Дора Маринова, катедра по белодробни болести, МФ, МУ – София
Кореспонденция: Д-р Дора Маринова, д.м., Университетска болница по белодробни болести „Св. София”, Медицински Университет, София, бул. „Академик Иван Гешов” 19, София, 1431
Представяме клиничен случай на 68-годишна жена с дългогодишни бронхитни оплаквания, диагностицирана с ХОББ преди 2 г. (при екзацербация с хоспитализация), лекувана 6 месеца с дългодействащ антихолинергик (ДДАХГ) – тиотропиум, след което към тази терапия е добавен комбиниран инхалаторен кортикостероид (ИКС) с дългодействащ β2-агонист (ДДБА) – салметерол+флутиказон.
Пациентката постъпва на 06.06.2017 г. в клиниката по белодробни болести с оплаквания от задух при натоварване, стягане в гърдите, затруднение при извършване на ежедневни дейности, като отрича нощен задух, рядко кашля. Съобщава за наддаване на тегло през последната година, което свързва с включването на ИКС. За последните две години има една хоспитализация за екзацербация (ЕКЦ) на ХОББ – при откриване на заболяването й. Непушачка от 15 г., с 33 пакетогодини пушачески стаж. Работила като куриер. Отрича да има алергии към храни и медикаменти. Придружаващи болести – артериална хипертония III ст., състояние след остър миокарден инфаркт и стентиране, сърдечна недостатъчност II ф.кл. по NYHA, дислипидемия, обезитет I ст., преди 8 г. операция за колоректален карцином. Амбулаторно провежда терапия с антиагрегант, статин, диуретик, селективен бета-блокер.
При постъпването установихме увредено общо състояние, симетричен емфизематозен гръден кош, хиперсонорен перкуторен тон, двустранно отслабено везикуларно дишане с удължен експириум и сухи свиркащи хрипове, ритмична сърдечна дейност, ръст 150 см; тегло 70 кг; BMI 31.1.
Лабораторните изследвания показаха данни за левкоцитоза (12.1×109/L) и гранулоцитоза (78%); от спирометрията се установиха данни за тежък комбиниран рестриктивно/обструктивен синдром – ФВК – 0.67 мл (29%); ФЕО1 – 0.43 мл (23%); ФЕО1/ФВК – 0.64; от газовия анализ на артериална кръв – с леко изразени хипоксия (69 mmHg) и хипокапния (32 mmHg); не се изолират патогенни бактерии от храчка; CAT – 15т.; mMRC– 3 т. Рентгенографията на гръден кош е представена на фиг. 1.
В клиниката се проведе лечение с интравенозен кортикостероид, цефалоспорин, макролид, инхалаторна терапия с БДБА. Проведе се замяна на тройната терапия ДДАХГ и ИКС/ДДБА с двойна – ДДАХГ/ДДБА по 2 инх. веднъж дневно. Пациентката е със значително увеличаване на теглото при нормална функция на щитовидна жлеза и пожела да прекрати лечението с ИКС.
При изписването на 16.06.2017 г. е с редукция на задуха, без стягане в гръдния кош, с изразена левкоцитоза (16×109/L) вероятно свързана с приложената кортикостероидна терапия, със значимо покачване на спирометричните показатели – ФВК 63%, ФЕО1 48% и ФЕО1/ ФВК 0.62.
Пациентката получи лечение за дома с инхалаторна комбинирана терапия с ДДАХГ/ДДБА – тиотропиум/ олодатерол 2.5/2.5μg х 2 инх/24 часа. През последната 1.5 г. пациентката е в стабилно състояние, без регистрирана ЕКЦ (при амбулаторното й проследяване) и без съществени оплаквания.
Дискусия
При болната основните симптоми, довели до хоспитализацията, са засилване на задуха и умората. Липсват данни за обилна експекторация и хроничен бронхит, като в периодите, когато е проследявана амбулаторно, оплакванията й са основно от персистиращ задух. Липсват клинични данни и фамилна обремененост за съпътстващо алергично състояние. При откриване на болестта през 2015 г. пациентката е била оценена като група D по GOLD 2015, където за стартова терапия се посочва ИКС+ДДБА и/или ДДАХГ. Стартирана е терапия с ДДАХГ, като поради персистиране на симптомите е добавен и ИКС+ДДБА1. Поради лични предпочитания на пациентката и прогресивно нарастване на BMI, и във връзка с липсата на данни за припокриване на алергично състояние, решихме, след ЕКЦ през 2017 г., да премахнем лечението с ИКС, като се премине изцяло на двойна бронходилатация или т.н. стъпка назад в терапията2. При проследяване установихме стабилна белодробна функция и без значим белодробен спад въпреки изключването на ИКС. В рамките на почти 2 години при пациентката не настъпи ЕКЦ, което доведе до селектиране на пациентката в гр. В – с персистиращи симптоми, но без ЕКЦ. Тези данни съответстват на промяната, която настъпи в GOLD 2019, където се обръща особено внимание на динамичното проследяване в основните изследвани характеристики на пациентите с ХОББ и оценка на терапията спрямо тях3. Ние селектирахме пациентката като такава, при която доминират проявите на задух, с възможност да се премине към двойна терапия с ДДБА/ДДАХГ. Не само броят, но и характеристиката на основните оплаквания, довели до хоспитализация (ЕКЦ), могат да бъдат определящи за последващата поддържаща амбулаторна терапия. При ЕКЦ на всеки отделен пациент могат да се наблюдават в различна степен прояви на доминиращ задух в покой или при усилие, съпътстваща обилна експекторация, данни за инфилтративни белодробни изменения (пневмония), реверзибилност на бронхиалната обструкция и т.н. Този индивидуализиран подход към пациентите вече е заложен в новите препоръки на GOLD 2019, където динамичното наблюдение и индивидуални характеристики на пациента могат да дадат основание на клинициста да ръководи своята поддържаща терапия в насока ескалация и деескалация3.
Фиг. 2. Спирометрични показатели при пациентката за период от 4 години.
В реалната практика нещата не винаги са такива, как вито се описват в препоръките, и лечението трябва максимално да е съобразено с всеки отделен индивид и неговите предпочитания.
Литература:
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2015, available at: www.goldcopd. org
2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2017, available at: www.goldcopd. org
3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2019, available at: www.goldcopd. org