Грип в сянката на COVID-19
Автор: Владимир Миланов
Катедра по белодробни болести, Медицински факултет, Медицински университет – София, Клинична база МБАЛББ „Св. София“ ЕАД, София
Кореспонденция: Д-р Владимир Миланов, дм, главен асистент, Катедра по белодробни болести, Медицински факултет, Медицински университет – София, Клинична база МБАЛББ „Св. София“ ЕАД, София 1431, бул. „Акад. Иван Гешов“ №19, e-mail: v.milanov@medfac.mu-sofia.bg
Съавтори: Наталия Габровска, Николай Янев и Димитър Костадинов
„Работих, колкото ми позволяваха силите, и ако моят успех е по-голям от този на другите, това се дължи на обстоятелството, че при скитанията ми из полето на медицината попаднах в области, където златото още не беше прибрано, а това не е голяма заслуга“1
Robert Koch (1843-1910)
Посвещава се на всички, чиито постижения са допринесли за успехите в борбата с туберкулозата, древното и многолико системно инфекциозно заболяване, предавали отдадено и системно знанията и опита си на следващите поколения, и които са заслужили правото да бъдат наречени Откриватели и Учители!
В ежедневната си практика често използваме определения и наименования, които включваме при оформяне на документи, презентации и кореспонденция, понякога степенуваме и членуваме, без да отчетем факта, че те са свързани с имената на техните откриватели. Актуализирането на знанията ни изгражда правилен мироглед и подобаващо уважение към тези учени и изследователи при изписването и произнасянето на термините, свързани с тях.
Епоним (от старогр. ἐπώνῠμος – „наречен по“; даващ име) е личност (реална, митологична или измислена), която дава името си на определено понятие или период от време. Произходът на термина е свързан с древна Атина, където първият от деветте архонти (епоним) е давал името на годината, през която властва. По-късно в Древен Рим епоними са били консулите, които управлявали през съответната година.
Фтизиатрията е интердисциплинарен дял от медицината, изучаващ туберкулозата (от старогр. φθίσις – заболяване, характеризиращо се с прогресираща загуба на тегло или атрофия на тялото или част от тялото). Няма да е прекалено твърдението, че в тази област се използват може би най-много епоними в медицинската наука, някои от които понастоящем се свързват само с историческите сведения за многовековната борба на човечеството срещу това древно заболяване и се използват по-рядко.
Имената на изследователите и свързаните с тях епоними по-долу, с изключение на първия, са представени в азбучен ред на фамилните им имена (при наличие на епоним, включващ имената на двама откриватели, подреждането е направено по отношение на фамилното име на първия от тях).
Болест на Koch. Бацил на Koch. Феномен на Koch
Не е възможно името на откривателя на туберкулозния бактерий, Robert Heinrich Hermann Koch (11.12.1843 – 27.05.1910), да бъде сложено на друго освен на първото място в списъка – ученият, който поставя началото на бурното развитие на микробиологията през XIX век, разработва основните методи за работа в този клон на медицината и теоретичните основи на медицинската микробиология (Фигура 1). Доказва значението на Bacillus anthracis в етиологията на антракса, изолира холерния вибрион и причинителя на туберкулозата, както и туберкулин – екстракт от M. tuberculosis, който предлага за диагностика на туберкулозата и за който разчита, че има профилактично и лечебно действие – за съжаление с непотвърдени терапевтични възможности.
Фиг. 1. Robert Heinrich Hermann Koch (1843 – 1910)
Koch съобщава за откриването на туберкулозния бактерий на 24.03.1882 г. пред Дружеството по физиология в Берлин със знаменития си доклад „Die Aetiologie der Tuberculose“, впечатляващ с неоспоримите си доказателства (200 микроскопски препарата).
От 1885 до 1891 г. е професор в Берлинския университет, а от 1891 до 1904 г. е директор на Института по инфекциозни болести (Institut für Infektionskrankheiten) в Берлин, сега известен като „Robert Koch Institute“ (Фигура 2).
Фиг. 2. Лабораторията на Robert Koch в Institut für Infectionskrankheiten в Берлин
През 1890 г. представя туберкулина на 10-ия международен медицински конгрес в Берлин и демонстрира подкожен туберкулинов тест.
През 1905 г. получава Нобелова награда за медицина и физиология „за откритието и изследването на причинителя на туберкулозата“.1
През 1996 г. Световната здравна организация (СЗО) обявява 24 март, датата на съобщаването на откриването на туберкулозния бактерий, за Световен ден за борба с туберкулозата.
Болест на Koch = Туберкулоза.2
Бацил на Koch (БК) = Туберкулозен микобактерий (Mycobacterium tuberculosis, МТВ).2,3 Откриването му в различни биологични материали, основно в храчки, се е отбелязвало като положителен резултат [БК (+)], а липсата на такова – като отрицателен резултат [БК (–)]. Понастоящем се препоръчва това определение да не се използва в диагностиката на туберкулозата, тъй като прилаганите микробиологични методи за доказване на МТВ: микроскопско и културелно изследване, са с различна чувствителност и специфичност, както и с различни периоди на отчитане на резултатите.4
Феномен на Koch (1891) – Ако на морско свинче се инжектира 0.001 mg (10 000 бр.) туберкулозни бактерии, след 2-3 седмици на мястото на инжектирането се образува инфилтрат, израз на специфично туберкулозно възпаление, като във възпалителния процес са ангажирани и регионалните лимфни възли. Инфилтратът казеифицира и се разязвява, а раната не зараства до смъртта на животното. Ако същият опит се направи на морско свинче, което е било заразено преди 4 – 6 седмици, реакцията е съвсем различна – на 2 – 3-ия ден след въвеждане на инфекцията се появява инфилтрат, който некротизира бързо, некротичната тъкан се елиминира и получената язвичка бързо оздравява. Регионалните лимфни възли не участват във възпалителния процес.
Този феномен отразява по категоричен начин: 1) променения начин на реагиране на второто животно, при което алергичната реакция, т.е. забавеният тип свръхчувствителност, се развива след 2 – 3 дни; 2) наличието на придобит специфичен имунитет при второто животно.5
Постулати на Koch (1890):
1. Микроорганизмът трябва да се установи при всички заболели организми, но да отсъства при здравите.
2. Микроорганизмът трябва да бъде изолиран от болни организми и да се отглежда в чиста култура.
3. Култивирани микроорганизми трябва да водят до заразяване при въвеждането им в здрав организъм.
4. Микроорганизмът трябва повторно да се изолира от специално заразен експериментален приемник. Той трябва да е идентичен с първоначално изолирания специфичен причинител.
Кръгъл инфилтрат на Assmann
Herbert Assmann (25.11.1882 – 27.02.1950) – немски учен интернист, роден в Гданск (Фигура 3). Работи в Medizinische Universitätsklinik в Лайпциг. Хабилитира се по вътрешни болести през 1913 г., темата, по която работи, е: „Erfahrungen über die Röntgenuntersuchung der Lungen unter besonderer Berücksichtigung anatomischer Controllen“. През 1927 г. става професор, а от 1931 г. работи като директор на Medizinische Universitätsklinik в Кьонигсберг. Областта на проучванията му е туберкулозата, през 1927 г. дава определение на рентгеноморфологичните промени, известни като „Fruhinfiltrat“ (ранен инфилтрат), известни също като „кръгъл инфилтрат“.6
Фиг. 3. Herbert Assmann (1882 – 1950)
Кръгъл инфилтрат на Assmann – рентгеноморфологични промени при инфилтративно-пневмоничната форма на вторичната белодробна туберкулоза, която се среща най-често между 15 и 30-годишна възраст. Представлява окръглена или овална хомогенна сянка с размери 2 – 3 см в диаметър, с малка към голяма рентгенова плътност, с най-често подключично-странично разположение в горно-задните белодробни сегменти (Фигура 4).3,7
Фиг. 4. Рентгенография на гръден кош на младеж на 17 години, представяща кръгъл инфилтрат на Assmann в ляв горен белодробен дял (собствен архив).
Болест на Bazin
Pierre-Antoine-Ernest Bazin (20.02.1807 – 14.12.1878) – френски лекар дерматолог, роден в Saint-Brice-sous-Forêt (Фигура 5). За периода 1841 – 1844 г. работи в Hôpital Lourcine в Париж, след което 3 години в Hôpital Saint-Antoine, Париж. От 1847 г. е завеждащ отделение в Hôpital Saint-Louis, Париж.8
Фиг. 5. Pierre-Antoine-Ernest Bazin (1807 – 1878)
Болест на Bazin (erythema induratum) – описана през 1861 г. като нодуларни промени по кожата на долните крайници при млади жени с туберкулоза. Описаните промени са класифицирани като 2 варианта: erythema induratum тип Bazin – с туберкулозна генеза, и нодуларен васкулит тип Whitfield – с нетуберкулозна генеза.9
Синдром на Brock
Russell Claude Brock, Lord Brock of Wimbledon (24.10.1903 – 03.09.1980) – водещ английски гръден и сърдечен хирург, един от пионерите на съвременната хирургия на отвореното сърце (Фигура 6). Роден в Лондон, учи медицина в Guy‘s Hospital Medical School в Лондон за периода 1921 – 1927 г. Разработва методиките за хипотермия и апарата „сърце-бял дроб“, което позволява директен достъп при сърдечните операции.
Фиг. 6. Russell Claude Brock (1903 – 1980)
През 1946 г. публикува “The Anatomy of the Bronchial Tree“, в която описва т.нар. „синдром на средния дял“, наречен по-късно на негово име.10
Синдром на Brock – причината за по-честото засягане на средния дял вдясно според Brock се дължи на факта, че среднодяловият бронх е дълъг и тесен и е обхванат от лимфни възли, дрениращи не само средния, но и долния дял вдясно. Той изтъква, че лимфен възел, разположен точно под среднодяловия бронх, се ангажира най-често, а най-честа причина за лимфаденопатията е туберкулозна инфекция. Тя причинява туберкулозен лимфаденит, развитие на казеозна некроза и последващо калцифициране, водещо до перибронхиална фиброза и стеснение на среднодяловия бронх. В някои случаи може да възникне перфорация и стриктура. В резултат на това се развива ателектаза, инфекция, фиброза, бронхиектазии. Brock нарича това „посттуберкулозeн синдром на средния дял“, който се развива два пъти по-често в сравнение с останалите части на белите дробове (Фигура 7).11
Фиг. 7. КТ на гръден кош при 10-годишно момче, болно от туберкулоза – наличие на масивно инфилтративно засенчване в 5-ти сегмент (синдром на среден дял, синдром на Brock) вдясно (собствен архив).
Засягането може да има не само туберкулозна етиология – изолирано увреждане на средния дял на десния бял дроб може да се развие и при пневмония, аспирация, бронхогенен карцином, лимфом на средния дял, по-рядко – при доброкачествен тумор.
Бацил на Calmette-Guerin (BCG, БЦЖ)
Albert Léon Charles Calmette (12.07.1863 – 29.10.1933) – френски микробиолог. Роден в Ница, завършва медицина през 1886 г. в Париж. През 1891 г. основава Pasteur Institute в Сайгон, Индокитай, където открива и разработва т. нар. серум на Calmette срещу змийска отрова. След завръщането си във Франция основава Pasteur Institute в Лил и за периода 1896 – 1919 г. е негов директор.12
Jean-Marie Camille Guérin (22.12.1872 – 09.06.1961) – френски ветеринарен лекар, микробиолог и имунолог. Роден в Поатие, учи ветеринарна медицина в Ecole Nationale Vétérinaire d‘Alfort от 1892 до 1896 г. През 1897 г. се присъединява към екипа на Pasteur Institute в Лил, където започва да работи с Calmette (Фигура 8).
Фиг. 8. Jean-Marie Camille Guérin (1872 – 1961) и Albert Léon Charles Calmette (1863 – 1933) в лабораторията им в Pasteur Institute през 1931 г.
През 1905 г. Guérin открива, че говеждият туберкулозен бактерий – Mycobacterium bovis, има потенциал да изгради имунитет срещу болестта при животните. Близо 3 години двамата с Calmette тестват формулата на бъдещата ваксина, която е факт през 1908 г. и получава името Bacillus Calmette-Guérin (BCG) или БЦЖ. Но тежката работа тепърва предстои, а избухването на Първата световна война спъва проучванията.
Френските имунолози отдават още 13 години на непрестанно търсене на по-малко вирулентни щамове, за да се стигне до паметния миг – когато през 1921 г. в Hôpital de la Charité в Париж бебето на болна от туберкулоза родилка е инжектирано с ваксината.13
България е сред пионерите при БЦЖ ваксинацията. Връстникът на Guérin и основоположник на българската хигиенна наука – акад. Тошко Петров (30.04.1872 – 29.05.1942), още през 1926 г. се договаря с Calmette, когото познава лично, да получи две култури от новата ваксина – N321 и N322 (Фигура 9). Основателят на Микробиологическото дружество в София имунизира деца от семейства с болни от туберкулоза. После ваксината от френския щам започва да се приготвя в Центъра по хигиена, на който ученият е директор 17 години.
Фиг. 9. Акад. Тошко Петров (1872 – 1942)
Акад. Петров и българската наука изиграват важна роля в налагането в света на БЦЖ имунизацията, когато бъдещето ѝ е поставено на карта поради т.нар. катастрофа в Любек. През 1929 – 1930 г. в немския град 251 новородени получават три дози БЦЖ през устата от партида, „замърсена“ със силно вирулентен щам на M. tuberculosis в лабораторията. В резултат на това 173 бебета развиват туберкулоза, а 72 загиват. Потресен от трагедията в Любек, през 1931 г. Calmette моли всички свои колеги, които работят с ваксината, да споделят клиничния си опит. Акад. Петров го прави, като публикацията му излиза във Франция година по-късно. Българският учен отбелязва, че ефектът на БЦЖ се простира отвъд борбата с туберкулозата и ваксинираните деца боледуват по-малко от всички останали инфекции. През 1932 г. „вярата“ във ваксината се завръща, имунизациите се възстановяват, но съкрушеният след трагедията в Любек Calmette издъхва година по-късно.14
„Българската следа“ в историята на БЦЖ ваксината е продължена и от следващото поколение български учени, един от които е д-р Сребра Родопска (1913-2006). През 1948 г. младата лекарка от Научноизследователския институт по епидемиология и микробиология заминава за Франция, където прекарва година в Pasteur Institute и се запознава с процеса по изготвяне на живата френска ваксина. Завръщайки се у нас, продължава работата си върху БЦЖ – първо с френския, а после и с московския субщам 374А, на базата на който е разработена българската ваксина (Фигура 10).
Фиг. 10. Д-р Сребра Родопска (1913 – 2006)
България е сред първите страни в света, която още през 1951 г. включва БЦЖ в задължителния си имунизационен календар – малко след Япония.
Днес България е сред водещите производители на БЦЖ в света – ваксината се произвежда от държавната компания „Бул Био“. Страната ни доставя БЦЖ на СЗО – по линия на Програмата за борба с туберкулозата в Африка, Азия и Южна Америка (където са над 80% от случаите), наред с производители от Индия, Япония и Дания.
Метод на Canetti
Georges Canetti (10.01.1911 – 27.08.1971) – учен, посветил живота си на изследвания в областта на туберкулозата, работил в Pasteur Institute в Париж (Фигура 11). Роден в Русе, брат на Elias Canetti (25.07.1905 – 14.08.1994), световноизвестен писател и носител на Нобелова награда за литература през 1981 г.
Фиг. 11. Georges Canetti (1911 – 1971)
Обект на изследователската му дейност е прилагането на лечебни режими за туберкулоза, включващи различни антибиотици – дву- и трикомпонентни лекарствени комбинации.
Разработил пропорционалния метод за изследване на лекарствена чувствителност на M. tuberculosis, препоръчан от СЗО като референтен метод; открива нетуберкулозен микобактерий (НТМ), впоследствие носещ неговото име – Mycobacterium canetti.17
Пропорционален метод на Canetti – счита се за класически метод за изследване на лекарствена чувствителност на M. tuberculosis с най-добро съвпадение „in vivo“ и „in vitro“. Работи се върху среди на Löwenstein-Jensen, инокулирани със съответното количество противотуберкулозни лекарствени продукти (ЛП): isoniazid, rifampicin, streptomycin, ethambutol. Определя се процентното съотношение между броя на поникналите колонии M. tuberculosis в средите с антибиотици и броя на колониите в контролите, умножени по съответното разреждане. Това процентно съотношение се сравнява с критичното съотношение. Използва се следната формула:
Ако това процентно съотношение е по-голямо или равно на критичното съотношение, изпитваният щам е резистентен (R). Ако това процентно съотношение е по-малко от критичното съотношение, изпитваният щам е чувствителен (S).4
Сегмент на Fowler
George Ryerson Fowler (25.12.1848 – 06.02.1906) – американски хирург, роден в Бруклин, Ню Йорк (Фигура 12). Завършва медицина през 1871 г. в Bellevue Hospital Medical College. Работи като главен хирург в Brooklyn City Hospital. През 1884 г. е основател и първият президент на Brooklyn Red Cross. Известен е с първото описание на позицията на Fowler и с прилагането за първи път на торакопластика като оперативно лечение на туберкулоза.18
Фиг. 12. George Ryerson Fowler (1848 – 1906)
Сегмент на Fowler (S VI) – върховият (шести) сегмент на долния дял на белия дроб вдясно и вляво; една от „предпочитаните“ локализации на белодробната туберкулоза (Фигура 13, Фигура 14).
Фиг. 13. Схематично представяне на дяловете и сегментите на десен бял дроб, страничен изглед – Горен дял: S I – върхов, S II – заден, S III – преден; Среден дял: S IV – латерален, S V – медиален; Долен дял: S VI – върхов (на Fowler), S VII – медиален базален, S VIII – преден базален, S IХ – латерален базален, S Х – заден базален.
Фиг. 14. Схематично представяне на дяловете и сегментите на ляв бял дроб, страничен изглед – Горен дял: S I+II – върхово-заден (Culmen), S III – преден, S IV – горен лингуларен, S V – долен лингуларен; Долен дял: S VI – върхов (на Fowler), S VII – медиален базален, S VIII – преден базален, S IХ – латерален базален, S Х – заден базален.
Огнище на Ghon. Комплекс на Ghon.
Anton Ghon (01.01.1866 – 23.04.1936) – австрийски патолог, роден във Филах (Фигура 15). За периода 1884 – 1890 г. учи медицина в университета в Грац. През 1897 г. посещава Бомбай, Индия, в състава на австрийска делегация, изследваща бубонната чума. За постиженията в областта на етиологията, патоморфологичните промени и епидемиологията на заболяването той и колегите му са номинирани за Нобелова награда през 1901 г. През 1910 г. става професор по патологична анатомия в Германския университет в Прага.
Фиг. 15. Anton Ghon (1866 – 1936)
Забележителни са разработките му в областта на менингита и туберкулозата. През 1912 г. публикува трактат в областта на туберкулозата при децата със заглавие: “Der primäre Lungenherd bei der Tuberkulose der Kinder”.19
Огнище на Ghon – рентгеноморфологични промени в белодробния паренхим, които се откриват по време на първичната туберкулозна инфекция. Представлява окръглена субплеврална казеозно-продуктивна лезия на белодробния паренхим, обичайно разположена в долните части на горните белодробни дялове. При по-нататъшното обратно развитие на мястото на белодробното огнище остава калцифицирано оздравяло огнище на Ghon. Когато в перифокалното възпаление се въвлекат и интерлобарните плеври, се виждат съответни интерлобарни сенки – сцисурити и перисцисурити, а също и триъгълните сенки на Sluka – с връх към периферията, и на Goetsch – с връх към хилуса.3,5,7
Комплекс на Ghon – представлява комбиниране на промени в калцифициран първичен фокус в белодробния паренхим и в регионалните лимфни възли. Тези лезии се срещат често при деца с първична туберкулоза и могат да съдържат жизнеспособни туберкулозни бактерии, които да са източници на продължителна инфекция и могат да бъдат включени в реактивиране на заболяването на по-късен стадий.9
(част II в следващия брой)