Не може да се скрие, но не трябва да се потиска – влажната кашлица при деца

Брой № 2 (70) / април 2023, Пулмологични проблеми в педиатрията

„Кашлицата е като любовта,
не може да бъде скрита“ 

 

George Herbert

 

 

 

Кашлицата в детска възраст се дължи най-често на остри вирусни инфекции на дихателните пътища (ДП), но също така може да бъде тригерирана от редица други състояния като бактериални инфекции, алергичен отговор или астма1. Детската кашлица оказва голямо влияние върху качеството на съня, успеха на децата в училище, способността им да играят и спортуват, а оттам влияе общо негативно върху качеството им на живот2,3. Кашлицата при децата също така е източник на значим стрес и тревожност у родителите, свързани с влиянието ѝ върху поведението на децата, нарушения сън, а често и с неоправдан страх, че състоянието може да се усложни4. Всичко това е причина кашлицата при децата да бъде чест задвижващ фактор за търсене на медицинска помощ, което от своя страна е свързано с високи разходи за консултации с различни медицински специалисти, провеждане на редица диагностични тестове и разходи за лечение5.

 

Все още съществуват значими вариации в дефиницията на кашлицата в детска възраст според ключовите ръководства на Европейското респираторно общество (European Respiratory Society, ERS), Американския колеж на гръдните специалисти (American College of Chest Physicians, CHEST), Австралийския мултидисциплинарен експертен комитет (Australian multidisciplinary exper tcommittee) и Британското торакално общество (British Thoracic Society, BTS)1,6-8. По отношение на продължителността на кашлицата в детска възраст има известно размиване във времевите критерии, които дефинират дали една кашлица е остра или хронична. Под остра кашлица се възприема такава с продължителност по-малка от 2-3 седмици. В някои от ръководствата се дефинира междинен термин – „субакутна“ или „пролонгирана“ кашлица, с която се описва „сивата“ зона между острата и хроничната кашлица – например в случаи на пертусис или поствирусна кашлица1,7. Най-общо като хронична кашлица се дефинира такава с продължителност над 4 седмици. Изключение прави ръководството на BTS, според което хронична кашлица е такава, продължаваща над 8 седмици. В ръководството се дефинира и сива зона между острата и хроничната кашлица като такава, която продължава и прогресира над 3 седмици и изисква провеждане на диагностични изследвания1. В част от ръководствата хроничната кашлица се разделя на суха и влажна/продуктивна, тъй като нейният характер е насочващ за избора на подходящ диагностичен и терапевтичен алгоритъм. Общоприето е становището, че влажната кашлица най-често е с инфекциозна етиология9. От друга страна, кашлицата бива разделяна и на „специфична“, асоциирана с вече известно и диагностицирано заболяване, и „неспецифична“, за която все още не е установена подлежаща причина.

 

Когато едно дете има влажна кашлица, това предполага наличие на секрети в ДП. Обичайно такава кашлица има инфекциозна етиология, най-често самоограничаваща се вирусна инфекция, която не изисква специфични диагностични изследвания и лечение. При децата с остра влажна кашлица обаче е важно да бъдат идентифицирани случаите, суспектни за пневмония, придобита в обществото (ППО), и аспирация на чуждо тяло, които изискват специфично диагностично и терапевтично поведение. В случаите с хронична влажна кашлица най-честата диагноза е протрахираният бактериален бронхит (ПББ) и бронхиектазии.

 

 

Остра влажна кашлица

 

Острата влажна кашлица най-често се дължи на остри инфекции на горните дихателни пътища (ГДП), ППО или аспирация на чуждо тяло. Две трети от децата от 0 до 4 години посещават поне веднъж годишно своя личен лекар по повод остра респираторна инфекция, като в 2/3 от случаите кашлицата е влажна. В повечето случаи се касае за самоограничаваща се вирусна инфекция на ГДП, която не налага специфично лечение10. Данните от добре снетата анамнеза и пълноценен физикален преглед могат да насочат клинициста към алтернативна диагноза като ППО или аспирация на чуждо тяло. При ППО влажната кашлица е съчетана с повишена температура (над 38.5), диспнея, тахипнея или локализирана аускултаторна белодробна находка. Счита се, че ППО е клинична диагноза и рутинно не се препоръчва провеждане на рентгенография на гръден кош. В около ½ от случаите етиологията е вирусна (RSV, parainfluenza, influezna, human metapneumovirus, human bocavirus). В останалите случаи се касае за бактериална инфекция или вирус/бактериална коинфекция. Най-чест бактериален причинител продължава да бъде Streptococcus pneumoniae, а при децата над 5-годишна възраст значение придобиват и атипичните причинители – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Независимо дали се касае за бактериална или вирусна инфекция, се препоръчва провеждане на антибиотично лечение. Първа линия на избор е Амоксицилин, в държавите с високо ниво на антибиотична резистентност – Амоксицилин/Kлавуланова киселина. При липса на добър клиничен отговор към пеницилиновия антибиотик или съмнение за атипичен причинител се препоръчват антибиотици от групата на макролидите.

 

Персистирането на висока температура на фона на адекватна антибиотична терапия изисква изключване на парапневмонично усложнение (плеврален излив/емпием), което може да бъде диагностицирано с торакален ултразвук или образно изследване на гръден кош. Доказването на такъв тип усложнение изисква поставянето на дрен или провеждане на видео-асистирана торакоскопия (ВАТС). Аспириране на чуждо тяло следва да се подозира при данни за респираторна драма – задавяне (обичайно с храна), кашлица и свирене на гърдите, което може да се самоограничи. При наслагването на инфекция водеща проява може да бъде продължаващата влажна кашлица. При убедително клинично съмнение е необходимо детето да се насочи за провеждане на ригидна бронхоскопия.

 

Трите най-чести причини за хронична влажна кашлица са ПББ, бронхиалната астма и постинфекциозната кашлица (upper airway cough syndrome)11,12. В кохортно проучване, проследяващо деца, посетили спешен център по повод остро респираторно заболяване с кашлица, при 20.4% кашлицата персистира за повече от 4 седмици, 6.6% от тези деца биват диагностицирани в последствие с ПББ и 4,3% с ново диагностицирано хронично респираторно заболяване13. ПББ се наблюдава най-често при деца под 6-годишна възраст, като в много случаи началото на симптомите възниква в първата година от живота14. По-редки, но по-сериозни причини за хронична кашлица са някои хронични белодробни заболявания (като муковисцидоза), както и прояви на различни форми на имунен дефицит. Хабитуалната кашлица е също форма на хронична, повтаряща се кашлица, при която обаче не е диагностицирана подлежаща органична причина. Тя е характерна за по-големи деца с пик около 10 години и има своите клинични характеристики, като ключово при диагнозата е, че изчезва по време на сън15. В допълнение, хронична кашлица може да възникне или обостри под въздействие на неспецифични и специфични инхалаторни дразнители, например тютюнев дим, алергени, автомобилно замърсяване.

 

 

Хронична влажна кашлица

 

Протрахиран бактериален бронхит (ПББ)

 

В развитите страни ПББ е водеща причина за хронична кашлица сред децата в ранна детска възраст9. Според различни източници ПББ се наблюдава при до 40% от децата с персистираща кашлица, които са насочени за консултация с тесен специалист11. В зависимост от диагностичните критерии са известни няколко ендотипа на ПББ. При диагнозата „ПББ-микро“ освен влажна кашлица с продължителност над 4 седмици и овладяване на кашлицата след двуседмично антибиотично лечение, задължителен диагностичен критерий е положителната култура от респираторен бактериален патоген, изолиран от бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ). При „ПББ-клинична“ отпада необходимостта от провеждане на флексибилна бронхоскопия, която се оказва излишна инвазивна процедура, особено при децата с неусложнен ПББ. Като допълнителни ендотипове на ПББ се дефинират „ПББ-разширен“, когато кашлицата изчезва, но след 4-седмичен антибиотичен курс и „рекурентен ПББ“ при деца с над 3 епизода на ПББ годишно. При „ПББ-разширен“ е по-голяма вероятността да се установи наличие на трахео-бронхомалация, докато при децата с „рекурентен ПББ“ е по-вероятно впоследствие да се докажат бронхиектазии16. Най-честите причинители, изолирани от БАЛ при деца с ПББ, са Haemophilus influenzae (HiB), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus17. Най-общоприетото терапевтично поведение включва двуседмичен курс с амоксицилин-клавуланова киселина, като при липса на ефект да се продължи лечението до 4 седмици. Ретроспективни проучвания сочат немалка честота на релапси на хроничната кашлица при ПББ – до 75%18. Все още остава неясно дали релапсите на ПББ се дължат на непълно излекуване на първичната инфекция или придобиване на нова инфекция. При „рекурентен ПББ“ или над 3 епизода на ПББ годишно се наблюдава силна асоциация с развитието на бронхиектазии. В такива случаи се препоръчва провеждане на диагностични изследвания за оценка на наличието на бронхиектазии. Все още се проучва потенциалният ефект от провеждане на антибиотична профилактика за предпазване от рецидиви и бъдещо развитие на бронхиектазии.

 

Други причини за хронична влажна кашлица могат да бъдат хронични супуративни заболявания на дихателната система (ХСЗДС), муковисцидоза, немуковисцидозни бронхиектазии, туберкулоза и по-редки форми на бронхиална астма, при които е водеща влажната, а не типичната суха кашлица.

 

 

Бронхиектазии

 

Водещ клиничен симптом при бронхиектазиите е персистиращата влажна кашлица, която може да има и интермитентен ход при провеждане на антибиотично лечение. Други симптоми, които трябва да засилят вниманието на клинициста, са повтарящи се инфекции на долни дихателни пътища (ДДП), хемоптиза, гръдна болка, общо невиреене, персистиращи влажни и сухи свирка щи хрипове при аускултация, задух, барабанни пръсти, изолиране на необичайни причинители от проби, взети от ДДП (напр. Pseudomonas aeruginosa), персистиращи рентгенологични промени или абнормна спирометрия. Диагнозата бронхиектазии се поставя въз основа на характерна компютърно-томографска (КТ) находка:

 

1) увеличено бронхо-артериално съотношение (BAR–broncho-arterial ratio);

2) задебелени бронхиални стени;

3) липса на изтъняване на бронхиалните стени периферно (симптом на трамвайните релси);

4) наличие на бронхиални структури периферно;

5) мукусни запушалки;

6) хиперинфлация (мозаечна перфузия).

 

 

Има редица доказателства, че леките форми на бронхиектазии са обратими при подходящо лечение и премахване на етиологичния фактор, довел до развитието им19. За да бъдат потвърдени необратими бронхиектазии, е необходимо да се проведат поне две последователни КТ изследвания, което представлява значително рентгеново облъчване за децата. Поради това диагнозата бронхиектазии се приема като клиничен синдром, който се потвърждава рентгенологично. Насочващи клинични симптоми са персистиращи или рекурентни епизоди на хронична влажна кашлица (продължаваща над 4 седмици), понякога придружена с едри влажни хрипове и барабанни пръсти20. Рентгенологично диагнозата се потвърждава, ако (на КТ изследването) е увеличено бронхо-аретриалното съотошение (при стандартизиран инспираторен обем), а именно вътрешния диаметър на бронха, отнесен към външния диаметър на придружаващия го кръвоносен съд (в рамките на 5 мм нетангенциална равнина). При деца BAR се счита за абнормен, ако е над 0.80. Най-честите причини за бронхиектазии са:

 

1. Мукоцилиарни нарушения (муковисцидоза, PCD (вродена цилиарна дискинезия),

2. Инфекции (рекурентен ПББ, състояние след прекарана инфекция на ДДП, прекарана туберкулоза, състояние след инфекциозен облитериращ бронхиолит), имунни дефицити (първични, вторични, синдромни), увреда на белия дроб (аспирация, ГЕРБ), аномалии на дихателните пътища (трахеомалация/бронхомалация, аспирация на чуждо тяло), предшестващо белодробно заболяване (алергична бронхопулмонална аспергилоза, интерстициално белодробно заболяване, ревматологично заболяване, недоносеност).

 

 

При всички тези състояния подлежаща патофизиологична генеза е порочният кръг от бронхиална инфекция, възпаление и структурна увреда. В ранните стадии процесите на инфекция и възпаление могат да доведат до хронична влажна кашлица, но структурната увреда все още не е причинила дилатация на бронхите. Тази фаза е на практика неразличима от ПББ. При проследяване във времето ПББ, ХСЗДС и бронхиектазиите могат да се манифестират клинично като един взаимно припокриващ се континуум (вж фиг. 1). В началните фази на хронична влажна кашлица е вероятно да се аускултират или усещат палпаторно секрети в големите бронхи, което е съпроводено с нарушение на регионалния мукоцилиарен клирънс, ендобронхиална бактериална инфекция и неутрофилно възпаление в ДП21. Ако състоянието прогресира в ХСЗДС, могат да се обективизират и барабанни пръсти, деформации на гръдната стена, персистираща аускултаторна белодробна находка. Рентгенологичното потвърждение на бронхиална дилатация (начално обратима, в последствие фиксирана) бележи финалната фаза на континуума и развитието на необратими бронхиектазии9.

 

 

 

 

Фиг.1. Клиничен континуум ПББ, ХСЗДС и бронхиектазии

 

 

 

Диагностични изследвания

 

Микробиология

 

 

Инвазивният характер на фибро-бронхоскопичното изследване (ФБС) и взимане на БАЛ за микробиология го прави неприложимо за клиничната практика. Преди започване на антибиотично лечение остава силно препоръчително изследването на т.нар. „кашличен секрет“ (cough swab) или „дълбок гърлен секрет“, при който се цели накашляне върху тампона, а не натривка от небни дъги и тонзили. При по-големи деца се препоръчва изследване на спонтанна или индуцирана храчка. ФБС и БАЛ се препоръчва при деца с доказани радиологично бронхиектазии с КТ с висока резолюция (HRCT) или при такива с липса на ефект от 4 седмично антибиотично лечение. Освен стандартните култури при високорискови пациенти се препоръчва и PCR изследване за Mycobacterium Tuberculosis, както и назален PCR за Bordetella Pertussis при децата с продължителна кашлица (над 2 седмици) и характерни репризи 22, 23.

 

 

Образна диагностика

 

При децата с остра влажна кашлица се препоръчва рутинно провеждане на рентгенография на гръден кош само в случаите, съмнителни за ППО или парапневмонични усложнения (плеврален излив/емпием). При децата с хронична влажна кашлица рентгенографията може да изключи значима органична патология, но от друга страна, нормалният образ не изключва вероятността за наличие на бронхиектазии. Златен стандарт за диагностично потвърждение на бронхиектазии е HRCT. Такова изследване е показано при деца със симптоми и признаци, насочващи към диагнозата ХСЗДС или такива с висок риск от развитие на бронхиектазии, в частност такива с рекурентен ПББ или хронична влажна кашлица, която не се повлиява след 4-седмичен курс с антибиотици. При съмнение за облитеративен бронхиолит КТ образите следва да се проведат във фаза на издишване с оглед доказване на хиперинфлация.

 

 

Функционално изследване на дишането (спирометрия)

 

Провеждането на спирометрия е силно препоръчително при всички деца с хронична влажна кашлица, които са способни да изпълнят технически изследването. За децата с ПББ и бронхиектазии не са характерни отклоненията в белодробната функция. Наличието на обратима бронхиална обструкция (положителен бронходилататорен тест) предполага наличие на бронхиална астма, докато необратимата бронхиална обструкция, смесен вентилаторен дефект или рестриктивни промени са характерни за децата с умерено тежки и тежки бронхиектазии20.

 

 

Провеждане на потен тест

 

В България все още не е въведен масов неонатален скрининг за муковисцидоза, което налага провеждане на потен тест при всички деца с доказани бронхиектазии с неизвестна етиология, както и при наличие на специфични за муковисцидозата симптоми и признаци. В това число влизат невиреене, стеатореа, изолиране на специфични микроорганизми от ДДП – Pseudomonasa aeruginosa, Burkholderia cepacia complex, повтарящи се епизоди на ректален пролапс, хипонатриемична дехидратация, псевдо-бартер синдром.

 

 

Изключване на PCD (Primary ciliarydys kinesia, Вродена цилиарна дискинезия)

 

Провеждане на специфични диагностични изследвания за изключване на PCD се налагат при деца с персистираща влажна кашлица и наличие на допълнителни специфични симптоми, като: situs inversus, вродени сърдечни малформации, персистиращ ринит, хронично възпаление на средното ухо (с или без загуба на слух), анамнестични данни за неонатална респираторна инфекция или провеждане на интензивно лечение в неонаталния период. Диагностичният протокол за PCD включва изследване на назален азотен оксид, високоскоростна видео-микроскопия с анализ на честотата на цилиарните потрепвания и патерни, както и ултраструктурен цилиарен анализ посредством електронно-трансмисионна микроскопия24.

 

 

Имунологичен анализ

 

Първата линия на имунологичен анализ при деца с протрахирана неповлияваща се влажна кашлица включва пълна кръвна картина, хуморален имунитет (IgA, IgE, IgG, IgM), както и оценка на постваксинален имунитет и функционални антитела спрямо Haemophilus influenzae група В (HiB), Streptococcus pneumoniae, Tetanus25. Провеждането на имунологични изследвания е показано при деца с „рекурентен ПББ“ или влажна кашлица, която не се повлиява след 4-седмично антибиотично лечение. По-задълбочени имунологични изследвания се налагат в случай на силно съмнение за имунен дефицит на фона на нормални показатели при първичната имунологична оценка. Диагностичният процес при такива случаи следва да се провежда мултидисциплинарно със задължителното участие на опитен клиничен имунолог.

 

 

Гастроентерологична оценка

 

Златен стандарт за доказване на гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) при наличие на клинично съмнение е 24-часовата pH метрия и импедансно изследване. Аспирация може да бъде потвърдена с видео-флуороскопско изследване. Провеждането на такива специализирани изследвания се налага само при селектирани пациенти, при които има солидни клинични съмнения, основани на физикалния преглед и анамнестични данни.

 

 

Заключение

 

Хроничната кашлица при деца изисква особено внимание от медицинските специалисти и следва да бъде разглеждана като симптом на подлежащо заболяване, изиск-ваща внимателна и систематична оценка на наличието на специфични насочващи симптоми. Диагностичният алгоритъм включва снемане на детайлна анамнеза, подробен физикален преглед, рентгенография на гръден кош и спирометрия, ако детето е достатъчно голямо да съдейства за провеждането ѝ. В случай на продължителна влажна кашлица е необходимо микробиологично изследване и при необходимост – по-нататъшни диагностични процедури, в това число бронхоскопия или серологични изследвания.

 

 

Изводи за клиничната практика:

 

В преобладаваща част от случаите на деца с остра влажна кашлица се касае за самоограничаваща се вирусна инфекция, която не налага провеждане на специализирани изследвания или специфично лечение. За клинициста е важно да идентифицира случаите с ППО и аспирация на чуждо тяло, които изискват специфично лечение.

 

Малък процент от децата след прекарано остро вирусно заболяване могат да развият поствирусна кашлица, която да продължи до осем седмици. Диференциалната диагноза при влажна кашлица с такава давност изисква изключване на коклюш.

 

Най-честата причина за протрахирана влажна кашлица в развитите страни е ПББ. При неусложнените случаи настъпва пълно отзвучаване на оплакванията след двуседмичен антибиотичен курс, без рецидиви.

 

Диагностичната оценка при деца с протрахирана влажна кашлица включва първа линия диагностични изследвания, показани при всички деца – рентгенография на гръден кош, неинвазивно микробиологично изследване на материал от ДДП (дълбок гърлен секрет или храчка), спирометрия при техническа възможност.

 

При определени показания (селектирана група пациенти с ПББ) са показани изследвания от втора линия – HRCT, флексибилна брохоскопия с БАЛ, изследване на имунен статус, потен тест, оценка на цилиарния мотилитет, 24- часова pH метрия и импеданс, видео флуороскопия.

 

Идентифицирането на децата в повишен риск е необходимо, за да се предотврати бъдеща увреда на белия дроб. В тази група влизат децата с „ПББ-разширен“ и „рекурентен ПББ“, както и тези, при които влажната кашлица продължава след четириседмичен антибиотичен курс.

 

Бронхиектазиите възникват в резултат на порочния кръг от инфекция – възпаление – белодробна увреда. Клинично могат да се проявят като континуум от ПББ, ХСЗДС и потенциално развитие на брохиектазии. В ранните стадии, когато хроничната влажна кашлица е единствен или водещ симптом, главна цел на лечението е да се предотврати прогресията и развитието на структурни промени в бронхите.

 

 

Литература:

 

  1. Shields, M. D.; Bush, A.; Everard, M. L.; et al. Recommendations for the Assessment and Management of Cough in Children. Thorax 2007, 63 (Supplement 3), iii1–iii15. https://doi.org/10.1136/thx.2007.077370.
  2. De Blasio, F.; Dicpinigaitis, P. V; Rubin, B. K.; et al.An Observational Study on Cough in Children: Epidemiology, Impact on Quality of Sleep and Treatment Outcome. Cough 2012, 8 (1), 1. https://doi.org/10.1186/1745-9974-8-1.
  3. Waring, G.; Kirk, S.; Fallon, D. The Impact of Chronic Non-Specific Cough on Children and Their Families: A Narrative Literature Review. J. Child Heal. Care 2020, 24 (1), 143–160. https://doi.org/10.1177/1367493518814925.
  4. Kai, J. What Worries Parents When Their Preschool Children Are Acutely Ill, and Why: A Qualitative Study. BMJ 1996, 313 (7063), 983–986. https://doi.org/10.1136/bmj.313.7063.983.
  5. Hollinghurst, S.; Gorst, C.; Fahey, T.; et al.Measuring the Financial Burden of Acute Cough in Pre-School Children: A Cost of Illness Study. BMC Fam. Pract. 2008, 9 (1), 10. https://doi.org/10.1186/1471-2296-9-10.
  6. Chang, A. B.; Oppenheimer, J. J.; Irwin, R. S.; et al Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms. Chest2020, 158 (1), 303–329. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.01.042.
  7. Gibson, P. G.; Chang, A. B.; Glasgow, N. J.; et al.Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian Cough Guidelines Summary Statement. Med. J. Aust. 2010, 192 (5), 265–271. https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.2010.tb03504.x.
  8. Morice, A. H.; Millqvist, E.; Bieksiene, K.; et al.ERS Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Chronic Cough in Adults and Children. Eur. Respir. J.2020, 55 (1), 1901136. https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019.
  9. Gilchrist, F. J. An Approach to the Child with a Wet Cough. Paediatr. Respir. Rev.2019, 31, 75–81. https://doi.org/10.1016/j.prrv.2018.11.002.
  10. Worrall, G. J. One Hundred Coughs: Family Practice Case Series. Can. Fam. Physician 2008, 54 (2), 236–237.
  11. Marchant, J. M.; Masters, I. B.; Taylor, S. M.; et al.Evaluation and Outcome of Young Children With Chronic Cough. Chest 2006, 129 (5), 1132–1141. https://doi.org/10.1378/chest.129.5.1132.
  12. Asilsoy, S.; Bayram, E.; Agin, H.; et al.Evaluation of Chronic Cough in Children. Chest 2008, 134 (6), 1122–1128. https://doi.org/10.1378/chest.08-0885.
  13. O’Grady, K.-A. F.; Drescher, B. J.; Goyal, V.; et al.Chronic Cough Postacute Respiratory Illness in Children: A Cohort Study. Arch. Dis. Child.2017, 102 (11), 1044–1048. https://doi.org/10.1136/archdischild-2017-312848.
  14. Kompare, M.; Weinberger, M. Protracted Bacterial Bronchitis in Young Children: Association with Airway Malacia. J. Pediatr.2012, 160 (1), 88–92. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2011.06.049.
  15. Weinberger, M. The Habit Cough: Diagnosis and Treatment. Pediatr. Pulmonol.2018, 53 (5), 535–537. https://doi.org/10.1002/ppul.23979.
  16. Wurzel, D. F.; Marchant, J. M.; Yerkovich, S. T.; et al.Protracted Bacterial Bronchitis in Children. Chest 2016, 150 (5), 1101–1108. https://doi.org/10.1016/j.chest.2016.06.030.
  17. Narang, R.; Bakewell, K.; Peach, J.; et al.Bacterial Distribution in the Lungs of Children with Protracted Bacterial Bronchitis. 2014, 9 (9), 9–11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0108523.
  18. Pritchard, M. G.; Lenney, W.; Gilchrist, F. J. Outcomes in Children with Protracted Bacterial Bronchitis Confirmed by Bronchoscopy. Arch. Dis. Child. 2015, 100 (1), 112–112. https://doi.org/10.1136/archdischild-2014-307284.
  19. Eastham, K. M. The Need to Redefine Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis in Childhood. Thorax 2004, 59 (4), 324–327. https://doi.org/10.1136/thx.2003.011577.
  20. Chang, A. B.; Bush, A.; Grimwood, K. Bronchiectasis in Children: Diagnosis and Treatment. Lancet 2018, 392 (10150), 866–879. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31554-X.
  21. Chang, A. B.; Upham, J. W.; Masters, I. B.; et al.Protracted Bacterial Bronchitis: The Last Decade and the Road Ahead. Pediatr. Pulmonol. 2016, 51 (3), 225–242. https://doi.org/10.1002/ppul.23351.
  22. Tuberculosis | Guidance and guidelines | NICE n.d. https://www.nice.org.uk/guidance/ng33 (accessed Мarch 2023).
  23. Harnden, A.; Grant, C.; Harrison, T.; et al.Whooping Cough in School Age Children with Persistent Cough: Prospective Cohort Study in Primary Care. BMJ2006, 333 (7560), 174–177. https://doi.org/10.1136/bmj.38870.655405.AE.
  24. Lucas, J. S.; Barbato, A.; Collins, S. A.; et al.European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Primary Ciliary Dyskinesia. Eur. Respir. J 2017, 49 (1), 1601090. https://doi.org/10.1183/13993003.01090-2016.
  25. O’Brien, R.; Cliffe, L.; McDermott, E. Assessment of Suspected Immune Deficiency in Childhood. Paediatr. Child Health (Oxford). 2017, 27 (3), 97–101. https://doi.org/10.1016/j.paed.2016.10.005.

 

Вашият коментар