Мястото на трансторакалната ехография в диагностиката на периферни белодробни лезии

Брой № 1 (39) / февруари 2017, Торакална ехография и трансторакална биопсия

Трансторакалното ултразвуково изследване (УЗИ) е с нарастващо клинично значение като достъпен, надежден и ефикасен метод за изследване на лезии на гръдна стена, плеврална кухина, диафрагма, медиастинум и периферията на белодробния паренхим. Предимства на методиката са приложимост до леглото на болния, без лъчево натоварване, с ниска цена и прецизен контрол в реално време на различни интервенционални манипулации1.

Във физиологични условия ултразвуковите вълни (УЗВ) се поглъщат от костния скелет и отразяват от въздухоносния паренхим (фиг. 1). Зад линията на отражение на белодробния паренхим се образуват акустични реверберационни артефакти, т.нар. линии тип А – повтарящи се ярки еха, паралелни на плеврата. Физиологично в базалните сегменти, наддиафрагмално могат да се установят единични линии тип Б – вертикално ориентирани хиперехогенни линии тип „опашки на комета“, които започват от висцералната плевра (ВП) и достигат края на екрана, като припокриват А линиите. Последните се движат синхронно с движението на плеврата при дишане (фиг. 1). При използване на конвексен трансдюсер линиите Б имат ветрилообразен ход, като наличието им съответства на богатите на течност субплеврални интерлобарни септи. Визуализацията на Б линии изключва наличието на пневмоторакс. Подобни на тях са линиите Z – вертикални хиперехогенни линии с начало от плеврата, но недостигащи до края на екрана и неприпокриващи линиите А (фиг. 1).1

 

 

Структури, локализирани в дълбочина под покритието на нормално аериран бял дроб, не могат да се визуализират. Това налага концепцията за използване на ултразвукови (УЗ) „прозорци“, през които да се осъществява ултразвуковото изследване на гръден кош (ГК). УЗ „прозорци“ се образуват от зоните на консолидация на белодробен паренхим или при наличието на плеврален излив (ПИ) между изследваната лезия и гръдната стена, което позволява проникване на УЗВ и визуализация на лезии дълбоко в белодробния паренхим (фиг. 3).

 

 

Анатомично белият дроб е орган с двойно кръвоснабдяване: функционално пулмонално кръвообращение и нутритивно кръвообращение от бронхиалните артерии. Бронхиалните артерии произхождат от аортата, формират съдови кръгове в хилусите на белия дроб. От съдовите кръгове тръгват разклонения, паралелни на бронхиалното дърво. Rami bronchiales кръвоснабдяват бронхи, пулмонални съдове, алвеоли и интерстициум до ВП. Интеркосталните артерии и aa. mammariae utr. кръвоснабдяват гръдната стена. Между функционалното, нутритивното кръвообращение и интеркосталните артерии съществуват физиологични анастомози.

Артериалните съдове могат да бъдат оценени посредством триплекс УЗИ (B mode, цветен Доплер (ЦД) и PW спектрална крива) на базата на следните критерии:

 

Интеркосталните артерии (ИА):

 

1. Строга интеркостална локализация, под долен ръб на ребро;

2. Почти хоризонтален ход на потока;

3. Кръвоток тип „висока съдова резистентност“, моно- или трифазен2.

 

Пулмоналните артерии (ПА) и разклоненията им при триплекс УЗИ показват следните характеристики:

1.Интрапулмонална локализация;

2. ПА са дървовидно разклонени, с ветрилообразен, центрофугален ход на потока – от хилуса към периферията на белия дроб;

3. Кръвотокът в тях е тип висока съдова резистентност, най-често трифазен (Фиг. 2). При туморен процес хистологичните проучвания  установяват инвазия, дезорганизация и оклузия на ПА в до 87% от случаите3,4. При УЗИ на пациенти с пневмоничен инфилтрат или ателектаза (компресивна или обструктивна) се наблюдава хепатизация на белодробния паренхим при запазен бронхиален (въздушна/течна бронхограма) и съдов рисунък. Във ветрилообразно пропагиращите ПА се регистрира кръвоток с висока съдова резистентност (Фиг. 2).

 

 

Артериалните съдове, произхождащи от бронхиалните артерии (БА), се характеризират с:

1. Интрапулмонална локализация;

2. Направление на потока с променлив ход – перибронхиално;

3. Кръвотокът е тип ниска съдова резистентност (Фиг. 9).

 

 

При патологични процеси с инфилтративен растеж (основно при тумори и по- рядко някои възпалителни процеси: актиномикоза, нокардиоза, туберкулоза или гнойно некротични възпаления) настъпва дезорганизация на нормалната съдова структура на белодробния паренхим, с оклузия на пулмоналните артерии. Ангиографски изследвания и хистологични проучвания установяват, че при бронхиектазии, белодробни абсцеси, некротизираща пневмония, белодробен карцином, белодробни метастази кръвоснабдяването се извършва от разклонения на бронхиалните артерии2,5. Туморната ангиогенеза при белодробен рак е свързана с разклоненията на бронхиални артерии. ПА са с нисък капацитет за ангиогенеза2. При туморна неоангиогенеза кръвотокът се открива трудно с ЦД поради ниската му, почти константна скорост, без изразена систолно-диастолна вариабилност и ниска съдова резистентност (Фиг. 9, 10). Използването на цветен Doppler в ехографското изследване разширява диагностичните възможностите на УЗИ при торакални заболявания. Комбинацията от образ с висока разделителна способност на тъканите със симултантно изображение на кръвотока в съдовите структури (ЦД) и конвенционален PW Doppler спектрален анализ (т.н. триплекс изображение), осигурява прецизна неинвазивна оценка на ехографската морфология и функцията на лезията, като отражение на нейния кръвоток и перфузия.

ЦД УЗИ може да подпомогне образната оценка на белодробните консолидации, като обективизира промените в регионалния кръвоток в консолидирания бял дроб. Според някои автори анализът на пулсативния индекс (PI), резистивния индекс (RI), времето на акцелерация и пиковата систолна скорост са ценни за ориентиране относно естеството на пулмоналната лезия2,5. Проучване на 720 пациенти с периферни пулмонални, хистологично верифицирани формации, установяването в таргетната лезия на кръвоток тип ниска съдова резистентност (PI < 2.05 и RI < 0.76) предполага с висока степен на вероятност малигнен характер на лезията.

В последните години важна допълнителна диагностична възможност при УЗИ на периферни торакални формации е прилагането на транспулмонален ехографски контрастен агент. Контраст усиленото УЗИ (КУ-УЗИ) в зависимост от показателите:

А/ време до поява на контрастно усилване в тъканите (ВПКУТ);

Б/ изразеност на контрастното усилване в късната паренхимна фаза позволява да се определи дали дадена пулмонална лезия е с доминиращо от ПА или от БА кръвоснабдяване5-7.

Белодробни лезии могат да се визуализират само когато достигат до плеврата и/или е наличен подходящ акустичен прозорец (без да е наличен подкожен емфизем или пневмоторакс)8. При болести, свързани с нарастване на количеството на интерстициална течност, фибрин или съединителна тъкан, расте броят, плътността и ширината на Б-линиите. Краен стадий е т.нар. консолидация (уплътняване на белодробния паренхим), когато белодробният паренхим е хепатизиран (фиг. 3, 4, 6).

Наличието на 3 или повече Б-линии на междуребрие е ехографски белег на повишено количество интер стициална течност/тъкан, т.нар. интерстициален синдром (фиг. 3, 4, 6). В това понятие влизат ангажирането на белодробния интерстициум от белодробен застой (сърдечна недостатъчност), остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), интерстициална пневмония и белодробна фиброза9,10.

При кардиогенен белодробен оток картината е хомогенна във всички белодробни полета: двустранно голям брой широки, сливащи се Б-линии („бял“ бял дроб), равен контур на плеврата (фиг. 4). Съчетаването на тази находка с ехографски установена дилатация на долна празна вена (>21 мм) и редуциран респираторен колапс <50% е със сензитивност (Se) за диагностика на белодробен оток  94% и специфичност (Sp) 92%11.

 

 

При белодробен некардиогенен оток картината е нехомогенна: наличие на съхранен паренхим, зони с интерстициален синдром (B7/B3), а така също зони на субплеврални малки консолидация и понякога на по-големи хепатизации. Възпалително променената линия на ВП е с неравен контур, често се установяват едностранен или двустранни ПИ (Фиг. 4). Провеждането на серийни УЗИ позволява ефективна оценка на промяната в аерацията на белодробния паренхим, еволюцията на инфилтративните зони (на консолидация / интерстициални промени) и на ПИ. При достатъчен опит УЗИ може да се използва и като метод за отчитане ефективността на различни техники за възстановяване аерацията на белодробния паренхим (т.н. recruitment maneuvers)12.

При белодробни фибрози се наблюдават зони на голям брой Б линии при неравен контур и задебеление на плеврата и субплеврални инфилтрати1. УЗИ се извършва в легнало/седнало положение на пациента, като се скенира последователно цялата повърхност на гръдната стена двустранно. Диагнозата на дифузен интерстициален синдром се основава на 3 стъпки: 1) Разпознаване на мултиплени Б линии, най-малко 3 в междуребрие, на близко разстояние (на по-малко от 7 мм разстояние); 2) Диагностициране на позитивност се основава на наличие на най-малко  по 2 позитивни зони от всяка страна (фиг. 4)10.

 

 

Пневмоничен инфилтрат. При пневмоничен инфилтрат се наблюдава хепатизация на белодробния паренхим, най-често с неправилна форма, неравни и нерезки очертания. Структурата на белодробния паренхим е съхранена, при запазен бронхиален (въздушна/ течна бронхограма – фиг. 2, 5, 6, 7) и съдов рисунък.

 

 

При фибринозна плеврална реакция може да се установи редуцирано приплъзване между висцерална и париетална плевра, евентуален наличен излив. Кръвотокът в разклонения на белодробните артерии е с висока съдова резистентност (фиг. 2)1. Серийните УЗИ позволяват всекидневно измерване и проследяване на пневмоничния инфилтрат, което е важно за оценка отговора на лечение13. При незадоволително повлияване на инфилтративните изменения в хода на лечението и персистиране на течна бронхограма в диференциално-диагностичен план следва да се мисли за обструктивен пулмонит14. Уместна е фибробронхоскопия за диагностично изясняване на бронхиална обтурация: ендобронхиален ТУ процес, чуждо тяло, секрети, коагулум.

При туберкулозен инфилтрат ехографските белези са относително хомогенна хепатизация на паренхима с неправилна форма, неравен контур, сраствания, калцификати, фрагментиране на плеврата, често съпътстващ ПИ1.

Некротизираща пневмония и абсцес: при некроза, разпад и ликвификация в зоната на пневмоничен инфилтрат се формират овални по форма анехогенни участъци1.  При формиране на капсула границата с околния паренхим е гладка и хиперехогенна. Приложението на ЦД УЗИ и особено на контраст усилено УЗИ е изключително важно за оценка състоянието на кръвоснабдяването на засегнатия паренхим и точно прецизиране на зоните на ликвификация (фиг. 7)7. При неефективност на антибактериалната терапия е възможно извършване на перкутанна аспирация от зоната на ликвификация с цел микробиологично изследване и оптимизиране на лечението.

 

 

Ателектаза. Характеризира се с частична или пълна липса на вентилация, съответно хепатизация на паренхима.

Компресионната ателектаза се дължи на притискането от голям ПИ. Тя е хепатизирана, обезвъздушена консолидация с триъгълна форма, плуваща в ПИ като „махаща ръка“ или симптом на „медузата“. Ехографската структура на паренхима се характеризира със запазена въздушна бронхограма и пулмонален кръвоток.

Обструктивната ателектаза при УЗИ се представя като голяма хомогенна, хипоехогенна зона на хепатизиран паренхим, често с налична течна бронхограма и запазен пулмонален кръвоток. Може да има малък ПИ. Прилича на пневмонията, но по-рядко се наблюдава въздушна бронхограма8. През ателектазата понякога може да се визуализира централно разположен тумор.

Белодробна тромбемболия (БТЕ). Субплевралните зони на хеморагичната хепатизация на паренхима при БТЕ се визуализират добре при УЗИ. УЗ характеристики на този тип лезии са: хипоехогенна, добре отграничена, с триъгълна/ полигонална/ овална форма, съхранена въздушна бронхограма, ЦД-УЗИ-отсъстващ съдов рисунък, множественост на лезиите – средно 2-3 на пациент, като повечето са локализирани дорзобазално, често е налице различен по обем ПИ (фиг. 8)1,7.

 

 

При съответните клинични индикации рано извършеното (24/48 ч) торакално УЗИ може да подпомогне с висока степен на вероятност диагнозата БТЕ, ако установи налични две или повече субплеврални консолидации (размери 0,5-7 см) и плеврална реакция (малък излив и/или фибринови плеврални отлагания). С ниска вероятност за БТЕ са пациентите с липсваща плеврална реакция, нормална паренхимна находка или налични малки неспецифични консолидации с размери <5 мм. Сензитивността на тези модифицирани TUPSE критерии е 74%, при Sp 96%15. Duplex УЗИ на дълбоки вени на долни крайници, ехокардиография и трансторакалното УЗИ са три ехографски метода, които могат експресно и ефективно да диагностицират БТЕ в условията на спешност, при невъзможност за извършване на перфузионна сцинтиграфия или КТ ангиография. Кумулативната диагностична стойност на многоорганното УЗИ (торакс, ЕхоКГ и дълбоки вени) е с много висока сензитивност 90% и специфичност 86%1,16. Приложението им при пациенти с клинични подозрения за БТЕ е уникално с това, че при подходяща квалификация на персонала може едновременно да проследи източника на емболизация (дуплекс УЗИ на дълбоки вени), пътя и хемодинамичните последици от нея (ЕхоКГ), а така също пораженията в таргетния орган (трансезофагеална ЕхоКГ и торакално УЗИ).

Малигнени периферни пулмонални лезии. При белодробен тумор се наблюдава мекотъканна зона, хомогенна/нехомогенна, полициклична форма, със заличаване на нормалната ехографска структура, най-често без въздушна бронхограма и дезорганизиран съдов рисунък. Малигнените лезии са с инфилтративен растеж към околния паренхим, плевра и гръдна стена, заличен бронхиалeн/съдов рисунък, неоваскуларизация с кръвоток с ниска съдова резистентност (разклонения на бронхиалните артерии) (фиг. 9, 10).

 

 

Изключение се наблюдава при бронхиолоалвеоларния аденокарцином, където са съхранени въздушна бронхограма и кръвоснабдяване от белодробните артерии (тип висока съдова резистентност) (фиг. 11, 12)1. При периферни торакални лезии ехографското изследване, съчетано с Color и Angio Doppler, позволява прецизно отдиференциране на мекотъканните от кистозни или съдови формации, включително и в случаите на усложнени ехинококови кисти (фиг. 11, 12).

 

 

При комплицирани случаи КУ-УЗИ, с контраст Sonovue, помага за прецизиране вида на тергетната лезия и при избора на оптимална зона за иглена биопсия. Инфилтрациите от белодробен карцином или метастази, кръвоснабдявани от разклонения на БА, се характеризират с удължено ВПКУТ > 7 сек. В паренхимната фаза (1-5 мин от аплицирането на контраста) малигнените лезии се представят най-често като обекти с нехомогенно, доминиращо хипоехогенно тъканно усилване на фона на околния хиперехогенен паренхим (фиг. 12).

 

 

С помощта на УЗИ може да се прецизира T и N статуса на тумора8. Оценката на евентуална инфилтрация от таргетната лезия на прилежащи ВП, гръдна стена, перикард, магистрални медиастинални съдове се подпомага от изследване на наличие или отсъствие на пулсативна или респираторна подвижност1. Рядко възпалителни заболявания като актиномикоза, нокардиоза или туберкулоза могат да сe разпространяват по подобен начин. УЗ изследване с висока разделителна способност, при използване на трансдюсери 7.5-12 MHz, е с доказана клинична стойност за прецизиране ангажирането на плевра и гръдна стена от туморния процес. Някои автори считат, че УЗИ превъзхожда по прецизност КТ изследването по отношение верификация на туморната инвазия на плевра и гръдна стена, особено когато се съчетае с извършване на ехографски контролирана иглена биопсия3,4, 17,18. По отношение на N статуса УЗИ позволява установяване на метастази в надключични, аксиларни и шийни лимфни възли 3 пъти по-точно от палпацията им, а с ехографски контролирана биопсия може да се постави хистологична диагноза4,19.

Като резултат от УЗИ всяка една лезия следва комплексно да се опише и характеризира, отговаряйки на всички въпроси от табл. 1.

 

 

Чрез триплекс УЗИ се прави прецизна неинвазивна оценка на ехографската морфология и функция на лезията, като отражение на кръвотока й и перфузията й1,20.

В табл. 2 е представена обобщена информация за ехографската диференциална диагноза на най-често срещаните типове периферни консолидации на белия дроб.

 

 

Ехографски контролирани интервенционални манипулации

Независимо от бързо нарастващите възможности и прецизност на образните диагностични методи, за лечението на голям брой заболявания съществува неотменна клинична необходимост за прецизна морфологична и/ или микробиологична диагноза. Значителни области от медиастинум, периферен белодробен паренхим, плевра и плеврална кухина, гръдна стена, парадиафрагмална зона, супраклавикуларна област остават недостъпни или недостатъчно ефективно диагностицирани с бронхоскопски методи. Нуждата от минимално инвазивна, цитологична и хистологична диагностика на заболяванията в тези анатомични области е импулс за развитие на тънкоиглената трансторакална аспирационна биопсия (ТТАБ) и трансторакалната режещ тип иглена биопсия (ТТРБ). За контрол на трансторакалната иглена биопсия се използват различни образни методи – рентгенов контрол (флуроскопски и КАТ) и ултразвук.

При УЗИ се определя размера, формата, ехогенността и локализацията на таргетната лезия, отношението й към прилежащи структури – артериални и венозни съдове, перикард, диафрагма, гръдна стена. УЗИ, съчетано с Color и Angio Doppler, позволява прецизно диференциране на мекотъканните от кистозни или съдови лезии. Позволява идентификацията на кръвоносните съдове около и във формацията и контрол в реално време на биопсичната процедура, повишава безопасността на манипулацията.

При извършване на ЕК-ТТРБ кожата се обработва антисептично със спирт и йод. Локалната анестезия се извършва с 10-20 мл 1% разтвор на Lidocain, като послойно се инфилтрират меките тъкани на гръдната стена. Пункцията се осъществява по горния ръб на реброто, за да се избегне нараняване на интеркосталните съдове и нерви. В хода на биопсичната манипулация биопсичната игла се визуализира като хиперехогенен линеарен обект в ехографското поле (Фиг. 11, 13, 14). Контролът в реално време на позицията на иглата във формацията позволява и избор на оптимална зона за биопсиране. При малки обекти с труден контрол на манипулацията прилагането на ЦД може да визуализира придвижването на иглата във формацията посредством възникване на артефициален цветен сигнал (т.н. “twinkling sign“ или ЦД маркиране на движението на биопсичната игла (фиг. 13).

 

 

Основните предимства на УЗ контрол при трансторакални иглени диагностични и/или терапевтични интервенции са: А/ Непрекъснат мониторинг в реално време; Б/ Промяната на наклона и ротацията на трансдюсера позволява мултипланарен подход на визиуализация и контрол на интервенцията, включително кос или под променящ се ъгъл достъп на иглата към таргетната лезия; В/ Позволява прецизен избор на таргетна биопсична зона извън некроза и ликвификация и/или ексцесивна васкуларизация, което обуславя висока ефективност на манипулацията при по-нисък процент на усложнения. Г/ Пациентът може да се позиционира седнал, легнал в дорзална, латерална или вентрална декубитална позиция, което прави метода приложим за пациенти в тежко състояние и принудителна позиция, а така също осигурява оптимален достъп към таргетния фокус; Д/ Пократко процедурно време при липса на лъчево натоварване; Е/ Ниска себестойност1.

 

Техники за УЗ контрол на интервенционалните манипулации

 

I. Техника на свободната ръка

1. Пункция/биопсия със свободна ръка, след УЗ маркиране. Методиката е двустъпална: А. Маркира се на място посоката и дълбочината на манипулацията. Б. Пункция/ биопсия, но без контрол на таргетната зона при самата манипулация. Тази техника се прилага при повърхностно локализирани малки обекти, трудни за контрол в реално време.

 

 

2. Пункция/ биопсия с контрол в реално време на манипулацията. При този вариант на „техника на свободната ръка“ иглата преминава през кожата и тъканите директно през плана на визуализация на трансдюсера, който също е свободно подвижен в ръката на изследващия (фиг. 14Б). Предимства на методиката са възможността да се променят траекторията, ъгъла на наклон на иглата в хода на самата манипулация. Изисква се голям опит на манипулатора, прилага се при обекти с труден достъп, позволява пласиране на биопсичната игла извън зона на некроза/ ликвификация.

 

II. Пункция/ биопсия с фабрична система за контрол

 

1. Пункционен трансдюсер с биопсичен канал в него. Недостатъци са скъпото оборудване, недобър контрол на пункционното място, липса на вариабилност и възможност за пренасочване на иглата по време на манипулацията. Контролът е добър за проксимални обекти и рядко се прилага за торакална патология.

2. Външен водач, прикрепващ се към стандартен трансдюсер (фиг. 14А). Относително е евтин; пътят на иглата лесно се предвижда и наслагва електронно върху B mode образа; иглата лесно се визуализира в хода на манипулацията (фиг. 11, 13). Недостатък е недобрият контрол за близки обекти. Необходима е дезинфенция на водача за всеки пациент.

 

Противопоказания за ехографски контролирана трансторакална режещ тип биопсия:

 

1. Неоказващи съдействие пациенти или такива, които не могат по команда да контролират за кратко дишането си и кашлицата.

2. Пациенти с некоригируеми отклонения в коагулацията – INR>1.5; тромбоцитопения под 50000/мл; а PTT >1.4 пъти от нормата.

3. Пациенти с лезии, недостъпни за УЗ визуализация.

Пациентът, преценен като подходящ за ЕКТТРБ, следва предварително да е информиран относно манипулацията, основанията за нейното извършване, здравните ползи и рискове.

В проучване, включващо 720 пациенти с периферни пулмонални лезии (ППЛ) с размер над 10мм, ЕК-ТТРБ постави хистологична диагноза при 93.8% от тях. В 84% от случаите (n=568) се касае за злокачествено заболяване, а в 16% – за доброкачествени лезии. Демонстрираната сензитивност на ЕК-ТТРБ за цялата група пациенти е 94% при 98% специфичност. При висока прецизност на образния контрол диагностичният резултат  на ЕК-ТТРБ не зависи от размера на лезията (фиг. 15).

 

 

Не се установяват съществени    разлики в диагностичната стойност на метода между различните нозологични групи20. За всички УЗ контролирани трансторакални иглени биопсии на пулмонални лезии честотата на ятрогенните усложнения е под 1% – частичен пневмоторакс или немасивно кръвохрачене1. Тези резултати налагат заключението, че при достъпни за УЗ визуализация ППЛ, ЕКТТПБ е метод на първи избор спрямо другите минимално инвазивни диагностични техники (фиг. 14, 15) 21.

 

 

Послания за клиничната практика

 

УЗИ на торакс поради своята ефективност, достъпност, информативност се превръща в ест ес твена част от диагностичния арсенал на всеки пулмолог. То е естесвено продължение на физикалния ста тус.

Комбинацията от образ с висока разделителна способност на тъканите със симултантно изоб раж ен ие на кръвотока в съдовите структури (ЦД), конвенционален PW Doppler спектрален анализ (т.нар. триплекс изображение) и контраст усилено УЗИ осигуряват прецизна неинвазивна оценка на ехографската морфология и функцията на таргетната лезия като отражение на нейния кръвоток и перфузия.

ЕК-ТТРБ е прецизен, безопасен и икономически ефективен биопсичен метод за диагностика както на малигнени, така и на бенигнени ППЛ.

Резултатността на ЕК-ТТРБ, съпоставена с тази на другите интервенционални техники, се определя като метод на първи избор при пациенти с пулмонални лезии, достъпни за УЗ визуализация.

 

Литература:

 

1. Петков Р. Трансторакална ехография. К. Костов (ред.): Белодробни болести. Част I Основи на пулмологията, София, 2016; стр. 269-276

2. Görg C, Bert T, Görg K, Heinzel-Gutenbrunner M. Colour Doppler ultrasound mapping of chest wall lesions. The British Journal of Radiology, 78 (2005), 303–307.

3. Sugama Y, Tamaki S, Kitamura S, et al. Ultrasonographic evaluation of pleura and chest wall invasion. Chest 1988; 93:275-279.

4. Bandi V, Lunn W, Ernst A, Eberhardt R, Hoffmann H, Herth FJ. Ultrasound vs CT in detecting chest wall invasion by tumor. Chest 2008; 133: 881-886.

5. Görg C, Bert T. Transcutaneous colour Doppler sonography of lung consolidations: review and pictorial essay. Part 1. Pathophysiologic and colour Doppler sonographic basics of pulmonary vascularity. Ultraschall Med 2004; 25:221–226.

6. Görg C, Kring R, Bert T. Transcutaneous contrast-enhanced sonography of peripheral lung lesions. American Journal of Radiology 2006; 187: 420–429.

7. Петков Р, Ямакова Й, Петкова Е, и др. Трансторакално контраст-усилено ултразвуково изследване на пулмонални лезии. Сп. Диагностичен и терапевтичен ултразвук. 2012, 1: 36-43.

8. Mathis G, Z Sparchez, G Volpicelli. Chest sonography. In: EFSUMB – European course book. Ch. Dietrich (Ed). 2010

9. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1640-1646.

10. Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006;24:689696.

11. Kajimoto K, Madeen K, Nakayama H, et al. Rapid evaluation by lungcardiac-inferior vena cava (LCI) integrated ultrasound for differentiating heart failure from pulmonary disease as the cause of acute dyspnea in the emergency setting. Cardiovascular Ultrasound 2012; 10:49 DOI:10.1186/14767120-10-49.

12. Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, Arbelot C et al. Bedside ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1; 183(3):341-7.

13. Mathis G., Beckh S, Görg C. Lung Consolidations. In: Mathis G (Ed) Chest Sonography. 3rd Edition Springer Berlin Heidelberg 2011;55-114

14. Mathis G Thoraxsonography – part II: peripheral pulmonary consolidation. Ultrasound Med Biol 1997; 23:1141-1153

15. Петков Р. и Й. Ямакова. Ултразвуково изследване на торакс при пациенти с БТЕ. Диагностичен и терапевтичен ултразвук, 2013, 2-3: 78-83

16. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G at al. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 2014 May; 145(5):950-7.

17. Yang PC. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of peripheral lung, pleural, and chest wall lesions. J Thorac Imaging 1997; 12:272-284.

18. Yang PC. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest. Radiologic Clinics of North America 2000; Volume 38, Issue 2 .

19. Prosch H, Mathis G, Mostbeck G Percutaneous ultrasound in diagnosis and staging of lung cancer. Ultraschall in Med 2008; 29:466-484

20. Петков Р. Ехографски контролирана трансторакална режеща иглена биопсия при торакални формации. Дисертация, МУ – София, 2011 г.

21. Петков Р, Д. Вълев, Д. Костадинов и др. Мястото на ехографски контролираната режещ тип биопсия в интервенционалната диагностика на периферни пулмонални лезии. Диагностичен и терапевтичен ултразвук, 2014, 2-3: 64–70


 

Вашият коментар