Непосредствени и отдалечени резултати от интервенционално лечение на високорискови пациенти с остра масивна белодробна емболия

Резюме

За периода 01/2008 – 01/2010 г. в УБ”Св. Анна” третирахме с локална фибринолиза и тромбфрагментация 17 от общо 31 последователни пациенти с остър масивен белодробен тромбоемболизъм (БТЕ), преценени като високорискови според хемодинамиката и ехографската находка.

Критерии за включване бяха клинични и ехограф­ски белези за висок риск от неблагоприятен изход, както следва: хемодинамична нестабилност – систолно АН под 100 mmHg и/или ЕхоКГ данни за деснокамерна (ДК) дисфункция. Третираните пациенти бяха с данни за масивна емболия от пулмоангиографията-Miller score>20 точки. Включени в проследяването бяха 11 пациенти с трайна хипотония и 6 със стабилна хемодинамика, но с ехографски белези на дяснокамерна дисфункция. Средната възраст беше 63+/- 4.3 г.

Интрапроцедурно сърдечната честота спадна от средно 111 на средно 91 уд./мин., кислородната сатурация се покачи от средно 90 на 94%. Регистрира се спад на систолното налягане в АП от средно 64 на средно 50 mmHg (средно с 28%) и повишаване на системното АН средно с 14,7% (от ср. 91 mmHg на ср. 105 mmHg). Имплантираха се 12 кава-филтъра. Интрапроцедурно екзитира 1 пациент. Не се регистрираха други значими интрапроцедурни усложнения. По време на болничния престой почина 1 пациент (5%) при среден болничен престой от 5,4 дни. По време на проследяването са починали още 2-ма пациенти на 8-и и 14-ти месец.

БТЕ е следствие на миграция на емболи от венозната сиситема към белодробните артерии и се явява усложнение на венозната флеботромбоза. Това е честа причина за болестност и смърт, особено при хоспитализирани пациенти. Според данните от изследвания, проведени в САЩ, честотата на венозния тромбоемболизъм е около 1 на 1000 пациента годишно (1,2), откъдето може да се предвиди, че за САЩ се очакват около 250 000 хоспитализаци годишно. С най-голяма честота БТЕ се среща при пациенти на възраст над 60 г., като особено внимание заслужават рисковите групи, а именно – пациенти с дълбока венозна тромбоза на долни крайници, обездвижени пациенти след фрактури и ортопедични операции, пациенти, страдащи от хронични белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност, приемащи противозачатъчни, бременни и родилки, пациенти с онкологични заболявания, с генетична предиспозиция, с наднормено тегло и т.н. Според данните от регистри смъртността за период от три месеца при пациентите с БТЕ възлиза на около 15-18% (4,5), като най-рискови за фатален изход са пациентите с хемодинамична нестабилност и тези с ЕхоКГ данни за ДК дисфункция.

Клиничните изяви на БТЕ варират в широки граници – от минимални или никакви симптоми до внезапна смърт. Добре известни са най-честите симптоми и признаци – задух, кашлица, хемоптое, сърцебиене, синкоп, подути шийни вени, акцентуиран P2, хипотония, тахипнея, тахикардия. Освен щателно снетата анамнеза и прецизен физикален статус, за бързата и точна диагноза от най-голямо значение е активното усилие да се изключи диагнозата при всеки пациент в критично състояние. Съвременните диагностични алгоритми изискват при всеки хоспитализиран пациент с насочващи данни от клиничната картина и ехокардиографското изследване да се търси начин за изобразяване на белодробното съдово русло със спиралната компютърна томография или инвазивна пулмоангиография. При изготвянето на диференциално-диагностичния план най-често се вземат предвид остри коронарни синдроми, дисекираща аневризма на аортата, перикардна тампонада, белодробен оток. Грешна, пропусната диагноза или свръхдиагноза са често срещани в ежедневната практика, поради често атипично и маскирано протичане.

Поради анатомичната особеност на белодробната циркулация проксималните сегменти на артериалното дърво са с по-малко общо напречно сечение от дисталните. Масивната емболизация често е резултат от големи като диаметър емболи, които оклудират проксималните сегменти на белодробните артерии. Като пряко следствие се повишава деснокамерното следнатоварване, повишават се наляганията в артерия пулмоналис и дясна камера, левокамерното пълнене се компрометира поради изместване на септума от промененото съотношение на диастолните налягания в двете камери при функционална рестрикция от перикарда „притискане от дилатираната дясна камера». Това води до повишени диастолни налягания в дясна камера, което, в съчетание със спадане на минутния сърдечен дебит, компрометира и коронарния кръвоток. Като резултат се понижава сърдечният минутен обем. Хемодинамичният ефект на масивна проксимална емболизация е значително по-неблагоприятен в сравнение с дистална емболизация, предизвикана от същия обем тромботичен материал, но “раздробен” на по-малки партикули поради разликата в сумарното напречно съдово сечение.

Натоящата статия описва опита на нашата клиника в лечението на пациенти, постъпили в интензивно кардиологично отделение с белези на шок или ехографски данни за остро обременяване на дясна камера, при които пулмоангиографията е потвърдила хемодинамично нестабилен БТЕ (ХНБТЕ). При тези болни нашият диагностичен алгоритъм включва незабавна лява и дясна катетеризация и интервенционално лечение при потвърждаване на диагнозата.

Основание за този агресивен подход е анализ на нашата вътреболнична смъртност за 2005-2006г., който показва, че изключвайки пациентите с остър миокарден инфаркт, близо 60% от починалите пациенти в ИКО са със суспекция за БТЕ, която не е била дефинитивно потвърдена поради невъзможността да се осигури безопасно провеждане на КТ ангиография в условията на спешност. Всички включени пациенти са проследени с клиничен преглед на 3-ти месец и телефонно интервю в края на 2010.

Програмата за лечение на масивна белодробна емболия в Клиника по кардиология на Университетска болница «Света Анна» – София, стартира през 2006 година. За периода март 2008 – октомври 2010 г. третирахме с перкутанни интервенционални техники дванадесет последователни пациенти с остър масивен или субмасивен белодробен тромбоемболизъм. Демографски характеристики – средна възраст – 62.8 +-5.7г; 11мъже/6 жени; средно артериално налягане при постъпването – 94 +- 11 mmHg; средна СЧ – 111 +/- 22/мин; Всички пациенти имаха диспнея, тахикардия, ехокардиографски белези на ДК обременяване и увеличен D-dimer, 11 имаха артериална хипотония, дефинирана като АН<100mmHg. При 6 пациенти наблюдавахме увеличение на серумния тропонин.

За стандартизиране на ангиографската находка и стратифициране на риска при всеки конкретен пациент и за по-голяма обективност използвахме т. нар. “Miller score”. Този ангиографски сбор се формира от броя на сегментните артерии, ангажирани с тромботични маси в ляво и дясно, както и качеството на кръвотока в тях. Максималният брой точки, който може теоретически да се получи при един пациент, е 34 точки. Обичайно тежка клинична картина се асоциира със сбор от над 20 точки. Всички третирани пациенти бяха с Miller score>20 точки. За венозен достъп при всички пациенти ползвахме дясна или лява феморална вена. След инсерция на стандартен 8 френчов въвеждач (Avanti+ 8 F Introducer, Cordis, USA) първи етап от процедурата е венография/кавография с цел да се уверим, че по пътя на катетрите към десните сърдечни кухини няма тромботични материали. След манометрия и пулмоангиография и анализ на находката при всички пациенти бе направена тромбфрагментация и опит за тромбаспирация. (Фиг. 1)

Фиг. 1. Масивна емболизация – частична проходимост е налице само в артериите към долните сегменти на левия бял дроб.

Фиг. 2. Фрагментация на тромба с ротация на пигтайл катетър при същия пациент.

Тромбфрагментация постигахме чрез:

1. агресивно въртене по ос на пигтаил катетър (Performa Cardiac Pigtail Wirebraid 110 cm, 5F, Merit Medica, Ireland) (Фиг. 2, фиг. 3)
2. размачкване на тромбите с балон-катетри, подбрани съответно на диаметъра на третирания съд.
3. чрез “прорязване” на тромбите и реканализация на оклудирани клонове на АП със стандартни 0.035 инчови водачи (Inqwire 0.035”/180-260 cm, Merit Medica, Ireland ; Radiofocus Guide wire M 0.035”/180-260 cm, Terumo Europe, Belgium) използвани за транспортиране и ангажиране на катетъра за аспирация в тромба. 

Фиг. 3. резултат от фрагментацията – подобрен кръвоток към горните и средни полета.

За тромбаспирация ползвахме стандартен коронарен въвеждащ катетър (Launcher guiding Catheter 8F, Medtronic, USA), съчленен с 50 ml спринцовка (Original Perfusor Spritze OPS 50 ml Luer Lock, B/Braun, Switzerland), използвана за осигуряване на вакуум чрез мануална аспирация. (Фиг. 4 и Фиг. 5)

Фиг. 4. Тромбаспирация с 8f PTCA катетър  

Фиг. 5. Аспирираният  тромб. материал

Техниките бяха прилагани последоватено в двата бели дроба на всеки пациент, като конкретната техника бе подбирана в зависимост от конкретната ангиографска находка и анатомични особености. При всички пациенти бяха приложени повече от една от описаните техники.

След механичното третиране на наличните тромботични маси двустранно през катетъра, ползван за аспирация, приложихме локално фибринолитик (rt-PA). Прилаганата доза фибринолитик беше половината от препоръчваната доза за остър миокарден инфаркт, което съществено намалява риска от кървене и позволява фибринолиза при пациенти с относителни контраиндикации.

При всички с изключение на 1 от третираните пациенти в рамките на процедурното време настъпи бързо и значимо клинично подобрение. Един пациент пoчина по врема на процедурата с картината на електромеханична дисоциация, вероятно поради изместване на голям тромб от лява към дясна бeлодробна артерия при опит за тромбфаргментация. В таблица 1 са демонстрирани промените в обективните показатели на останалите пациенти. Сърдечната честота спадна от средно 111 на средно 91 удара в минута, кислородната сатурация се покачи от средно 90 на 94%. Регистрира се спад на систолното налягане в АП от 64 на 50 mmHg – средно с 28% и повишаване на системното АН средно с 14,7%. (Табл. 1)

Табл. 1. Графично представяне на промените на  хемодинамичните показатели интрапроцедурно, осреднени за третираните 12 пациенти.

Не се регистрираха хеморагични усложнения. При един от пациентите се изяви алергична реакция (най-вероятно към фибринолитика) , овладяна след съответна медикация.

След ускорена рехабилитация и раздвижване до степен на самообслужване пациентите бяха дехоспитализирани при среден болничен престой от 5,4 дни. При 12 от пациентите бе имплантиран кавафилтър с цел вторична профилактика. По време на проследяването са починали още 2-ма пациента на 8-и и 14-ти месец от прогресираща дихателна и дяснокамерна недостатъчност според смъртния акт. От останалите 14 пациенти 5-ма са в 3-ти ФК по NYHA,останалите са в 1-ви и 2-ри ФК в края на 2010. Периодът на проследяване е средно 11 м.

Прогресът по отношение на контрастните вещества, подобрението на дизайна на катетрите в последните 20 години, както и натрупаният опит и познания направиха дясната сърдечна катетеризация и селективната пулмоангиография безопасна и сигурна процедура и изключително редки компликации. През последното десетиление множество автори докладваха отлични резултати от прилагане на перкутанна терапия, базирана принципно на тромбфрагментация, тромбоаспирация и често комбинирани с локално приложение на фибринолитици при хемодинамично-нетабилни пациенти.^{11,12,13,14,15} Макар и в малки серии от пациенти – най-често от порядъка на 8-15 случая, всички автори, ползващи стандартни водачи, страндартни въвеждащи катетри за коронарна ангиопластика и пигтаил катетри докладват процедурен успех близък до 100%, при липса на съществени компликации. Това прави перкутанната емболектомия, тромбфрагментацията и тромбаспирация, комбинирани с локална фибринолиза да изглеждат като привлекателна алтернатива, особено в случаите с контраиндикации за системна фибринолиза или след неуспешна такава. Общ недостатък на нашето проучване и на публикуваните данни е малкият брой пациенти и липсата на контролна група, но предвид тежкото протичане на болестта и наличието на етични съображения по-вероятно е нови данни да дойдат от международни регистри, отколкото от рандомизирани проучвания, сравняващи венозна фибринолиза и интервенционално лечение.

В повечето европейски държави в резултат на напредъка по отношение първичната ангиопластика при пациенти с остър миокарден инфаркт логистичният проблем с денонощен достъп до катетеризационна лаборатория е решен. Цената и времетраенето на една интервенция при БТЕ е съизмерима с цената на интервенция при остър миокарден инфаркт, а болничният престой може да бъде скъсен драстично. Необходимите консумативи и материали за такива интервенции са достъпни и налични във всяка катетеризационна лаборатория. Интервенционалните транскатетърни техники за лечение на остър масивен и субмасивен белодробен тромбоемболизъм на този етап се препоръчват от Европейското кардиологично дружество за лечение на остри форми на белодробен тромбоемболизъм само при пациенти в състояние на шок и в този контекст практиката на нашата клиника излиза от рамките на препоръките.

Резултатите от проследяването на третираните в УМБАЛ «Света Анна» – София, пациенти е в унисон с докладваните резултати от други изследователи, практикуващи интервенционални техники, базирани на употреба на стандартни диагностични и въвеждащи катетри. В нашата клиника това лечение вече е лечение на първи избор. Проследяване показа, че повечето от тези пациенти възстановяват добре функционалния си капациитет и нямат отдалечени усложнения, въпреки тежката клинична картина при хоспитализацията. Липсата на рецидиви на БТЕ в нашата серия вероятно се дължи на големия брой имплантирани кава-филтри.

В изпълнение на опитни оператори перкутанните интервенционални техники за лечение на остър масивен и субмасивен белодробен тромбоемболизъм, комбинирани с локално приложение на редуцирани дози фибринолитик, са ефективна, безопасна и приложима алтернатива на системното тромболитично лечение. Рутинното прилагане на тези техники вероятно би довело до намаляване на вътреболничната смъртност и до увеличаване на преживяемостта при остър масивен и субмасивен белодробен тромбоемболизъм, както и до намаляване на вътреболничния престой.

Литература:

1.   Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester DVT Study. Arch In-tern Med 1991;151:933-8.

2.   Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Mel-ton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-93.)

3.   Dalen JE, Alper JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17: 259–270.

4.   Goldhaber SZ, De Rosa M, Visani L. International Cooperative Pulmonary Embolism Registry detects high mortality rate. Circulation 1997;96 Suppl I:I-159.

5.   Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmonaryembolism. N Engl J Med 1992;326:1240-5.)

6.   Jones TK, Barnes RW, Greenfield LJ. Greenfield vena cava filter: rationale and current indications. Ann Thorac Surg 1986; 42: S48–S55

7.   Haas SK. Treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism: current recommendations. Med Clin North Am 1998; 82: 495–510

8.   Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al.Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. Circulation 1997; 96: 882–888.

9.   Verstraete M, Miller GAH, Bounameaux H, et al.Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation 1988; 77: 353–360.

10.  Gulba DC, Schmid C, Borst HG, Lichtlen P, Dietz R, Luft FC. Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism. Lancet 1994; 343: 576–577

11.  Thomas Schmitz-Rode MD¹; Uwe Janssens MD²; Hans H. Schild MD³; Steffen Basche MD⁴; Peter Hanrath MD²; and Rolf W. Günther MD¹ Fragmentation of Massive Pulmonary Embolism Using a Pigtail Rotation Catheter (Chest. 1998;114:1427-1436)

12.  Hiramatsu S, Ogihara A, Kitano Y, Mashiko M, Iseki S, Muramatsu J, Izumi T.  Clinical outcome of catheter fragmentation and aspiration therapy in patients with acute pulmonary embolism J Cardiol. 1999 Aug;34(2):71-8.

13.  Hiroyuki Tajima, Satoru Murata, Tatsuo Kumazaki, Ken Nakazawa, Kazuo Ichikawa, Tsuyoshi Yamamoto, Keiji Tanaka and Teruo Takano: “Recent Advances in Interventional Radiology for Acute Massive Pulmonary Thromboembolism”. J Nippon Med Sch Vol. 72: 74-84. (2005) .

14.  Hiroyuki Tajima, Satoru Murata, Tatsuo Kumazaki, Ken Nakazawa, Hiroshi Kawamata, Tsuyoshi Fukunaga,Takeshi Yamamoto,Keiji Tanaka,and Teruo Takano; Manual Aspiration Thrombectomy with a Standard PTCA Guiding Catheter for Treatment of Acute Massive Pulmonary Thromboembolism. Radiation Medicine: Vol. 22 No. 3, 168–172 p.p., 2004

15.  Fava M, Loyola S, Flores P, Heute I. Mechanical fragmentation and pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 1997;8:261 -266

16.       Lang EV, Barnhart WH, Walton DL, Raab SS. Percutaneous pulmonary thrombectomy. J Vasc Interv Radiol 1997;8:427 -432