Резюме
Бронхиалната астма (БА) и затлъстяването са значими социални проблеми, които засягат все повече деца с всяка изминала година. Наднорменото тегло и затлъстяването при децата вероятно значително допринасят за „астма епидемията“, наблюдавана през последните години в развитите страни.
Вероятните механизми за връзката между затлъстяването и астмата включват възпаление на дихателните пътища (ДП), механични промени, свързани с наднорменото тегло, промяна в свръхчувствителността на ДП и изменение на физическата активност и хранителен режим. Много проучвания изказват хипотезата, че затлъстяването увеличава клиничната тежест на астмата и влошава качеството на живот на децата астматици.
Представяме два клинични случая на деца с БА и затлъстяване.
Първият случай е на 13-годишно момче с БА от ранна детска възраст, която е била с добър контрол на фона на инхалаторни кортикостероиди (ИКС) до 11-годишна възраст. За последните две години пациентът е качил над 40 килограма и независимо от комбинираната терапия е с много лош контрол на основното си заболяване.
Вторият случай е на 17-годишна девойка с лошо контролирана БА, независимо от високите дози комбинирани ИКС. През последните 4 години пациентката показва протестно поведение към лечението, променящо се според психологичното й съзряване до отказ от медикаменти и нездравословен живот с вредни навици. Тя е напълняла с 30 килограма и на 16-годишна възраст състоянието й се усложнява с депресия, която се контролира медикаментозно.
Двата случая илюстрират негативния ефект на затлъстяването върху астмата и отражението му върху терапията и качеството на живота.
Все още връзката между астмата и затлъстяването при децата поражда редица въпроси и много малко отговори. Допълнителни изследвания са нужни за изясняване на отношенията между тези две епидемии, за да може да се разработи ефективен подход, който да подобри здравето и живота на децата с БА и затлъстяване.
Ключови думи: бронхиална астма, качество на живот, коморбидитет
OBESITY EFFECT ON BRONCHIAL ASTHMA CONTROL IN CHILDHOOD – CLINICAL CASES
Petrova G., Miteva D., Papochieva V.,Shopova S. , Perenovska P. – Pediatric Clinic, UMHAT “Alexandrovska”, Sofia
Childhood asthma and obesity are significant public health problems, affecting more children with each passing year. Excess weight and obesity in children may be fuelling the “asthma epidemic” faced in many developed countries in the latest years.
Possible mechanisms for the relationship between asthma and obesity include airway inflammation, mechanical changes associated with obesity, changes in airway hyper-responsiveness, and changes in physical activity and diet. Most studies suggest that obesity increases the clinical severity of asthma and decreases quality of life in children with asthma.
We present two clinical cases of children with asthma and obesity.
The first case is a 13-year old boy with asthma since infancy, well controlled till 11-years of age with inhaled corticosteroid. Last two years the boy gained over 40 kilos and despite his combined therapy he has very poor asthma control for this period.
The second case is a 17-year old girl with bronchial asthma, poorly controlled despite high dose of combined corticosteroids as a controller medication. For the last 4 years she starts to show protest behavior towards therapy, that’s modifying in the course of psychological maturation – denial of the medicines, unhealthy and hazardous life styles. She gained over 30 kilos and at the age of 16-years depression was diagnosed, and was pharmacological and psychological therapy.
These cases are presented with aim to show the negative impact of obesity on asthma and it’s reflection on therapy and quality of life.
There are many questions and few answers regarding the relationship between asthma and obesity in children. Additional studies are needed to clarify the relationship between the two epidemics so that effective interventions can be developed to improve the health and lives of children with both asthma and obesity.
Key words: bronchial asthma, quality of life, comorbidity
Бронхиалната астма (БА) и затлъстяването са значими социални проблеми. През последните три десетилетия честотата и на двете заболявания нараства стремглаво. Например за САЩ за период от 16 години (между 1980 и 1996) честотата на БА е нараснала със 74% до 9,3% деца с БА1. Същевременно за 30 години броят на децата със затлъстяване се е утроил (напр. за САЩ 7% през 1980 до 18% през 2012), а този на юношите – учетворил (съответно от 5% до 21%)2. През 2012 година повече от 1/3 от децата и юношите са с наднормено тегло или затлъстяване. Паралелният растеж на заболеваемостта и съвместната проява на двете заболявания е насочила учените към изследване на връзката между тях. Наднорменото тегло и затлъстяването при децата вероятно значително допринасят за „астма епидемията“, наблюдавана през последните години в развитите страни. Безспорен факт обаче е, че при наличие на двете заболявания при един пациент терапията бива по-комплицирана и по-трудно се постига оптимален контрол и на БА, и на телесното тегло. Представяме два клинични случая, обрисуващи проблемите, с които клиницистът се сблъсква при пациенти с БА и затлъстяване.
Клинични случаи
Първият случай е на 13-годишно момче, родено от първа нормална бременност, фамилно обременено за глухота (баба и дядо по бащина линия), ендокринни (баба с диабет) и алергични заболявания (дядо с БА) със собствен атопичен терен (обрив от яйца). Често боледуващо от инфекции на дихателните пътища (ДП), с установена глухота (предположение за постмедикаментозен произход) и БА на 3-годишна възраст. Провеждано е системно лечение с ИКС с добър ефект до 11-годишна възраст. За последните две години, пациентът е качил над 40 килограма и независимо от комбинираната терапия (симбикорт с монтелукаст) е с много лош контрол на основното си заболяване и неколкократни хоспитализации за периода (включително и за плевропневмония).
Постъпи в клиниката след поредна екзацербация, с тегло 88 кг (СДС +3.207), активни стрии по гърдите, корема и бедрата, псевдомами, мастна гърбица и коремна престилка. Консултирано с психолог и е установен интелект в долните граници на нормата и слаби училищни познания. Според родителите след рязкото напълняване и многократно наложилите се хоспитализации, детето е ограничило социалните си контакти, отказва да извършва физически упражнения и води много заседнал начин на живот. Пациентът е насочен към ендокринолог с цел овладяване на неконтролируемото напълняване. Подлежи на активно проследяване с цел по-точно определяне на терапевтичните стъпки по отношение както на теглото, така и на БА.
Вторият случай е на момиче, родено от първа нормална бременност, фамилно обременено за алергични заболявания (майка с уртикария) със собствен атопичен терен (обрив от нелидикс, уртикария и едем на Квинке при разходка в полето през пролетен сезон). От проведените кожно-алергични проби (КАП) е установена свръхчувствителност към полени, животински косми и домашен прах. На 11-годишна възраст пациентката е лекувана за туберкулоза на трахеобронхиалните лимфни възли, а в последващите 3 години два-три пъти годишно в хода на инфекции на горните ДП е имала епизоди на кашлица и свиркащо дишане, а през цъфтежния период пристъпи на задух, бързо повлияващи се от вентолин и антихистамини. При пребиваване в запрашена среда e c пристъпи на кашлица и затруднено дишане. С оглед на тези анамнестични данни е проведен бронходилататорен тест и е диагностицирана БА, за която е провеждано несистемно лечение с ИКС и антихистамини.
Пациентката е активен пушач от 14-годишна възраст, употребява алкохол и не се храни здравословно. На 14,5-годишна възраст е установен хиперинсулизъм и наддава стремглаво на тегло – 30 килограма за 2 години. Хоспитализирана на 15 години по повод на пристъп на бронхиална обструкция. Обективно при постъпването е с тегло 87 кг. (СДС +2.671), неактивни стрии – данни за булимични елементи в хранителното поведение; анамнестични данни за протестно поведение (отказ от лечение, неспазване на терапевтичен и хигиенно-диетичен режим) и е проведена първа консултация с психиатър, който назначава терапия с антидепресанти. На 16-годишна възраст е проведена втора консултация с психиатър по повод оплакване от главоболие, гадене, безапетитие и отказ за приемане на лекарства. За този период е с много лош контрол на БА – многократни екзацербации и неколкократни хоспитализации.
От отговорите на пациентката на някои от въпросите за определяне на качеството на живот си личи негативната и песимистична нагласа (табл. 1).
Табл. 1. Извадка от въпросника за качество на живот, попълнен от пациентката
Въпрос |
Отговор |
Радвате ли се на живота и доколко той е смислен за Вас? |
- НЕ |
Здравословна ли е заобикалящата Ви среда? |
- НИКАК |
Разполагате ли с нужната Ви информация за здравното си състояние? |
- ГОРЕ-ДОЛУ |
Справяте ли се с ежедневната си дейност, работоспособен ли сте? |
- НИКАК |
До колко успявате да се реализирате? |
- НЕ УСПЯВАМ |
Как се справяте с проблемите си, а с негативните чувства? |
- НЕ СЕ СПРАВЯМ |
Изпитвате ли тъга, отчаяние, тревога, депресия? |
- ДА |
При пациентката негативизмът е фиксиран върху т.нар. bodyimage, който определя нейното рисково и протестно поведение. Пациентката развива отбягващ тип поведение: не посещава училище, отказва лечение, не създава трайни и разнообразни социални контакти. Това води до проблем при достигането на оптимален контрол на основното й заболяване – БА, а от тук общият физически дискомфорт отключва хипохондрични и суицидни елементи в поведението.
Обсъждане
През последните години честотата на астмата и затлъстяването нарастват независимо в световен мащаб. Наднорменото тегло се счита за рисков фактор за развитието на астма, по същия начин, както се набеждават ИКС за повишено тегло3. Над 500 публикации (за последните 10 години) третират проблема астма и наднормено тегло, повечето намират някаква слаба връзка, но данните не са еднопосочни. Вероятните механизми за връзката между затлъстяването и астмата включват възпаление на ДП, механични промени, свързани с наднорменото тегло, промяна в свръхчувствителността на ДП и изменение на физическата активност и хранителен режим. Затлъстяването се характеризира с лекостепенно системно възпаление и повишени инфламаторни цитокини, адипокини и острофазови протеини, като лептин, интерлевкин 6, тумор некрозис фактор–а и СRP. Подозира се връзка между повишено ниво на азотен окис (белег на възпаление на ДП) и БМИ (боди-мас индекса) при възрастни неастматици, но не се доказва такава и при деца или при астматици. Много проучвания изказват хипотезата, че затлъстяването увеличава клиничната тежест на астмата и влошава качеството на живот на децата астматици.
Дискутабилен е все още и въпросът доколко лечението на БА с високи дози ИКС допринася за наднорменото тегло. От собствени наблюдения при над 100 деца авторите не намират връзка между повишеното тегло на пациентите с БА и дълготрайността и дозата на ИКС лечение4. Наличие на бронхиална астма може да допринесе за по-уседналия начин на живот и избягване на физически натоварвания, които да резултират до наднормено тегло. Възниква и спор по отношение кое е първопричината – наднорменото тегло или астмата. В повечето случаи се установява връзка между теглото и неатопичната астма, което може да се обясни и физиологично – по-висок стоеж на диафрагмата, което ограничава респираторните движения и може да е предпоставка за задух и неатопично обусловени пристъпи. Затлъстяването води до намаление на функионалния остатъчен капацитет (ФОК), намаление на ФЕО1 и на ФВК със запазено съотношение ФЕО1/ФВК, в резултат на което дишането се учестява и е по-повърхностно5. Приема се, че намалението на белодробните обеми води до повишение на хиперреактивността на ДП. Докато едни данни показват, че при деца с БА и затлъстяване бронхиалната хиперреактивност е по-слабо изразена, отколкото при деца с БА без затлъстяване, други пък обратно – намират правопропорционална връзка между БМИ и бронхиалната хиперреактивност6-9.
Затлъстяването оказва влияние и на кръвотока в белите дробове, което влошава ефективността на кислородообмена. Мaстната тъкан компресира белодробната, повишавайки кръвотока, но компресирайки диаметъра на ДП. Допълнително лошо контролирана астма (с неправилна техника) и чести пристъпи ограничават физическата активност, което може да е предпоставка за повишаване на теглото10.
Интересно съобщение от 2006 г. акцентира на връзката астма – гастроезофагеален рефлукс – затлъстяване като порочен кръг, който, ако не се възпре, би утежнил и двете състояния11. През последните години се налага становището, че именно наднорменото тегло е рисков фактор за астма, а не лечението за астма е рисков фактор за наднормено тегло. Според данните на западни автори редукцията на свръхтегло намалява симптоматиката с 48-100% и намалява нуждата от терапия, като се изтъква обаче липса на ефект върху еозинофилното възпаление и се препоръчва оптимална доза ИКС за контрол на заболяването12.
Изследване на Пианоси при 64 деца с БА доказва подобни резултати от функционалното изследване на дишането и физическата активност при деца с нормално и деца с наднормено тегло, последните се оплакват повече от ограничения във физическата активност, което е причина за по-висока стъпка при предписваните контролиращи медикаменти13. Според авторите на това проучване децата с наднормено тегло субективно индикират астмата си като по-тежка, без това да е обективно доказано.
Изследване на качеството на живот (QoL) на 1758 деца установява, че в сравнение с деца без БА и нормално телесно тегло, тези със затлъстяване без БА са с 1% по-ниски резултати за QoL, децата с БА и нормално тегло – с 14% по-ниски резултати, а тези с БА и затлъстяване с 25%14,15.Подобно проучване при възрастни доказва пропорционална връзка между повишаване на БМИ и намаление на QoL резултатите16. Един сравнителен анализ върху QoL при групи деца с хронични заболявания показва, че пациентите с БА се считат за по-засегнати (увредени) и в сравнение с такива с хемофилия и други хронични заболявания17,18. Доминиращите страхово-тревожни състояния при пациентите с БА са свързани с ограничения, изисквани от терапията (инхалатори, диети, забрани: домашен любимец, спорт, хоби). Значението на психогенния момент в етиологията на астмата е отчитано от редица опитни клиницисти още от миналия век. В старата медицинска книжнина съществува названието “asthmanervosa”, а в съвременната – психогенна астма19. Изхождайки от познатия факт за влиянието на емоциите върху дихателните функции и издирвайки ги при болести на дихателната система, съвременни психосоматици (E. Weiss, Fr. Alexander) създават схема на психодинамичната констелация на БА и оформят своеобразни характерови черти на астматично болните20. При първия представен случай след напълняването си детето избягва създаване на нови социални контакти и се е изолирало допълнително от връстниците си. Във втория клиничен случай негативната самооценка, фиксирана върху bodyimage, провокира отказ на пациентката от кортикостероидно лечение, както и развиване на отбягващ тип поведение, резултиращо в труден контрол на БА.
Послания за клиничната практика
- Децата с бронхиална астма, с добър контрол, на оптимална доза ИКС с правилна техника на приложение, ако се стимулират за редовни физически натоварвания и правилен хранителен режим, могат да поддържат оптимално тегло, което от своя страна подпомага добрия контрол.
- Все още връзката между астмата и затлъстяването при децата поражда редица въпроси и много малко отговори. Нужни са допълнителни изследвания за изясняване на отношенията между тези две епидемии, за да може да се разработи ефективен подход, който да подобри здравето и живота на децата с БА и затлъстяване.
- При пациенти с БА и затлъстяване терапевтичният подход трябва да включва мултидисциплинарен екип от педиатри-пулмолози, ендокринолози и психолози, за да не се пропуснат всички аспекти на коморбидитета при тези деца.
Литература:
- Mannino DM, Homa DM, Pertowski CA. Surveillance for asthma – United States, 1960–1995. MMWR CDC Surveill Summ 1998; 47:1–27.
- Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011-2012. Journal of the American Medicaл Association 2014;311(8):806-814.
- Lucas SR, Platts-Mills TA. Paediatric asthma and obesity. Paediatr Respir Rev 2006; 7:233–238
- Петрова Г., Папочиева В., Лазова С., и сътр. Влияние на лечението с инхалаторни кортикостероиди при деца върху растежа и теглото, сп. Педиатрия 2015, том LV, бр.1, стр. 34-36
- Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:112–119.
- Flaherman V, Rutherford GW. A meta-analysis of the effect of high weight on asthma. Arch Dis Child 2006; 91:334–339.
- Jang AS, Lee JH, Park SW, et al. Severe airway hyperresponsiveness in school-aged boys with a high body mass index. Korean J Intern Med 2006; 21:10–14.
- Matricardi PM, Gruber C, Wahn U, et al. The asthma-obesity link in childhood: open questions, complex evidence and a few answers only. Clin Exp Allergy 2007; 37:476–484.
- Ulger Z, Demir E, Tanac R, et al. The effect of childhood obesity on respiratory function tests and airway hyperresponsiveness. Turk J Pediatr 2006; 48:43– 50.
- Papoutsakis C et al. Childhood overweight/obesity and asthma: is there a link? A systematic review of recent epidemiologic evidence. J Acad Nutr Diet. 2013;113(1):77-105
- Stordal K. Asthma and overweight are associated with symptoms of gastro-oesophageal reflux. Acta Paediatrica 2006; 95(10): 1197–1201
- Juel CT, Ali Z, Nilas L, et al. Asthma and obesity: does weight lossimprove asthma control? a systematic review. J Asthma Allergy 2012,5:21–26.
- Pianosi PT, Davis HS. Determinates of physical fitness in children with asthma. Pediatrics 2004; 113:e225–e229.
- van Gent R, van der Ent CK, Rovers MM, et al. Excessive body weight is associated with additional loss of quality of life in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:591–596.
- Lang JE, Hossain J, Smith K, et al. Asthma severity, exacerbation risk,and controller treatment burden in underweight and obese children. J Asthma 2012, 49 (Suppl 5): 456–463.
- Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, et al. Higher BMI is associated with worse asthma control and quality of life but not asthma severity. Respir Med 2006; 100:648–657
- Петков В. Качество на живот при пациенти с депресия, МУ, 1981 София
- Петрова Г, С Шопова, П Переновска и сътр. Качество на живот при семейства на деца с хронични заболявания. Съвременна медицина, год. LVIII, кн. 1/2007, 33-37
- Христозов Х. Детска психиатрия. МФ, 1983 София
- Щетински Д., Паспаланов И. Методология за работа с българската версия на въпросника за тревожност на Spielberger, БАН, Институт по психология, 1989 София