Пулмоналната хипертония (РН) е хемодинамично и патофизиологично състояние, характеризиращо се с прогресивно повишаващо се белодробно съдово съпротивление, водещо до дясностранна сърдечна недостатъчност и преждевременна смърт. Пулмоналната хипертония се наблюдава при различни клинични състояния. Общото между всички тези състояния са обструктивните промени в белодробната микроциркулация, което предполага общи патологични процеси¹.
Понастоящем е приета клиничната класификация на пулмоналната хипертония, утвърдена на Четвъртия световен симпозиум по РН, проведен в Dana Point, California (2008 г.)². Новата класификация се базира на Венецианската класификация, като философия и организация, внасяйки някои поправки с цел по-голяма яснота и вземайки предвид натрупаната нова информация през последните години. Различните клинични състояния, свързани с РН, са описани в шест основни групи:
1. Пулмонална артериална хипертония (РАН), съответно: идиопатична; вродена; индуцирана (лекарствена, токсична); асоциирана с други заболявания (АРАН); персистираща РН при новородени.
1. Пулмонална вено-оклузивна болест и/или пулмонална капилярна хемангиоматоза.
2. РН при заболявания на лявото сърце: систолна дисфункция; диастолна дисфункция; клапни заболявания.
3. РН при заболявания на белия дроб и/или хипоксемия: хронична обструктивна белодробна болест, интерстициални белодробни заболявания, сънна апнея, при алвеоларна хиповентилация и др.
4. РН при хроничен белодробен тромбемболизъм.
5. РН с неясен и/или мултифакторен механизъм.
Пулмоналната хипертония (РН) се дефинира като средно пулмонално артериално налягане (РАР) ≥ 25mm Hg в покой, измерено при дясна сърдечна катетеризация. Използваната в близкото минало дефиниция на РН като средно РАР > 30mm Hg при физическо натоварване не се приема според новите препоръки¹.
Отделните клинични групи РН се характеризират с различни патологични патофизиологични промени. РН може първично да засегне или артериалната (прекапилярна) или венозната (посткапилярна) белодробна циркулация1,3.
Пулмоналната артериална хипертония (РАН) е клинично състояние, проявяващо се при наличие на прекапилярна пулмонална хипертония¹. РАН включва различни форми и се характиризира с идентична клинична картина. РАН може да бъде идиопатична, вродена или асоциирана с други заболявания, като болести на съединителната тъкан, HIV-инфекция, портална хипертония, вродени сърдечни заболявания и др. Хистологичната характеристика включва: съдови промени – хипертрофия на медията, интимална хиперплазия, интралуминална тромбоза и образуване на плексиформени лезии в белодробните артерии3.
Пулмоналната венозна хипертония може да бъде резултат на белодробната вено-оклузивна болест, компресия на венозните съдове, заболявания на лявото сърце, стенози на пулмоналните вени и др. Хистологичната характеристика включва: интимална пролиферация на венозните съдове, хипертрофия на медията и задебеляване на вътрешната еластична ламина, капилярна конгестия и пролиферация, задебеляване на интерлобуларните септи, дилатация на лимфните съдове, венозни инфаркти и понякога съдови промени, характерни за РАН3.
Диагностичният процес при РН изисква серия от изследвания с цел да бъде поставена диагнозата, да се изясни клиничният клас и типът на РН, да се оценят функционалните и хемодинамични нарушения. При подозрение за РН диагностичният алгоритъм включва поредица от изследвания в определена последователност в зависимост от различните етапи в този процес: анамнеза и статус; ЕКГ; рентгенография на гръден кош; трансторакална ехокардиография; функционални белодробни тестове и артериален кръвно-газов анализ; вентилационна и перфузионна белодробна сцинтиграфия; КТ с висока резолюция; КТ пулмография; МРТ; кръвни и имунологични тестове; абдоминална ехография; дясна сърдечна катетеризация¹. Дясната сърдечна катетеризация се счита за „златен стандарт“ за потвърждаване на диагнозата, за оценка на тежестта на хемодинамичните промени и за оценка на съдовата реактивност на белодробната циркулация.
Образните методи (рентгенография на гръден кош, КТ с висока резолюция, КТ пулмография, МРТ ) заемат важно място в различните етапи на диагностичния процес.
Рентгенография на гръден кош
При клинично съмнение за РН ренгенографията на гръден кош е един от първите диагностични методи във фазата на установяване заболяването¹. При 90% от пациентите с идиопатична РАН рентгенографията на гръден кош показва отклонения от нормата към момента на поставянето на диагнозата. Находката може да включва3,4:
- Уголемени централни пулмонални артерии, което може да контрастира с периферна намалена проследимост (загуба) на съдов рисунък (олигемия). Тази олигемия може да бъде асиметрична и да насочва към подозрение за хроничен белодробен тромбемболизъм;
- Уголемяване на напречния диаметър на дясната интерлобарна артерия (норма – 15 мм при жени, 16 мм при мъже) (фиг. 1);
- Дилатация на десни кухини – разширени десни сърдечни контури, стеснено ретростернално пространство;
- Рентгенографията позволява изключване на придружаващо белодробно заболяване или пулмонална венозна хипертония при заболявания на лявото сърце (фиг. 2).
Фиг. 1. Дилатирани пумлонални артерии; по-демонстративно за дясната.
Фиг. 2. Пулмонална венозна хипертония, поради заболяване на лявото сърцe. Перикарден излив.
КТ на бял дроб с висока резолюция
КТ на бял дроб с висока резолюция(HRCT) позволява детайлна оценка на белодробния паренхим и улеснява диагнозата при пулмонална хипертония, свързана с белодробни респираторни и други заболявания1,3,4.
- Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
- Интерстициална белодробна болест.
- Алвеоларни хиповентилационни заболявания.
- РН, свързана със значимо венозно или капилярно засягане.
- Други, свързани с РН заболявания – саркоидоза, лимфангиоматоза и др.
- Допълнителни находки – лимфаденопатия, плеврални изливи и др.
След повече от 20 години клиничен опит с HRCT, техниката е високо оценена както от рентгенологичната, така и от пулмологичната общност. Приложението на HRCT е предимно в две насоки – диагностициране на заболявания, свързани с и водещи до ПХ (лекарство индуцирани – 1, ХОББ – 3 и др. – 5) и оценка на пораженията на белодробния паренхим при групи 1 и 2. Идентифицирани са няколко типа интерстициални лезии – ретикуларни, нодуларни, линеарни, „матово стъкло”, кистични лезии. Наличието, количественото им съотношение, разпределението им, както и установяването на допълнителни промени във въздухообменните пространства (субсегментни алвеоларни консолидации) и във въздухоносните пътища (напр. тракционни бронхектазии) се визуализират лесно с помощта на HRCT.
Еднозначното идентифициране и типизиране на интерстициалните пулмонални лезии, съчетано със сигурното определяне на тяхното разпределение в белия дроб, е от решаващо значение при диагностицирането на ред дифузни интерстициални белодробни болести3,5. Например, перибронхиални и септални нодули централно и в горните белодробни дялове, съпътствани от груби парибронхиални линеарни лезии в горните дялове, субплеврални нодули и симетрична медиастинна и хилусна лимфаденопатия са типични за саркоидоза, докато кавитиращи нодули, впоследствие с формиране на тънкостенни кисти с варираща форма и относителното пощадяване на базите и парамедиастенните части на средния дял и лингулата говорят недвусмислено за Лангерхансова хистиоцитоза; множество еднообразни тънкостенни кисти без наличие на нодули или линеарни феномени, без пощадени зони, често съчетани с пневмоторакс са типични за белодробната лимфангиоматоза3,6.
Наличието на лобуларен (центрилобуларен, панлобуларен) air trapping е ранен и сигурен белег на ХОББ, който се идентифицира на HRCT (фиг. 3). Типична е „мозаичната“ белодробна структура – редуване на зони с air trapping и нормална аерация, съчатана със задебеляване на бронхиалните стени (фиг. 4)3,5.
Фиг. 3. Булозен емфизем.
Фиг. 4. Мозаична перфузия.
Появата на плътни нодуларни и линеарни, а в по-напреднал стадий и на ретикуларни феномени в белодробните основи и централно при вторичната РН със значимо венозно и капилярно засягане поради заболяване на лявото сърце се открива лесно с HRCT и говори за развитие на белодробна хемосидероза3,6.
В началните фази на заболяването не са редки и случаите на неспецифични или „застъпващи се” находки. Ето защо се приема, че при висока позитивна предикативна стойност на „типичните находки” и висока обща чувствителност на метода специфичността и общата точност на техниката не е висока при определени субгрупи пациенти с РН3.
КТ ангиография
КТ ангиография напоследък се утвърди като рутинен диагностичен метод при пациенти с подозрение за РН. Стандартно се използва за установяване на белодробно съдово заболяване като причина за РН и в частност хроничен белодробен тромбемболизъм. Техническото усъвършенстване на компютъртомографските апарати (въвеждането в практиката на МДКТ- 16-32-64-256-320) дава възможност за намаляване на времето за скениране, подобряване качеството на образа, намаляване на лъченатоварването. Използването на ЕКГ-тригерирани МДКТ на гръден кош значително разшири възможностите на метода за комплексна оценка на кардио-торакалната анатомия и установяване както на промените в белодробната циркулация, така и на морфологичните и функционални изменения на сърцето при пациенти с РН.
Анализ на промените в белодробните съдове.
Увеличеният напречен диаметър на ствола на белодробната артерия, измерен на нивото на бифуркацията, перпендикулярно на надлъжната й ос над 29 мм се счита за сигурен белег за повишено РАР със сензитивност 87% и специфичност 89%.7 Нормалното съотношение между диаметъра на белодробната артерия и аортата е 1:1. Нарастването му също е белег за повишено РАР (фиг. 5). Показателят не е надежден при умерено повишени стойности на налягането в белодробната артерия, както и при възрастни пациенти с дегенеративни промени на аортата, водещи до промяна на напречния й диаметър. В тези случаи по-достоверен критерий е увеличеният диаметър на сегментните и субсегментни белодробни артерии (фиг. 6). Намаляването на еластичността (подвижността) на дясната и лявата белодробни артерии по време на сърдечния цикъл посредством ЕКГ-тригерирана МДКТ е точен неинвазивен маркер за установяване на повишено РАР8.
Фиг. 5. Дилатирана пулмонална артерия с променено съотношение РА/Ао.
Фиг. 6. Дилатирани лобарни артерии; наличие на участъци тип „матово стъкло“.
КТ пулмографията е приета като рутинен стандартен метод за диагностика при пациенти с подозрение за белодробен тромбемболизъм8,9. С добрата си пространствена резолюция, възможността за MIP (maximum intensity projection), MPR (multiplanar reformation) и CMPR (curved multiplanar reformation) реконструкции, МДКТА дава възможност за идентифициране на белодробния тромбемболизъм, включително до субсегментно ниво. Визуализират се пълна оклузия на белодробните артерии, ексцентрични дефекти в изпълването, съответстващи на пристенно тромбозиране, реканализация или мрежовидни дефекти (фиг. 7). Многобройни проучвания показват по-високата специфичност и сензитивност на метода в сравнение с конвенционалната ангиография и вентилационна/перфузионна (V/Q) белодробна сцинтиграфия при идентификацията на тромби на субсегментно ниво9.
Фиг. 7. Централен и лобарен белодробен тромбемболизъм.
Анализ на промените в сърдечната морфология и функция
Анализът на диаметрите и морфологията на камерите е от значение при оценката на клиничния клас на ПХ. Въпреки че обемът на дясна камера е малко по-голям от обема на лява, съотношението на диаметрите на ДК : ЛК (измерени на аксиалните образи) е приблизително 1:1 и нарастването му е белег за дяснокамерно обременяване (фиг. 8). Дебелината на миокарда на дясна камера е 3-4 мм в норма. При персистираща РАН, поради компенсаторна хипертрофия, дебелината на миокарда на дясна камера е над тези стойности. При прогресираща дилатация на дясна камера се установява промяна в морфологията на септума (изпъкване към лява камера), уголемяване на дясно предсърдие, дилатирани горна и долна празни и хепатални вени, ретроградно изпълване на венозния синус и интрахепаталните сегменти на долна празна вена (фиг. 9).
Фиг. 8. Дилатирана дясна камера с променено съотношение ДК/ЛК; плосък септум.
Фиг. 9. Дилатирана долна празна вена с рефлукс на хепатално ниво.
Промените в миокардния контрактилитет са съпътстващи ПХ. С помощта на ЕКГ-тригерираната МДКТА е възможна оценка на първоначалните промени в контрактилитета на изходния тракт на дясна камера – намалено диастолно задебеляване и съответно увеличен систолен диаметър в областта на изходния тракт на дясна камера – белег, характерен за пациенти с ПХ8. При прогресиране на промените се установява общо намаляване на систолното задебеляване на миокарда на дясна камера, намалена фракция на изтласкване, увеличени крайни систолни и диастолни обеми.
МДКТА на сърце при пациенти с ПХ позволява идентификация на съпътстващи заболявания на сърцето – ляво-десни шънтове (анатомична локализация и функционална оценка), наличие на интракарниални Ту (миксоми и др.), заболявания на лявото сърце – систолна и диастолна дисфункция, клапни стенози или инсуфициенции, заболявания на коронарните съдове (фиг. 10) и др.
Фиг. 10. Изобразяване и анализ на коронарните артерии с ЕГК-тригерирана СТА.
Магнитно-резонансна томография/ангиография
През последните десетилетия с въвеждането на ЕКГ тригериранирането и breath-hold- техниките, мултиканалните и високоградиентни МРТ, новите техники, позволяващи паралелни образи, с подобряване на времевата и пространствената разделителна способност, МРТ разшири своето приложение при оценката на белодробната и сърдечна хемодинамика. Възможността за комплексна оценка на сърдечно-съдовата анатомия и функция неинвазивно при липса на лъченатоварване са допълнителни предпоставки за все по-широкото използване на метода при тези приложения и в частност за оценка на РН. Посредством различните магнитно-резонансни техники е възможна оценката на сърдечно-съдовата анатомия и функция, количествено измерване на параметрите на кръвотока, детайлно изобразяване на пумлоналната циркулация и белодробната перфузия.
Морфология
Използват се black-blood и white-blood образи с добър контраст между стената на съдовете, респективно миокарда и движещата се кръв, за детайлно изобразяване на анатомията на сърцето и големите съдове. Посредством образи в произволно избрани равнини (в зависимост от конкретния клиничен случай) се представят както детайли от сърдечната анатомия, така се изобразяват и пулмоналният трункус, главните и сегментни пулмонални артерии и вени (фиг. 11). В рамките на т.нар.морфологични секвенции анатомично се локализират и дефинират дилатации и стеснения на белодробните съдове, наличие на добавни структури в лумена им, оценява се морфологията на съдовата стена10.
Фиг. 11. White-blood(а) и black-blood(б) образи в аксиален план на нивото на бифуркацията на пулмоналната артерия.
Функция
С динамичните CINE (T2W/FLASH, TRU/FISP) измервания, ориентирани по хода или перпендикулярно на големите съдове, се получава информация за движението на кръвта в лумена на съда по време на сърдечния цикъл. Това позволява да се локализират и оценят хемодинамично значимите стенози и дилатации. Наличието, размерът, ориентацията и посоката на т.нар. джет-феномен, резултат на ускорен или турбулентен кръвоток, е от ключово значение за определяне на степента и патофизиологичната значимост на патологичния процес, ангажиращ големите съдове, евентуалното наличие на шънтове и колатерали10,11 (фиг. 12).
Фиг. 12. CINE (TRU/FISP) образ през изходния тракт на дясна камера. Добре се вижда джет-феномена надклапно, резултат на ускорен кръвоток през надклапната стеноза.
Количествено измерване параметрите на кръвотока
Използват се phase-contrast (PC) техники, при които за интензитета на наблюдавания сигнал имат значение както скоростта, така и посоката на кръвотока. Получените количествени резултати са усреднени стойности на скоростта, посоката, нетния обем и дебита на кръвотока през сечението на съда за един сърдечен цикъл. Измерванията са ЕКГ-тригерирани и могат да бъдат направени в равнина, перпендикулярна на посоката на кръвотока (through plane ) или по посоката на кръвотока (in-plane). Тези техники се използват за количествено измерване параметрите на кръвотока през стенози, регургитации, шънтове, през изходните трактове на лява и дясна камера. Посредством модифицираното уравнение на Bernoulli може да се изчисли и градиента на налягане. За точността на метода имат значение: избора на адекватна на скоростта на кръвотока в конкретния съд сила на скоросткодиращия градиент, ъгъла между равнината на среза и посоката на кръвотока; от значение за точността на получените резултати е и дебелината на среза. Тази техника позволява получаване на точни количествени стойности за кръвотока по хода на белодробните артерии, като е възможно отделно измерване на лявата и дясната белодробна артерия и главните им клонове, което позволява определяне на разпределението на белодробния кръвоток.11 При надклапни стенози на различни нива се определя точно диаметърът на съда, скоростта и количеството на кръвотока, както и гарадиента на налягане през стенотичния участък (фиг. 13). Едновременното или последователно измерване на кръвотока пред пулмоналната артерия и аортата позволява измерване на обема и съотношението между обемите на системното и пулмоналното кръвообращение.
Фиг. 13. Velocity encoded cine-образ перпендикулярно на главната пулмонална артерия за количествено измерване на кръвотока през нея(а); числени стойности в табличен вид за параметрите на кръвотока (б).
Контрастно усилена магнито-резонансна ангиография (3D/CE MRA)
Позволява получаването на близък до ангиографския образ на пулмоналните артерии по неинвазивен път, включващ пулмоналното дърво до субсегментни артерии11,12. Това става с избор на най-подходящ план за изобразяване на пулмоналните артерии в зависимост от клиничния въпрос (коронарен план – за изобразяване на двете пулмонални артерии и клоновете им; сагитален – при необходимост за детайлно изобразяване на едната). Тази магнито-резонансна техника позволява най-точно измерване на диаметрите на белодробните съдове в различните им сегменти, проследяване хода им, визуализират се вътрелуменни дефекти, обструкции, сегментни стеснения, аномални клонове и т.н. (фиг. 14).
Фиг. 14. 3D/CE MRA. Детайлно се изобразяват пулмоналната артерия и клоновете и до субсегментно ниво.
Магнито-резонансна перфузия
С развитието на метода и използването на новите ултрабързи техники стана възможно да се оцени белодробната перфузия посредством пасажа на контрастната материя в реално време и да се получи информация за пулмоналната васкуларизация динамично до ниво периферни белодробни съдове11,13. Предизвикателство при тази техника е прецизирането на времето, още повече, че при различните сърдечни заболявания времето за достигане на контрастната материя до пулмоналната артерия варира. Използването на ЕКГ-тригериране позволява в последствие представяне на белодробната перфузия в една и съща фаза на сърдечния цикъл . Важен е изборът на равнините за анализ на белодробната перфузия – обикновено се предпочита коронарен план поради по-пълното обхващане на всички области на белите дробове. Необходимо е да се включи и главната пулмонална артерия в една от равнините за точно определяне на времето на стартиране на измерванията. Обикновено се анализират 20 сърдечни цикъла (по 1 анализ на сърдечен цикъл). Проследяването на времето и интензивността на перфузията в различните региони на белите дробове (с получаване на числени стойности в табличен и графичен вид) ни дава възможност да определим наличието и степента на пулмонална хипертенсия, хипо- и хиперперфузирани региони, да изчислим общия белодробен кръвоток и регионалните различия11,13,14.
Тази техника все още не се използва рутинно, но възможността за изчисляване на белодробната перфузия с висока темпорална и пространствена разделителна способност по неинвазивен път и при липса на лъченатоварване предполага налагането и по-широкото приложение на метода както за диагностика, така и за мониториране на пациенти със заболявания на белодробното кръвообращение.
Оценка на интракардиалната анатомия и функция
При пациенти с РН е от ключово значение да се оцени изчерпателно интракардиалната анатомия и функция. Посредством различните магнитно-резонансни техники е възможно точно да се дефинира сърдечната анатомия, да се оцени сегментно и глобално бивентрикуларната функция, вкл. и клапната функция, да се получи информация за виталността на миокарда. Морфологичните промени – дилатация, хипертрофия на левите или десни сърдечни кухини, локалното изтъняване и евентуална аневризмална дилатация на определени сегменти, говорят за типа патологичен процес, като предоминантното засягане на левите или десни сърдечни кухини насочва към очакваните промени в пулмоналната васкуларизация. При динамичната оценка на бивентрикуларната функция се получават най-точни количествени стойности за крайните систолни и диастолни обеми на двете камери, ударните обеми, фракциите на изтласкване. От особено значение е възможността на метода да оцени точно и дяснокамерната функция с по-голяма прецизност от ехокардиографията и компютърната томография11.
С мултипараметричния си контраст, възможността за получаване на статични и динамични образи в произволно избрана равнина, без допълнителна реконструкция, и точните количeствени параметри за функциите на камерите и параметрите на кръвотока МРТ се налага като важен диагностичен метод за детайлна оценка и характеристика на тежестта и етиологията на РН.
Литература:
- The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.Eur Heart J (2009) 30 (20): 2493-2537.
- Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, Elliott CG, Gaine S, Gladwin MT, Jing ZC, Krowka MJ, Langleben D, Nakanishi N, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension.J Am Coll Cardiol 2009;54:S43–S54.
- Ulrich Costabel, Roland M.du Bois, Jim J. Egan/ volume editors. Diffuse parenchymal lung disease – (Progress in respiratory research, ISSN 1422-2140 ; v. 36) 2007
- Davinder Jassal,Sat Sharma, Bruce Maycher. Pulmonary Hypertension Imaging. eMedicine Specialties, Radiology, Chest Updated: Apr 21, 2009
- Tan RT, Kuzo R, Goodman LR et al (1998) Utility of CT scan evaluation for predicting pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease. Chest 113:1250–1256
- Claudia Grosse, Alexandra Grosse. CT Findings in Diseases Associated with Pulmonary Hypertension: A Current Review.November 2010 RadioGraphics, 30, 1753-1777.
- PD Edwards, RK Bull and R Coulden. CT measurement of main pulmonary artery diameter. The British Journal of Radiology, Vol 71, Issue 850 1018-1020, Copyright © 1998 by British Institute of Radiology
- Marie-Pierre Revel, MD, Jean-Baptiste Faivre, MD, Martine Remy-Jardin, MD, PhD, Valèrie Delannoy-Deken, MS, Alain Duhamel, PhD and Jacques Remy, MD. Pulmonary Hypertension: ECG-gated 64-Section CT Angiographic Evaluation of New Functional Parameters as Diagnostic Criteria. February 2009 Radiology, 250, 558-566.
- Bettmann MA, Lyders EM, Yucel EK, Khan A, Haramati LB, Ho VB, Rozenshtein A, Rybicki FJ, Schoepf UJ, Stanford W, Woodard PK, Jaff M, Expert Panel on Cardiac Imaging. Acute chest pain–suspected pulmonary embolism. Reston(VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 5 p. ACR Appropriateness Criteria® acute chest pain—suspected pulmonary embolism.
- Desai R MD, Torres F MD, Gupta H MD. Role of Cardiac MRI in Pulmonary Hypertension. Advances in Pulmonary Hypertension, Winter 2008; 7(4)396-402.
- Vonk-Noordergraaf A, van Wolferen SA, Marcus JT, Boonstra A, Postmus PE, Peeters JW, Peacock AJ, Noninvasive assessment and monitoring of the pulmonary circulation. Eur Respir J. 2005 Apr;25(4):758-66.
- Kauczor HU, Kreitner KF. Contrast-enhanced MRI of the lung. Eur J Radiol. 2000 Jun;34(3):196-207.
- Henzler T, Schmid-Bindert G, Schoenberg SO, Fink C. Diffusion and perfusion MRI of the lung and mediastinum. Eur J Radiol. 2010 Dec;76(3):329-36.
- Yoshiharu Ohno, Hiroto Hatabu, Kenya Murase, Takanori Higashino, Munenobu Nogami, Takeshi Yoshikawa and Kazuro Sugimura. Primary Pulmonary Hypertension: 3D Dynamic Perfusion MRI for Quantitative Analysis of Regional Pulmonary Perfusion. AJR 2007; 188:48-56
- Bruzzi JF, Rйmy-Jardin M, Delhaye D et al (2006) When, why, and how to examine the heart during thoracic CT: part 1, basic principles. AJR Am J Roentgenol 186:324–332
- Resten A, Maitre S, Humbert M, Rabiller A, Sitbon O, Capron F, Simonneau G, Musset D. Pulmonary hypertension: CT of the chest in pulmonary venoocclusive disease. Am J Roentgenol 2004;183:65–70.
- Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row CT versus digital substraction angiography. Eur J Radiol 2009;71:49–54
- Torbicki A. Cardiac magnetic resonance in pulmonary arterial hypertension: a step in the right direction. Eur Heart J 2007;28:1187–1189.