Нетуберкулозни микобактериози

Брой № 1(5) / март 2009, Атипични белодробни инфексии

Направен е преглед на съвременната литература по въпроса за рядко регистрираните в България нетуберкулозни микобактериози, причинени от широко разпространени по целия свят нетуберкулозни микобактерии. Представена е актуалната днес класификация на причинителите с техните особености, епидемиологията, патогенезата, клиничните форми, диагностичните критерии и съвременното лечение и профилактика на болестите, причинени от нетуберкулозни микобактерии.

Ключови думи: нетуберкулозни микобактериози, диагноза, лечение

Nontuberculous mycobacteriosis

Vania Ilieva

Summary: We present a review of the contemporary literature for the rare registered in Bulgaria nontuberculous mycobacteriosis. Nontuberculous mycobacteria are seen worldwide. The actual classification, the characteristics of the agents, the epidemiology, pathogenesis, clinical presentations, diagnostic criteria, contemporary treatment and the prophylaxis of nontuberculous mycobacteria diseases are described

Key words: nontuberculous mycobacteriosis, diagnosis, treatment

Correspondence: Vania Ilieva, MD, UMBAL “Stara Zagora”, 11 Armeiska Str., 6003 Stara Zagora, Bulgaria, e-mail: ilvan@abv.bg

 

Нетуберкулозните микобактерии (НТМБ) са организми от околната среда, способни да причиняват хронични заболявания у хора. Разпространението на причинените от тях заболявания непрекъснато се увеличава и се проявява при незасягани преди товa популации. Диагнозата често е трудна или неубедителна. Лечението също е трудно и често спорно, изисква продължителни, лошо понасящи се терапевтични курсове, от които не се очак­ва ерадикация.

Таксономия

През 1901 г. Ohlmacker пръв изолира киселинно устойчив бактерий (КУБ) от храчка на здрав.1 В литературата тези микобактерии са известни като „атипични”, „неидентифицирани”, „нетуберкулозни”, „микобактерии, различни от туберкулозния”.2 През 1959 г. E. Runyon прави първата класификация1, 2 на атипичните микобактерии според скоростта на растеж, продуцирането на жълт пигмент и потъмняването след слънчева експозиция. Той ги разделя на: група 1 – бавно растящи, фотохромогенни; група 2 – бавно растящи, скотохромогенни; група 3 – бавно растящи, нефотохромогенни; група 4 – бързо растящи. Нетуберкулозните микобактерии имат следните особености: различна степен на киселинна устойчивост; широк температурен диапазон на растеж; различна скорост на растеж – 7-60 дни; много от видовете са пигментирани – жълто до оранжево; не предизвикват заболяване у морско свинче; образуват гладки колонии, които лесно се емулгират.2

До юни 2008 г. са регистрирани 130 вида микобактерии3 (туберкулозни и нетуберкулозни). Бързото нарастване на регистрираните видове се дължи на подобрената техника за изолиране от клиничните проби, а идентифицирането е свързано с напредъка на молекулните техники за определяне на последователността на 16S РНК гените. Това е стандартът за дефиниране на нов вид в момента.4

Епидемиология

Нетуберкулозните микобактерии са широко разпро­странени в околната среда на всички географски райони. Микроорганизмите могат да бъдат намерени обичайно в почва и вода на третирани и натурални водни източници, изолирани  са от биофилми на тръби на водопроводна мрежа1, 4, 5, аерозоли4, 5, мляко, риби1. Аерозолите на металообработващите течности са сериозен резервоар за НТМ – съдържат вода, въглеводороди и други субстрати, подпомагащи развитието им.4, 5, 6 Някои от тях (M. Avium, M. Intracellulare) имат изразена резистентност към дезинфектанти, съдържащи хлор, озон и др., което обяснява персистирането им в питейна вода и закрити водни басейни.4, 5, 6 Няма данни за пренасяне на инфекцията от човек на човек, както и от животно на човек. В момента се приема, че заразяването става от околната среда по аерогенен път или контактно чрез наранени повърхности.4

Епидемиологичните проучвания обхващат два вида изследвания – инфектиране и заболеваемост6. Ин­фек­ти­ра­нето се определя с кожни тестове (PPD-S или PPD-B) – 5 Е при целенасочени епидемиологични проучвания. Може да се наблюдава кръстосано повишена реактивност към туберкулозни и нетуберкулозни микроорганизми. Данните за заболеваемост са ограничени поради незадължително обявяване на тези инфекции. Отчитат се заболявания, доказани клинично, рентгенологично и микробиологично.6

Заболеваемостта от микобактериози, различни от туберкулоза (ТБ), се увеличава в световен мащаб и е близка за различните региони.4, 6, 7, 8 Най-висока е регистрираната заболеваемост в Южна Африка (свързано с разпространение на СПИН) и област Карвина на Чехия (свързано с минно дело и работа с металообработващи аерозоли)4, 6 (Табл. 1).

 

Таблица 1. Разпространение на инфектираност и заболеваемост с туберкулозни и нетуберкулозни микобактерии

 

 

Регион

Инфекти­раност*

Заболева­емост*

/НТБМ%

Северна Америка 1-15 1-2 85/15
Япония1970 г.

1997 г.

 НД

НД

 0.82

3.52

 99/1

81/19

Чехия (област Карвина)1968 г.

1979 г.

1989 г.

 1.0

8.0

25.0

 1.0

12.0

18.0

 95/5

63/37

НД

Уелс 1952-78 г 0.39 0.30 99.8-98.2/0.2-1.2
Швейцария1983 г.

1988 г.

 5.3

11.1

 0.4

0.8

 98/2

94/6

Австралия1962 г.

1987 г.

 0.2

0.7

 0.1

0.3

 99.6/0.4

95.2/4.8

Южна Африка 125 78 40/60

 

*на 100 000 население; НД – няма данни

 

 Рискови фактори за развитие на заболяване са болни с кистична фиброза, ХОББ, прекарана белодробна ТБ, компрометиран имунитет от СПИН, химиопрофилактика, кортикостероидно лечение, работа в мини, напреднала възраст, топъл климат, мъжки пол4, 6, 8, 9, заболявания на хранопровода.10 Най-често докладваните предразполагащи фактори са кистична фиброза, СПИН, ТБ, силикоза, но все по-често се появяват съобщения за заболявания и сред здрава популация.9 Увеличената заболеваемост се дължи на по-добре осъзнато заболяване от пациентите, търсене на заболяване сред застрашени групи и подобрена диагностика.4 До скоро се приемаше, че намалената заболеваемост от туберкулоза е причина за увеличена заболеваемост от НТМБ. Спекулира се и с протективната роля на прекарана туберкулоза или BCG ваксинация. Въпреки това изследователи от Швеция и Чехия намират много по-висока честота на НТМБ-лимфаденити сред деца, неваксинирани с BCG.6

Развитието на заболяване зависи от качествата на микро- (увеличена агресивност) и макроорганизма (променен общ и локален имунен статус). Могат да се причиняват както асимптоматични инфекции, така и симптомни заболявания при хора. Честотата на асимптомни форми се установява чрез антитела и кожни тестове.4

Нетуберкулозните микобактерии могат да причинят различни заболявания – белодробни, лимфаденити, на кожа и меки тъкани, дисеминирани. Най-често изолирани причинители на заболявания при хората са: M. avium complex (MAC), M. abscessus, M. kanzasii, M. malmoense, M. xenopi –  с белодробна локализация; M. avium complex, M. scrofulaceum, M. malmoense – лимфаденити; M. avium complex, M. chelonae, M. haemophilum, M. kansasii – дисеминирани; M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, M. marinum, M. ulcerans – на кожа, меки тъкани и кости.4, 6, 9

Патогенеза

През последните 20 години има три важни наблюдения за развитие на инфекциите с НТМБ: (1) при пациенти с HIV дисеминирани инфекции с НТМ се развиват при понижаване на T-CD4+ под 50/µl; (2) при неинфектирани с HIV пациенти дисеминирани инфекции с НТМБ са асоциирани със специфични мутации на IFN-γ, IL-12; (3) има връзка между бронхиектазии, НТМБ-белодробни инфекции с нодуларни промени и особен конституционален тип, най-често у постменопаузални жени (сколиоза, „обущарски гръден кош”, пролапс на митрална клапа).

Първоначално микобактериите се фагоцитират от макрофаги, които отговарят с продукцията на IL-12, който регулира IFN-γ. Последният активира неутрофили и макрофаги за унищожаване на интрацелуларни патогени, включително и микобактерии. Има позитивна връзка между IFN-γ и IL-12, която е критична за контрола на микобактериите, както и за други интрацелуларни инфекции. Дисеминирането на НТМБ-инфекция е определено манифестация на имунен дефект – придобит (HIV или ятрогенно с инхибитори на TNF-алфа) или вроден.4

 

Фигура 1. 66 годишен мъж, пушач — голяма кухина в десен горен лоб и двустранни ретикулонодулерни сенки, причинени от MAC, катетър за аплициране на аминогликозид1

 

Хронични белодробни болести

Хроничните белодробни болести са най-честа изява на НТМБ.4, 9 MAC, M. kansasii, M. abscessus са най-честите причинители, изолирани между 1981 г. и 1983 г., а в периода 1993–1996 г. – MAC, M. kansasii, M. fortuitum. Симптомите са променливи и неспецифични: хронична кашлица, храчки, втрисане, отпадналост, температура, задух, хемоптиза, болки в гърдите, редукция на тегло. Те прогресират с развитие на заболяването. Най-често се появяват на фона на друго хронично белодробно заболяване – бронхиектазии, ХОББ, асоциирана с тютюнопушене, кистична фиброза, пневмокониози. Физикалната находка е неспецифична и зависи от предхождащата патология. Рентгенологично, освен стандартната предно-задна рентгенография, се препоръчва извършване на компютърна томография (КТ) с високоразделителен томограф. Наблюдават се два типа промени: (1) фиброкавернозни (подобни на туберкулозни, засягат предимно мъже на възраст над 50 години) – характеризират се с тънкостенни кухини с малко перифокално възпаление, разпространено по съседство, при слабо бронхогенно,  въвличане на плеврата в засегнатите региони; базалната плевра почти не се засяга, плевралните изливи са редки (Фиг. 1); (2) нодуларно-бронхиектазни промени (синдром на Lady Windermere (при възрастни жени с деформиран гръден кош и митрален пролапс): засягат се средни и долни белодробни полета, мултифокални бронхиектазии, гроздовидно групирани малки (< 5 mm) нодули в засегнатите зони, образ на „напъпило дърво”(Фиг. 2).

 

 

Хиперсензитивен пневмонит

Сравнително неотдавна бе установено, че НТМБ са причинители на заболявания, протичащи като хиперсензитивен пневмонит.4 Този синдром досега е известен като hot tub lung. Той е уникална комбинация на белодробно възпаление и инфекция, съвсем различни от останалите белодробни ангажирания от НТМБ. Не е ясно дали МАС-антигени са единствено отговорни за реакцията на гостоприемника, или има и други ко-фактори от горещи бани (органични или неорганични). В началото термина hot tub е описван само за закрити, хронично недрениращи се минерални бани, обичайно с аерираща система. Вече има описан случай, свързан с използване на домашен душ. Поради възможността за заболяване от различни източници се приема термина хиперсензитивен пневмонит. МАС са причинители, свързани с развитие на хиперсензитивен пневмонит от топли бани. Това се дължи на добри условия за размножаване на микроорганизмите (развиват се в широк температурен диапазон, резистентни са на дезинфектанти, съдържащи хлор, амониеви съединения, феноли, йодни съединения, глутаралдехид).4, 5, 6 Подобен синдром е описан и при работещи с металообработващи течности. Тези течности, освен вода, съдържат и други органични съединения – парафини, борови масла, полициклични ароматни въглеводороди, в които се развиват микобактерии.6 От тези аерозоли е изолиран изключително M. immunogenum – бързо растящ микобактерий, въпреки обработка на течностите с различни дезинфектанти. Той е особено резистентен и се свързва с рецидивиращ хиперсензитивен пневмонит. Но въпреки че е изолиран от аерозоли на металообработващи течности, той не е изолиран от биологични продукти от заболели.4 Така че в момента не е ясно дали хиперсензитивният пневмонит на работещи с металообработващи течности и от топли бани е идентично заболяване.

Пациенти с МАС-хиперсензитивен пневмонит обикновено са млади и непушачи. Заболяването протича подостро. Най-чести симптоми са задух, кашлица и температура. Понякога прояви на дихателна недостатъчност могат да налагат хоспитализация и интензивно лечение.

Диагнозата се поставя с изолиране на причинителя от храчка, бронхиален секрет, бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ), биопсичен материал при клинични, рентгенови и биопсични данни за хиперсензитивен пневмонит. Обикновено причинителят е идентичен с този, изолиран от топли бани, доказано чрез анализ с PFGE на геномна ДНК или мултилокусна ензимна електрофореза. Хистологията показва некротизиращ или ненекротизиращ гранулом, организираща се пневмония или интерстициална пневмония. Разпространението на тези микрогрануломи е обичайно центрилобуларно, за разлика от останалите хиперсензитивни пневмонити и саркоидоза. Рентгенологично се виждат дифузни инфилтрати, ангажиращи всички белодробни полета. Високоразделителна КT (ВРКТ) показва ангажиране на белодробните полета по типа на матово стъкло като мозайковидна шарка (Фиг. 3).   Функционалните тестове показват смесени нарушения.

 

 

Лечението е противоречиво. Обсъждат се за и против използване на кортикостероиди, антибиотици. Установено е, че кортикостероидите подобряват кръвно-газовите промени. Антибактериалната терапия се препоръчва в кратки курсове (3-6 месеца). Наблюдавани са случаи и на спонтанно оздравяване.4 За превенция на хиперсензитивния пневмонит се препоръчва да се предпочитат открити пред закрити басейни, да се извършва задължително предварително изкъпване преди влизане, басейните да се почистват и дренират, да се почиства отводняващата им система.

Дисеминирани заболявания

Дисеминираната НТМБ е животозастрашаващо заболяване, което се среща предимно при пациенти с напреднал СПИН.4, 6, 7, 8, 12 Над 90% от инфекциите са причинени от МАС, последвани от M. kansasii, по-рядко – M. scrofulaceum, M. gordonae, M. haemophilum, M. genavense, M. celatum, M. conspicuum, M. xenopi, M. fortuitum, M. marinum, M. malmoense, M. simiae. Дисеминирано заболяване се развива при пациенти с тежък имунен дефицит.  При пациенти с потвърдено дисеминирано заболяване с НТМБ броят на T-CD4+ е по-малък от 25/мкл. Всички с Т-CD4+ по-малко от 50/мкл са рискови за дисеминирана НТМБ.4 При намаляване на клетките рискът се увеличава. Дисеминирано заболяване много рядко може да се развие и при други имунокомпрометирани пациенти – с бъбречна или сърдечна трансплантация, хронична кортикостероидна употреба, левкемия. Най-често описани причинители са бързорастящи видове – M. chelonae, M. abscessus, по-рядко и други, включително MAC, M. kansasii, M. haemophilum. При пациенти с напреднал СПИН клиничната изява може да бъде съчетана и с други инфекции. Класическите оплаквания са температура (> 80%), нощни изпотявания (> 35%), загуба на тегло (> 25%). Много пациенти, особено с МАС, имат коремни болки и диария. Физикалната находка е неспецифична и включва болка при палпация на корем, хепатоспленомегалия, обичайно без лимфадения. Лабораторните промени включват тежка анемия с хематокрит под 0.25, увеличена алкална фосфатаза и лактат-дехидрогеназа. Физикалните и лабораторните прояви обикновено се демонстрират около два месеца преди позитивиране на бактериемията. При пациенти с дисеминирано заболяване без СПИН, когато причинителят е МАС, се проявява като неясно температурно състояние, а когато е причинено от M. kansasii, M. chelonae, M. abscessus, M. haemophilum се представя като множествени подкожни възли или абсцеси, които се дренират спонтанно. При пациенти със СПИН, започнали антиретровирална терапия, се наблюдава „парадоксална реакция” към МАС. Описано е при пациенти, които имат предхождаща инфекция с МАС: супуративна лимфаденопатия с уголемени и болезнени лимфни възли по шия, но често клиничната изява на синдрома е аксиларна и ингвинална.4 При аутопсия е установено, че при пациенти със СПИН са засегнати всички вътрешни органи, макар да няма клинична изява. Белият дроб е ангажиран много рядко. Диагностика се постига в 90% от случаите с неинвазивни методи – хемокултури. За асимптомни болни с нисък брой клетки не се препоръчват рутинни хемокултури. При симптомни болни и отрицателни хемокултури се препоръчват посевки от костен мозък или черен дроб.4 При периферна лимфаденопатия – биопсия на лимфен възел за хистология, при интраторакална, интраабдоминална или ретриперитонеална лимфаденопатия – тънкоиглена аспирационна биопсия.

Микобактериални лимфаденити

Цервикален аденит е най-честа форма на НТМБ при деца. Аденит при възрастни без СПИН не се среща. Инфекцията засяга субмандибуларни, цервикални и преаурикуларните лимфни възли на деца между 1 и 5 години. Случаите с НТМБ-лимфаденити са най-чести тогава, когато в популацията екстремно се повишат антителата към LAM. Това е свързано с чест контакт на децата от тази възрастова група с почва и вода. Възрастни с позитивни кожни проби най-често са имали безсимптомни аденити в детството.4 Не са установени рискови фактори при деца, но децата, ваксинирани с BCG, са с по-нисък риск. Около 80% от изолираните причинители са МАС, останалите са M. scrofulaceum, M. malmoense, M. haemophilum. MAC преобладават през последните 30 години, преди това водещи са били М. scrofulaceum.6

Обикновено заболяването е локализирано, с едностранно разпространение, рядко свързано със системни прояви. Лимфните възли са увеличени, неболезнени, нарастват бързо, с формиране на фистула. Други лимфни групи от другата страна на главата и шията се засягат рядко, включително и в медиастинум. Най- важна алтернативна диагноза е туберкулозен лимфаденит. Диагнозата може да се постави с тънкоиглена биопсия (цитология – микстура от дегенеративни гранулоцити, лимфоцити и епителоидни хистиоцити), но се предпочитат хистологични методи (казеифициращ гранулом със или без КУБ). Липсата на растеж на M. tuberculosis е високосуспектно за НТМБ. Дефинитивна диагноза се поставя с изолиране на причинителя от култура от лимфен възел. Лечението е инцизия на лимфния възел.

НТМБ на кожа, меки тъкани и кости

Най-чести причинители на локализирани инфекции на кожа и подкожна тъкан са M. fortutitum, M. abscessus, M. chelonae, M. marinum, M. ulcerans4, но и всички останали представители на НТМБ са наблюдавани при тези заболявания. Локализирани дрениращи се абсцеси, оформени след леки травми, като одраскване с нокът или отворени фрактури, най-често са причинени от бързо растящи M. fortutitum, M. abscessus, M. chelonae. Често такива промени могат да се наблюдават при малки рани по ръце на рибари. Нозокомиални инфекции на кожа и меки тъкани, причинени от същите микроорганизми, се наблюдават при интравенозни, интраперитонеални катетри, постинжекционни абсцеси, абсцеси след липосукция, инфекция на оперативна рана след уголемяване на бюста, инфекция на оперативна рана при сърдечни операции или корнеални инфекции след лазерни процедури. Разпространени кожни промени, причинени от НТМБ, са наблюдавани след козметични процедури, като депилация и педикюр. Хронични грануломатозни инфекции, причинени от НТМБ, могат да засегнат сухожилия, бурси, връзки и кости след директна инокулация на микроорганизми при инцидентни травми, хирургични инцизии, прободни рани или интраартикуларно или периартикуларно приложение на стероиди. След отворена сърдечна операция е наблюдаван остеомиелит на стернум, причинен от M. abscessus или M. fortutitum.

Диагностика на НТМБ-болести

Диагностицирането на НТМБ-болести е предизвикателство за клиницистите. Като обитатели на околнатата среда те могат да присъстват в проби по-често като замърсители, отколкото като истински причинители.4 Освен това те могат да колонизират дихателните пътища на индивиди със структурни нарушения на белия дроб. Наличието на НТМБ по-скоро е колонизация на дихателните пътища, отколкото заболяване.4 Затова доказването на НТМБ не е достатъчно за поставяне на диагнозата. Диагнозата на заболяването трябва да бъде комплексна – високосуспектна клиника и рентгенови промени. Поради голяма трудност в изолирането на НТМБ последното ръководство на Американската торакална асоциация (ATS) е много по-либерално в изискванията за поставяне на диагноза. Въпреки това, единствено при клинични и рентгенови съмнения за НТМБ не е оправдано подлагане на индивидите на пролонгирани курсове с излишни, често токсични медикаменти.4 При съмнение за болест е необходимо образно изследване на гръден кош и микробиологично изследване. При белодробно заболяване се изследват храчка, индуцирана храчка, промивни води, БАЛ. От храчка трябва да има поне три проби от последователни дни и от тях двете трябва да бъдат положителни.4 Ако не може да се получи спонтанна или индуцирана храчка, се изследват промивни води от БАЛ, като единствен положителен резултат се приема за потвръждаващ диагнозата. Проби от биопсия (трансбронхиална белодробна, отворена белодробна или биопсия от инфектирана тъкан) са диагностични, ако се изолира причинител или хистологията покаже грануломатозно възпаление. Ако при високосуспектни клинични и рентгенови промени културелните тестове са негативни, се повтарят всички тестове.4

Единствен положителен резултат от храчка може да се дължи на изплакване  на устна кухина с вода от водопроводна мрежа. Фалшиво положителен разултат може да има и при почистване на фибробронхоскоп с вода от мрежата.

Микробиологичната идентификация преминава през: (1) директна микроскопия с оцветявания по Ziehl- Neelsen, Kinyoun или флуорохромно2, 4; наблюдават се киселинно устойчиви бактерии (КУБ); (2) културелно изследване върху твърди или течни среди: използват се както класическа твърда среда на Lövenstein–Jensen, така и Middlebrook 7H10, 7H11 и Septi-Chek System (Becton Dickinson); колониите на НТМБ върху твърди среди са гладки, понякога с мазна консистенция, лесно се отделят от средата, лесно се суспендират в дестилирана вода, плоски, понякога покриват средата като пелена, ярко оцветени в оранжево или керемиденочервено.2, 4

В зависимост от характеристиката на колониите се разделят на четирите групи по Runyon2: (1) група 1 – фотохромогенни, бавно растящи: образуват жълт пигмент само при излагане на светлина, растат за 2-6 седмици – M. kansasii, M. marinum; (2) група 2 – скотохромогенни, бавно растящи – образуват пигмент, независимо от присъствието на светлина, 2- 6 седмици, в широк температурен диапазон 25-420 С – M. scrofulaceum, M. gordonae; (3) група 3 – нефотохромогенни, бавно растящи – не образуват пигмент, изключително бавен растеж – M. avium, M. intracellularae, M. genavense, M. haemophilum; (4) група 4 – бързо растящи – гладки или грапави колонии, със или без пигмент, 2-7 дни при температура 25-420 С – M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum.

Отчитането на растежа става по полуколичествени методи (0-4+): (1) върху твърди среди се определя антибиотична чувствителност на щамовете; (2) течни среди – BACTEC 460TB (полуавтоматична радиометрична) и BACTEC 9000 MB (автоматична, нерадиометрична) – отчита се растеж на НТМБ за по-малко от 7 дни, но не може да се определят характеристики на колонии и чувствителност4; (3) биохимична идентификация чрез различни тестове – ниацинов, нитрат редуктазен, каталазен, редукция на телурит, толерантност към 5% NaCl и др.; (4) хемотаксономичен тест (HPLC) – бърз, надежден, директен анализ от култури на течни среди, но с ограничено приложение; използва се най-често за идентифициране на MAC4; (5) генотипни методи: (a) acridium ester означени ДНК-проби (специфичен за MAC, M. kansasii, M. gordonae) – базира се на определяне на Аг от 16 S субединицата на рРНК на микроорганизма; бърз до 2 часа, използва се в много лаборатории на САЩ4; (b) PRA – идентифицира НТМБ, базирайки се на свързването на 441-bp последователност на ген, който кодира 65 kD heat shock protein (hsp65), последвано от разрушаване чрез ензимна реакция; размерът на разрушения фрагмент е специфичен за отделните видове4, 11, не е подходящ за комерсиална употреба; (c) анализ на ДНК-последователност – 16S rРНК се състои от 1500 нуклеотида с определена последователност, което се кодира от 16S rДНК-висококонсервативен ген с общи региони с останалите микроорганизми от същата група; по тази причина идентификацията на микроорганизмите се фокусира върху два високовариабилни региона (А и В) 4; това е съвременният метод за идентификация на видове и регистриране на нови видове.4

 

Таблица 1. Препоръчителна терапия при белодробни болести, причинени от Mycobacterium avium complex.

 

 

Начална терапия при нодуларно-бронхиектазна форма

3 x седмично

Начална терапия при фиброзно-кавернозна форма

ежедневно

Напреднало (тежко) или лекувано по-рано заболяване

ежедневно

МакролидClarithromycin/

azithromycin

 1000 mg

500-600 mg

 500-1000 mg

250-300 mg

 500-1000 mg

250-300 mg

Ethambutol 25 mg/kg тегло 15 mg/kg тегло 15 mg/kg тегло
Rifamycin Rifampin 600 mg Rifampin 450-600 mg Rifabutin150-300 mgRifampin 450-600 mg
АминогликозидStreptomycin/

amikacin

 Без Без или25 mg/kg 3 х седмично за 3 месеца* 25 mg/kg 3 х седмично за 3 месеца*

 

 

*Поради известна токсичност дозата се съобразява с възраст и бъбречна функция. При нужда от 6-месечно лечeние се препоръчва 8-10 mg 2-3 пъти седмично.

 

Превенция на ятрогенни и хигиенно- свързани болести

Изхождайки от широкото разпространение на НТМБ в околна среда и водни източници, недобре изясненената патогенеза на заболяването, описаните през последните две декади множество единични случаи на заболявания, свързани с медицински процедури, ATS/IDSA дават следните препоръки за ограничаване възможностите за заразяване: (1) интравенозни катетри: пациенти с поставени централни катетри, особено тези с трансплантиран костен мозък, да избягват контакт на катетъра с вода от водопроводната мрежа; (2) фиброоптични ендоскопи: да се избягва използване на вода от водопроводна мрежа при почистване както в автоматични машини, така и мануално; инструментите трябва да имат крайно алкохолно изплакване (детайлни инсрукции на www.apic.org); (2) локални инжекции: да се избягва benzalkonium chloride (Zephiran) за дезинфектант на кожа (ускорява растежа на M. abscessus); да не се използват многодозови опаковки; (3) да се оценява и избягва риск от алтернативни медицински практики с инжектиране на неизвестни и неизпробвани субстанции; (4) хирургия: да не се използва вода и лед, приготвен от вода от водопроводна мрежа в операционни зали; да не се измиват и контаминират стени с вода от водопроводна мрежа, да се спазват точно всички препоръки за стерилизация; (5) събиране на храчки: да не се разрешава на пациенти, събиращи храчки, да пият вода или да изплакват устната си кухина с вода от водопроводна мрежа.

Лечение на НТМБ-заболявания

Основни препоръки ATS/IDSA:

Нетуберкулозните микобактерии са не често срещащи се патогени. Някои видове се изолират повече като контаминати, отколкото като причинители на заболяване. Въпреки това, при определени условия могат да бъдат патогенни. Клиницистът винаги трябва да знае всичко, свързано с изолиране на даден причинител, за да оцени клиничната му значимост.  При съмнение за клинична значимост се препоръчва консултация с експерти.

Препоръките за лечение на не често срещащите се заболявания се базират на неголям опит. Продължителността на лечението е определено въз основа на опит с най-често срещащите се патогени – MAC и M. kansasii (за белодробни форми) – 12 месеца след обезбациляване на храчка; за дисеминирани форми (препоръки за МАС) – безсимптомни пациенти, провели най-малко 12-месечно лечение, постигнат поне за 6 месеца брой на CD4+ > 100 cells/µl.

Лечението на заболяванията от НТМБ не е сляпо повторение на лечението на ТБ. In vitro чувтствителността на микроорганизмите не корелира с чувствителността in vivo.

Емпирична терапия при суспектно, но недоказано заболяване не се препоръчва.

Няма ясни критерии за оперативно лечение на белодробни форми. На първо място се препоръчва медикаментозно лечение, дори на трудни за лечение видове. Резекцията е най-ефективна при локализирани и солитарни форми.

Медикаментозното лечение винаги е комбинирано, с най-малко три препарата с цел избягване на макролидна резистентност. Задължителни медикаменти са макролид, ethambutol и rifampin. Като допълнителни медикаменти могат да се използват  amikacin или streptomycin, или хинолони.

Заключение. Заболявания, причинени от НТМБ, са много редки, но за да се диагностицират, те трябва да се търсят. Не всяко установяване на НТМБ от биологичен продукт е доказателство за заболяване. Диагнозата винаги е съчетание на клинична картина и допълнителни изследвания. Лечение се провежда само на сигурно доказано заболяване при преценена по-голяма полза за пациента, отколкото вреда.

 

Литература

  1. Бачийска Е. Наръчник за микробиологична диагностика на туберкулозата, Изток- Запад, София, 2005
  2. http://www.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.htm
  3. AN Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:  367- 416
  4. Falkinham JO. Nontuberkulous Mycobacteria in the Environment. Clin Chest Med 2002; 23; 529-51
  5. Marras TK, Daley CL. Epidemiology of human pulmonary infection with non-tuberculous mycobacteria. Clin Chest Med 2002; 23; 553 – 567
  6. Sakatani M. Nontuberculous Mycobacteriosis: the present Status of Epydemiology and Clinical Studies. Kekkaku 1999; 74(4): 377-84
  7. Shigeto E, Sato H, Kawahara S, et al. The Epidemiology of Nontuberculous Mycobacterial Diseases in Hiroshima Prefecture. Kekkaku 1996; 71(9): 513-8
  8. Bodle E, Cunningham J, Della-Latta P, et al. Epidemiology of Nontuberculous Mycobacteria in Patients Without HIV Infections, New York City. Emerg Infect Dis 2008; 14(3): 390-396
  9. Hadjiliadis D, Adlakha A,  at al. Rapidly Growing Mycobacterial Lung Infection in Assotiation With Esophageal Disorders. Mayo Clin Proc 1999; 74: 45-51
  1. AN Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Online Suplement
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар