Йорданка Ямакова, МБАЛББ „Света София“
Росен Петков, КАИЛ, КЦББ, МФ, МУ-София
Кореспонденция: Доц. Йорданка Ямакова, МБАЛББ „Света София“, y_yamakova@hotmail.com
„Никой не открива нови земи без притеснението,
че няма да вижда брега за дълго време“
Андре Жид
Общо понятие за неинвазивна вентилация – индикации и контраиндикации
Неинвазивната вентилация (НИВ) представлява вентилиране на белите дробове без инвазивна намеса върху дихателните пътища (интубация или трахеотомия). НИВ е подпомагаща терапия за осъществяване на адекватна оксигенация и вентилация при пациенти, които сами не успяват да поддържат тези функции. При правилно подбрани пациенти НИВ намалява необходимостта от ендотрахеална интубация, намалява риска от вентилатор – свързана пневмония и подобрява преживяемостта.
Концепцията за НИВ започва да се развива още през 1838 г., когато шотландецът John Dalziel описва т. нар. „tank ventilator“, който представлява подобен на „железния бял дроб“ апарат за обдишване с отрицателно налягане1,2. Идеята му бива доразвита от Alexander Graham Bell. Той разработва и патентова проект за жилетка за обдишване с негативно налягане, предназначена за новородени2. През 1928 г. в САЩ Drinker конструира железния бял дроб, задвижван от моторна помпа и го представя в Лондон през 1931 г.2,3. Изобретението намира приложение през 30-те, 40-те и 50-те години на миналия век по време на вълната от полиомиелит в Европа след Първата световна война.
Неинвазивното приложение на положително налягане датира от 1930 г., когато пионерските изследвания на Alvan Barach показват положителния му ефект при остър белодробен оток. От тогава до сега индикациите за приложение на НИВ непрекъснато се увеличават (табл. 1)4.
НИВ е показана при следните болести с остра дихателна недостатъчност (ОДН)5,6,7:
1. Първа степен на препоръка (подкрепена с доказателства от множество контролирани рандомизирани проучвания):
· Eкзацербация на ХОББ;
· Остър кардиогенен белодробен оток;
· ОДН при имунокомпрометирани пациенти;
· Отвикване от инвазивна вентилация при болни със стабилна ХОББ.
2. Втора степен на препоръка (подкрепена с доказателства от кохортни проучвания – индивидуални кохортни проучвания):
· Като палиативен метод при тежко болни, отказали интубация;
· ДН след екстубация (ХОББ или застойна сърдечна недостатъчност) (превенция);
· Придобита в обществото пневмония при пациенти с ХОББ;
· Следоперативна ДН (превенция и лечение);
· Тежка придобита в обществото пневмония;
· ДН след екстубация.
3. Трета степен на препоръка (подкрепена с доказателства на базата на случай-контролирани проучвания, индивидуални контролирани проучвания):
· Невромускулни болести/кифосколиози;
· Частична обструкция на дихателните пътища;
· Гръдна травма;
· Лечение на ОДН при астма;
· Тежък ARDS (с внимание!).
4. Четвърта степен на препоръка (подкрепена с доказателства на базата на клинични случаи или кохорти с по-лошо качество и case-control проучвания):
· Възрастни над 75 г;
· Муковисцидоза;
· Обезитас хиповентилация;
· Идиопатична белодробна фиброза (с внимание).
Основни показания за приложение на НИВ7,8
А. Според обмяната на газовете:
· Остра или остра при хронична ДН, PaCO2 > 45 mmHg;
· рH < 7.35;
· хипоксемия (НИВ с внимание), PaO2/FiO2 < 200.
Б. Клинични:
· Диспнея – умерена към тежка;
· Тахипнея (24/мин при обструктивните пациенти и над 30/мин при рестриктивните).
· Белези за повишена работа при дишане, използване на допълнителна дихателна мускулатура, парадоксално дишане.
Контраиндикации за приложение на НИВ6
· Изгаряне, травма или хирургична намеса в областта на лицето и горни дихателни пътища (ГДП);
· Повръщане;
· Необратима обструкция на ГДП;
· Недрениран пневмоторакс.
· Апнея;
· Невъзможност за уплътняване на маската;
· Нестабилни състояния – шок с хипотензия, нестабилна стенокардия или аритмия, неконтролирано кървене от горния гастро-интестинален тракт (ГИТ);
· Количествени и качествени промени в съзнанието на пациента, несвързани с хиперкапнията;
· Невъзможност за протекция на дихателните пътища;
· Проблеми с преглъщането;
· Значително количество секрети от белия дроб;
· Полиорганна недостатъчност;
· Относителни противопоказания: скорошна хирургия на ГДП и горен ГИТ. Има проучвания за ролята на НИВ при лечение на ОДН след езофагектомия4.
Терминология
Като всяка самостоятелна методика НИВ има своя терминология. Най-важните параметри на НИВ са2:
· EPAP (Expiratory positive airway pressure) – налягането, подавано от вентилатора по време на издишване. EPAP в НИВ е еквивалента на РЕЕР при инвазивната вентилация.
· IPAP (Inspiratory positive airway pressure) – налягането, подавано от вентилатора по време на вдишване. То определя нивото на подпомагане (Pressure support/PS/ = IPAP – EPAP). При някои модели респиратори вместо IPAP се задава стойност на PS, като IPAP = EPAP + PS.
· Vt (Tidal Volume) – дихателен обем. НИВ може да бъде настроена както по обем, така и по налягане. Когато използваме вентилация по обем, в зависимост от режима трябва да зададем дихателен обем или таргетна стойност на минутната вентилация.
· Back-up rate – при някои видове вентилатори може да се задава честота на задължителните вдишвания, които за разлика от инвазивната вентилация може да не се реализират в зависимост от избрания режим.
· Rise time – времето, за което се достига стойността на IPAP след началото на инспириума. Настройва се на вентилатора от 100-600 msec. Бързото достигане на IPAP облекчава работата на респираторните мускули при пациенти с ХОББ, но може да бъде придружено със съществени дихателни загуби и лош толеранс. При пациенти с невромускулни болести бавното достигане на IPAP се толерира по-добре.
· Инспираторно време (Tinsp) – в зависимост от режима на НИВ настроеното Tinsp може да се отнася само за контролираните или за всички вдишвания.
· Концентрация подаван кислород (FiО2) – при вентилаторите с блендер за кислород се въвежда желаното FiO2 в проценти. Другите вентилатори се свързват с ниско дебитно устройство за подаване на кислород, като е желателно кислородът да постъпва възможно най-близо до маската.
Режими на вентилация
В основата на апаратната вентилация са понятията за „тригериране“, „циклиране“ и „лимитиране“9.
На фиг. 1 е показан един дихателен цикъл.
Започването на вдишването (тригер) може да е предизвикано от усилие на пациента или да се генерира от вентилатора (А). В първия случай машината улавя спад в налягането или реализиране на поток при опит за вдишване от пациента – тригериране по поток (1-3 л/мин.) или налягане (-1 до -3 см Н2О). Чувствителността на тригера се настройва или се стартира режим auto. Когато апаратът определя началото на вдишването, има значение настроената продължителност на дихателния цикъл (тригериране по време).
В зависимост от това какво ограничава/контролира вдишването (limit), вентилацията може да бъде контролирана по налягане (В) или по обем. В първия случай се задава стойност на налягане и в зависимост от къмплаянса на белия дроб се реализира определен дихателен обем (налягането е константна величина, а обемът – променлива). При контролираната по обем вентилация е обратното – обемът е константна величина, а налягането – променлива.
Циклиране/експираторен тригер (cycling) е точката на преминаване на вдишването към издишване (C). Пациентът може да циклира само при определен спад (в %) на въздушния поток, което се задава предварително или се включва функция auto. Вентилаторът може да циклира по обем, налягане или време, т.е. след реализиране на зададения обем, достигане на зададеното налягане или изтичане на зададеното време започва издишването, независимо от дихателния модел на пациента.
Подобно на режимите на инвазивна вентилация, режимите на НИВ могат да бъдат9,10:
1. Според това кой тригерира и циклира – режими с контролирано, асистирано и спонтанно дишане (фиг. 2).
2. Според това кой лимитира/ограничава вдишването – НИВ може да бъде контролирана по обем и контролирана по налягане вентилация.
Фиг. 2. Видове режими на вентилация според това кой тригерира и циклира дишането
При „Вентилация по обем“ – апаратът генерира един предварително зададен Vt, който се доставя независимо от реализираното налягане. С всяко вдишване апаратът подава еднакъв Vt и еднакъв инспираторен поток1. При тези режими на вентилация загубите не се компенсират с повишаване на потока8.
При „Вентилация по налягане“ – апаратът генерира налягане, с което се реализира обем, зависещ от импенданса на инфлация на въздух. При режимите по налягане загубите могат да бъдат частично компенсирани с увеличаване на потока. Най-често използваните режими на вентилация по налягане са9:
1. Спонтанен (spontaneous – S) режим на вентилация – PSV (фиг. 3) – апаратът осигурява две нива на налягане – IPAP и EPAP, като подпомагащото налягане е разликата между двете: PS = IPAP – EPAP. PSV е тригериран от пациента, циклиран по поток и лимитиран по налягане режим на вентилация. По време на PSV инспираторната фаза приключва, когато потокът спадне под зададената стойност. Пациентът получава подпомагане само ако апаратът отчете негово инспираторно усилие11.
2. Спонтанен/контролиран (spontaneous/timed – S/Т) режим или IE mode (фиг. 4) Този режим позволява спонтанно и контролирано дишане. Поддръжка на налягането се осъществява с IPAP и EPAP. Контролирано дишане се реализира, ако пациентът не диша спонтанно в рамките на предварително зададена дихателна честота (Back up rate). Продължителността на спонтанното дишане се определя от пациента при достигане на настроения спад в потока въздух. Продължителността на контролираното дишане се определя от настройката за време на вдишване (настроеното Тinsp е само за контролираните вдишвания).
3. Контролирана по налягане вентилация (РСV). Режимът е идентичен на S/Т режима. Различава се по това, че всички дихателни цикли са с фиксирано време на вдишване. Фиксираното Tinsp е полезно при пациенти, реализиращи дълга инспираторна фаза (напр. ХОББ).
4. Контролирана по налягане, синхронизирана, интермитентна, задължителна вентилация (РСSIMV). При влизане в РС-SIMV режим се стартира времеви прозорец. Ако пациентът не генерира дишане, дихателният апарат ще го осигури контролирано при изтичане на времето (получено от делението на 60 сек. и настроената дихателна честота). След това отново стартира времеви прозорец. При първото усилие на пациента в рамките на времевия период се реализира спонтанно дишане (дихателен цикъл без подпомагащо налягане) или асистирано дишане (дихателен цикъл с подпомагащо налягане). PC-SIMV е по-физиологичен режим и се толерира по-добре от РСV.
5. CMV – Т режим (Timed mode). Вентилаторът тригерира и циклира припредварително зададени дихателна честота и инспираторно време ( фиг.6).
6. Хибридни режими на вентилация. Те са създадени в стремежа да се комбинират предимствата на вентилацията по обем и налягане. Един от тях е AVAPS (average volume – assured pressure support) средно гарантирано обем поддържащо налягане (фиг. 7).
При този режим се задава ЕРАР и две стойности на ІРАР (минимална и максимална), както и таргетен дихателен обем Vt. Смисълът на режима е поддържането на Vt, който е равен или по-голям от предварително зададения чрез автоматично регулиране на PS. При намаляване на Vt (повишаване на резистанс, намаляване на къмплаянс) AVAPS автоматично увеличава PS за поддържане на желания Vt. Нивото на ІРАР не се покачва над IPAPMax, дори Vt да не е достигнат. Ако Vt надхвърли зададения, AVAPS намалява PS. ІРАР не спада под IPAPMin, дори ако дихателен обем е превишен.
7. Сервовентилация: Adapt SV – adaptive servo ventilatio (фиг. 8). Сервовентилацията използва алгоритъм, който включва средните за пациента дихателна честота и инспираторен поток4. При този режим в моменти на апнея (или спад в дихателния обем/поток) върху едно постоянно налягане в дихателните пътища апаратът генерира контролирано вдишване с предварително изчислените честота и поток12.
Фиг. 8. Алгоритъм на сервовентилацията
Физиологични ефекти на НИВ
Ефект върху работата на дишане
НИВ при белодробни болести с различна етиология и тежест облекчава по сходен начин инспираторното усилие на пациента и намалява работата на дишане, което намалява диспнеята. Подпомагането на инспириума с 15 cm Н2О намалява дихателната работа с 60% и понижава инспираторното трансдиафрагмално налягане (∆Рdi) със 17 до 93%. Някои проучвания отчитат подобряване на издръжливостта, инспираторната мускулна сила и спирометрията след НИВ13.
Ефект върху модела на дишане
Двадесет и едно проучвания, които оценяват работата при дишане, изследват и промените в модела на дишане. Максималното инспираторно подпомагане може да повиши дихателния обем с 47% (около 230 мл). Дихателната честота се понижава с около 22%. Ефектът е по-отчетлив при пациентите с кардиогенен белодробен оток, като независимо от това се отчита повишаване на минутната вентилация с около 31%13.
Ефект върху дихателната механика
При пациенти с ХОББ, обезитас и деформитети на гръдната стена НИВ повишава динамичния белодробен къмплаянс със 17–50%, като ефектът върху резистанса варира от несигнификантен до такъв с 23–72% редукция. Прилагане на ЕРАР 5 cm Н2О води до редукция на динамичния вътрешен РЕЕР средно с 1.8 сm Н2О. От друга страна, използването на високо подпомагащо налягане (PS 15 сm Н2О) без ЕРАР повишава вътрешния РЕЕР. Основните ефекти на ЕРАР (РЕЕР, СРАР) са показани на фиг. 913.
Фиг. 9. Физиологични ефекти на ЕРАР
Ефект върху сърдечно-съдовата функция
При здрави хора назален СРАР ≥ 15 сm Н2О понижава МСО с 20–30%, като понижението е незначително при използване на назална маска и леко отворена уста на пациента. При пациенти със стабилен ХОББ PS = 10–20 сm Н2О и нисък ЕРАР (3–5 см Н2О) понижението на МСО е около 20%. При хипоксемична дихателна недостатъчност НИВ с тези параметри има незначителен ефект върху МСО. При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност НИВ често повишава МСО чрез намаляване на инспираторното усилие и следнатоварването на лявата камера13.
Ефект върху газообмена
Добре настроената НИВ повишава рН средно с 0.06, повишава РаО2 с 8 mmНg и РаО2/FiO2 с 27 mmНg, понижава РаСО2 с 9 mmНg. При пациентите с кардиогенен белодробен оток спадът в РаСО2 е само при тези от тях с хиперкапния13.
Маски/пособия за НИВ
Селекцията на пациенти, подлежащата патология, тежестта на ОДН, опитът на персонала и толерирането на маската са от основно значение за успеха на НИВ. Свързаните с маската проблеми като загуби на въздух, кожни лезии или дискомфорт са все още главна причина за лошо адаптиране към НИВ и неуспех на НИВ14.
Селекция на маска
Правилният избор на маска е ключов фактор за успеха на НИВ. Съществуват различни видове маски (фиг. 10).
При избора на правилната маска от значение са: форма на лицето, как диша пациентът (основно през носа или устата), носна патология (полипи, носна непроходимост), опитът на персонала, личните предпочитания на пациента и техническата обезпеченост на звеното. Важно е дали се касае за остра или хронична дихателна недостатъчност14.
В клиничната практика, в условия на спешност (остра хиперкапнична ДН, остра хипоксемична ДН, тежък кардиогенен белодробен оток) и при отвикване от инвазивна вентилация при 70% от пациентите се използва ороназална маска, което е отбелязано в резултатите на голямо проучване в Европа и Северна Америка. Обобщените предимства и недостатъци на отделните маски са представени в табл. 214.
Вентилирани и невентилирани маски, обратно вдишване на СО2 („rebreathing”), дихателни кръгове
При вентилираните маски има фабрично направени отвори върху коляното на маската. При някои от тях има число 1 или 2, което съответства на големината на загубите и обикновено се въвежда при настройката на вентилатора. Вентилираните маски са прозрачни с прозрачно или оранжево коляно14.
Невентилираните маски са сини или имат синьо коляно. При тях няма отвори.
В зависимост от вентилатора и използвания дихателен кръг НИВ се прилага през двуконтурен/двушлангов кръг или отворен едноконтурен/едношлангов дихателен кръг14.
При двуконтурния кръг (фиг. 11а) има инспираторен и експираторен шланг и експираторна клапа или мембрана за отделяне на СО2 в апарата. При тази система се използва невентилирана маска. Обикновено такива са „critical care“ (life-support ICU) вентилаторите – за инвазивна вентилация с опция за НИВ и възможност за компенсация на загубите на дихателен газ14.
Фиг.11. Кръгове за НИВ: (а) двуконтурен кръг, (б) едноконтурен кръг с активна клапа, (в) едноконтурен кръг с пасивна клапа (г). Забележка: при 11б маската е вентилирана и обикновено е с прозрачно коляно
При отворения едношлангов кръг има две опции14:
· При първата (фиг. 11б) между маската и шланга има активна експираторна клапа. Използва се вентилирана маска. Такъв дихателен кръг използват и home care вентилаторите (разликата е, че активната клапа е в машината).
· При втората опция (фиг. 11в) се използва невентилирана маска и пасивна клапа (фиг. 11г), през която излиза въздух и при вдишване, и при издишване (напр. Carina, Dregër).
Мониториране на пациентите на НИВ
Понятието „мониториране” включва: наблюдение и продължителна оценка на състоянието на отделните органи и системи в реално време и оценка на ефективността на провежданото лечение чрез използването на различни устройства (инвазивно и неинвазивно мониториране).
При пациенти на НИВ освен клинично, физиологичено и лабораторно мониториране се извършва и мониториране на самата вентилация. Целта е оценка на ефективността.
Мониторирането на НИВ включва:
· Кръвно-газов анализ
· Пулсоксиметрия
· Оплаквания на пациента
· Данни от вентилатора – трендове, графики
· Проблеми с маската (изтичане на въздух)
· Капнометрия/капнография/транскутанно измерване PtcCO2
· Дихателна полиграфия
· Полисомнография
Кръвно-газовият анализ (КГА) е златен стандарт за оценка на оксигенация (PaO2/FiO2), вентилация (PaCO2) и метаболитното състояние (pH/HCO3-) на пациента. КГА и дихателната честота са основни прогностични фактори за неуспеха на НИВ. Препоръчва се да се изследва: преди вентилацията, на първия и четвъртия час от началото на вентилацията, след това на равни интервали (обикновено 24 часа) и при всяка промяна на параметрите на вентилация (виж статията „Неуспех при приложението на неинвазивна вентилация“, стр. 41).
Пулсоксиметрия - има за цел да осигури неинвазивна, непрекъсната оценка на сатурацията (насищането) на хемоглобина с кислород. Показанията на оксиметъра се означават като SpO2/SaO2. Оценката на SaO2 е на базата на различната абсорбция на светлината от пулсативната артериална кръв спрямо другите компоненти (вени, капиляри, тъкани). При пациенти на НИВ и хиперкапнична ДН таргетната SpO2 е 88% и 92%. При „чисто“ хипоксемични пациенти таргетната SpO2 е 94–98%. Неточност в измерването може да има при: лоша перфузия на периферията, артефакти при движение, хемоглобинопатии и хипербилирубинемия (> 15 mg/dl).
Оплакванията на пациента са много важен елемент от мониторирането, който дава информация за къмплаянса (придържането) на пациента към НИВ. В табл. 3 са посочени най-честите оплаквания на пациента и как можем да ги коригираме.
Данни от вентилатора – трендове, графики…
Всеки апарат за НИВ дава възможност за числово и/или графично мониториране на вентилацията в реално време. На фиг. 12 е показан екранът на висок клас вентилатор за НИВ15. В цифровия прозорец виждаме реализираната вентилация и индикатор дали съответното вдишване е асистирано или контролирано. В графичния прозорец виждаме кривите на налягането, потока и обема, със син контур са спонтанните дишания, а с червен – контролираните. При възникване на проблеми с вентилацията наблюдаваме различните промени на екрана.
Вентилаторите от по-нисък клас имат SD карта, която записва реализираната вентилация. Разчитането позволява мониториране на вентилацията във времето и при необходимост коригиране на параметрите.
Проблеми с маската/ Значителни загуби
Основни проблеми, свързани с използваните маски, са:
· Неудобство/дискомфорт.
· Сухота в носоглътката.
· Изтичане на въздух: – Дразнене на очите; – Неефективна вентилация.
· Зачервяване на лицето.
· Кожни лезии.
· Прераздуване на стомаха, особено при високи стойности на IPAP (над 25 сm Н2О). НИВ по дефиниция е вентилация с наличие на загуби – предвидени загуби от отворите на маската, които вентилаторът компенсира с покачване на потока. Непредвидените загуби – около маската или през устата при назалните маски – са нежелани. Големите загуби водят до нетолериране на вентилацията, „автоциклиране“, удължено инспираторно време, асинхрония, нисък минутен обем и висок риск от неуспех на НИВ. Тези загуби могат да бъдат коригирани чрез:
· Маска: промяна позицията на маската, притягане на фиксаторите, смяна на маска — размер, тип маска.
· Вентилатор: намаляване на IPAP и/или EPAP, промяна на чувствителността на тригера, промяна прага на циклиране или настройката на Ti, превключване от PSV на PCV.
· Пациент: промяна на позицията, коригиране на допълнително насложили се състояния (свръхсекреция, пневмоторакс, КБО, пневмония).
Методи за неинвазивно измерване на СО2
Фиг. 13. Капнографска крива – три вдишвания. Експираторният сегмент е разделен на 3 фази: I, II, III. Фаза IV(пунктираната линия) може да се наблюдава при някои пациенти. Инспираторният сегмент е фаза 0. PetCO2 се отчита в края на фаза III17
Неинвазивната оценка на PaCO2 може да се извърши чрез измерване на въглероден диоксид в края на издишването (PetCO2) или транскутанно (PtcCO2). Капнометрията е метод за динамично измерване на промените в обемната концентрация на СО2 в издишаната газова смес. Графичната регистрация на сигнала е капнографията (фиг. 13)16. РetСО2 плюс алвеоло-артериалната СО2 разлика дава РаСО2, т.е. РetСО2 е 2–5 mmHg, по-ниска от РаСО2. При обструктивни заболявания тази разлика може да бъде значително по-голяма. При интубирани пациенти или при стабилни условия без изтичане на въздух от устната кухина измерването на PetCO2 в издишания въздух показва адекватна корелация с PaCO2.
Това обаче не може да бъде постигнато по време на НИВ поради непрекъснатия поток през маската и загубите.
При пациенти на НИВ данните показват значителни вариации в РetСО2 в зависимост от мястото на вземане на пробите (фиг. 14, долу). В ST mode назални/ орални проби дават по-достоверна информация за РеtCO2 при различните настройки на вентилатора и при различни по обем загуби от дихателния кръг11.
PtcCO2 изглежда по-подходящ за непрекъснато наблюдение на PaCO2. Това се основава на наблюдението, че въглеродният диоксид има висока тъканна разтворимост и бързо се разпространява през кожата. Измерването се базира на топлинен елемент в електрод, който загрява подлежащата кожа (фиг. 14, горе). Едно от ограниченията му е необходимостта от промяна на мястото на измерване на интервали от максимум 8 часа, за да се предотвратят изгаряния от високата температура на сензора (до 45◦). Има съответствие между PtcCO2 и PaCO2 при хемодинамично стабилни пациенти; при умерена хиперкапния < 70 mmHg (< 9.33 kPa); при нормална телесна температура. Измерването на PtcCO2 с цифров сензор за ухото е полезен допълнителен метод за оптимизиране на настройките на НИВ при пациенти с хронична хиперкапнична ДН18.
Полиграфията/полисомнографията са важен компонент от мониторирането, особено на болни на домашна неинвазивна вентилация. Недобрата вентилация е свързана с по-лоша преживяемост12. Полиграфския запис включва измерване на въздушния поток, хъркане, торакално движение, пулсоксиметрия, сърдечна и дихателна честота (фиг. 15).
Фиг. 15. Полиграфски запис. Ляво – нормална полиграфия. Дясно – запис при пациент с обструктивна сънна апнея /две обструктивни апнеи и една смесена с продължителност над 10 сек., наличие на хъркане между апнеите и десатурация (собствен материал)
Конвенционалната полисомнография (ПСГ) при пациенти на НИВ включва: стандартно ЕЕГ (седем електрода F4–F3, O1–O2, C3–C4, Cz), лява и дясна електроокулография, субментална ЕМГ, измерване на въздушния поток, колани за торакално и абдоминално движение, пулсоксиметрия, при възможност PtcCO2 (фиг. 16).
Поли(сомно)графията по време на НИВ дава отговор на много въпроси: има ли значими загуби, обструктивни събития, асинхрония, централни апнеи (вкл. комплексна сънна апнея – с прилагането на СРАР при някои пациенти с ОСА е възможно да се появят централни апнеи). Коригирането на тези събития подобрява придържането към терапията и ефективността.
Според проучване на Dan Adler et al. една трета от пациентите с тежък ХОББ се оплакват от „сутрешна диспнея от недобра вентилация“19. Те показват честа загуба на синхрон между апарата за НИВ и пациента, която не може да се установи без ПСГ. Високият PS повишава вътрешния РЕЕР, което е основна причина за неподпомагане на дихателни усилия при тези болн и. Коригирането на вентилацията за отстраняване на това нарушение става чрез: понижаване на IPAP (респ. PS), повишаване на ЕРАР, при необходимост повишаване на експираторния тригер и увеличаване на дихателната честота, промяна на Tinsp за осигуряване на I/E ratio 1:2.5, 1:3. Подобряването на синхронността понижава диспнеята и повишава комфорта на пациента.
Послания за клиничната практика
НИВ е важна стъпка в интензивното лечение и смятаме, че в много случаи може за замени инвазивната вентилация. Осигурява по-голяма свобода на пациента. Дава и на лекаря така необходимото време за настъпване ефекта на етиологичната терапия – антибактериална, дезобструктивна. При започване на вентилацията не трябва да сме максималисти, т.е. на всяка цена да постигнем най-добрите параметри на обдишване. Пациентите не толерират поднесения им агресивен подход. Задаваме достатъчно висока дихателна честота и ниски налягания, които в рамките на 1–2 часа бавно повишаваме. Първите 2 часа от стартирането на НИВ са най-важни и оставането ни до пациента през този период му дава спокойствие и сигурност, а на нас известна увереност, че терапията ще е успешна.
Познаването на основните понятия и принципи на НИВ, както и режимите на вентилация, ще ни помогне да преценим дали пациентът е подходящ за НИВ и как да осигурим възможно най-добрата вентилация.
Литература:
1. Pierson D History and epidemiology of noninvasive ventilation in the acute-care setting. Respiratory Care, 2009; 54(1):P40-53.
2. Simonds A ERS Practical handbook of noninvasive ventilation. European Respiratory Society, Sheffield, 2015.
3. Аждарян С. Неинвазивна вентилация. InSpiro, 2009; 2(6):20-24.
4. Nicolini A, Banfi P, Grecchi B, et al. Non-invasive ventilation in the treatment of sleep-related breathing disorders: A review and update. Rev Port Pneumol, 2014; 20(6):324-335.
5. American Thoracic Society. International consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163:283–291.
6. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guideline: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax, 2002; 57:192-211
7. Nava S, Hill N Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet, 2009; 374:250–259.
8. Keenan S, Sinuff T, Burns K, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute careti setng. CMAJ, 2011; 183(3): E195214.
9. Ямакова Й, Петков Р. Неинвазивна вентилация. Ред. Зл. Янкова, Ръководство по пневмология и фтизиатрия. Централна медицинска библиотека София, 2016 г: 127-134.
10. Rabec C, Rodenstein D, Leger P et al. Ventilator modes and settings during non-invasive ventilation: effects on respiratory events and implications for their identification. Thorax, 2011; 66:170-178.
11. Schоеnhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20:1029–1036.
12. Gonzalez-Bermejo J, Morelot-Panzini C, Arnol N, et al. Prognostic value of efficiently correcting nocturnal desaturations after one month of noninvasive ventilation in amyotrophic lateral sclerosis: a retrospective monocentre observational cohort study. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener., 2013; 14(5-6):373-9.
13. Kallet Richard H, Diaz Janet V. The physiologic effects of noninvasive ventilation. Respiratory Care, 2009; 54(1):102-15.
14. Brill AK How to avoid interface problems in acute noninvasive ventilation. Breathe, 2014; 10(3):230-242
15. User Manual, Respironics V60 Ventilator www.frankshospitalworkshop. com/…/ventilators/user_manuals
16. Nuccio PF, Hochstetler G, Jackson M. End-tidal CO2 measurements with noninvasive ventilation. Presented at the Innovations and Applications of Monitoring Oxygenation & Ventilation (IAMOV) International Symposium, March 15-17, 2007. Duke University. Abstract available at: www.anesthesiaanalgesia.org/content/105/6S_Suppl/S100.full.pdf. Accessed June 7, 2010.
17. Мiller RD. Miller’s anesthesia, 8th edition. Elsevier inc., Virginia, 2015
18. Chhajed P, Gehrer S, Pandey K, et al. Utility of transcutaneous capnography for optimization of non-invasive ventilation pressures. J Clin Diagn Res, 2016; 10(9):6-9.
19. Adler D, Perrig S, Takahashi H, et al. Polysomnography in stable COPD under non-invasive ventilation to reduce patient–ventilator asynchrony and morning breathlessness. Sleep Breath, 2012; 16:1081–1090.