Методическо указание за насочване, диагноза, проследяване и лечение на лицата с латентна туберколозна инфекция

Приложение към
Заповед№РД 28-29 / 27.01.2011 г.

1.Епидемиология на туберкулозата

Туберкулозата е една от най-древните болести, познати на човечеството. Въпреки постигнатите успехи в областта на инфекциозната патология през изминалото столетие, тя запазва своята значимост и все още представлява сериозно предизвикателство. Още през 1993 г. СЗО изрази тревогата си от тенденцията за нарастване на разпространението на туберкулозата и декларира: “Туберкулозата е глобална опасност, а в някои страни по света тя все още е извън контрол.” На Фигура 1.1 е представено разпространението на туберкулозата по света през 2008 г.

При глобализацията и неконтролируемата миграция никой не е защитен. От активна туберкулоза са засегнати около петнадесет милиона души. По-голяма част от заболелите (95%) са от развиващите се страни в Югоизточна Азия и Африканския регион. Две трети от боледуващите са млади хора и от възрастовата група между 40 и 65 години. Страните не са засегнати в еднаква степен. С най- голямо бреме от туберкулоза са пет страни: Индия, Китай, Индонезия, Нигерия и ЮАР. Ежегодно в света умират около два милиона души, т.е. туберкулозата причинява смъртта на повече хора, отколкото всяка друга инфекция. Още през 1993 г. СЗО определи туберкулозата като водещ „убиец” сред всички лечими инфекциозни заболявания.

Туберкулозата е здравен приоритет и в Европа, като особено нарастват случаите в Източна Европа и Централна Азия. Ежечасно в Европейския регион се регистрират 50 нови случаи на заболяването и осем умират от туберкулоза.

Страната ни се намира на междинно ниво в сравнение с високата заболеваемост от туберкулоза в държавите от Източна Европа и Централна Азия и ниското разпространение на заболяването в страните от Западна Европа. По данни на СЗО през 2008 г. разпространението на туберкулозата в страните от Европейския регион на СЗО (включително бившите съветски републики в Централна Азия) е 52.2 на 100 000 (461 645 случаи), което представлява с 2.6% намаление спрямо 2007 г. (54 на 100 000). В Европейския съюз разпространението на болестта е средно 16.7 случаи на 100 000, с най-голямо разпространение в Румъния, където заболеваемостта е 115 случаи на 100 000, докато у нас то е 38.5 случаи на 100 000.

В България през втората половина на миналия век се наблюдава намаляване на заболеваемостта до 25.1 на 100 000 през 1990 г. Поради редица причини, свързани с настъпилите промени в страната след това, се стига до удвояване на заболеваемостта от туберкулоза до 49.9 на 100 000 през 1998 г. През последните години по данни на НЦЗИ се наблюдава тенденция за бавно намаляване на заболеваемостта – от 39.1 на 100 000 през 2006 г. до 33.6 на 100 000 през 2009 г. През 2008 г. са регистрирани общо 3 150 пациенти с туберкулоза, а през 2009 г. – 2 911, което показва тенденцията за намаляване на броя на случаите с туберкулоза.

На Фигура 1.2 е представена заболеваемостта от туберкулоза в България за периода 1990-2009 г. (по данни на НЦЗИ).

Фигура 1.2. Заболеваемост от туберкулоза в България.

Независимо от регистрирания по-малък брой заболели в страната ни през последните години е налице негативна тенденция за зачестяването на тежки разпространени форми на белодробна туберкулоза, късно открити с кухини и масивно бацилоотделяне, както и нарастване на броя на болните с мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB).

Целите на глобалния туберкулозен контрол са:

• Да се намали заболеваемостта и смъртността от туберкулоза.
• Да се ограничи развитието на лекарствена резистентност на туберкулозните бактерии.

Някои аспекти на туберкулозния контрол са свързани с БЦЖ имунизациите и химиопрофилактиката при случаите с латентна туберкулозна инфекция (ЛТБИ), които са в основата на Националните програми за контрол на туберкулозата през последните години.

За да се достигнат целите на глобалния туберкулозен контрол, е необходимо:

• Да се идентифицират случаите с ЛТБИ.
• Да се провежда превантивна терапия.
• Да не се допусне прогресиране на ЛТБИ в активно туберкулозно заболяване.

По данни на „Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България” през последните години се наблюдава тенденция за повишаване на броя на регистрираните лица с ЛТБИ – от 4 846 през 2008 г. до 6 985 през 2009 г. В посочения брой лица с ЛТБИ се включват: контактни на болни с туберкулоза, деца от 0-17 г. с хиперергична реакция от ТКТ на Манту (предреваксинално изследване по повод реимунизация с ваксината БЦЖ в рамките на Националния имунизационен календар), HIV серопозитивни лица с ЛТБИ и други лица с ЛТБИ, изследвани по повод други диагностични процедури. От Фигура 1.3 е видно, че и през двете години най-голям е относителният дял на контактните лица с ЛТБИ, следван от другите лица с ЛТБИ и децата с хиперергична реакция от ТКТ на Манту.

2. Латентна туберкулозна инфекция – въведение

Предполага се, че повече от една трета от населението на Земята е инфектирано с M. tuberculosis, т.е. два милиарда души са с риск от развитие на заболяване, затова е още по-трудно да се определи бъдещето на туберкулозата при този установен резервоар. Очаква се между 2000 и 2020 г. нови 1 милион души да бъдат инфектирани, 100 милиона души да развият туберкулоза в бъдеще и 35 милиона да завършат летално, ако не се подобри туберкулозният контрол.

 

2.1. Характеристика на туберкулозния бактерий

Туберкулозата е инфекциозно заболяване, което може да се развие в почти всички органи и системи на човешкия организъм, но най-често се локализира в белите дробове – в 90% от случаите.

Причинител на болестта е Mycobacterium tuberculosis. Туберкулозният бактерий е универсален факултативен вътрецелуларен патоген, който нахлува в човешкия организъм и персистира за дълъг период от време в макрофагите. Опасността може да дойде по-късно от ендогенна реактивация.

Туберкулозните бактерии са изключително устойчиви във външната среда. Те се запазват дълго в храчките, отделяни от болен човек, който е основен източник на заразяване. То става най-често по въздушно-капков път.

 

2.2. Източници на зараза

Основен източник на зараза е болният от белодробна туберкулоза. Туберкулозата е капкова инфекция, предаваща се от човек на човек.

Заразяването става чрез предаване на малки, пренесени по въздуха инфектирани частици. Те съдържат жизнеспособни туберкулозни бактерии, отделени от болен – бацилоотделител при кашляне, кихане, разговор и др. Кашлицата е най-активен метод за аеролизация. Само при едно закашляне се отделят над три хиляди инфектирани частици. Когато този аерозол се вдиша от друг човек, той може да се инфектира, т.е. налице е трансмисия на инфекцията. Размерът на частиците, носещи туберкулозни бактерии, е критичен. По-големите частици остават в дихателните пътища и се унищожават от действието на локалните защитни механизми – мукоцилиарен апарат и кашлица. По-малките от пет микрометра частици се носят по бронхиалното дърво, достигат до алвеолите, където се фагоцитират от алвеоларните макрофаги. Две до десет седмици след контакта се включва имунната система, която може да задържи мултиплицирането на туберкулозните бактерии. Т-лимфоцитите играят важна роля в активната имунна защита срещу туберкулозните бактерии при директно взаимодействие с алвеоларните макрофаги. Т-клетките могат да лизират макрофагите и да унищожат интрацелуларните бактерии.

 

2.3. Начини на предаване на инфекцията:

2.3.1. Въздушно-капков и въздушно-прахов път.
2.3.2. Хранителен път – през устата.
2.3.3. Контактно предаване – съвсем рядко, през повредените лигавици и кожа при доячи, месари, микробиологични специалисти и др.
Не всеки, който е в контакт с туберкулозно болен, се инфектира.

Вероятността за предаване на инфекцията зависи от:

• Контагиозността;
• Вирулентността на туберкулозните бактерии;
• Продължителността на експозицията;
• Възрастта на индивида;
• Естествената резистентност на организма.

Туберкулозните бактерии могат да бъдат неактивни в човешкото тяло с години и да се активират под влияние на неблагоприятни фактори. В сравнение с други инфекции, латентният период при туберкулозата е изключително вариабилен – от няколко седмици, месеци, а понякога и до края на живота. За разлика от повечето бактериални инфекции, туберкулозната инфекция може да персистира неопределено дълго време и да се активира след различно продължителен период на клинична латентност.

 

2.4. Определянето на рисковите фактори, свързани с бързото прогресиране на инфекцията в заболяване, е от значение за адекватното проследяване и профилактиката на тези пациенти:
2.4.1. Непосредствен контакт;
2.4.2. Тютюнопушене;
2.4.3. Злоупотреба с алкохол и наркотични вещества;
2.4.4. Съпътстващи заболявания;
2.4.5. Липса на ваксинация;
2.4.6. Продължително пребиваване в райони с вредни химически вещества;
2.4.7. Намалени съпротивителни сили;
2.4.8. Пребиваване в общежития, социални домове, затвори и др.;
2.4.9. Заразеност с вируса на СПИН;
2.4.10. Хронична бъбречна недостатъчност и бъбречна трансплантация;
2.4.11. Непълноценно хранене;
2.4.12. Продължителна кортикостероидна терапия;
2.4.13. Имуносупресивна терапия;
2.4.14. Наличие на рентгено-морфологични изменения (калцификати и фиброзни огнища), предполагащи преживяна туберкулозна инфекция;
2.4.15. Употреба на анти-TNF-α препарати.
2.5. Сред населението в България се очертават няколко рискови групи, които са най-уязвими за развитие на туберкулоза:
2.5.1. Затворени колективи и лица лишени от свобода.
2.5.2. Ромска общност.
2.5.3. Лица с наркотична зависимост.
2.5.4. Бежанци и търсещи убежище.

2.6. Туберкулозната инфекция започва, когато не всички бактерии са неутрализирани в макрофагите и се мултиплицират в тях. Когато макрофагите загиват, малък брой туберкулозни бактерии преминават през алвеоло- капилярната мембрана. Началото на туберкулозното възпаление е в периалвеоларната интерстициална тъкан. След около 14 дни туберкулозните бактерии се транспортират чрез лимфата до регионалните лимфни възли, а след преминаването им през интимата на кръвоносните съдове настъпва бактериемия и чрез системното кръвообръщение те достигат до всеки орган – настъпва т.нар. дискретен туберкулозен сепсис. Следва и органна фиксация, предимно в местата, където туберкулозата се развива по-често – бели дробове, бъбреци, мозък, кости и др. В тези органи туберкулозните бактерии са в метаболитно неактивна фаза, могат да останат с години и се наричат “спящи” или персистери.

Туберкулозна инфекция e наличие на туберкулозни бактерии в човешкото тяло, които имунната система държи под контрол. Цитокините предизвикват вазодилатация и хемотаксис, повишава се броят на клетките на мястото на възпалението, отлага се фибрин. Забавеният тип хиперсензитивност в следващите 4 седмици води до формиране на гранулом, който представлява успешен опит на организма да отграничи туберкулозното огнище.

Хистологична характеристика на туберкулозния гранулом – палисадно наредени епителоидни клетки и гигантски клетки тип Лангханс около казеозната некроза, вал от лимфоцити. Присъстват и дендритни клетки и фибробласти. Грануломът защитава бактериите от имунния отговор и вероятно е отговорен за латентната природа на инфекцията. По този начин имунният отговор предотвратява по-нататъшното разпространение на туберкулозната инфекция. Малък брой туберкулозни бактерии остават в грануломите.

Латентната туберкулозна инфекция (ЛТБИ) се състои в персистирането на туберкулозни бактерии в човешкото тяло, без признаци на туберкулозно заболяване.

Наблюденията показват, че при лицата с нелекувана ЛТБИ и нормален имунен отговор рискът за развитие на активно туберкулозно заболяване варира между 5 и 10% през целия им живот, а вероятността това да се случи през първите 2 години след инфектирането е 50-80%.

На Фигура 2.1 са представени трансмисията и патогенезата на туберкулозната инфекция при неинфектирани с HIV лица.

При имунокомпрометирани лица с HIV коинфекция рискът от развитие на активно туберкулозно заболяване се повишава на 5-10% годишно.

Важен компонент на туберкулозния контрол е да се открият болните с латентна туберкулоза, за да се проведе превантивна терапия и да се предотврати развитието на активно туберкулозно заболяване. Историята на туберкулозното заболяване показва, че рискът е най-голям сред тези пациенти.

Лицата с латентна туберкулозна инфекция са клинично безсимптомни и не са източник на инфекция.

3. Дефиниция за латентната туберкулозна инфекция и основни определения на случаите с туберкулоза

3.1. Дефиниция за латентна туберкулозна инфекция

Латентната туберкулозна инфекция (ЛТБИ) се дефинира като безсимптомно състояние при лица, инфектирани с Mycobacterium tuberculosis, при които няма клинични, микробиологични или рентгенологични данни в подкрепа на активно туберкулозно заболяване.

Благодарение на имунния отговор на организма – гостоприемник, туберкулозните микобактерии остават в клинично неактивно или латентно състояние. При лица с риск за развитие на туберкулоза ЛТБИ обичайно се открива със стандартизиран туберкулинов кожен тест (ТКТ) на Mantoux или с in vitro Интерферон-гама базирани тестове (Interferon-Gamma Release Assays – IGRAs).

3.2. Основни определения на туберкулозните случаи

3.2.1. В „Методичното указание за микробиологична диагностика и лечение на туберкулозата”, утвърдено със Заповед № РД-09-412/25.08.2008 г., са дефинирани следните определения, които се използват и за целите на настоящото Методическо указание:

3.2.1.1. Подозрителен за туберкулоза. Всеки пациент, който има симптоми и признаци, подозрителни за туберкулоза, особено кашлица с голяма продължителност (над 2 седмици).

3.2.1.2. Случай с туберкулоза. Пациент, при когото туберкулозата е микробиологично потвърдена или диагностицирана от специалист.

3.2.1.3. Потвърден случай с туберкулоза. Пациент с положителна култура за Mycobacterium tuberculosis complex.

3.2.1.4. Случай с белодробна туберкулоза. Тя засяга белодробния паренхим. Поради това туберкулозата на вътрегръдните лимфни възли (медиастинални и/или хилусни) или туберкулозният плеврален излив без рентгенови промени на белите дробове се разглеждат като случаи с извънбелодробна туберкулоза. Пациент с едновременна белодробна и извънбелодробна локализация на туберкулозата се определя като случай с белодробна туберкулоза. Милиарната туберкулоза се отнася към белодробната.

3.2.1.5. Случай с извънбелодробна туберкулоза. Тя засяга органи извън белите дробове: плевра, лимфни възли, корем, пикочо-полова система, кожа, кости и стави, менинги и др. Диагнозата се поставя от специалист в съответната област и трябва да се основава на резултатите от: положително микробиологично изследване, или на хистологични или клинични данни в полза на активна извънбелодробна туберкулоза.

3.2.1.6. Случай с мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB) – резистентност на туберкулозните бактерии поне към Изониазид и Рифампицин едновременно.

3.2.1.7. Случай с екстензивнорезистентна туберкулоза (XDR-TB) – мултирезистентна туберкулоза, съчетана с резистентност към който и да е флуорохинолон и към поне един от инжекционните лекарствени продукти от втори ред – Капреомицин, Канамицин и Амикацин.

3.2.2. За да се обхванат всички аспекти от контрола на ЛТБИ, в настоящото Методическо указание се въвеждат следните определения:

3.2.2.1. Източник на туберкулозна инфекция. Случай с белодробна туберкулоза (обичайно с положително микроскопско изследване на храчка), чието наличие води до развитие на инфекция или заболяване сред контактните му.

3.2.2.2. Контактни в дома. Лица, които ползват едно и също домакинство с източника на туберкулозната инфекция.

3.2.2.3. Близки контактни. В допълнение към контактните в дома, могат да бъдат включени и чести посетители на дома на източника на туберкулозната инфекция.

3.2.2.4. Скрининг на контактните. Целенасочените дейности за откриване на туберкулозна инфекция спрямо всички контактни в дома и близките контактни на източника на инфекция, особено деца на възраст под 5 години и имунокомпрометирани лица (независимо дали проявяват признаци на болест или са в добро общо състояние).

Определенията „химиопрофилактика при ЛТБИ”, „превантивно лечение”, „превантивна терапия” и „лечение на ЛТБИ” се използват като синоними в настоящото Методическо указание.

4. Диагноза на латентна туберкулозна инфекция при възрастни лица

При безсимптомни лица, контакт и потенциална инфекция с M. tuberculosis се установява с положителен туберкулинов кожен тест (ТКТ) или положителен гама – интерферонов (IGRAs: QuantiFERON-TB Gold и T-SPOT.TB) тест. Лица със сигурно положителен кожен или in vitro тест се приемат за инфектирани с туберкулоза.

 

4.1. При извършване на ТКТ и IGRA тестовете, и при поставянето на диагнозата ЛТБИ трябва да се има предвид следното:

4.1.1. ТКТ или IGRA тестовете измерват „запазен туберкулозен имунен отговор”, а не доказват „латентна туберкулозна инфекция”.

4.1.2. Тези тестове не могат да разграничат активна от латентна туберкулозна инфекция.

Изборът на най-подходящия тест или комбинация от тестове за откриването на инфекция с M. tuberculosis може да бъде направен въз основа на причината и контекста на изследването, възможностите за извършване на конкретен/и тест/ове и съотношението цена/ефективност (информативност?) при съответния контингент лица. Заключенията в проучванията, оценяващи чувствителност, сензитивност и съвпадение на резултатите за IGRA тестовете и ТКТ, не са еднозначни за сигурно определяне на по-добрия тест. Тези въпроси са подробно разгледани в Глава 7: „Имунодиагностика на ЛТБИ”.

При оценката на резултатите от ТКТ и IGRA тестовете, техните предимства и ограничения, трябва да се съобразяват различните причини за извършването им и конкретния контингент изследвани лица.
В нашата страна при диагнозата на ЛТБИ рутинно се използва ТКТ. Изследването се извършва с 5 ТЕ български ППД туберкулин, а реакцията се отчита на 72-ия час, като се регистрират количествени критерии и качествени белези на инфилтрата (вж. Глава 6. „Алгоритъм за диагноза и лечение на латентна туберкулозна инфекция в детска възраст”).

 

4.2. Количествени критерии на инфилтрата при отчитане на ТКТ:
4.2.1. Липса на реакция (отрицателен ТКТ) – 0-5 мм вкл.;
4.2.2. Нормергия – 6-14 мм вкл.;
4.2.3. Хиперергия – ³15 мм.

При количествен критерий ³15 мм или при размер на инфилтрата под 15 мм, но със сигурно отчитане и на качествени белези, се приема наличие на туберкулозна инфекция.

Обективни обстоятелства (цена, достъпност) засега ограничават рутинното приложение на IGRA тестовете за диагнозата на ЛТБИ. По-добрата им специфичност е основание да бъдат препоръчани като допълнителна възможност към ТКТ при определени показания – дву-стъпков подход (вж. Глава 5: „Имунодиагностика на ЛТБИ”).

 

4.3. IGRA тестовете са за предпочитане в следните случаи:

4.3.1. Поради кръстосана имуногенност между M. Tuberculosis – ваксинален щам и M. Tuberculosis – вирулентен щам, диференциалната диагноза между постваксинален имунитет и латентна туберкулозна инфекция е трудна;

4.3.2. Малка вероятност за повторно явяване за отчитане на ТКТ;

4.3.3. Несигурен резултат за ТКТ и възможност за booster феномен при назначаване на нов ТКТ;

4.3.4. Имуносупресирани лица.

Диагнозата ЛТБИ и решението за последващо поведение не могат да се основават само на резултатите от ТКТ или IGRA тестовете. Трябва да се съобрази епидемиологичната и клинична оценка на информацията.

За поставянето на диагноза ЛТБИ е задължително да се изключи активна белодробна или извънбелодробна туберкулоза със съответната медицинска оценка, включваща анамнеза и физикално изследване, рентгенография на гръден кош, а при показания – микробиологично изследване на храчка и други проби за наличието на M. tuberculosis. Нито ТКТ, нито IGRA тестовете могат да разграничат ЛТБИ от активна туберкулоза.

Примерен алгоритъм за поведението при поставяне на диагноза ЛТБИ е представен на Фигура 4.1.

5. Имунодиагностика на латентната туберколозна инфекция и сравнителна оценка на съвременните имунологични методи

В „Стратегията за спиране на туберкулозата” (Stop TB Strategy) на СЗО и в „Рамковия план за действие за борба с туберкулозата в Европейския съюз” на Европейския център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC), основен акцент се поставя върху усъвършенстване на методите за диагностика на ЛТБИ, с цел постигане елиминиране на туберкулозата. За постигане на тази цел индивидите, инфектирани с M. tuberculosis (МТВ), трябва първо да бъдат идентифицирани, а след това превантивно лекувани, за да се предотврати прогресията към активна туберкулоза, а оттам и трансмисията на МТВ. Ето защо през последните години се наложи необходимостта от разработване на по- прецизни методи за откриване на ЛТБИ и осигуряване на методични ръководства за тяхното правилно използване.

 

5.1. Туберкулинов кожен тест

В повечето европейски страни за идентифицирането на ЛТБИ се използва туберкулиновият кожен тест (ТКТ). До неотдавна той се приемаше като единственото средство за оценка на имунния отговор към MTB както при латентна, така и при активна туберкулозна инфекция. В продължение на повече от 100 години ТКТ се приема за златен стандарт в имунодиагностичен план (Приложение 1). Използваният пречистен протеинов дериват (ППД), обаче, представлява комплекс от над 200 антигена, повечето от които присъстват както в МТВ, така и в нетуберкулозните микобактерии (НТМ). Многогодишният натрупан опит показа, че ТКТ се съпътства от много проблеми при изпълнението и отчитането му:

5.1.1. Ниска чувствителност:

5.1.1.1. Висок процент на фалшиво отрицателни резултати при иначе здрави инидивиди (до 25% от инфектираните с МТВ могат да бъдат пропуснати);

5.1.1.2. Повече от 50% фалшиво отрицателни резултати при имунокомпрометирани индивиди, особено при пациенти с HIV/СПИН.

5.1.2. Ниска специфичност:

5.1.2.1. Кръстосана реактивност след БЦЖ-ваксинация или след контакт с НТМ.

5.1.3. При една трета от лицата, на които е направен ТКТ, резултатът не се отчита поради повторното им неявяване.

5.1.4. Неточности в измерване на кожната реакция.

5.1.5. Субективна интерпретация на теста.

5.1.6. Повлияване от БЦЖ-ваксинация или реимунизация.

5.1.7. В 15% от случаите съществува междуиндивидуална вариабилност на теста.

5.1.8. В 15% от случаите съществува вариабилност на теста, зависима от дейността на оператора.

5.1.9. Повлияване от предишен тест: Вoosting ефектът от ТКТ повлиява реакцията при често тествани индивиди с фалшиво положителен резултат.

По-слабата специфичност на ТКТ е най-голямото ограничение, особено при БЦЖ-ваксинирани индивиди или след контакт с НТМ. В повече от 20% от тези случаи могат да се получат фалшиво положителни резултати.

ТКТ може да бъде положителен при ЛТБИ, при активна туберкулоза, след скорошен контакт с МТВ или НТМ, и след БЦЖ-ваксинация.

 

5.2. In vitro Интерферон-гама базирани тестове (IGRAs)

През последните години, с помощта на интензивни сравнителни ДНК анализи, бе установено наличие на няколко генни области на МТВ, които не се срещат както във всички ваксинални БЦЖ-щамове, така и в повечето НТМ, напр. RD1-областта (Region of Differences-1). Този регион е обект на задълбочени проучвания с цел идентифициране на антигени, подходящи за имунодиагностика, както и за разработване на нови ваксини. Такива антигени са ESAT-6 (Early Secreted Antigen Target-6) и CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10), за които е установено, че са високо имуногенни. Те са в основата на новите IGRA тестове (IFN-Gamma Release Assays – IGRAs), които са сред най-големите постижения през последните сто години в областта на диагностиката на МТВ инфекцията. Най-голямото предимство на новите IGRA тестове е тяхната висока специфичност. Тестването им в клинични условия показа, че те притежават редица предимства в сравнение с ТКТ.

Антигените, използвани в IGRAs, се експресират изключително от M. tuberculosis complex, с изключение на M. kansasii, M. szulgai, M. marinum и M. riyadhense, а резултатите от IGRAs не биха могли да се повлияят от предхождаща БЦЖ-ваксинация или от контакт с НТМ.
5.2.1. Основания за избор на Т-клетъчно базиран подход при създаването на новите IGRA тестове

5.2.1.1. M. tuberculosis е вътреклетъчен патоген и трудно се изолира от инфектирани индивиди.

5.2.1.2. Хуморалният имунен отговор при ЛТБИ има слаба диагностична стойност.

5.2.1.3. Инфекцията, причинена от МTB, предизвиква силен Th1-тип клетъчно- медииран имунен отговор.

5.2.1.4. MTB-специфичната IFN-γ продукция може да се използва успешно като маркер за инфекцията.

In vitro секретираният от ефекторните T-клетки IFN-γ е в основата на съвременната имунодиагностика на туберкулозата. IFN-γ може много точно да се измери, стабилен е при дълго съхранение и не се открива в циркулацията на здрави лица.

Високо специфичните и имуногенни антигени ESAT-6 и CFP-10 индуцират силни IFN-γ отговори, идентифицирани са и са много добре проучени.

Към настоящия момент са известни две IFN-γ-базирани технологии за имунодиагностика на туберкулозната инфекция: първо появилата се през 2000 г. QuantiFERON-ТВ (QFT), на фирмата Cellestis Ltd., Carnegie, Australia (Приложение 2), и четири години по-късно появилата се T-SPOT.TB (SPOT) технология, на фирмата Oxford Immunotec Ltd., Abingdon, UK (Приложение 3). При QFT технологията се използват клетъчни култури от цяла кръв, а продукцията на IFN-γ се измерва в ELISA, докато в SPOT технологията се работи с клетъчни култури от изолирани лимфоцити, а IFN-γ се измерва в ELISPOT (Приложение 4).

Тестът QuantiFERON-TB Gold In-Tube се изпълнява с три антигена: ESAT-6, CFP-10 и TB7.7, а T-SPOT.TB – с два антигена: ESAT-6 и CFP-10.

Специфичността на IGRAs варира от 98% [95% CI: 86.8-99.9%] за T-SPOT.TB до 100% [95% CI: 97.6.100%] за QFT-GIT.

Чувствителността на тестовете, установена при пациенти с активна туберкулоза, е 90% за T-SPOT.TB и 78% за QFT- GIT.

Позитивната предиктивна стойност (ППС) на IGRA тестовете за прогресия към активна туберкулоза е 2.8% (95% CI, 0.9.6.4) за QFT-GIT и 3.3% (95% CI, 1.2.7.0) за T-SPOT.TB. ППС на IGRA тестовете е по-висока от тази на ТКТ при имунокомпетентни индивиди.

Негативната предиктивна стойност (НПС) за прогресия към активна туберкулоза е 99.8% за QFT-GIT (95% CI, 99.4.100%) и 97.8% за T-SPOT.TB (95% CI, 94.5.99.4%). При имунокомпетентни индивиди, НПС на IGRA тестовете е много висока, ако се комбинира с негативния резултат от ТКТ. При имунокомпрометирани индивиди, обаче, НПС на IGRA предстои да бъде установенаю.

Степента на сравнимост между двата IGRA теста е много добра (Приложение 5), докато съответствието между ТКТ и IGRAs е слабо, в резултат на фалшиво-положителни резултати от ТКТ при БЦЖ-ваксинирани лица.

Значително предимство на IGRA тестовете пред ТКТ е обстоятелството, че в тях са включени отрицателна и положителна контрола. Отрицателната контрола показва нивото на неспецифична имунна реактивност, а положителната контрола, в която се измерва отговорът на Т-клетките към поликлонален митоген Фитохемаглутинин, показва функционалната активност на Т-лимфоцитите. При липсващ митогенен отговор, резултатът от теста е „неопределен”, но дава съществена информация за състоянието на имунната система, особено при имунокомпрометирани пациенти. За разлика от ТКТ, IGRA тестовете могат да разграничат истински отрицателните резултати от анергичните!

5.2.2. Българският опит с новите имунодиагностични IGRA тестове

България беше първата страна в Европа, която въведе QuantiFERON-TB теста в рутинната диагностика на туберкулозната инфекция, а НЦЗПБ за първи път в България апробира и въведе новите IGRA тестове QuantiFERON-TB и TSPOT. TB. Хронологично, в рутинната диагностична практика на Лаборатория „Медиатори на възпалението и имунитета” към НЦЗПБ, в средата на 1999 г. бе въведен QuantiFERON-TB – първа генерация тест, който използва ППД антигени, през 2004 г. – QuantiFERON-TB Gold – втора генерация, в който се въвеждат новите антигени ESAT-6 и CFP-10, а в началото на 2006 г. – трета генерация – QuantiFERON-TB Gold In-Tube тест (с три антигена ESAT-6, CFP-10 и ТВ7.7). През 2002 г. бе въведен тестът Clinispot, по-късно преименуван на T-SPOT.TB.

5.2.3. Определяне на резултатите от IGRA тестовете
В Таблица 5.1 е представено определянето на резултатите от теста QuantiFERON-TB-GIT, а в Таблица 5.2 – определянето на резултатите от теста TSPOT. TB.

Таблица 5.1. Определяне на резултатите от теста QuantiFERON-TB-GIT.

Отрицателна контрола (N) (IU/ml)	МTB Ag минус N (IU/ml)	Mitogen минус N (IU/ml)	Резултат
≤ 8.0	< 0.35	≥ 0.5	Отрицателен
	≥ 0.35 или < 25% от стойността на N	≥ 0.5
	≥ 0.35 и ≥ 25% от стойността на N	Всяка стойност	Положителен
	< 0.35	< 0.5	Неопределен*
	≥ 0.35 и < 25% от стойността на N	< 0.5
> 8.0	Всяка стойност	Всяка стойност

* Да се повтори.

 

Таблица 5.2. Определяне на резултатите от теста T-SPOT.TB.

 

 

 

Отрицателна контрола (N) (брой спотове)	Панел А и/или Панел В (брой спотове)	Положителна контрола (Mitogen) (брой спотове)	Резултат
0-5	≥ 6 + N	≥ 20 ≥ 20	Положителен
	< 6	≥ 20	Отрицателен
6-10	≥ 2N	≥ 20	Положителен
	< 2N	≥ 20	Отрицателен
> 10	Всяка стойност	Всяка стойност	Неопределен*
0	0	0	Невалиден*
0	> 5	< 20	Положителен

* Да се повтори.

5.2.4. Подходи при приложението на IGRA тестовете

В страните, в които съществуват официални методични указания, се очертават три главни подхода за работа с IGRA тестовете:

5.2.4.1. ТКТ трябва да бъде заместен от IGRA (т.е. употреба само на IGRA): в Германия, Швейцария и Дания – за лицата, подложени на аnti-TNF-α терапия и BCG-ваксинираните контактни / възрастни.

5.2.4.2. Могат да бъдат използвани както ТКТ, така и IGRA: в САЩ, Франция, Австралия (бежанци), Япония, Дания (контактни и деца).

5.2.4.3. Дву-стъпков подход, използващ първоначално ТКТ, последван от IGRA, с цел подобряване на специфичността или чувствителността: Канада, Великобритания, Италия, Испания, Австралия, Германия (контактни), Швейцария (контактни), Холандия (контактни, имигранти), Норвегия, Южна Корея (контактни).

5.2.5. Предимства на IGRA тестовете пред ТКТ

5.2.5.1. Еднократно посещение.

5.2.5.2. Висока специфичност (> 99%) и чувствителност (до 90%).

5.2.5.3. Липсват грешки при изпълнение и отчитане на резултатите от IGRA теста (често срещани при ТКТ).

5.2.5.4. Резултатите от ТКТ и IGRA тестовете корелират слабо, най-вече при БЦЖ- ваксинирани индивиди.

5.2.5.5. Употребата на IGRA тестовете е икономически ефективно решение при извършване на скрининг за туберкулоза.

В сравнение с ТКТ, IGRA тестовете имат по-висока специфичност при БЦЖ- ваксинираните лица.

5.2.6. Предпочитан подход за диагностициране на инфекцията с MTB в страна със средна степен на разпространение на туберкулоза, като България

В зависимост от групата, подлежаща на тестуване, могат да се препоръчат следните подходи:

5.2.6.1. ТКТ при всички лица, показани за изследване.

5.2.6.2. Дву-стъпковият подход е най-добре възприеманата стратегия за приложение на IGRA тестовете:

5.2.6.2.1. При деца от всички възрасти.

5.2.6.2.2. При контактни.

5.2.6.2.3. При серийно тестуване на медицински персонал.

5.2.6.3. Самостоятелно прилагане на IGRA тестове:

5.2.6.3.1. При пациенти с HIV/СПИН.

5.2.6.3.2. Преди започването на аnti-TNF-α терапия.

5.2.6.3.3. При пациенти на хемодиализа.

5.2.6.3.4. При пациенти на имуносупресивна терапия.

5.2.6.3.5. При пациенти с трансплантация на орган.

5.2.7. Клинични и епидемиологични показания за приложение на IGRA тестове

5.2.7.1. ЛТБИ.

5.2.7.2. Активна туберкулозна болест (белодробна и извънбелодробна туберкулоза).

5.2.7.3. Деца, без разлика на възрастта им.

5.2.7.4. HIV-серопозитивни пациенти.

5.2.7.5. Скриниране на пациенти, преди включването им в аnti-TNF-α терапия.

5.2.7.6. При трансплантирани пациенти (солидни органи и стволови клетки).

5.2.7.7. Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, на хемодиализа.

5.2.7.8. Пациенти с диабет.

5.2.7.9. Пациенти с хематологични заболявания.

5.2.7.10. Пациенти, получаващи имуносупресивна терапия.

5.2.7.11. Пациенти с неопластични заболявания.

5.2.7.12. Скриниране на медицински персонал (Приложение 6).

5.2.7.13. Скриниране на контактни лица с активна туберкулоза.

5.2.7.14. Скриниране на лица, работещи в:

5.2.7.14.1. Заведения на хранително-вкусовата промишленост;

5.2.7.14.2. Детски заведения;

5.2.7.14.3. Социални заведения;

5.2.7.15. Скриниране на затворници.

5.2.7.16. Скриниране на военнослужещи.

5.2.7.17. При лица с недохранване.

5.2.7.18. При лица в напреднала възраст.

5.2.8. Задължителни изисквания при работа с IGRA тестове

5.2.8.1. Лабораторията, прилагаща IGRA тестове в рутинната си диагностична дейност, трябва да бъде сертифицирана имунологична лаборатория.

5.2.8.2. При работа с IGRA тестове трябва строго да се спазват инструкциите на съответната фирма-производител.

5.2.8.3. При отчитане на резултатите от IGRA тестовете е задължително използването на оригинален софтуер на съответната фирма-производител.

5.2.8.4. Резултатите от QuantiFERON-TB Gold In-Tube и T-SPOT.TB трябва задължително да бъдат представени в оригинален фиш на съответната фирма– производител (Приложения 7 и 8).

5.2.8.5. Всяка лаборатория, която работи с IGRA тестове, трябва да притежава сертификат, издаден от референтна лаборатория. Сертификатът трябва да се издава ежегодно, след провеждане на външен междулабораторен контрол.

5.2.8.6. Специалистът-имунолог е отговорен за избора на един от двата IGRA тестове при всеки отделен случай.

5.2.9. Случаи, в които може да се предпочете използването на T-SPOT.TB теста

5.2.9.1. Пациенти с HIV/СПИН, с изразен имунен дефицит, при които абсолютният брой на CD4+ T-лимфоцитите е < 50 клетки/мкл (Приложение 9).

5.2.9.2. Деца с HIV/СПИН.

5.2.9.3. Пациенти, получаващи имуносупресивна терапия.

5.2.9.4. Деца на възраст до 5 години.

6. Алгоритъм за диагноза и лечение на латентна туберколозна инфекция в детска възраст

Латентната туберкулозна инфекция е предшественик на туберкулозното заболяване. Ранното откриване на децата, заразени с M. tuberculosis, е изключително важен фактор за предотвратяване на заболяемостта и смъртността при тях.

 

6.1. Деца, подлежащи на скринингови изследвания по отношение на ЛТБИ:

6.1.1. Контактни на възрастни туберкулозно болни.

6.1.2. От семейства, пътували в страни с висок епидемиологичен риск по отношение на туберкулозата.

6.1.3. Деца на улицата.

6.1.4. HIV-инфектирани.

6.1.5. Контактни на възрастни с MDR-TB.

6.1.6. Живеещи в рискова среда без белег от БЦЖ ваксинация.

6.1.7. С имуносупресивна терапия.

6.1.8. С хематологични заболявания.

6.1.9. С хронични заболявания, повлияващи имунитета (диабет, ХБН, недохранване).

6.1.10. С първичен или вторичен имунен дефицит.

 

6.2. Тестове за доказване на ЛТБИ при деца

6.2.1. Туберкулинов кожен тест (ТКТ)

6.2.2. IGRA тестове

6.2.2.1. Квантиферонов тест – QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis, Australia)

6.2.2.2. T- SPOT.TB (Oxford Immunotec, UK)

ТКТ на Манту се прави при децата, които са изложени на риск от инфекция. Тъй като децата и подрастващите с ЛТБИ представляват бъдещ резервоар за болест от туберкулоза, важно е те да бъдат диагностицирани и правилно профилактирани.

6.2.3. Деца, показани за ТКТ и/или IGRA тестове:

6.2.3.1. Контактни на болни с потвърдена туберкулоза;

6.2.3.2. С рентгенови или клинични находки, предполагащи туберкулоза;

6.2.3.3. Имигрирали от страни с широко разпространение на туберкулоза (Азия, Близкия Изток, Африка, Латинска Америка и страните от бившия Съветски съюз), включително чуждестранно осиновени деца от тези страни;

6.2.3.4. Пребивавали в ендемични страни или в продължителен контакт с лица, живеещи в страни с широко разпространение на туберкулоза

6.2.4. ТКТ и/или IGRA се изследват ежегодно при:

6.2.4.1. Деца, заразени с HIV;

6.2.4.2. Юноши, принудително живеещи в социални заведения и в домове за деца, лишени от родителски грижи;

6.2.4.3. Деца на улицата;

6.2.4.4. Деца с повишен риск от прогресиране на инфекцията в болест:

6.2.4.4.1. Захарен диабет;

6.2.4.4.2. Хронична бъбречна недостатъчност;

6.2.4.4.3. Непълноценно хранене;

6.2.4.4.4. Първичен и вторичен имунен дефицит.

При тези деца, при наличие на условия, може да възникне възможност за преминаване на ЛТБИ към туберкулозно заболяване, което в повечето случаи протича тежко. При наличието на епидемиологични фактори, обуславящи появата на ЛТБИ при тези деца, задължително се провеждат всички имунологични тестове за доказване на същата. При децата, подлежащи на имуносупресивна терапия, включително продължителна стероидна терапия, както и при предстояща терапия с анти-ТNF-α, имунологичните тестове задължително се провеждат преди започване на съответното лечение.

 

6.3. Приложение и интерпретация на тестовете за ЛТБИ

6.3.1. Приложение и отчитане на ТКТ

6.3.1.1. Необходимите инструменти за приложение на ТКТ на Манту включват:

6.3.1.1.1. Спринцовка с вместимост 1 мл., градуирана през 0,1 мл.;

6.3.1.1.2. Ампула със съответната концентрация туберкулин и задължително отбелязан срок на годност.

6.3.1.2. Условия за съхранение на разтвора на пречистен протеинов дериват (ППД) на туберкулин:

6.3.1.2.1. Съхранява се в хладилник, при температура 4-8ºС, отделно от другите биологични разтвори (напр. ваксини срещу дифтерия, тетанус и др.);

6.3.1.2.2. За да се избегнат колебания на температурата, ампулите не се съхраняват на вратата на хладилника

6.3.1.2.3. На ампулата се поставя етикет с датата, на която е отворена. Отворената ампула се използва само в рамките на 8 часа.

6.3.1.3. Изисквания при провеждането и отчитането на ТКТ:

6.3.1.3.1. Спринцовките трябва да бъдат изхвърлени веднага след употребата им.

6.3.1.3.2. Да се избягват места на кожата с вени, обриви или излишно окосмяване.

6.3.1.3.3. Туберкулинът се инжектира в горната трета на воларната страна на предмишницата. Мястото се почиства с тампон със спирт и се инжектира 0.1 мл 5 ТЕ ППД туберкулин вътрекожно. След правилно инжектиране се образува папула с размери 6-10 мм.

6.3.1.3.4. Ако не се оформи папула, инжектирането трябва да се повтори веднага на другата ръка.

6.3.1.3.5. Ако се появи кървене, то се спира с памук на мястото на инжектиране.

6.3.1.3.6. Да не се покрива мястото на инжектирането с превръзка.

6.3.1.3.7. Да се запише часът и датата на провеждане на ТКТ, мястото на вътрекожната инжекция, производителят на разтвора ППД туберкулин, номерът на партидата и срокът на годност.

6.3.1.3.8. Да се информират родителят и детето с писмена инструкция за отчитане на резултатите от ТКТ на 72-ия час (3-ия ден).

6.3.1.3.9. Отчита се напречният размер на инфилтрата от лекар или от професионално подготвени медицински сестри под контрола на лекар.

6.3.1.4. Приети критерии в България за размер на ТКТ:

6.3.1.4.1. Количествени критерии:

6.3.1.4.1.1. Отрицателна реакция – напречен размер на инфилтрата до 5 мм. включително.

6.3.1.4.1.2. Нормергична реакция – напречен размер на инфилтрата от 6 до 14 мм. включително.

6.3.1.4.1.3. Хиперергична реакция – напречен размер на инфилтрата 15 мм. и повече.

6.3.1.4.2. Качествени белези на инфилтрата

6.3.1.4.2.1. Дълбочина (височина)

6.3.1.4.2.2. Плътност

6.3.1.4.2.3. Повърхност

6.3.1.4.2.4. Наличие на була

6.3.1.4.2.5. Цвят

6.3.1.4.2.6. Наличие на лимфангит

6.3.1.4.2.7. Поява на регионален (кубитален) лимфаденит

6.3.1.4.2.8. Продължителност на проявление

6.3.1.4.2.9. Остатъчна пигментация

6.3.1.4.2.10. Десквамация на мястото на инфилтрата

6.3.1.5. Ограничения при прилагането на ТКТ при деца:

6.3.1.5.1. Слаба специфичност – кръстосана чувствителност с БЦЖ щам и атипичните микобактерии.

6.3.1.5.2. Необходима е двукратна визита при лекар.

6.3.1.5.3. Отчитането е субективно и ако не се извършва от квалифициран медицински персонал, се получават грешки.

6.3.1.5.4. Наличие на псевдоотрицателни реакции.

6.3.1.5.5. Неявяване на пациента за отчитане на пробата на 72-ия час.

6.3.1.6. Причини за фалшиво отрицателен ТКТ

6.3.1.6.1. Инфекциозни заболявания

6.3.1.6.1.1. Вирусни (морбили, грип, заушка, варицела, СПИН).

6.3.1.6.1.2. Бактериални (тиф, бруцелоза, проказа, пертусис).

6.3.1.6.1.3. Микотични заболявания (южноамериканска бластомикоза).

6.3.1.6.1.4. Тежки дисеминирани форми на туберкулоза.

6.3.1.6.2. Вирусни ваксини
6.3.1.6.2.1. Морбили.
6.3.1.6.2.2. Пертусис.
6.3.1.6.2.3. Полиомиелит.
6.3.1.6.2.4. Противогрипна ваксина.
6.3.1.6.3. Метаболитни заболявания
6.3.1.6.3.1. Хронична бъбречна недостатъчност.
6.3.1.6.4. Хранителни фактори
6.3.1.6.4.1. Продължително белтъчно гладуване.
6.3.1.6.5. Заболявания на лимфната система
6.3.1.6.5.1. Ходжкинов лимфом.
6.3.1.6.5.2. Неходжкинов лимфом.
6.3.1.6.5.3. Хронична лимфоидна левкоза.
6.3.1.6.5.4. Саркоидоза.
6.3.1.6.6. Лекарствени продукти
6.3.1.6.6.1. Кортикостероиди.
6.3.1.6.6.2. Цитостатици.
6.3.1.6.6.3. Антибиотици.
6.3.1.6.7. Стрес (стресови състояния)
6.3.1.6.7.1. Хирургични интервенции.
6.3.1.6.7.2. Изгаряния.
6.3.1.6.7.3. Психични заболявания.
6.3.1.6.7.4. Отхвърляне на присадката при трансплантации.
6.3.1.6.8. Фактори, отнасящи се до туберкулина
6.3.1.6.8.1. Неправилно съхранение (излагане на светлина и топлина).
6.3.1.6.8.2. Неправилно разреждане.
6.3.1.6.8.3. Денатурация на белтъка в препарата.
6.3.1.6.8.4. Замърсяване (допълнително след отваряне на флакона).
6.3.1.6.8.5. Абсорбция на белтъчни субстанции от Туин 80.
6.3.1.6.9. Фактори, отнасящи се до начина на приложение
6.3.1.6.9.1. Инжектиране на малко количество от антигена.
6.3.1.6.9.2. Дермално инжектиране.
6.3.1.6.9.3. Забавено и непълно инжектиране на антигена след навлизане на иглата в интрадермалното пространство.
6.3.1.6.10. Фактори, които влияят при отчитане на ТКТ
6.3.1.6.10.1. Отчитане от недостатъчно квалифициран медицински персонал.
6.3.1.6.10.2. Грешка при отчитане на ТКТ.
6.3.2. Ограничения при използването на IGRAs при деца
6.3.2.1. Проучванията, оценяващи IGRA тестовете при децата, са недостатъчни.
6.3.2.2. Оскъдните проучвания и липсата на регламент за приложението им при деца досега ограничаваха изпълнението на IGRAs в педиатричната практика.

6.3.2.3. Техническите затруднения се отнасят до взимането на кръв за тези тестове и необходимостта от относително голямо количество кръв от малките деца.

6.3.2.4. Липсата на финансиране от НЗОК на IGRA тестовете в доболничната и болнична помощ също затруднява използването им.

По-високата чувствителност на IGRAs при малки деца и имуносупресирани пациенти позволява по-прецизно диагностициране и проследяване, особено при деца с висок риск.

Положителните резултати от IGRA тестовете при ЛТБИ не показват доколко инфектираните са изложени на риск от прогресия на инфекцията в активна туберкулоза.

Фигура 6.1. Схема за различни комбинации от резултати от ТКТ и IGRA тестовете при рискови групи деца.

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.