БТЕ. Резултатите от CTPA са по-точни от планарната сцинтиграфия и алтернативни на SPECT, изследването е по-бързо и дава алтернативна диагноза. То обаче има контраиндикации и не е възможно да се проведе при 10-30% от пациентите. Радиационната доза е по-висока, особено при повторение за проследяване ефекта от лечението.

С въвеждане на хибридната SPECT-CT технология стана възможно едновременно да се запишат SPECT и CT образи на белите дробове и да се получи функционална информация от нуклеарномедицинското изследване и анатомична информация от СТ скена в един хибриден образ, като се използват предимствата на двата метода и се редуцират недостатъците им. Според Gutte H. и сътр. перфузионните дефекти, дължащи се не на БТЕ (радиационна фиброза, емфизем, плеврален излив, ХОББ, тумор, пневмония, медиастинална патология и др.) могат да бъдат идентифицирани от СТ образи и отпада необходимостта от РГ. Изследването може да бъде извършено практически на всички пациенти, поради това че няма дефинитивни контраиндикации, включително при алергии и бъбречна недостатъчност. Радиационната доза е значително по-ниска в сравнение с тази при СТРА, особено в млечната жлеза. Затова то е за предпочитане пред СТРА при бременни и пременопаузни жени с активна жлезна тъкан на гърдата. Честотата на технически неуспешните изследвания е по-малка от 1% за разлика от тази при СТРА, където тя е между 5% и 10% (Gutte H. И сътр.).

Качеството на сцинтиграфския образ се подобрява чрез корекция на разсеяното лъчение, става възможно откриване на малки субсегментни дефекти, перфузионните дефекти се локализират точно с помощта на СТ образа. Общото време за запис е около 15 мин. Общата ефективна радиационна доза за пациента не надвишава 3 mSi (за сравнение при V/Q планарна сцинтиграфия, тя е 9 mSi). Хибридният образ има потенциала да повиши специфичността на перфузионния скен. В няколко проучвания (Gradinscak DJ. и сътр., Miles S. и сътр.) изследването има чувствителност 97% и специфичност 100%. В проучване с 48 пациенти Herald P. и сътр. отчитат 50% редукция на фалшиво позитивните резултати.

В нашето проучване си поставихме за цел да сравним резултатите от планарната перфузионна сцинтиграфия и SPECT-CT при пациенти с подозиран БТЕ и да се оцени приноса на SPECT-CT в диагнозата.

Материал и метод: В проучването са включени 19 пациенти. Проведена е клинична оценка на пациентите с подозиран БТЕ. Пулмологът оценява анамнезата, статуса, рентгенографията, ЕКГ, кръвногазовия анализ и преценява клиничната вероятност за БТЕ.

На всички пациенти е проведена планарна сцинтиграфия и SPECT-CT.

Преди изследването 99мТс-макроагрегиран хумансе­рум­албумин в доза 100-220 MBq се инжектира бавно венозно при бавно и дълбоко дишане на пациента за осигуряване на равномерно разпределение на радиофармацевтика. Провежда се стандартна планарна сцинтиграфия в 6 проекции и веднага след това SPECT-CT запис на хибриден апарат SPECT-CT (Symbia T16, Siemens Medical Solutions) в положение на болния по гръб, с отведени ръце над главата. Записва се SPECT в орбита 360° с body contour в 60 стъпки през 6°, за 20 s на всяка стъпка, с матрикс 128х128. Веднага след това се прави low dose (Care Dose 4- Siemens) СТ запис с параметри 110 Kv, 20mAs, 512×512  матрикс и стандартни филтри. Записите се обработват с оригинален софтуер (esoft, Siemens Medical Solutions) и се представят SPECT, CT и хибридни срези в коронална, трансверзална и сагитална равнина. Образите са оценявани независимо и самостоятелно, за да се избегне субективна оценка.

Резултати: Всички изследвани пациенти бяха с клинична вероятност за БТЕ >50%. Всички пациенти имаха патологичен скен. При 12 (63%) пациенти резултатите от изследването потвърдиха БТЕ (БТЕ +), регистрирани бяха общо 48 сегментни дефекта, като при 4 пациенти бяха съчетани с ХОББ, при 3 пациенти изследването беше проведено за оценка на ефекта от лечението след преживян БТЕ и се установи частично възстановяване на перфузията. Чрез SPECT-CT локализацията на сегментните дефекти беше по-прецизна и улеснена, откриха се допълнително 14 (29%) перфузинни дефекта – 9 сегментни и 5 субсегментни (Фиг. 1). При 7 (37%) пациенти чрез SPECT-CT се установи патологичен скен (БТЕ -), но без сегментни перфузионни дефекти с клиновидна форма и се установи причината за клиничната симптоматика: при трима пациенти се регистрира дифузна хипоперфузия в резултат на ХОББ, при двама пациенти – радиационна фиброза след лъчелечение по повод карцином на гърдата, при един пациент – белодробен застой при сърдечна недостатъчност с плеврален излив (Фиг. 2), при един пациент – тумор. При тези пациенти планарната перфузионна сцинтиграфия беше непоказателна – наличие на перфузионни дефекти, но с несигурна диагноза за БТЕ .

Фиг. 1. БТЕ+

Фиг. 2. БТЕ

Резултатите от проучването показаха, че прилагането на SPECT-CT в сравнение с планарната белодробна сцинтиграфия за диагноза на БТЕ локализира по-точно перфузионните дефекти, намалява фалшиво негативната находка при 29 %. При 37% от пациентите с перфузионни дефекти в планарната сцинтиграфия, но с несигурна диагноза за БТЕ, чрез SPECT-CT се отхвърли БТЕ и се установи алтернативна диагноза, което повиши точността на изследването. Поставянето на диагнозата БТЕ трябва да се осъществява от екип, включващ пулмолог и нуклеарен медик, като клиничната оценка и нуклеарномедицинският резултат се интерпретират комплексно.

Литература

1. Hull RD, Raskob GE, Coates G, et al: Clinical validity of a normal perfusion lung scan in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 97:23-26, 1990
2. Dalen JE, Brooks HL, Johnson LW, et all. Pulmonary angiography in acute pulmonary embolism: indications, techniques, and results in 367 patients.Am Heart J 1971; 81: 175-85.
3. Marini C, Di Ricco G, Palla A, et al. Perfusion scintigraphy compared with pulmonary arteriography in the diagnosis of pulmonary embolism. In: Horst W, Wagner HN Jr,Buchanan JW, eds. Frontiers in nuclear medicine. Berlin,Heidelberg: Springer-Verlag, 1980: 242-56.
4. Carter WD, Brady TM, Keyes JW Jr, et al. Relative accuracy of two diagnostic schemes for detection of pulmonary embolism by ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1982; 145: 447-51.
5. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of theProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9.
6. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-93.
7. Hildner FJ, Ormond RS. Accuracy of the clinical diagnosis of pulmonary embolism. JAMA 1967; 202: 567-70.
8. Hull RD, Raskob GE, Coates G, Panju AA. Clinical validity of a normal perfusion lung scan in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1990; 97: 23-6.
9. Diamond GA. Reverend Bayes’ silent majority. An alternative factor affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography. Am J Cardiol 1986; 57: 1175-80.
10. Worseley DF, Alavi A, Aronchick JM, et all. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED study. Radiology 1993; 189: 133-6.
11. Miniati M., Sostman D., Gottschalk A. Perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism: a reappraisal and review of the prospective investigative study of acute pulmonary embolism diagnosis methods. Semin Nucl Med. 2008; 38:450-461
12. de Monye W, Pattynama PM. Contrast-enhanced spiral computed tomography of the pulmonary arteries: an overview. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 33-9.
13. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: 227-32.
14. Hiorns MP, Mayo JR. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Can Assoc Radiol J 2002; 53:258-68.
15. Perrier A, Howarth N, Didier D, et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001; 135: 88-97.
16. Delbeke D, Coleman RE, Guiberteau MJ, et al. Procedure guideline for SPECT/CT imaging 1.0. J Nucl Med. 2006; 47: 1227–1234.
17. 17.     Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, et al. Detection of pulmonary embolism with combined ventilation-perfusion SPECT and low-dose CT: head-to-head comparison with multidetector CT angiography. J Nucl Med. 2009;50:1987–1992.
18. Gradinscak DJ,Roach P, Schembri GP. Lung SPECT perfusion scintigraphy: can CT substitute for ventilation imaging? [abstract]. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36 (suppl): S300.
19. 19.     Miles S, Rogers KM, Thomas P, et al. A comparison of single-photon emission CT lung scintigraphy and CT pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 2009;136:1546–1553.

20. Herald P, Roach P, Schembri GP. Does the addition of low dose CT improve diagnostic accuracy of V/Q SPECT scintigraphy? [abstract]. J Nucl Med. 2008; 49 (suppl): 91P.