Използвани съкращения:
ПХ – пулмонална хипертония
ЛАМ - лимфангиолейомиоматоза
ИПАХ – идиопатична пулмонална артериална хипертония
ХТЕББ – хронична тромбоемболична белодорбна болест
БПА – балонна пулмонална ангиопластика
ХТЕПХ - хронична тромбоемболична пулмонална хипертония
ДСК - дясна сърдечна катетеризация
сПАН – средно пулмонално артериално налягане
ПСС – пулмонално съдово съпротивление
ПАВН – пулмонално артериално вклинено налягане
ПАХ - пулмонална артериална хипертония
КпкПХ – комбинирана пре- и посткапилярна ПХ
ИпкПХ – изолирана посткапилярна ПХ
НПАХ – наледствена пулмонална артериална хипертония
ЛПАХ – лекарствено или токсин-асоциирана ПАХ
ПВОБ – пулмонална венооклузивна болест
ПКХ – пулмонална капилярна хемангиоза
ППХН – персистираща ПХ при новороденото
ОСА – обструктивна сънна апнея
СН – сърдечна недостатъчност
ФИ – фракция на изтласкване
ФИД – функционално изследване на дишането
КГА – кръвно-газов анализ
вТРС – върхова трикуспидална регургитационна скорост
КТ – компютърна томография
ПА – пулмонална артерия
ДК – дясна камера
ЛК – лява камера
ЯМР – ядрено-магнитен резонанс
БТЕ – белодробна тромбемболия
ИББ – интерстициална белодробна болест
ПАХ-ПоХ-ПАХ – асоциирана с портална хипертония
ХПС – хепато-пулмонален синдром
ЧТ – чернодробна трансплантация
РКП – рандомизирано-контролирано проучване
ПЕЕ – пулмонална ендартериектомия
През 2022 г. бяха актуализирани препоръките за диагноза и лечение на пулмоналната хипертония (ПХ) на Европейското респираторно дружество (ERS), съвместно с Европейското кардиологично дружество (ECS).
ПХ е патофизиологично нарушение, което може да включва множество клинични състояния и да бъде асоциирано с различни белодробни и кардиологични заболявания. Комплексността в лечението на болестта изисква мултидисциплинарен подход със съвместното участие и на пациентите.
Най-съществената промяна в последните препоръки е ревизираната хемодинамична дефиция за ПХ. В класификацията също има няколко корекции – ревизия на група 5, включваща репозиция на ПХ при лимфангиолейомиоматоза (ЛАМ) в група 3 и репозиция на вазореактивните пациенти с идиопатична пулмонална артериална хипертония (ИПАХ).
Отнасяйки се до диагностицирането на ПХ, промените са насочени към ранното откриване на пациентите и бързото насочване на високорисковите и комплексните болни към специализирани центрове по ПХ.
Секцията за стратификация на риска също е разширена, включваща допълнителни ехокардиографски и ядрено-магнитни образни прогностични индикатори. Опростени са и препоръките за стартиране на терапия, стратифицирайки пациентите в три мултипараметрични рискови групи, заменящи функционалната класификация. Проследяването на пациентите се базира на провеждане на 6-минутен тест с разходка, изследване на NT-proBNP, категоризирайки пациентите в четири групи: нисък риск, интермедиерен нисък риск, интермедиерен висок риск и висок риск.
Алгоритмите за лечение на ПАХ също са модифицирани, насочващи към голямото значение на кардиопулмоналния коморбидитет, оценката на риска при поставяне на диагноза и при проследяване на болестта, както и възможността за комбиниране на различни терапевтични средства.
Препоръките за лечение на ПХ, асоциирана с болест на лявото сърце, и ПХ, асоциирана с белодробни заболявания, също са актуализирани, включвайки нова хемодинамична дефиниция за тежка ПХ при пациенти с белодробно заболяване.
В група 4 на ПХ се представя нов термин: хронична тромбоемболична белодробна болест (ХТЕББ) със или без ПХ, показваща наличието на сходни симптоми, перфузионни дефекти и организирани фибротични обструктивни лезии в ПА при пациентите със или без ПХ. Интервенционалното лечение с балонна пулмонална ангиопластика (БПА) в комбинация с медикаментозна терапия е надградена в терапевтичния алгоритъм на хроничнатата тромбоемболична пулмонална хипертония (ХТЕПХ).
Посочени са и новите стандарти за центровете по ПХ. И не на последно място – в разработването на този наръчник за първи път пациентско представителство взима активно участие.
1. Дефиниция на ПХ
Дефиницията на ПХ е базирана на хемодинамична оценка чрез дясна сърдечна катетеризация (ДСК). Въпреки че хемодинамичната оценка представлява основен елемент от установяването на ПХ, окончателната диагноза и класификация се определя от цялостната клинична оценка и интерпретация на резултатите от всички проведени изследвания. ПХ се характеризира с повишено средно пулмонално артериално налягане (сПАН) > 20 mmHg в покой. Спрямо предходните препоръки от 2015 г. за наличие на ПХ се смятаха стойности на сПАН > 25 mmHg. Необходимо е измерването и на пулмоналното съдово съпротивление (ПСС, PVR-pulmonary vascular resistance) и пулмонално артериално вклинено налягане (ПАВН, PAWP-pulmonary arterial wedge pressure) за категоризирането на прекапилярна ПХ и посткапилярна ПХ. Също така и разграничаването на прекапилярната ПХ, дължаща се на белодробно съдово заболяване, левостранна сърдечна недостатъчност, повишен пулмонален съдов обем или на повишено интраторакално налягане. Базирайки се на наличните данни като горна граница на нормата за ПСС (PVR) се определя стойност около 2 Wood units (WU). А стойността за ПАВН (PAWP), определяща разграничаването на прекапилярна от посткапилярна ПХ, е приетo да бъде 15 mmHg.
Пациентите с пулмонална артериална хипертония (ПАХ) се характеризират хемодинамично с прекапилярна ПХ при липса на други причини за ПХ като ХТЕПХ и ПХ, асоциирана с белодробно заболяване. Всички групи ПХ могат да съдържат и пре-, и посткапилярни компоненти, водещи до покачване на ПАН, следователно класифицирането в конкретна група трябва да се базира на доминиращата причина, довела до промяната му.
Пост-капилярната ПХ хемодинамично се определя от сПАН > 20 mmHg и ПАВН (PAWP) > 15 mmHg. ПСС (PVR) се използва за разграничаване на пациентите с посткапилярна ПХ, които имат сигнификантен прекапилярен компонент – ПСС (PVR) > 2 WU-комбинирана пре- и посткапилярна ПХ (КпкПХ) и тези, които нямат ПСС (PVR) ≤ 2WU-изолирана посткапилярна ПХ (ИпкПХ).
Друга група пациенти се характеризират с повишено сПАН > 20mmHg, но понижени ПАВН (PAWP) ≤ 15mmHg и ПСС (PVR) ≤ 2 WU. При тези пациенти обикновено се наблюдава повишен кръвен белодробен поток и въпреки това, че те имат ПХ, не покриват критериите за пре- и посткапилярна ПХ. Това хемодинамично състояние трябва да бъде описвано с термина „некласифицируема ПХ“. Тези пациенти обичайно имат вродени сърдечни болести, чернодробно или белодробно заболяване, както и хипертиреоидизъм, обясняващи покачването на сПАН. Обичайно се препоръчва клинично наблюдение на тази група пациенти.
ПХ по време на натоварване се определя като промяна в отношението на сПАН/ сърдечен дебит > 3 mmHg/L/min по време на покой и натоварване. Патологичното покачване на пулмоналното налягане по време на натоварване се асоциира с лоша прогноза при пациентите със задух по време на натоварване и при няколко сърдечно-съдови заболявания1 (табл. 1).
Табл. 1 Хемодинамични характеристики на ПХ1
| ПХ | сПАН > 20 mmНg |
| Пре-капилярна ПХ | сПАН > 20 mmНg |
| ПАВН (PAWP) ≤ 15 mmНg | |
| ПCC(PVR) > 2WU | |
| изолирана посткапилярна ПХ (ИпкПХ) | сПАН > 20 mmНg |
| ПАВН (PAWP) > l5 mmНg | |
| ПCC(PVR) ≤ 2WU | |
| комбинирана пре- и посткапилярна ПХ | сПАН > 20 mmНg (КпкПХ) |
| ПАВН (PAWP) > l5 mmНg | |
| ПCC(PVR) > 2WU | |
| ПХ по време на натоварване | промяна в отношението на сПАН/сърдечен дебит > 3 mmНg/L/min по време на покой и натоварване |
2. Класификация на ПХ (табл. 2)1
Основната структура на класификацията от последните препоръки от 2015 година е запазена и в актуализирания вариант.
Табл. 2.
| Група 1. Пулмонална артериална хипертония (ПАХ) |
| 1.1. Идиопатична ((ИПАХ)1.1.1. Неотговарящи (non-responders) на вазореактивно тестване1.1.2. Силно отговарящи (acute responders) на вазореактивно тестване |
| 1.2. Наследственаа (НПАХ) |
| 1.3. Асоциирана с лекарства и токсиниа (ЛПАХ) |
| 1.4. Асоциирана с:1.4.1.Съединително-тъканно заболяване1.4.2. HIV инфекция1.4.3.Портална хипертония1.4.4. Вродени сърдечни заболявания1.4.5.Шистозомназа |
| ПАХ с характеристики на вено/капилярно засягане (пулмонална венооклузивна болест (ПВОБ)/пулмонална капилярна хемангиоза (ПКХ) |
| Персистираща ПХ при новородено (ППХН) |
| Група 2. ПХ, асоциирана с болест на лявото сърце |
| 2.1. Сърдечна недостатъчност:2.1.1. със съхранена фракция на изтласкване (ФИ)2.1.2. с намалена или леко намалена ФИb |
| 2.2. Клапно сърдечно заболяване |
| 2.3. Вродено или придобито сърдечносъдово заболяване, водещо до посткапилярна ПХ |
| Група 3. ПХ, асоциирана с белодробно заболяване и/или хипоксия |
| 3.1. Обструктивно белодробно заболяване или емфизем |
| 3.2. Рестриктивно белодробно заболяване |
| 3.3. Белодробно заболяване със смесени рестриктивни/обструктивни характеристики |
| 3.4. Синдроми на хиповентилация |
| 3.5. Хипоксия без наличие на белодробно заболяване |
| 3.6. Нарушения в развитието на белия дроб |
| Група 4. ПХ асоциирана с обструкция на пулмоналната артерия |
| 4.1. Хронична тромбоемболична пулмонална хипертония |
| 4.2. Други обструкции на пулмоналната артерияc |
| Група 5. ПХ с неясни и/или многофакторни механизми |
| 5.1. Хематологични заболяванияd |
| 5.2. Системни заболяванияe |
| 5.3. Метаболитни нарушенияf |
| 5.4. Хронична бъбречна недостатъчност със или без хрониодиализа |
| 5.5. Пулмонална туморна тромботична микроангиопатия |
| 5.6. Фиброзиращ медиастинит |
a – пациенти с наследствена ПАХ или пациенти с ПАХ, асоциирана с лекарства и токсини могат да бъдат силно отговарящи;
b – фракция на изтласкване на лява камера при сърдечна недостатъчност с намалена ФИ ≤ 40%, при СН с леко намалена ФИ – 41 - 49 %;
c – саркоми, други малигнени тумори (маточен лейомийом), артериит без наличие на системно съединително-тъканно заболяване, конгенитална пулмонална артериална стеноза, и хидатиоза;
d – включва вродена и придобита хемолитична анемия и хронични миелопролиферативни заболявания;
e – саркоидоза, пулмонална Лангерхансова клетъчна хистиоцитоза, неврофиброматоза тип I;
f – болести на гликогеновата обмяна и болест на Гоше.
Целта на клиничната класификация на ПХ е да категоризира заболявания, асоциирани с ПХ, които имат сходни патофизиологични механизми, клинична картина, хемодинамични характеристики и терапевтични възможности (фиг. 1).
Фиг. 1.
Основните промени са:
1. Към ИПАХ са добавени субгрупи, неотговарящи (non-responders) на вазореактивно тестване и силно отговарящи (acute responders) на вазореактивно тестване. В допълнение към пациентите с ИПАХ, някои пациенти с наследствена пулмонална артериална хипертония (НПАХ) или лекарствено или токсин-асоциирана ПАХ (ЛПАХ), също могат да бъдат силно отговарящи.
2. Групата ПАХ с характеристики на вено/капилярно засягане (пулмонална венооклузивна болест (ПВОБ)/пулмонална капилярна хемангиоза (ПКХ)) и персистираща ПХ при новороденото (ППХН) са включени също в група 1 (ПАХ).
3. Вместо използването на общия термин „нарушение на дишането по време на сън“, терминът „синдроми на хиповентилация“ трябва да бъде използван в група 3, описвайки заболявания с повишен риск за развитие на ПХ. Самостоятелно обструктивната сънна апнея (ОСА) не може да причини развитието на ПХ. Но ПХ е често срещана при пациенти със синдроми на хиповентилация, характеризиращи се с дневна хиперкапния.
3. Диагностичен подход
Диагностичният подход е фокусиран върху две основни задачи. Едната от тях е повишаване на информираността с цел ранно откриване на ПХ и бързо насочване към референтните центрове по ПХ на пациентите с висока вероятност за ПАХ, ХТЕПХ или други форми на тежка ПХ. Втората основна задача е да се идентифицират подлежащите заболявания, особено при ПХ, асоциирана с болест на лявото сърце (група 2) и ПХ, асоциирана с белодробно заболяване и/или хипоксия (група 3), за да се осигури адекватна оценка на риска и да се избере подходящо лечение.
В първоначалната оценка на пациента се прилагат познатите диагностични методи – клинична картина (с кардинален симптом задух при физическо усилие), ЕКГ, рентгенография на гръден кош, функционално изследване на дишането (ФИД) и кръвно-газов анализ (КГА).
Ехокардиографията може да предостави изчерпателна информация за левостранната и десностранната сърдечна морфология, оценка на функцията на лява и дясна камера, наличието на клапни пороци и изчисляване на различни хемодинамични параметри. Предвид хетерогенността на ПХ и особената геометрия на дясната камера, не съществува един единствен параметър, който да бъде достатъчен за установяването на ПХ и предполагаемата ѝ етиология. Съгласно последния гайдлайн като ключов параметър от ехокардиографското изследване се посочва върхова трикуспидална регургитационна скорост (вТРС), а стойности > 2.8 s предполагат наличието на ПХ. Разбира се, необходима е интерпретация и на останалите ехокардиографски параметри за цялостна оценка на ПХ.
Вентилационно/перфузионно (V/Q) белодробно скениране (SPECT – single photon emission computed tomography) се използва за доказване наличието на ХТЕПХ или за отхвърлянето ѝ. При липса на паренхимно белодробно заболяване и наличие на нормално перфузионно скениране, диагнозата ХТЕПХ може да бъде отхвърлена с негативно предиктивна стойност около 98%.
Друга позната методика в диагностика на ПХ си остава компютърната томография (КТ). При провеждането ѝ без контрастно усилване може да бъде извършена оценка на някои параметри, предполагащи наличието на ПХ (увеличен диаметър на пулмоналната артерия (ПА) – индекс ПА: аорта > 0.9 и увеличени десни сърдечни кухини). Комбинацията от трите параметъра – диаметър на ПА ≥ 30 mm, дебелина на стената на дясна камера (ДК) > 6 mm, девиация на септум > 140º (или отношение ДК: лява камера (ЛК) ≥ 1) е с висока предиктивна стойност за наличие на ПХ. С нативен скенер може да се оцени наличието и на паренхимно белодробно заболяване, а установяването на центрилобуларни промени тип „матово стъкло“, септални линеарни засенчвания и лимфаденопатия насочва към наличие на ПВОБ/ПКХ.
КТ на гръден кош и ФИД трябва да бъдат проведени при всички пациенти с ПХ за начална оценка на състоянието.
КТ-пулмоангиографията се използва за диагностицирането на ХТЕПХ в случаите, когато е извършена на висококачествен мултидетекторен компютърен томограф и се интерпретира от опитни радиолози. Може да се използва и за оценка на сърдечносъдови малформации. Други диагностични методи са ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) на сърце, абдоминалната ехография (при подозиране на чернодробно заболяване), кардиопулмонално тестване с натоварване, кръвни и имунологични тестове (тиреоидни хормони, тест за HIV, BNP и др.).
Златен стандарт за диагностика и класификация на ПХ си остава ДСК. Тя се извършва по прецизна методология, следваща стандартизирани протоколи.
Целта на вазореактивното тестване е да бъдат идентифицирани силно отговарящите („acute responders“), които могат да бъдат кандидати за лечение с висока доза калциеви антагонисти. Този тест се препоръчва само при пациенти с ИПАХ, НПАХ, ЛПАХ. За провеждането на вазореактивния тест съгласно последните препоръки се използва инхалаторен азотен оксид или инхалаторен iloprost. Може да бъде прилаган и венозен epoprostenol, но изпълнението и интерпретацията на теста отнема значително повече време. А поради наличието на чести нежелани лекарствени реакции, приложението на интравенозен adenosine вече не се препоръчва.
4. Скрининг за ПХ
В гайдлайна от 2022 г. са актуализирани и препоръките за скрининг и ранно откриване на пациентите с ПХ. Целта е да бъдат установени безсимптомните, но високорискови пациенти. На скрининг за ПХ подлежат пациентите със системна склероза, носители на BMPR2-мутация, първа линия роднини на пациентите с НПАХ, както и кандидатите за чернодробна трансплантация. Препоръчва се и при пациенти с HIV-инфекция, портална хипертония и съединителнотъканни заболявания. При пациентите със системна склероза, портална хипертония и носителите на BMPR2-мутация се препоръчва ехокардиографска оценка за наличието на ПХ веднъж годишно.
На скрининг за ПХ се подлагат и пациентите с персистиращ или новопоявил се задух, с редуциран физически капацитет след преживяна белодробна тромбемболия (БТЕ), поради съществуващ риск за развитие на ХТЕПХ/ХТЕББ. При симптоматични пациенти след проведена 3-месечна антикоагулантна терапия за остър БТЕ, насочването към референтен център за ПХ се препоръчва след скринингови абнормни резултати от проведени кръвни изследвания (NT pro-BNP/BNP), ехокардиография и/или кардиопулмонална ергометрия.
Лечение на ПХ
Съществуват и няколко актуализации относно терапевтичните препоръки:
Група 1. ПАХ
Лечението на пациентите с ПХ, попадащи в тази група, се определя и провежда от специализираните центрове по ПХ, представлявайки висококвалифицирана дейност, поради което обхватът на настоящата статия е крайно недостатъчен и ще се спрем само върху някои отправни точки. ПАХ е рядко, животозастрашаващо заболяване и трябва да бъде наблюдаване и лекувано в специализирани центрове за ПХ в тясна колаборация с медицинските специалисти на всички нива. Терапията се определя на базата на първична оценка на риска от смърт в рамките на една година. За целта се използва по-подробна оценка в момента на поставяне на диагнозата и разпределяне в три категории (с нисък, среден и висок риск), а при проследяването се прилага актуализирана и опростена 4-степенна класификация (нисък риск, среден нисък риск, среден висок риск и висок риск). Следователно терапевтичните стратегии са насочени към достигане или поддържане на статус с нисък риск.
1.1. Общи препоръки:
Антикоагулантното лечение не се препоръчва при пациентите с ПАХ, но може да влезе в съображение в някои случаи, съгласно индивидуалната оценка на пациента.
Диуретичната терапия е необходима при поява на белези на десностранна СН със задръжка на течности.
Желязодефицитната анемия е често срещана при болните с ПАХ и се дефинира със стойности на серумния феритин < 100 µg/L. При установяването ѝ се препоръчва корекция на железния статус. При липса на анемичен синдром също може да се обсъди заместителна терапия с железен препарат при установен железен дефицит.
Запазва се препоръката за приложение на кислородотерапия по време на полет за пациентите на постоянна кислородотерапия, както и за тези с парциално налягане на кислорода < 60 mmHg на морското ниво или сатурация О2 < 92%.
Хирургичните процедури при пациентите с ПАХ са свързани с повишен риск от десностранна СН и смърт. Препоръчва се предоперативна оценка от мултидисциплинарен екип, включващ специалист в областта на ПХ. Разработена е система за пресмятане на периоперативния риск, но все още не е валидирана. Няма унифицирани препоръки и за избора на вида анестезия.
1.2. Специфична терапия за ПАХ:
1.2.1. Калциеви антагонисти (nifedpine, diltiazem, amlodipine и felodipine ) – прилагат се при силно отговарящите на вазореактивно тестване (acute responders), с честота < 10% сред пациентите с ИПАХ, НПАХ, ЛПАХ.
1.2.2. Ендотелинови рецепторни антагонисти – Ambisentan, Bosentan, Macitentan.
1.2.3. Фосфодиестераза-5 (ФДЕ-5) инхибитори и гуанилат циклаза стимулатори (не трябва да бъдат комбинирани помежду си, както и с нитрати, поради риск от хипотония):
- Sildenafil, Tadalafil-ФДЕ-5 – инхибитори с перорално приложение
- Riociguat – разтворим гуанилат циклазен стимулатор с перорално приложение
1.2.4. Простациклинови аналози и простациклинови рецепторни агонисти:
- Beraprost, Treprostinil – простациклинови аналози (перорално приложение);
- Selexipag – простациклинов рецепторен агонист (перорално приложение);
- Iloproste, Treprostinil – простациклинов аналог (инхалаторно приложение);
- Epoprostenol, Treprostinil – простациклинов аналог (интравенозно или субкутанно приложение).
При пациентите с ИПАХ, НПАХ, ЛПАХ без наличие на придружаващи белодробни и сърдечносъдови заболявания се препоръчва стартиране на комбинирана перорална терапия (ambisentan + tadalafil/macintentan + tadalafil). При проследяването на пациентите е възможно допълване на основната терапия с комбиниране на медикаментите за лечение на ПАХ.
Белодробната или сърце-бял дроб трансплантация е лечебен вариант за пациентите с рефрактерна ПАХ, въпреки оптимално провежданата медикаментозна терапия.
ПАХ си остава нелечимо заболяване с висока смъртност, въпреки прилаганите терапевтични средства, които са насочени към нарушения баланс на вазоактивните фактори. Нови лекарствени молекули, с които в момента се провеждат фаза 3 проучвания, са ralinepag и sotatercept. Ralinepag е простациклинов рецепторен агонист с перорално приложение. Sotatercept е протеин, който възстановява баланса между активиращите и инхибиращите пътища на растежните фактори.
При пациентите с ПАХ, асоциирана със съединителнотъканно заболяване, често се наблюдава и наличието на интерстициална белодробна болест (ИББ), което намалява очакваната преживяемост на тези болни в сравнение с тези с ИПАХ. Терапевтичната стратегия се основава на лечение на подлежащото заболяване съгласно наличните препоръки в областта. По отношение на ПХ се спазва същият лечебен алгоритъм, както при ИПАХ.
ПАХ, асоциирана с портална хипертония (ПАХ-ПоХ)се развива при 2 – 6% от пациентите с портална хипертония със или без чернодробно заболяване. ПАХ-ПоХ трябва да бъде разграничавана от хепато-пулмоналния синдром (ХПС), който се характеризира с интрапулмонална съдова дилатация и хипоксемия. Трябва да бъде отбелязано, че ПАХ-ПоХ и ХПС могат да се развиват последователно или едновременно при пациентите с портална хипертония. Диагнозата се поставя на базата на познатата методика, като всички пациенти, кандидати за чернодробна трансплантация (ЧТ), трябва да бъдат оценени ехокардиографски със задължителна ДСК за цялостна оценка на хемодинамиката. По този начин се разграничават ПАХ (със завишено ПСС) от некласифицируема ПХ (с нормални стойности на ПСС).
При потвърждаване на диагнозата ПАХ-ПоХ лечението би трябвало да следва познатите терапевтични режими, прилагани при ПАХ, взимайки предвид тежестта на подлежащото чернодробно заболяване, индикацията за ЧТ и потенциалният ефект на ПАХ-терапията върху газообмена, който може да се влоши от приложението на вазодилататор при тези пациенти. Порто-пулмоналната хипертония не е сама по себе си индикация за ЧТ. Липсват ясни хемодинамични критерии за успешна чернодробна трансплантация, но предложените таргетни стойности от Интернационалната асоциация по чернодробна трансплантация са сПАН < 35 mmHg и ПСС < 5 WU или сПАН ≥ 35 mmHg и ПСС < 3 WU при пациенти, получаващи терапия за ПАХ1. Стойности на сПАН ≥ 45 mmHg се смятат като абсолютна контраиндикация за ЧТ, тъй като според данни на Mayo Clinic, стойности на сПАН ≥ 50 mmHg е асоциирано със 100% периоперативна смъртност2.
Група 2. ПХ, асоциирана с болест на лявото сърце
При пациентите с болест на лявото сърце често се наблюдава ПХ и деснокамерна дисфункция, които са свързани с повишена смъртност. ПХ, асоциирана с болест на лявото сърце, е най-често срещаната форма на ПХ, около 65 – 80% от всички случаи. При тази форма на ПХ лечението се състои в оптимизиране на подлежащото сърдечно заболяване, а медикаментите, използвани за лечение на ПАХ, не се препоръчват.
Група 3. ПХ, асоциирана с белодробно заболяване и/или хипоксия
ПХ е често наблюдавана при пациентите с ХОББ и/или емфизем, ИББ, комбинирана белодробна фиброза с емфизем и хиповентилационни синдроми. ЛАМ също попада в тази група, тъй като е установено, че покачването на сПАН се дължи на паренхимно засягане.
При пациентите с белодробно заболяване ПХ се категоризира на нетежка и тежка в зависимост от хемодинамичните характеристики. Спрямо препоръките от 2015 г., тежката ПХ се характеризира със сПАН > 35 mmHg или сПАН ≥ 25 mmHg и сърдечен индекс < 2 l/min/m2. Но спрямо данните от последните проведени проучвания се установява, че ПСС е с по-добра предиктивна стойност и според новите препоръки се използва в оценката на тежестта на ПХ при белодробните заболявания. Съгласно тях за тежка се смята тази ПХ, която е с ПСС > 5 WU, а нетежка ПХ с ПСС < 5 WU. Честотата на тежката ПХ е около 5 – 10% сред болните с белодробни заболявания, нетежката се среща в около 20 % от случаите, а по-голямата част (около 70%) са без ПХ. При голяма част от пациентите ПХ се дължи на други съпътстващи заболявания като ХТЕПХ, ПАХ и сърдечни заболявания.
Терапията в група 3 се основава на оптимизиране лечението на подлежащото белодробно заболяване, заместителна кислородотерапия, неинвазивна белодробна вентилация, както и включването в белодробни рехабилитационни програми. Съществуват ограничени и противоречиви данни за приложението на одобрените за лечение на ПАХ медикаменти в тази група. При пациентите с ХОББ и/или емфизем и ПХ не се препоръчва употребата на лекарствените средства, използвани за лечение на ПАХ1. При ПХ, асоциирана с ИББ, са налични обещаващи резултати от фаза 3 рандомизирано-контролирано проучване (РКП) (INCREASE) за употребата на инхалаторен treprostinil. Съгласно последните препоръки се допуска приложението му при ПХ, асоциирана с ИББ, а медикаментът вече е одобрен от Американската агенция по лекарства и храни като първа терапевтична възможност при тази група пациенти3. При наличие на тежка ПХ и деснокамерна дисфункция при пациентите с ИББ се обсъжда използването на ФДЕ-5 инхибитори, но без сигурни данни за ползата от приложението им. Ето защо при установяване на тежка ПХ, асоциирана с белодробно заболяване/хипоксия, пациентите трябва да бъдат насочвани към център по ПХ за допълнителна оценка и терапевтичен подбор, базиран на индивидуалните нужди.
Група 4. ХТЕПХ
ХТЕББ със или без ПХ имат пациентите, чиито симптоми се дължат на посттромбоемболична фибротична обструкция на ПА. При тях се наблюдава несъответствие в перфузията на вентилационно/перфузионно скениране, както и белези на организирани фибротични тромби на КТ-ангиография или дигитална субтракционна ангиография след проведена оптимална 3-месечна антикоагулантна терапия.
ХТЕПХ е често срещана и важна причина за ПХ с различно терапевтично менажиране. Тя трябва да се подозира при всички пациенти с персистираща диспнея или влошен функционален капацитет след преживяна БТЕ, както и при стойности на сПАН > 60 mmHg при провежданата ехокардиографска оценка. Рискови фактори за развитие на ХТЕПХ са перманентни интраваскуларни устройства (пейсмейкър), възпалителни заболявания на червата, спленектомия, есенциална тромбоцитемия, полицитемия вера, антифосфолипиден синдром, високи субституиращи дози тиреоиден хормон.
В диференциално-диагностичен план трябва да бъдат взети предвид и другите възможни причини за обструкция на ПА: ПА-саркоми, други малигнени (бъбречен карцином, карцином на матката) и немалигнени (маточен лейомийом) тумори, паразити и други. От възможните диагностични методи – вентилационно – перфузионната сцинтиграфия си остава най-ефективният метод за изключване на ХТЕПХ.
Лечението на ХТЕПХ включва мултимодален подход от комбинация на пулмонална ендартериектомия (ПЕЕ), БПА и медикаментозно лечение, насочени към смесените анатомични лезии – проксимални, дистални и микроангиопатията. Пациентите са показани за доживотна антикоагулантна терапия. Липсват конкретни препоръки за избора на медикамент, но повечето експерти в случая предпочитат витамин К-антагонистите. Абсолютна индикация за приложението им е наличието на антифосфолипиден синдром, за който трябва да бъдат скринирани всички пациенти с ХТЕПХ. При ХТЕББ без ПХ не съществува абсолютна индикация за доживотна антикоагулантна терапия. Тя е показана при пациентите с интермидиерен или висок риск за повторен инцидент, съгласно препоръките от 2019 г. за диагноза и лечение на остър БТЕ на Европейското белодробно и кардиологично дружество.
От хирургичните методики ПЕЕ е показана при наличие на достъпни лезии в ПА с много добри постоперативни резултати (в 65% от случаите се редуцира ПСС).
В момента се провеждат три РКП с лекарствени молекули, повлияващи микроангиопатията при ХТЕПХ. В едното проучване се изследва приложението на riociguat при неоперабилни пациенти с ХТЕПХ или с персистираща/рекурентна ПХ след ПЕЕ. Получените данни показват подобрение във функционалния капацитет и редукция на ПСС, в резултат на което riociguat е одобрен за лечение на ХТЕПХ. Treprostinil, приложен субкутанно, също вече е с разрешена употреба при тази група пациенти. Предстои и фаза 3 РКП за оценка на безопасността и ефикасността на macitentan.
БПА е утвърден интервенционален метод за лечение на пациенти с ХТЕПХ, неподходящи за хирургично лечение или с персистираща/рекурентна ПХ след ПЕЕ. Процедурата се прилага основно при дистални сегментни и субсегментни фибротично оклузирали съдове. Препоръчва се етапно провеждане на интервенцията с ограничен брой дилатирани сегменти на ПА на една сесия. БПА е ефективна процедура, подобряваща хемодинамиката и физическия капацитет, но с повече постпроцедурни усложнения (увреда на съда или на белодробния паренхим). Заради това се препоръчва интервенцията да се провежда в специализирани центрове с опит в лечението на ХТЕПХ.
Група 5. ПХ с неясни и/или многофакторни механизми
В тази група се включват заболявания, които могат да бъдат усложнени със засягане на белодробните съдове. Наличните медикаменти за лечение на ПАХ в случая са неприложими, тъй като липсват позитивни резултати от проведените до момента РКП.
Специализирани центрове за ПХ/ХТЕПХ
ПХ е често срещано заболяване, но тежките форми на ПХ, особено ПАХ и ХТЕПХ, се нуждаят от високоспециализирано лечение, което се осигурява в центрове по ПХ/ХТЕПХ. В наръчника от 2022 г. са посочени критериите, на които трябва да отговарят тези центрове. Необходими са на първо място мултидисциплинарен екип и достатъчен брой пациенти, които да се проследяват в дадения център (най-малко 50 пациенти с ПХ или ХТЕПХ). Тази препоръка не е претърпяла промяна в сравнение с предходния гайдлайн от 2015 г. Като нова може да се отбележи препоръката за колаборация между пациентските организации и специализираните центрове за ПХ1.
Послания за клиничната практика
ПХ е състояние, което засяга изключително широк кръг заболявания. За да се постави диагнозата ПХ, е необходим медицински специалист, който да заподозре наличието на това заболяване, след което да се проведе ехокардиография и при наличие на стойности на измерваните параметри, предполагащи наличие на ПХ, да се проведе ДСК. Терапевтичните възможности в областта не са големи. Все още за голяма част от различните клинични видове ПХ липсват ефикасни лечебни средства. Необходими са допълнителни проучвания в областта, които да увеличат познанията ни и да бъдат разработени по-успешни терапевтични стратегии.
Литература
- Marc Humbert, Gabor Kovacs et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis andtreatment of pulmonary hypertension-European Heart Journal (2022) 43, 3618 – 3731
- Krowka MJ, Plevak DJ et al. Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patientswith portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation Liver Transpl 2000; 6:443 – 450
- Sebastiaan Dhont, Bert Zwaenepoel et al. Pulmonary hypertension in interstitial lung disease: an area of unmet clinical need, ERJ Open Research 2022 8: 00272 – 2022